胸痛中心的建立和胸痛.ppt

胸痛中心的建立和胸痛病因胸痛中心的建立和胸痛病因与诊断与诊断 胸痛胸痛中心中心的建立的建立 胸胸痛痛是是常常见见急急症症，病病因因繁繁多多，严严重重性性悬悬殊殊极极大大，预预后后常常不不与与疼疼痛痛程程度度平平行行，故故应应力力求求早早期期明明确确诊诊断断。为为此此组组建建胸胸痛痛中中心心（Chestpaincenter,CPC）、培培养养专专科科医医生生具具有有重重要要的的临临床床意意义义。胸胸痛痛专专科科医医生生通通过过询询问问病病史史、快快速速体体格格检检查查、常常规规心心电电图图、床床旁旁心心肌肌生生化化标标记记物物测测定定等等，及及时时准准确确诊诊断断各各种种胸胸痛痛，或或将将其其筛筛拣拣后后进进行行危危险险分分层层低低危危、中中危危和和高高危危的的患患者者，分分别别给予相应处理给予相应处理通常可将患者胸痛分为心原性和非心原通常可将患者胸痛分为心原性和非心原性两大类，前者主要为急性冠脉综合征性两大类，前者主要为急性冠脉综合征（ACS），），对诊断为对诊断为ST抬高心肌梗死者，应抬高心肌梗死者，应立即启动绿色通道，通过静脉溶栓、冠脉介立即启动绿色通道，通过静脉溶栓、冠脉介入或快速小剂量溶栓加即刻冠脉介入等方法，入或快速小剂量溶栓加即刻冠脉介入等方法，及时开通梗死相关血管，对确诊为非及时开通梗死相关血管，对确诊为非ST段抬段抬高高ACS患者，抗栓不溶栓，并对高危患者实患者，抗栓不溶栓，并对高危患者实施早期介入干预措施施早期介入干预措施急性主动脉夹层（急性主动脉夹层（AAD）是心原性胸痛是心原性胸痛中又一常见而严重类型，由于高血压病发病中又一常见而严重类型，由于高血压病发病率高，而知晓率、服药率和控制率非常之低，率高，而知晓率、服药率和控制率非常之低，从而使从而使AAD发病率明显上升。发病率明显上升。AAD发生后，发生后，如不及时诊断和处理，如不及时诊断和处理，48小时病死率高达小时病死率高达50%。非心原性胸痛中较常见而严重类型肺。非心原性胸痛中较常见而严重类型肺血栓栓塞症（血栓栓塞症（PTE），），随着人们意识的增强，随着人们意识的增强，该病的拣出率大为提高，预后明显改善该病的拣出率大为提高，预后明显改善 总之，胸痛中心的建立，乃事在必性。总之，胸痛中心的建立，乃事在必性。当前全国已有少数大医院组建了当前全国已有少数大医院组建了CPC，在在胸痛的诊断和鉴别诊断中发挥积极作用。我胸痛的诊断和鉴别诊断中发挥积极作用。我院我院于院我院于2002.10在全省率先成立在全省率先成立“胸痛中胸痛中心心”，并在全省首家开通，并在全省首家开通“急性胸痛咨询热急性胸痛咨询热线线”，0531-2169595，电话，电话24小时开通，随小时开通，随时解答急性胸痛患者的咨询时解答急性胸痛患者的咨询胸痛的诊断胸痛的诊断 各种化学、物理因素及刺激因子均可各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动,并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有胸部感觉神经纤维有:肋间神经感觉纤肋间神经感觉纤维维;支配主动脉的交感神经纤维支配主动脉的交感神经纤维;支支配气管与支气管的迷走神经纤维配气管与支气管的迷走神经纤维;膈神膈神经的感觉纤维经的感觉纤维另外另外,除患病器官的局部疼痛外除患病器官的局部疼痛外,还可见还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛远离该器官某部体表或深部组织疼痛,称放射称放射痛痛(radiatingpain)或牵涉痛。其原因是内或牵涉痛。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系同一节段并在后角发生联系,故来自内脏的感故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经原觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经原,引起引起相应体表区域的痛感。如心绞痛时除出现心相应体表区域的痛感。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂前区、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部内侧或左颈、左侧面颊部一、病因和发病机制一、病因和发病机制（一）心肌缺血性胸痛（一）心肌缺血性胸痛见于见于CAD、HCM、AS、AR、MVP、MS1.典型心肌缺血性胸痛典型心肌缺血性胸痛（1）诱诱因因：劳劳累累、情情绪绪波波动动、饮饮食食、二二便、输血输液等增加心脏负荷便、输血输液等增加心脏负荷（2）部位：心前区或胸骨后）部位：心前区或胸骨后（3）性质：压榨样剧痛）性质：压榨样剧痛（4）持持续续时时间间：多多在在1015分分钟钟以以内内，严严重在重在20分钟以上分钟以上（5）放射痛）放射痛（6）缓解因素：休息、含化硝酸脂类药物）缓解因素：休息、含化硝酸脂类药物2不典型心肌缺血胸痛不典型心肌缺血胸痛（1）变异型心绞痛变异型心绞痛（2）心绞痛等同表现的心肌缺血心绞痛等同表现的心肌缺血（3）无症状心肌缺血（无症状心肌缺血（SMI）（二）浆膜性胸痛（二）浆膜性胸痛1心心包包炎炎：心心包包除除下下部部壁壁层层受受少少数数膈膈神神经经支支配配外外，其其余余部部分分对对疼疼痛痛不不敏敏感感，心心包包疼疼痛痛所所致致胸胸痛痛主主要要源源于于炎炎症症累累及及胸胸膜膜壁壁层层所所致致，咳咳嗽嗽、体体位变化使疼痛加剧位变化使疼痛加剧2肺肺及及胸胸膜膜疾疾病病：炎炎症症性性壁壁层层胸胸膜膜所所致致，胸胸膜膜炎炎、气气胸胸和和累累及及胸胸膜膜的的肺肺炎炎-单单侧侧和和刀刀割割样样锐痛，吸气时加重锐痛，吸气时加重3肺肺栓栓塞塞：常常为为下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓形形成成（DVT）后后血血栓栓脱脱落落致致肺肺动动脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症，发发病病急急，变变化快，病死率高化快，病死率高4纵纵隔隔气气肿肿：剧剧烈烈胸胸痛痛，向向肩肩部部放放射射，伴伴呼呼吸吸困困难难，紫紫绀绀，可可伴伴皮皮下下气气肿肿，常常因因食食道道穿穿孔孔所所致致5主主动动脉脉夹夹层层：血血管管外外膜膜受受刺刺激激而而呈呈胸胸骨骨后后持持续性剧痛，向背部放射续性剧痛，向背部放射6自自发发性性气气胸胸：原原发发性性自自发发性性气气胸胸多多见见于于瘦瘦高高体体型型的的男男性性青青壮壮年年，常常规规X线线检检查查肺肺部部无无显显著著病病变变，但但可可见见胸胸膜膜下下大大疱疱，其其原原因因尚尚不不清清楚楚，与与吸吸烟烟、身身高高和和小小气气道道炎炎症症可可能能有有关关，也也可可能能与与非非特特异异性性炎炎症症病病变变或或弹弹性性纤纤维维先先天天发发育育不不良良有关有关（三）消化道疾病引起胸痛（三）消化道疾病引起胸痛1胃、胆囊及胰腺的疾病胃、胆囊及胰腺的疾病2 2食食道道疾疾病病所所致致胸胸痛痛常常因因胃胃酸酸刺刺激激及及运运动动失失调调所所致致，如如反反流流性性食食道道炎炎等等特特点点：烧烧灼灼感感；上上腹腹或或胸胸骨骨后后不不适适；放放射射到到胸胸部部，甚甚至至背背、肩肩；诱诱发发因因素素平平卧卧位位，摄摄入入酸酸、辣辣食食物物；缓缓解解因因素素制制酸酸药药物物，胃胃肠肠动动力力药物药物（四）神经疾病（四）神经疾病 1颈、胸椎骨质增生颈、胸椎骨质增生2椎间盘突出椎间盘突出3胸脊髓外肿瘤性压迫神经后根胸脊髓外肿瘤性压迫神经后根4带状疱疹带状疱疹（五）肌肉骨骼病（五）肌肉骨骼病1非化脓性肋软骨炎非化脓性肋软骨炎2肌痉挛及纤维质炎肌痉挛及纤维质炎3肋间肌劳损肋间肌劳损4肋骨骨折肋骨骨折（六）精神性疾病（六）精神性疾病二、临床表现二、临床表现 1.发病年龄发病年龄青壮年胸痛多考虑结核性胸青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病,40岁以上则常见心绞痛、岁以上则常见心绞痛、心肌梗死和肺癌心肌梗死和肺癌2.胸痛部位胸痛部位大部分疾病引起的胸痛常有一定大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部部位。如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位位,且局部有压痛且局部有压痛,若为胸壁皮肤的炎症性病变若为胸壁皮肤的炎症性病变,局部可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所局部可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所致胸痛致胸痛,可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛伴剧痛,且疱疹不超过体表中线；肋软骨炎引且疱疹不超过体表中线；肋软骨炎引起胸痛起胸痛,常在第一、二肋软骨处见单个或多个常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起隆起,局部有压痛、但无红肿表现局部有压痛、但无红肿表现心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后和心心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后和心前区或剑突下前区或剑突下,可向左肩和左臂内侧放射可向左肩和左臂内侧放射,甚或甚或达无名指与小指达无名指与小指,也可放射于左颈或面颊部也可放射于左颈或面颊部,误误认为牙痛；动脉夹层引起疼痛多位于胸背部认为牙痛；动脉夹层引起疼痛多位于胸背部,向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；食管及纵隔病胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后；肝胆疾病及膈下腋变引起的胸痛多在胸骨后；肝胆疾病及膈下腋肿引起的胸痛多在右下胸肿引起的胸痛多在右下胸,侵犯膈肌中心部时侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌引起疼痛多以疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、腋下为主肩部、腋下为主,向上肢内侧放射向上肢内侧放射 3.胸痛性质胸痛性质胸痛的程度可呈剧烈、轻微和胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的性质可有多种多样。例如带状疱隐痛。胸痛的性质可有多种多样。例如带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛；疹呈刀割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛；肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈绞肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死则疼痛更为心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛;动动脉夹层常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛；脉夹层常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛；肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛,常伴呼常伴呼吸困难与发绀吸困难与发绀4.疼痛持续时间疼痛持续时间平滑肌痉挛或血管狭平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性窄缺血所致的疼痛为阵发性,炎症、肿瘤、炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂痛发作时间短暂,而心肌梗死疼痛持续时而心肌梗死疼痛持续时间很长间很长(数小时或更长数小时或更长)且不易缓解且不易缓解5.影响疼痛因素影响疼痛因素主要为疼痛发生的诱因、加主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。例如心绞痛发作可在劳力或重与缓解的因素。例如心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发精神紧张时诱发,休息后或含服硝酸甘油或硝休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨醋后于酸异山梨醋后于1-2min内缓解内缓解,而对心肌梗死而对心肌梗死所致疼痛则服上述药物无效。食管疾病多在进所致疼痛则服上述药物无效。食管疾病多在进食时发作或加剧食时发作或加剧,服用抗酸剂和促动力药物可服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽减轻或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧或用力呼吸而加剧三、诊断三、诊断（一）病史（一）病史1 1发病缓急发病缓急2疼痛特点疼痛特点3伴随症状伴随症状4.4.既往史既往史（二）体格检查（二）体格检查1 1一般状况与生命体征一般状况与生命体征2颈部检查颈部检查3胸痛：压痛、皮疹胸痛：压痛、皮疹4肺肺5心脏心脏6腹部腹部7脊柱脊柱（三）辅助检查（三）辅助检查1 1心脏心脏:心电图、超声心电图、超声2肺部：肺部：X线、线、CT、MRI3主动脉疾病主动脉疾病4脊柱病变脊柱病变四、鉴别诊断四、鉴别诊断 （一）危急指征（一）危急指征低低血血压压、大大汗汗、紫紫绀绀、呼呼吸吸困困难难及及生生命命体体征征异异常常等等，不不论论其其为为何何种种原原因因，均均属属危危急急状状态态，需需立即吸氧，心电监护及开放立即吸氧，心电监护及开放（二）起病急骤（二）起病急骤起起病病后后速速达达高高峰峰，持持续续性性胸胸痛痛胸胸腔腔脏脏器器破破裂裂、主动脉夹层、气胸、纵隔气肿、食管破裂主动脉夹层、气胸、纵隔气肿、食管破裂（三）胸痛伴血流动力学异常（三）胸痛伴血流动力学异常1心包填塞心包填塞2张力性气胸张力性气胸3急性心肌梗死急性心肌梗死4大块肺栓塞大块肺栓塞5主动脉夹层主动脉夹层6主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂7CHF8.8.大量心包积液大量心包积液（四）伴呼吸困难（四）伴呼吸困难1气胸气胸2纵隔气肿纵隔气肿3胸膜炎胸膜炎4肺栓塞肺栓塞5肺动脉高压肺动脉高压6心肌梗死心肌梗死7主动脉瓣病变主动脉瓣病变8肺炎肺炎（五）胸痛伴腰背痛（五）胸痛伴腰背痛腹腔脏器疾病及主动脉夹层动脉瘤腹腔脏器疾病及主动脉夹层动脉瘤（六）胸痛伴吸气加重（六）胸痛伴吸气加重应考虑胸膜病应考虑胸膜病早期胸膜炎、肺炎、早期胸膜炎、肺炎、PE、气气胸、纵隔气肿胸、纵隔气肿（七）胸痛伴吞咽加重（七）胸痛伴吞咽加重1食管食管2纵隔纵隔3心包疾病心包疾病（八八）胸胸痛痛伴伴深深吸吸气气或或打打嗝嗝加加重重胸胸椎病变椎病变（九）胸痛伴特殊体位时缓解（九）胸痛伴特殊体位时缓解1心包炎心包炎2HCM3食道裂孔疝食道裂孔疝（十）首次发病（十）首次发病1AMI2主动脉夹层主动脉夹层3肺栓塞（肺栓塞（PE）4气胸气胸5食道破裂食道破裂谢谢 谢谢