伪装性右束支阻滞.doc

患者有右束支阻滞伴前间壁心梗（V1、V2导联可见Q波），V1导联呈qr型，V5、V6导联有深S波，电轴左偏-75°，Ⅱ、Ⅲ导联有深S波，而Ⅰ、aVL导联无S波。肢体导联右束支阻滞的典型表现被左前分支阻滞图形掩盖。
  1968 年，R osenbaum发现右束支阻滞合并间歇性左前分支阻滞,Ⅱ、Ⅲ导联S波加深的同时,Ⅰ导联的S波可以消失,并将这种左前分支阻滞图形掩盖肢体导联右束支阻滞表现的现象称为伪装性束支阻滞（m asquerad ing bundle branch block）。
  [定义] 完全性右束支阻滞合并左前分支阻滞、重度左室肥厚、左室前侧壁局限性阻滞(心肌纤维化或心肌梗死)或以上因素共存时,可使右束支阻滞图形在一些导联变得不典型,宛如被化妆。
  [心电图表现] 伪装性右束支阻滞分为两型:标准肢体导联伪装性右束支阻滞和胸前导联伪装性右束支阻滞。肢体导联伪装性右束支阻滞表现为:①胸前导联仍呈典型的右束支阻滞图形; 肢体导联呈左前分支阻滞图形,如Ⅱ、Ⅲ导联深S波，导联无R波，Ⅰ导联无S波或S波很小，Q波或有或无；③QRS电轴左偏常在-60°~-75°（如图）胸前导联伪装性右束支阻滞表现为:右胸导联仍呈右束支阻滞图形(如果R波消失，提高1肋间或在V3R、V4R导联仍可记录到R波)，Ⅰ、V5、V6导联终末无S波,而类似左束支阻滞图形。上述两种情况可在同一份心电图出现。
  [发生机制] 右束支阻滞时,右室延迟除极的终末向量指向右前,而左前分支阻滞、左室肥大或左室前侧壁心梗等造成的左室延迟除极的终末向量指向左上。二者合并存在时,左、右室方向相反、延迟除极的向量将部分或全部抵消。结果在额面肢体导联,代表右室延迟除极的Ⅰ导联S波将被抵消而变小或消失;在水平面的胸前导联,可使Ⅰ、V5、V6 导联终末的S波被抵消而变小或消失。伪装性右束支阻滞的心电图表现可以单独或同时出现在肢导或胸导。
  [临床意义] 伪装性右束支阻滞属于双束支阻滞的一种特殊的心电图表现,代表左、右室除极均有延迟,主要见于心肌梗死、高血压等器质性心脏病患者;或特发性传导系统疾病(Lenegre病或Lev病)患Gomez等对22例该种患者随访3年发现，60%的患者进展为高度房室阻滞,预后较差。