1、 腰腿痛诊治的历史与现状 1腰痛的严重性：l1.1.常见 80%80%成年人有过腰痛 美国 400 400万工人因腰痛不能工作 中国 腰痛占外科门诊的1/31/31/41/42l2.2.诊治混乱 同一病人 不同医生 诊断不同 同一诊断 不同医生 治疗不同 同一病种 相同方法 效果不同3腰痛多的机理l1.1.人类进化爬行 直立行走 后纵 lig lig 负担过重 易破 椎间盘压力过大 易突 腰前弯间盘向后突 小关节负担过大 肥胖腰肌负担 4l2.2.椎间盘无血供 退变 不稳 小关节磨损 韧带负担 肌肉劳损 间盘易破5l3.腰骶关节畸形多 15%60%骶椎腰化 腰椎骶化 椎 弓 裂 滑 脱6l4.
2、4.腰椎毗邻多种内脏 腰痛 泌 尿 科 妇 产 科 腹 部 外科 神经内外科7l5.5.脊椎静脉无静脉瓣 转移癌多 肺 CaCa 胃 CaCa 肝 CaCa 前列腺CaCa8l6.现代社会 腰肌锻炼少 姿势不良多 高跟鞋9腰痛的病理基础l1.皮肤末梢神经刺激 本身炎症、外伤痛 胸腰脊神经刺激 放射痛 皮神经炎带状疱疹10l2.韧带神经较少 本身损伤 韧带牵拉 骨膜11l3.肌肉神经丰富 痉挛缺血 骨膜牵拉 本身神经刺激12l4.腰椎小关节有神经支配 滑膜嵌顿 小关节半脱位 小关节磨损 小关节增生压迫神经13l5.硬脊膜牵拉痛 脊膜返支神经张力敏感 直腿抬高（+）屈颈试验（+）Kernigs s
3、ign(+)弓弦试验（+）14.l6.神经根受刺激痛 沿神经支配放射 增加神经张力 痛 伴感觉肌力障碍15.l7.骨组织有神经支配 牵拉或破坏 痛 痛固定 痛深在 痛放射 累及神经根16.l8.椎间盘无神经支配 破裂突出 痛 机械学说 化学性学说 自家免疫学说 无髓鞘神经末梢学说17.腰痛的病因 1.泌尿科：结 石 炎 症 肿 瘤 前列腺炎18.2.妇产科：盆腔炎 月经痛 子宫位置不良 肿瘤 19.3.腹外科：胰腺炎 腹膜后肿瘤 胆道疾病 腹主动脉瘤20.4.内科：内脏下垂 腹部紫殿 糖尿病 带状疱疹21.5.神经科：肿 瘤 炎 症 畸 形22.脊柱软组织病变 棘上棘间韧带损伤 纤维组织炎 急
4、慢性腰肌劳损 第三腰椎横突综合征 梨状肌损伤23.脊柱炎症 化脓性 TB 布氏杆菌感染 强直性脊柱炎24.脊柱畸形 先天性畸形 侧弯 椎弓裂、滑脱 腰骶角 50 25.脊柱退变 椎间盘突出症 腰椎管狭窄症 退行性腰椎滑脱 退行性腰椎失稳症 肥大性脊椎炎 退行性侧弯26.其它脊柱疾患或原因 肿瘤 外伤 小关节紊乱 骨软骨炎（骨骺炎）休门氏菌 骨质疏松性腰痛 精神性腰痛27.腰腿痛 常见原因 退行性病变 最常见者 腰椎间盘突出症28.l腰椎间盘突出症诊治的 混乱 担忧29.混乱原因 水平不高 动机不良 游医搞鬼 广告误导30.担忧原因 大量群众受骗 经济负担加重 合并症增多 谬误战胜真理31.对策
5、 提高水平 端正医风 批判庸医 正确引导32.以症状思病变 以体征寻病根 以影像求证实 有矛盾逐一辩 33.腰椎间盘突出症诊治现状发病常见 骨科门诊1/3疗法多变手术普通错误屡见34.椎间盘功能l保持脊柱长度l联结椎体、维持脊柱运动l吸收震荡、保护椎体l保持小关节和椎间盘距离l保护脊髓35.诊断l症状l体征l影像学36.症状（一）l痛的部位 腰痛伴腿痛 95%腰痛腿不痛 多不是 腿痛腰不痛 可以是 痛不过膝 非放射37.症状（二）l痛的性质 持续性 多数不是间盘：游离间盘 粘连 炎症 TB 肿瘤 间断性 多数是间盘38.症状（三）l痛的规律 活动 静止 站坐 卧位 白昼 晚间 平卧 侧卧 腹压
6、 痛 相反 小心39.症状（四）l痛的发作 时好时坏 数周、月、年 持续不等 数周、月 长时加重 非椎间盘多40.症状（五）l痛的程度与间盘大小 痛 大 近神经根 痛 很小 更近神经根 痛 很大 远离神经根 神经根坏41.体征（一）l腰外形 平腰或侧弯 L4/5突出 侧弯 后突 强直性脊柱炎 TB 侧突 外伤后42.l腰活动 侧弯伴单侧差 间盘突出 双侧差 非间盘突出 前弯后伸 坐骨N痛 间盘突出 腰痛 非间盘突出43.体征（二）直腿抬高（+）间盘突出 95%（+）急性腰扭伤（+）腰骶肿瘤（转移Ca）强直性脊柱炎 骶髋股膝病变 加强试验可区分44.体征（三）直腿抬高（）绝大多数非间盘腰3以上突
7、出中央突出神经根萎缩姿势代偿45.感觉减退 是否按解剖特点 局 限：小腿外、足背、足底外、马鞍 区 可能是间盘突出 非局限：大腿或小腿 非间盘突出46.体征（四）肌萎缩 间盘突出：局限于L4S1N支配伴感觉障 碍 废 用 性：普遍性 痛臀大肌、大腿 肌、小腿肌 脊髓肿瘤与炎症：广泛性47.病理反射 肌张力 踝阵挛 多数非间盘突出 髌阵挛48.鉴别真假体征 Waddell Sign 1.压痛广泛、表浅 2.感觉减退和无力，非神经支配分布 3.虚假试验 轴向加压或旋转试验 4.分散试验假直腿抬高试验 直腿抬高（+）屈髋90 伸膝（）5.过度反应49.Burns Test（+）跪于椅上触拿底位物品5
8、0.影像学检查 X线片：不能缺 有间接征 排除诊断 TB、肿瘤等 发现畸形 移行椎51.脊髓造影 90%（+）范围、程度、狭窄 椎管宽大、突出小、中央、极外型（）52.CT70%（+）30%（）阳性 突出症阴性 无突出症膨出 突出53.MRI90%（+）机器质量要好畸形 不准确54.间盘突出与滑脱区分 突出 滑脱 痛与腰活动 密切 不密切 间隙跛行 轻 重 坐位 痛 痛 腰活动 正常 腰畸形 平腰或侧弯 阶梯 骑车 差 好 直腿抬高 （+）（）体征 多 少 55.高位间盘突出 1/3腰痛后肌力 鞍区感觉 小便及性功能 1/3股神经牵拉、1/3坐骨N痛 2/5大腿前面痛 1/2膝反射 症状模糊多
9、变 造影或MRI确诊56.治疗 方法多，综合考虑 病 人 年龄、职业、病程、症状、体征、经济能力 影 像 突出大小、椎管病理 医 院 技术、设备57.治疗方法牵引经皮穿刺抽吸溶核术椎间盘切除术显微椎间盘切除术椎间盘镜腹腔镜下间盘切除术人工椎间盘的应用椎间融合器的应用58.牵引l椎间盘内压 l神经根刺激 l45岁 避免采用l突出物偏中央者 牵引后症状加重59.经皮穿刺髓核抽吸术 作用机理l直接椎间盘内减压 神经根刺激 l减小突出物数量 缓解症状60.适应症l单纯性腰椎间盘突出症 禁忌症l神经根粘连明显者l合并椎管狭窄、腰椎不稳l游离型或中央型突出l复发性突出61.并发症l神经根损伤l腰肌血肿l椎
10、间盘感染l血管、内脏损伤l残余突出或复发62.溶核术63.原则 正确选择病人早、轻、未破 正确的手术方法X光机下操作 正确估计效果合适病人效果好64.合并症 剧痛 感染 粘连 过敏、瘫、失明65.禁忌症 1 过敏 2 髓核突出过大 3 纤维环已破髓核游离 4 肌力明显减退 5 并椎管狭窄 6 术后突出复发66.手术抑或保守？具体分析67.为什么要保守？80%可以成功不开刀会好的病人可忍耐的68.为何不开刀会好？突出间盘可以回去突出间盘可以干枯 69.间盘突出可以回复纤维环未破年纪轻的病史短的突出小的休息会缓解的70.间盘突出不可回复死顶干枯变小时间长 病人能耐受71.为什么要手术？非手术突出间
11、盘回不去无法忍受保守方法72.手术指征 纤维环已破、游离 回不去 合并粘连、不稳、椎管狭窄 已有肌无力、小便及性功能障碍不堪耐受 太痛、太长、突出太大73.术前定位 钢线定位 基本准 美蓝定位 基本准 插针定位 最 准74.L3/4很必要 术中最重要 畸形要除掉75.切口大小 为小而小 为大为妙 按实际需要76.椎板切除知多少 开窗虽好 全椎板有时需要 足够显露即可77.间盘切除方法 环钻还是尖刀？够宽用钻 窄小用刀 尽量彻底 过深危险78.间盘切除多少合适？年纪轻，髓核浆糊状，耐心搔刮 中年人，髓核成块，块状取出再搔刮 老年人，间盘突出小硬尖，清除突起即可 游离型，取出后清除出口即可79.手
12、术时间 0.5h未必好 2h有时需要 不应为少而少 按手术需要80.术后引流 引流益多弊少 硬膜破不引为好 不引流也无错81.术后康复 1周可落地 2周可行走 3周可自由 3月可劳动 各人可不同82.前路椎间盘切除术l不干扰后部结构l不进入椎管l远期复发率低l不宜用于：极外侧型突出及合并椎官狭窄者83.显微椎间盘切除术l破坏性小l术后并发症少l需特殊器械l效果取决于术者经验84.适应症l单侧腰椎间盘突出症 禁忌症l中央型突出l双侧突出l合并椎管狭窄85.腔镜下椎间盘切除l椎间盘镜l前路腹腔镜下间盘切除86.椎间盘镜l优点：创伤轻、出血少、恢复快l不足：技术要求高 设备要求高 治疗难彻底 易出现
13、神经根损伤、游离间盘残留 87.前路腹腔镜l优点：创伤轻、不干扰椎管、恢复快l不足：技术、设备要求高 易出现血管损伤 难作侧隐窝及椎管减压88.腰椎间盘突出症治疗存在问题治疗方法选择不当89.原因 不重视病史 不会体检 过分依赖影像学 只看现象，不抓本质90.（一）非手术方法掌握不当91.保守治疗 对您无商量 盲目牵引、大重量 盲目封闭不改变 盲目大推拿 一成不变92.错误导向 不开刀都会好 一次都搞掂 开刀都复发 开刀还会瘫93.经皮抽吸 见片不见人 见人不问症 炎症知多少 官司知多少94.介入疗法误区 诱惑力大收入 病人易接受免手术 易入歧途滥用95.髓核溶解 历史不短 问题不少 宣传过度
14、（报喜不报忧，宣传冒风险）安全关未过96.（二）手术方法掌握不当（1）1 症状不典型做了手术 2 症状不严重做了手术 3 只看影像学做了手术 4 盲目追求快和小切口 5 创伤过大，不考虑稳定，再OR困难 6 不该固定做了内固定97.手术方法掌握不当（2）7 定位错误 8 动作粗暴，损伤N，甚至腹部血管 9 椎管狭窄未作处理 10 腰椎不稳未做处理 11 不注意无菌操作，椎间盘炎屡见不鲜98.错误导向 开刀很好 百分百有效 不开刀会瘫痪 唯我技术最高、手段最新99.术后腰痛 指征不对 手术错 粘连 复发 椎间盘炎100.手术错 定位错 不稳未处理 侧隐窝狭窄未减压，3156%髓核残留101.术后
15、腰痛处理 找出原因 复发效果好 粘连效果差 手术多效果差 不轻易手术102.103.术后粘连与复发区分 粘连 复发 起病 缓慢 突然 CT值 40 50 重复CT 不变 增大 造影增强 加强 不变 MRI 不相连 髓核相连104.复发与粘连手术 疤痕包围髓核 开窗 部分椎板 全椎板 正常椎板开始 由外至中进105.椎间盘炎 术后短期起病 剧痛 ESR MRI（+）106.椎间盘炎处理 保守 早期清创 扩创+融合破坏重107.BAK的应用108.优点 维持椎间高度 解决不稳 出口根受压减少 促进愈合 早期活动109.不足之处 手术难度较大 融合上下椎退变 经济负担加重 金属松脱？110.选用指征 年纪偏大 椎间变窄、退变 轻度不稳111.人工椎间盘的应用 现状：大多处于实验阶段SB Charite 人工间盘（Link Co.），仅有少量使用（限于德国等其他欧洲国家）未获FDI批准112.使用目的：恢复间盘高度 重建力学传导存在问题：假体会松动 减压不充分 手术难度大 效果不确切113.应严格掌握 应用指征l年龄 40岁以上l椎间隙狭窄明显l腰椎不稳不明显l骨质疏松不明显114.谢 谢！115.
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