血液透析患者心律失常诊疗策略.ppt

无忧PPT整理发布血液透析患者心律失常诊疗策略血液透析患者心律失常诊疗策略 合肥市第五人民医院合肥市第五人民医院合肥市第五人民医院合肥市第五人民医院 血液净化中心血液净化中心血液净化中心血液净化中心 王刚王刚王刚王刚 2017-05-152017-05-152017-05-152017-05-15无忧PPT整理发布n n血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常发生率n n血液透析相关心律失常的定义血液透析相关心律失常的定义n n透析发生心律失常的原因分析透析发生心律失常的原因分析n n血液透析相关心律失常的分类血液透析相关心律失常的分类n n血透相关心律失常的防治对策血透相关心律失常的防治对策 无忧PPT整理发布n n血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常发生率n n血液透析相关心律失常的定义血液透析相关心律失常的定义n n透析发生心律失常的原因分析透析发生心律失常的原因分析n n血液透析相关心律失常的分类血液透析相关心律失常的分类n n血透相关心律失常的防治对策血透相关心律失常的防治对策 无忧PPT整理发布p 发生发生率率血液透析（血液透析（HD）相关心律失常的）相关心律失常的发生率目前生率目前报告不一。告不一。美国美国 HEMO 研究平均随研究平均随访 2.84 年的年的结果果发现，血液透析相关心律失常，血液透析相关心律失常发生率生率为 31%。一一项在西班牙开展的研究在西班牙开展的研究观察了察了 1710 例平均例平均年年龄 64.4 岁的血液透析患者，的血液透析患者，发现透析中透析中的心律失常的心律失常发生率生率为 11.6%。无忧PPT整理发布p 发生发生率率 城市城市例数例数透析次数透析次数HD相关心律失常相关心律失常发生率生率成都成都130例例1183次次20.18%北京北京86例例19750次次9.8%上海上海93例例3468次次18.3%国内一些国内一些单中心研究中心研究报道的血液透析相关心律失常的道的血液透析相关心律失常的发生率生率无忧PPT整理发布p 发生发生率率 此外，有研究此外，有研究显示，随着年示，随着年龄的增加，心律的增加，心律失常的失常的发生率也明生率也明显增加，在增加，在 65 岁的透析患者的心律失常的透析患者的心律失常发生率分生率分别为 6.67%、13.3%和和 27.65%。无忧PPT整理发布n n血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常发生率n n血液透析相关心律失常的定义血液透析相关心律失常的定义n n透析发生心律失常的原因分析透析发生心律失常的原因分析n n血液透析相关心律失常的分类血液透析相关心律失常的分类n n血透相关心律失常的防治对策血透相关心律失常的防治对策 无忧PPT整理发布p 定义定义 一、一、心律失常心律失常是指是指心心脏活活动中中电冲冲动的的频率、率、节律、起源部位和律、起源部位和传导速度及激速度及激动次次序序发生异常生异常时，称心律失常。，称心律失常。二、二、血液透析（血液透析（HD）相关心律失常相关心律失常是指是指患者在血液透析治患者在血液透析治疗开始前无心律失常的开始前无心律失常的病史，而在病史，而在 HD治治疗开始以后出开始以后出现的心律的心律失常，或在血液透析前已失常，或在血液透析前已经出出现某一种心某一种心律失常的基律失常的基础上又出上又出现了另外一种了另外一种类型心型心律失常的律失常的临床表床表现。无忧PPT整理发布 心心脏脏传导系统解剖:无忧PPT整理发布n n血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常发生率n n血液透析相关心律失常的定义血液透析相关心律失常的定义n n透析发生心律失常的原因分析透析发生心律失常的原因分析n n血液透析相关心律失常的分类血液透析相关心律失常的分类n n血透相关心律失常的防治对策血透相关心律失常的防治对策 无忧PPT整理发布p 原因原因 一、透析相关操作当一、透析相关操作当一、透析相关操作当一、透析相关操作当发发生心律失常生心律失常生心律失常生心律失常1.1.透析用透析用透析用透析用临时临时/长长期期期期导导管置管管置管管置管管置管术诱发术诱发心律失常心律失常心律失常心律失常 原因：原因：原因：原因：颈颈内静脉置管心律失常的内静脉置管心律失常的内静脉置管心律失常的内静脉置管心律失常的发发生通常与生通常与生通常与生通常与导丝导丝插入插入插入插入过过深或置管深或置管深或置管深或置管过过深有关深有关深有关深有关临临床上多表床上多表床上多表床上多表现为现为窦窦性心性心性心性心动过动过速或房速或房速或房速或房颤颤无忧PPT整理发布p 原因原因 国外的一国外的一国外的一国外的一项项研究表明，在置管研究表明，在置管研究表明，在置管研究表明，在置管 5 d 5 d 内的新内的新内的新内的新发发心律失心律失心律失心律失常者中，中心静脉置管部位在上腔静脉者占常者中，中心静脉置管部位在上腔静脉者占常者中，中心静脉置管部位在上腔静脉者占常者中，中心静脉置管部位在上腔静脉者占 11.9%11.9%，而位于右心房者占，而位于右心房者占，而位于右心房者占，而位于右心房者占 26.3%26.3%。重。重。重。重庆庆开展的一开展的一开展的一开展的一项项研究研究研究研究发现发现，颈颈内静脉置管患者的心律失常的内静脉置管患者的心律失常的内静脉置管患者的心律失常的内静脉置管患者的心律失常的发发生率生率生率生率为为 0.10%0.10%。其原因主要与置管。其原因主要与置管。其原因主要与置管。其原因主要与置管过过深深深深进进入右心入右心入右心入右心房有关。房有关。房有关。房有关。无忧PPT整理发布p 原因原因 无忧PPT整理发布p 原因原因 一、透析相关操作当一、透析相关操作当一、透析相关操作当一、透析相关操作当发发生心律失常生心律失常生心律失常生心律失常 2.2.动动静脉内瘘成形静脉内瘘成形静脉内瘘成形静脉内瘘成形术诱发术诱发 多多多多发发生在吻合口径大或近心端的高位瘘，在患者生在吻合口径大或近心端的高位瘘，在患者生在吻合口径大或近心端的高位瘘，在患者生在吻合口径大或近心端的高位瘘，在患者合并合并合并合并贫贫血、血、血、血、电电解解解解质质紊乱、高血紊乱、高血紊乱、高血紊乱、高血压压及其他器及其他器及其他器及其他器质质性心性心性心性心脏脏病等基病等基病等基病等基础础上上上上发发生。生。生。生。无忧PPT整理发布p 原因原因动动静脉内瘘成形静脉内瘘成形静脉内瘘成形静脉内瘘成形术诱发术诱发无忧PPT整理发布p 原因原因 二、透析当中二、透析当中二、透析当中二、透析当中发发生心律失常的原因很多，生心律失常的原因很多，生心律失常的原因很多，生心律失常的原因很多，包括冠包括冠包括冠包括冠心病、心病、心病、心病、心肌炎、心肌炎、心肌炎、心肌炎、心肌病、心力衰竭、心肌病、心力衰竭、心肌病、心力衰竭、心肌病、心力衰竭、心包炎、心包炎、心包炎、心包炎、心肌心肌心肌心肌钙钙化、化、化、化、严严重重重重贫贫血，血，血，血，电电解解解解质质(钾钾、钙钙、镁镁)异常、异常、异常、异常、严严重酸碱失衡、重酸碱失衡、重酸碱失衡、重酸碱失衡、继发继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进进、低氧低氧低氧低氧血症、血症、血症、血症、低碳酸血症、低血低碳酸血症、低血低碳酸血症、低血低碳酸血症、低血压压、药药物物物物(洋地黄、洋地黄、洋地黄、洋地黄、ACEI)ACEI)及及及及饮饮食等。食等。食等。食等。无忧PPT整理发布p 原因原因危危危危险险因素因素因素因素年年年年龄龄、超、超、超、超滤滤脱水量、脱水量、脱水量、脱水量、电电解解解解质质紊乱、心血管病、紊乱、心血管病、紊乱、心血管病、紊乱、心血管病、贫贫血程度和每次透析血程度和每次透析血程度和每次透析血程度和每次透析时间时间的的的的长长短等均是血液透析相短等均是血液透析相短等均是血液透析相短等均是血液透析相关心律失常的关心律失常的关心律失常的关心律失常的常常常常见见危危危危险险因素因素因素因素。无忧PPT整理发布p 原因原因危危危危险险因素因素因素因素 研究研究研究研究发现发现，对对于于于于65 65 岁岁的患者，超的患者，超的患者，超的患者，超滤滤脱水量（脱水量（脱水量（脱水量（3.0 3.0 kg/kg/次）、血次）、血次）、血次）、血钾钾紊乱、血紊乱、血紊乱、血紊乱、血红红蛋白低于（蛋白低于（蛋白低于（蛋白低于（80 g/L80 g/L）、）、）、）、透析期血透析期血透析期血透析期血压压不不不不稳稳定、伴有心力衰竭、心肌梗死等定、伴有心力衰竭、心肌梗死等定、伴有心力衰竭、心肌梗死等定、伴有心力衰竭、心肌梗死等情况均是血液透析相关心律失常的情况均是血液透析相关心律失常的情况均是血液透析相关心律失常的情况均是血液透析相关心律失常的独立危独立危独立危独立危险险因素因素因素因素。无忧PPT整理发布p 原因原因危危危危险险因素因素因素因素 最近一最近一最近一最近一项项研究表明，当超研究表明，当超研究表明，当超研究表明，当超滤滤率率率率10 ml/kg/h 10 ml/kg/h 时时，血液透析患者的心血管事件血液透析患者的心血管事件血液透析患者的心血管事件血液透析患者的心血管事件发发生率和全因死生率和全因死生率和全因死生率和全因死亡率均亡率均亡率均亡率均显显著增高。威著增高。威著增高。威著增高。威胁胁患者生命的患者生命的患者生命的患者生命的严严重心律失常重心律失常重心律失常重心律失常及猝死常及猝死常及猝死常及猝死常发发生在透析开始和透析生在透析开始和透析生在透析开始和透析生在透析开始和透析结结束后束后束后束后 5 h5 h内。内。内。内。无忧PPT整理发布p 原因原因QT QT 间间期延期延期延期延长长和和和和 QT QT 离散度（离散度（离散度（离散度（QTdQTd）的增大可增加室性心律的增大可增加室性心律的增大可增加室性心律的增大可增加室性心律失常的危失常的危失常的危失常的危险险性。正常性。正常性。正常性。正常 QTd QTd 范范范范围为围为 2050 ms2050 ms，如果如果如果如果 QTd QTd 超超超超过过 100 ms100 ms，则则易易易易发发生室生室生室生室颤颤。一。一。一。一项项研究表明，与正常研究表明，与正常研究表明，与正常研究表明，与正常对对照比照比照比照比较较，HD HD 患者的患者的患者的患者的 QTd QTd 常超常超常超常超过过正常范正常范正常范正常范围围，而且在，而且在，而且在，而且在 HD HD 后可后可后可后可进进一步延一步延一步延一步延长长。肾肾内科常用内科常用内科常用内科常用药药物，如大物，如大物，如大物，如大环环内内内内酯类酯类抗生抗生抗生抗生素、素、素、素、喹诺酮类喹诺酮类抗菌素、复方磺胺甲噁抗菌素、复方磺胺甲噁抗菌素、复方磺胺甲噁抗菌素、复方磺胺甲噁唑唑、三、三、三、三唑类唑类抗真菌抗真菌抗真菌抗真菌药药物（伊曲康物（伊曲康物（伊曲康物（伊曲康唑唑、氟康、氟康、氟康、氟康唑唑）、）、）、）、他克莫司他克莫司他克莫司他克莫司、环孢环孢素、苯二素、苯二素、苯二素、苯二氮氮氮氮类药类药物（安定物（安定物（安定物（安定类镇类镇静催眠静催眠静催眠静催眠药药）、多潘立）、多潘立）、多潘立）、多潘立酮酮、米多君米多君米多君米多君、选择选择性性性性 5-5-羟羟色胺再色胺再色胺再色胺再摄摄取抑制取抑制取抑制取抑制剂剂和抗和抗和抗和抗组组胺胺胺胺剂剂等等等等药药物也是物也是物也是物也是 QT QT 间间期延期延期延期延长长的常的常的常的常见见原因。原因。原因。原因。无忧PPT整理发布n n血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常发生率n n血液透析相关心律失常的定义血液透析相关心律失常的定义n n透析发生心律失常的原因分析透析发生心律失常的原因分析n n血液透析相关心律失常的分类血液透析相关心律失常的分类n n血透相关心律失常的防治对策血透相关心律失常的防治对策 无忧PPT整理发布p 分类分类常常常常规规心率失常心率失常心率失常心率失常两种分两种分两种分两种分类类方法方法方法方法 按按按按发发生机理分（心生机理分（心生机理分（心生机理分（心电图电图分分分分类类）（一）冲（一）冲（一）冲（一）冲动动形成异常形成异常形成异常形成异常1.1.窦窦性心律失常：性心律失常：性心律失常：性心律失常：窦窦性心性心性心性心动过动过速；速；速；速；窦窦性心性心性心性心动过缓动过缓；窦窦性心律不性心律不性心律不性心律不齐齐；窦窦性停搏。性停搏。性停搏。性停搏。2.2.异位心律异位心律异位心律异位心律 :（1 1）被）被）被）被动动性异位心律性异位心律性异位心律性异位心律 逸搏（房性、房室交界性、室性）；逸搏（房性、房室交界性、室性）；逸搏（房性、房室交界性、室性）；逸搏（房性、房室交界性、室性）；逸逸逸逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。搏心律（房性、房室交界性、室性）。搏心律（房性、房室交界性、室性）。搏心律（房性、房室交界性、室性）。（2 2）主）主）主）主动动性异位心律性异位心律性异位心律性异位心律 过过早搏早搏早搏早搏动动（房性、房室交界性、室性）；（房性、房室交界性、室性）；（房性、房室交界性、室性）；（房性、房室交界性、室性）；阵发阵发性心性心性心性心动过动过速速速速（房性、房室交界性、室性）；（房性、房室交界性、室性）；（房性、房室交界性、室性）；（房性、房室交界性、室性）；心房扑心房扑心房扑心房扑动动、心房心房心房心房颤动颤动；心室扑心室扑心室扑心室扑动动、心室、心室、心室、心室颤动颤动。无忧PPT整理发布（二）冲（二）冲动传导异常异常1.1.1.1.生理性生理性生理性生理性:干干干干扰扰及房室分离。及房室分离。及房室分离。及房室分离。2.2.病理性病理性:（1 1）窦房房传导阻滞；阻滞；（2 2）房内）房内传导阻滞；阻滞；（3 3）房室）房室传导阻滞；阻滞；（4 4）室内）室内传导阻滞（左、右束阻滞（左、右束 支及左束支分支支及左束支分支传导阻滞）阻滞）3.3.房室房室间冲冲动传导途径异常：途径异常：预激激综合征合征p 分类分类无忧PPT整理发布n n临床分床分类：n n（一）快速性心律失常（一）快速性心律失常n n（二）（二）缓慢性心律失常慢性心律失常p 分类分类无忧PPT整理发布透析相关心律失常透析相关心律失常分分类：1、房性心律紊乱房性心律紊乱房性心律失常非常多房性心律失常非常多见，心心动过缓和房室和房室传导阻滞阻滞(AVB)相相对多多发，窦性心性心动过缓约占占 9.3%13.7%。高高钾血症是造成血症是造成AVB的最常的最常见原因原因，血，血钙升升高致高致转移性移性钙化影响心化影响心脏的的传导系系统也是造也是造成成AVB的原因。的原因。p 分类分类无忧PPT整理发布透析相关心律失常透析相关心律失常分分类：2、室上性心室上性心动过速速发生率高达生率高达 32.4%82.7%，主要主要为心房扑心房扑动和和心房心房纤颤，其中，其中阵发性心房性心房纤颤最高，以老最高，以老年患者居年患者居多。多。Vazquez连续观察察 164 例例窦性心律的透性心律的透析患析患者，者，结果平均随果平均随访 4 7 月月时，2 0 例例发生心生心房房纤颤(12.2%)，之后之后 1 年和年和 2 年死亡率分年死亡率分别是是 38%与与 53%；然而本；然而本组仍仍为窦性心律者，性心律者，1 年和年和 2 年死亡率年死亡率为 14%和和31%；心房心房纤颤患者随患者随访23.6月月时血栓血栓发生率生率15/100 患者年，患者年，而而窦性性组为 3/100 患者年。患者年。p 分类分类无忧PPT整理发布透析相关心律失常透析相关心律失常分分类：2、室上性心室上性心动过速速 多于低血多于低血钾有关，通常透析液含有关，通常透析液含钾2.0-2.5mmol/l，如果患者有，如果患者有1000ml 以上的尿量，以上的尿量，则透析中后期容易透析中后期容易发生低血生低血钾，如果患者近，如果患者近期期饮食差，或伴有呕吐、腹泻等更容易食差，或伴有呕吐、腹泻等更容易导致致低血低血钾。糖尿病、高。糖尿病、高龄患者患者应特特别重重视。p 分类分类无忧PPT整理发布透析相关心律失常透析相关心律失常分分类：3、室性心律失常室性心律失常(HVA)室性心律失常占室性心律失常占 3.4%27.2%，Switalski观察察 66 例住院透析患者，例住院透析患者，选择 30 例用例用 Holter 监测48h 心律，心律，其中其中 23 例有例有 VHA，占占 34.8%，8 例例 24h内有内有 100 多次室性心律不多次室性心律不齐。本本组 24 例例(80%)有心血管并有心血管并发症，症，其中其中 1 0 例缺血性心例缺血性心脏病、病、8 例慢性心力衰竭、例慢性心力衰竭、1 6 例例 L V H、2 4 例高血例高血压。p 分类分类无忧PPT整理发布透析相关心律失常透析相关心律失常分分类：4、心心脏猝死猝死(sudden death)长期透析患者猝死期透析患者猝死发生率生率为 1.4%13.0%，但心但心脏猝死不完全是心猝死不完全是心脏原因。原因。Marzegalli等回等回顾418例透析患者，例透析患者，1年中有年中有86例死亡，例死亡，其中其中11例例(12.7%)是心是心脏猝死猝死(指指发病后病后 3h 内内死亡），死亡），在在发病后病后 1h 内死亡内死亡则仅占占4.7%。7例做了尸例做了尸检，其中其中3例有心肌梗死，例有心肌梗死，1 例肺例肺栓塞，栓塞，3 例死因不清。例死因不清。仅 1 例突然死亡是因例突然死亡是因为高血高血钾，9 例原有心例原有心脏病（冠心病病（冠心病 4 例，例，高血高血压3 例，例，心肌病心肌病 2 例）。例）。p 分类分类无忧PPT整理发布透析相关心律失常透析相关心律失常分分类：4、心心脏猝死猝死(sudden death)心心脏猝死易患因素，猝死易患因素，常常见缺血性心缺血性心脏病病-“动脉阻塞性冠心病脉阻塞性冠心病”，HEMO研究研究显示，示，这是引起心源性猝死的最大是引起心源性猝死的最大单一病因；一病因；p 分类分类无忧PPT整理发布透析相关心律失常透析相关心律失常分分类：4、心心脏猝死猝死(sudden death)心肌超微心肌超微心肌超微心肌超微结结构和功能异常，包括内皮功能异常、构和功能异常，包括内皮功能异常、构和功能异常，包括内皮功能异常、构和功能异常，包括内皮功能异常、间质纤维间质纤维化、心化、心化、心化、心脏脏灌注灌注灌注灌注储备储备能力下降、能力下降、能力下降、能力下降、对对缺血耐受性降低等；缺血耐受性降低等；缺血耐受性降低等；缺血耐受性降低等；高血高血高血高血压压及左心室肥厚，及左心室肥厚，及左心室肥厚，及左心室肥厚，这这是患者因心律失常死亡的基是患者因心律失常死亡的基是患者因心律失常死亡的基是患者因心律失常死亡的基础础病病病病变变，贫贫血和血管血和血管血和血管血和血管顺应顺应性下降又可加重左心室肥大；性下降又可加重左心室肥大；性下降又可加重左心室肥大；性下降又可加重左心室肥大；主主主主动动脉僵硬脉僵硬脉僵硬脉僵硬度增加，度增加，度增加，度增加，这这是透析患者死亡的独立是透析患者死亡的独立是透析患者死亡的独立是透析患者死亡的独立预测预测因素；因素；因素；因素；电电解解解解质变质变化，化，化，化，如血如血如血如血钾变钾变化会化会化会化会导导致心律失常；致心律失常；致心律失常；致心律失常；患者的自身特点患者的自身特点患者的自身特点患者的自身特点,如年如年如年如年龄龄、性、性、性、性别别、种族等，血液透析患者心源性猝死、种族等，血液透析患者心源性猝死、种族等，血液透析患者心源性猝死、种族等，血液透析患者心源性猝死发发生率随年生率随年生率随年生率随年龄龄增增增增长长而增高；而增高；而增高；而增高；一些合并症，如一些合并症，如一些合并症，如一些合并症，如营营养不良、糖尿病、养不良、糖尿病、养不良、糖尿病、养不良、糖尿病、贫贫血、甲状血、甲状血、甲状血、甲状旁腺功能亢旁腺功能亢旁腺功能亢旁腺功能亢进进等均影响血液透析患者心源性猝死的等均影响血液透析患者心源性猝死的等均影响血液透析患者心源性猝死的等均影响血液透析患者心源性猝死的发发生。生。生。生。p 分类分类无忧PPT整理发布透析相关心律失常透析相关心律失常分分类：4、心心脏猝死猝死(sudden death)血液透析患者心源性猝死的血液透析患者心源性猝死的血液透析患者心源性猝死的血液透析患者心源性猝死的发发生与血液透析生与血液透析生与血液透析生与血液透析时间时间有一定有一定有一定有一定相关性。相关性。相关性。相关性。其早期研究其早期研究其早期研究其早期研究显显示，每周第示，每周第示，每周第示，每周第1 1天血液透析患者心源性天血液透析患者心源性天血液透析患者心源性天血液透析患者心源性猝死猝死猝死猝死发发生率高生率高生率高生率高。p 分类分类无忧PPT整理发布透析相关心律失常透析相关心律失常分分类：4、心心脏猝死猝死(sudden death)对对于每周透析于每周透析于每周透析于每周透析3 3次的患者，心源性猝死的次的患者，心源性猝死的次的患者，心源性猝死的次的患者，心源性猝死的发发生生生生时时间间表表表表现为现为双峰，双峰，双峰，双峰，分分分分别别是每周第是每周第是每周第是每周第1 1次透析开始后的次透析开始后的次透析开始后的次透析开始后的12h12h内内内内(I(I 期期期期)，以及下次透析前以及下次透析前以及下次透析前以及下次透析前 12h(II 12h(II 期期期期)p 分类分类无忧PPT整理发布n n血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常发生率n n血液透析相关心律失常的定义血液透析相关心律失常的定义n n透析发生心律失常的原因分析透析发生心律失常的原因分析n n血液透析相关心律失常的分类血液透析相关心律失常的分类n n血透相关心律失常的防治对策血透相关心律失常的防治对策 无忧PPT整理发布 首先解除血液透析中容易首先解除血液透析中容易诱发心律失常的常心律失常的常见诱因，因，如根据病情如根据病情调节透析液透析液钾浓度；度；限制透析限制透析间期体重期体重增增长(5%），），缓慢超慢超滤除水；除水；对高高龄患者患者选用用对血流血流动力学影响小的透析方式，力学影响小的透析方式，用生物相容性好用生物相容性好的透析器；的透析器；充分透析，充分透析，最大限度降低血中尿毒症最大限度降低血中尿毒症毒素和毒素和电解解质紊乱，改善紊乱，改善营养状养状态，必要必要时补充肉充肉碱；碱；纠正正贫血、血、低低钙透析液、透析液、降低降低 PTH 水平；水平；用用 LMWH 可以减少血中游离脂肪酸可以减少血中游离脂肪酸浓度。度。p 防治策略防治策略无忧PPT整理发布 1.对基基础心心脏病致心律失常的病致心律失常的对策策 积极控制血极控制血压，纠正引起心力衰竭的一切正引起心力衰竭的一切诱因；因；必必要要时请专科医科医师协助助处理；理；对缺血性心缺血性心脏病、心肌病病、心肌病变、难治性心力衰竭等，最好治性心力衰竭等，最好应用血液用血液滤过，缓慢超慢超滤，充分透析，口服充分透析，口服-受体阻滞受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB 是不是不错的的选择，慎用洋地黄制，慎用洋地黄制剂，透析中，透析中预防性吸氧，防性吸氧，预防高血防高血钾。p 防治策略防治策略无忧PPT整理发布 2.电解解质异常致心律失常的异常致心律失常的对策策低低钾易致室上性快速心律失常，易致室上性快速心律失常，常常见于有尿的患者，于有尿的患者，透析前血透析前血钾 3.5mmol/L 或尿量或尿量 1000ml/d患者。患者。处理从静脉理从静脉输钾盐效果差，效果差，应该提高透析液提高透析液钾浓度度(3.0 3.5mmol/L)。p 防治策略防治策略无忧PPT整理发布 2.电解解质异常致心律失常的异常致心律失常的对策策高高钾易致室性心律失常，易致室性心律失常，对于无尿的患者，于无尿的患者，饮食控制食控制不不严，容易高血，容易高血钾。根据高。根据高钾水平采用不同措施，水平采用不同措施，如如葡萄糖胰葡萄糖胰岛素、素、降降钾树酯、钙剂、纠正酸中毒等。正酸中毒等。严重高血重高血钾的急救原的急救原则：出出现心律减慢心律减慢(40/min)或有或有 III度度传导阻滞者，先提高心率、提升血阻滞者，先提高心率、提升血压，防止，防止发生阿生阿斯斯综合征。几乎立即同合征。几乎立即同时应用异丙基用异丙基肾上腺素静脉点滴上腺素静脉点滴(1mg/100ml 盐水），静脉注射水），静脉注射钙制制剂和和纠正酸中毒，正酸中毒，立即透析。立即透析。p 防治策略防治策略无忧PPT整理发布 2.电解解质异常致心律失常的异常致心律失常的对策策纠正血正血钙、血、血镁异常。异常。钙、镁对心心脏有特殊的影响，有特殊的影响，这不不单纯取决于血清和取决于血清和组织内水平，内水平，还与其他与其他电解解质之之间比例有关。如低比例有关。如低钙更加重高更加重高钾对心肌的危害，低心肌的危害，低镁也也易造成洋地黄中毒。易造成洋地黄中毒。透析中透析中细胞外胞外钾、钙、pH 值突突然然变化，化，导致心肌致心肌细胞胞电生理异常。当血生理异常。当血浆游离游离钙超超过 6.5mmol/L 时，也可引起心律失常。也可引起心律失常。p 防治策略防治策略无忧PPT整理发布 3.对继发性甲状旁腺机能亢性甲状旁腺机能亢进致心律失常的致心律失常的对策策尿毒症患者尿毒症患者 PTH 水平升高，水平升高，对心肌代心肌代谢和功能具有毒和功能具有毒性作用。性作用。对此此应采取低采取低钙透析液、透析液、应用活性用活性VitD3，必必要要时给予活性予活性 VitD3 冲冲击治治疗、行甲状旁腺全切后再行甲状旁腺全切后再种植。种植。p 防治策略防治策略无忧PPT整理发布 4.对缺氧致心律失常的缺氧致心律失常的对策策在透析中在透析中预防性吸氧，防性吸氧，使用高分子合成膜，使用高分子合成膜，纠正正贫血，血，如果是因如果是因为血血压低引起的心低引起的心绞痛，不痛，不应使用硝酸甘油使用硝酸甘油类药物物p 防治策略防治策略无忧PPT整理发布 5.对药物致心律失常的物致心律失常的对策策 透析患者慎用洋地黄制透析患者慎用洋地黄制剂，或减少其或减少其剂量量(地高辛地高辛0.0625mg/d），），保持血保持血钾 3.5mmol/L，透析液透析液钾 3.0mmol/L。ACEI易致高血易致高血钾，应用此用此药时应特特别注注意。意。p 防治策略防治策略无忧PPT整理发布 6.对代代谢性酸中毒致心律失常的性酸中毒致心律失常的对策策 代代谢性酸中毒最主要的危害是性酸中毒最主要的危害是导致心血管系致心血管系统和中枢和中枢神神经系系统功能障碍，功能障碍，可可产生致死性室性心律失常、心肌生致死性室性心律失常、心肌收收缩力降低以及力降低以及对儿茶酚胺反儿茶酚胺反应性降低，特性降低，特别是重度酸中是重度酸中毒如不能迅速救治，可毒如不能迅速救治，可导致死亡。尿毒症伴代致死亡。尿毒症伴代谢性酸中毒性酸中毒时，细胞内胞内钾向向细胞外胞外转移，患者尿量减少，机体排移，患者尿量减少，机体排钾随随之减少，均可能造成血之减少，均可能造成血钾升高。升高。减少酸性物减少酸性物质或代或代谢产生酸性物生酸性物质多食物多食物药物的物的摄入，入，服用碳酸服用碳酸氢钠，透析治，透析治疗。p 防治策略防治策略无忧PPT整理发布 7.心律紊乱的心律紊乱的药物物处理原理原则 透析中出透析中出现心律失常是否需要心律失常是否需要进行行紧急急处理，理，应当根据不同病情考当根据不同病情考虑有无并有无并发症症进行行综合判断。合判断。p 防治策略防治策略无忧PPT整理发布 心律失常的心律失常的药物分物分类IA IA 钠通道阻滞通道阻滞剂（延（延长动作作电位位时程）程）奎尼丁奎尼丁,普普鲁卡因卡因酰胺胺,双异丙比胺双异丙比胺IB IB 钠通道阻滞通道阻滞剂（缩短短动作作电位位时程）程）利多卡因利多卡因,慢心律慢心律,苯妥英苯妥英钠IC IC 钠通道阻滞通道阻滞剂（减慢（减慢传导和和轻微延微延长动作作电位位时程）程）心律平（普心律平（普罗帕帕酮）,莫雷西莫雷西嗪,恩卡尼恩卡尼II II 受体阻滞受体阻滞剂:心得安（普心得安（普萘洛洛尔）III III 阻断阻断钾通道和延通道和延长复极复极 胺碘胺碘酮（可达（可达龙）,索他洛索他洛尔,溴溴苄胺胺IV IV 钙拮抗拮抗剂:异博定异博定p 防治策略防治策略无忧PPT整理发布 7.心律紊乱的心律紊乱的药物物处理原理原则不管出不管出现何种何种类型的心律失常，首先消除型的心律失常，首先消除诱因，其次因，其次才用才用药物治物治疗。通常房性早搏、通常房性早搏、窦性心律不性心律不齐不不产生生严重后果，不必急重后果，不必急于用于用药；对于于频发或多源性房性早搏，尤其伴有心包炎、或多源性房性早搏，尤其伴有心包炎、缺血性心肌病缺血性心肌病应密切密切观察，必要察，必要时用奎尼丁。室性早搏尤用奎尼丁。室性早搏尤其其为多源性或多源性或频发性性(30 次次/min)或呈二或呈二联律律时可可选用用利多卡因。利多卡因。如在心包炎、心肌梗死等基如在心包炎、心肌梗死等基础上上发生室性心生室性心律失常，必要律失常，必要时请心血管医心血管医师协助治助治疗。p 防治策略防治策略无忧PPT整理发布 7.心律紊乱的心律紊乱的药物物处理原理原则对心心动过缓的治的治疗，首先要停用某些，首先要停用某些药物或减少某些物或减少某些药物物剂量量(如如受体阻滞受体阻滞剂）。）。病病窦综合征和高度房室合征和高度房室传导阻滞，阻滞，要要给予异丙基予异丙基肾上腺素、阿托品，必要上腺素、阿托品，必要时要安装要安装临时起搏起搏器。器。对于快速心房于快速心房纤颤、室上性心室上性心动过速，速，宜宜选用西地用西地兰、胺碘、胺碘酮等等类药物；室性心物；室性心动过速宜速宜选用利多卡因、胺用利多卡因、胺碘碘酮等；等；窦性心性心动过速可以速可以选用用受体阻滞受体阻滞剂；与透析相与透析相关的关的恶性心律失常性心律失常应终止透析。止透析。静脉注射胺碘静脉注射胺碘酮对重症尿毒症患者透析中出重症尿毒症患者透析中出现的快速性心的快速性心律失常律失常疗效效显著、著、安全！安全！p 防治策略防治策略无忧PPT整理发布 7.心律紊乱的心律紊乱的药物物处理原理原则 p 防治策略防治策略无忧PPT整理发布 7.心律紊乱的心律紊乱的药物物处理原理原则 p 防治策略防治策略无忧PPT整理发布血液透析清除血液透析清除腹膜透析清除腹膜透析清除胺碘胺碘酮不能？氨酰心安能*？洋地黄毒苷不能不能地高辛地高辛不能不能利多卡因利多卡因不能？慢心律不能？苯妥英钠不能不能普鲁卡因胺能*不能心得安不能？奎尼丁奎尼丁不能？氨酰甲苯胺能*？维拉帕米不能？治治疗心律失常心律失常药物的可透析性物的可透析性注：注：*透析后可能需要透析后可能需要补充充无忧PPT整理发布 8.预防心源性猝死防心源性猝死 一些研究一些研究显示，合并冠心病、充血性心力衰竭和心肌示，合并冠心病、充血性心力衰竭和心肌病的血液透析患者及糖尿病透析患者服用病的血液透析患者及糖尿病透析患者服用受体阻滞受体阻滞剂、ACEI 可降低猝死率。可降低猝死率。植入式植入式电复律除复律除颤器器(ICD)对非缺血性心肌病、非缺血性心肌病、左心室左心室射血分数低于射血分数低于35%、恶性心律失常的患者，性心律失常的患者，预防心源性防心源性猝死具有保猝死具有保护作用。作用。p 防治策略防治策略无忧PPT整理发布 8.预防心源性猝死防心源性猝死 对于那些血于那些血钾过低的患者，低的患者，调整透析液整透析液钾离子离子浓度可度可降低心室异搏性。此外，增加患者基降低心室异搏性。此外，增加患者基础血血钾水平，水平，也可也可降低透析中降低透析中QT间期和期和QT离散度，离散度，这均有利于降低猝死均有利于降低猝死发生率。生率。充血性心力衰竭合并低白蛋白血症和充血性心力衰竭合并低白蛋白血症和贫血也与血也与高死亡率相关，高死亡率相关，纠正正这些因素也有利于改善患者生存率。些因素也有利于改善患者生存率。另外另外,可增加透析可增加透析频率至每周率至每周 4 次或每日透析。次或每日透析。p 防治策略防治策略无忧PPT整理发布 9.心律失常的非心律失常的非药物治物治疗1）、）、快速性心律失常的射快速性心律失常的射频消融技消融技术 室上速，房扑，室上速，房扑，阵发性房性房颤，部分室速，部分室速 2）、）、缓慢性心律失常的起搏治慢性心律失常的起搏治疗(Pacing)严重的重的缓慢性心律失常慢性心律失常 起搏方式：起搏方式：VVI，AAI，VVIR，DDD 阵发性房性房颤，部分室速（，部分室速（ICD）3）、外科手）、外科手术治治疗（包括冷（包括冷冻和激光）和激光）病灶切除病灶切除 异常通道切断异常通道切断 p 防治策略防治策略无忧PPT整理发布 谢 谢！