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ICU常用操作技术2015-03-201 Seldinger穿刺技术Sven Ivar Seldinger，1953，血管造影Driscoll，1974，改良（不带针芯的穿刺针）Seldinger technique：用带针芯的穿刺针穿透血管前后壁，退出针芯，缓慢向外拔针，直至血液从针尾喷出，迅速插入导丝，拔出针，通过导丝引入导管，将导管放至主动脉，即为经典Seldinger穿刺技术。穿刺针斜面向上，穿刺针斜面向上，30304545角进针角进针导丝进入血管约导丝进入血管约15cm15cm，导管一次送入，导管一次送入2cm2cm1 Seldinger穿刺技术2 动脉穿刺术清醒患者术前行改良Allen试验测试尺动脉手部血供情况幼儿、意识障碍、老年周围血管硬化患者，采用多普勒血流检测仪或手指体积描记图评价平行循环供血情况一次性换能器与（24）u/L肝素盐水儿童和婴幼儿（12）u/L加压袋相连，3ml/h维持输液，单次冲洗3ml套管针：成人20G，儿童（2022）G，婴儿（2224）G，内针针尖与外套管相距约2mm穿刺发生瘘道或动脉瘤压迫神经时，应紧急探查或减压曾经穿刺部位远端脉搏提示侧枝循环形成，在同一部位再次置管前应评价其近心端脉搏。2 动脉穿刺术桡动脉、肱动脉桡动脉、肱动脉股动脉股动脉2 动脉穿刺术表表1 1、经桡动脉与经股动脉介入入路优缺点对比表经桡动脉与经股动脉介入入路优缺点对比表方法方法优点优点缺点缺点经股动脉技术容易掌握需要严格卧床休息（1h、1F）血管直径大，适合较大器械闭合设备昂贵血管并发症较多、需要输液、可发生尿潴留、神经病变经桡动脉双重供血，安全性高学习曲线长适合于严重主动脉-髂动脉病变、背痛、肥胖、心衰的患者血管内径小，设备选择小可以早期活动、患者容易接受桡动脉痉挛常见无需闭合设备、较少顾及凝血的问题、设备成本更低血管并发症少见3 中心静脉穿刺技术应用范围：全胃肠外营养（TPN）、快速扩容、大剂量化疗、反复多次静脉给药、急症抢救、中心静脉压测定、右心房起博等应用发展：1929年Sottin首次使用深静脉置管术观测中心静脉压（CVP），1952年Aubanica首次使用锁骨下静脉置管术，近10多年静脉置管术广泛应用，有取代静脉切开术的趋势常用静脉：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉；随着导管制作的不断改进，采用外周静脉如颈外静脉、肘正中静脉、头静脉、贵要静脉、手背静脉、足背静脉、额静脉、颞浅静脉等穿刺置管的报道逐渐增多常见并发症：气胸、血胸、气栓、静脉炎、动静脉瘘3 中心静脉（RIJV）穿刺术 1=Boulanger1=Boulanger（19761976）2=Brindman 2=Brindman和和CostleyCostley（19731973）3=Mostert 3=Mostert等（等（19701970）4=Ciretta 4=Ciretta和和GatelGatel（19721972）5=Jernigan 5=Jernigan等（等（19701970）6=Paily 6=Paily等（等（19701970）7=Vaughan 7=Vaughan和和WeygandtWeygandt（19731973）8=Rao 8=Rao等（等（19771977）9=English 9=English等（等（19691969）10=Prince10=Prince等（等（19761976）11=Hall11=Hall等（等（19771977）4 Swan-Ganz导管（PAC）技术l绝对禁忌：在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管本身可使原发病加重。l相对禁忌：肝素过敏细菌性心内膜炎，活动性风湿病完全性左束支传导阻滞严重心律失常，尤其是室性心律失常严重的肺动脉高压各种原因所致的严重缺氧近期置起搏导管者严重出血倾向或凝血障碍心脏或大血管有附壁血栓疑有室壁瘤且不具备手术条件者4 Swan-Ganz导管（PAC）技术l首选部位：RIJV右侧的胸膜顶低于左侧，不易刺入胸膜，可避免气胸、血胸；右侧没有胸导管，不易发生乳糜瘘；右侧解剖变异少，易于穿刺定位；右侧的颈内动脉位于静脉的后内侧且平行走行，可减少刺穿动脉的几率。4 Swan-Ganz导管（PAC）技术l依据所监测的不同部位的压力波形数值l辅助参考导管的长度标记4 Swan-Ganz导管（PAC）技术 显示距末梢端的距离显示距末梢端的距离 用于确定顶端和端口的位置用于确定顶端和端口的位置 标识带表示的长度：标识带表示的长度：成人导管成人导管 儿科导管儿科导管 薄带：薄带：10cm 10cm 薄带：薄带：5cm 5cm 厚带：厚带：50cm 50cm 厚带：厚带：25cm 25cm 插入距离插入距离 右心房右心房(球囊充气球囊充气)肺肺动动脉脉(楔入楔入)锁锁骨下静脉骨下静脉15cm15cm 40cm 40cm颈颈内静脉内静脉20cm20cm 5055cm 5055cm股静脉股静脉30cm30cm 50cm 50cm右前臂静脉右前臂静脉40cm40cm 60cm 60cm 4 Swan-Ganz导管（PAC）技术严格无菌操作严格无菌操作进入进入RARA后，气囊需充气后前送，撤出后，气囊需充气后前送，撤出PACPAC前则应排空气囊，保留前则应排空气囊，保留PACPAC过程中，气囊不能始终处于充气状态过程中，气囊不能始终处于充气状态 PAC PAC最佳嵌入部位应在最佳嵌入部位应在PAPA较大分支并出现较大分支并出现PAWPPAWP波形，若管尖移入更远波形，若管尖移入更远的的PAPA分支，气囊放气后的压力波形表现为分支，气囊放气后的压力波形表现为“部分楔入部分楔入”，冲洗导管后，冲洗导管后没有改善，可将没有改善，可将PACPAC撤出（撤出（1 12 2）cmcm，重新定位，重新定位有时得不到有时得不到PAWPPAWP波形，可以波形，可以PAPA舒张压作为参考，但应除外肺动脉高舒张压作为参考，但应除外肺动脉高压情况压情况在呼气末测量在呼气末测量PAWPPAWP，肺顺应性好者，肺顺应性好者PAWPPAWP岁岁PEEPPEEP的增加而升高，此时的增加而升高，此时PAWPLAPPAWPLAPPACPAC留置时间留置时间72h72h，应每天消毒并更换穿刺部位敷料，注意无菌操，应每天消毒并更换穿刺部位敷料，注意无菌操作。作。正确定位传感器，测量钳冲洗管道，排出测量系统中气泡。正确定位传感器，测量钳冲洗管道，排出测量系统中气泡。为了防止血栓形成，在导管置入后即应从肺动脉导管的侧孔或旁路为了防止血栓形成，在导管置入后即应从肺动脉导管的侧孔或旁路输液导管处持续输入输液导管处持续输入1u/L1u/L肝素生理盐水（肝素生理盐水（2 23 3）ml/hml/h4 Swan-Ganz导管（PAC）技术 前负荷：前负荷：容量监测容量监测-REDV -REDV 压力监测压力监测-CVP PAP PAWPCVP PAP PAWP 心脏作功：心脏作功：COCO SV RVSW LVSW SV RVSW LVSW 后负荷后负荷：体循环、肺循环阻力：体循环、肺循环阻力 氧代谢：氧代谢：DODO2 2 VO VO2 2 SvO SvO2 2 RAP RAP 右心前负荷及回心血量，右心功能及血容量，（右心前负荷及回心血量，右心功能及血容量，（1 16 6）mmHgmmHg PAP PAP 肺血管阻力、右心心肌纤维张力及血容量，（肺血管阻力、右心心肌纤维张力及血容量，（20203030）/（8 81212）mmHgmmHg PAWP PAWP 左房压，反映左室前负荷及充盈压，（左房压，反映左室前负荷及充盈压，（4 41212）mmHgmmHg COCO（cardiac output)cardiac output)热稀释法、连续监测，（热稀释法、连续监测，（4 48 8）L/minL/min5 PiCCO监测技术中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 压力线压力线206PMK动脉热稀释导管动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PV8115（包括（包括PV4046）温度测量电缆温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆注射液温度电缆 PC80109Pulse indicate Contour Cardiac Output脉搏轮廓分析脉搏轮廓分析CO测测定定3次次热稀释校准热稀释校准 经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析Pt 两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量心输出量CO 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW*肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI*心功能指数心功能指数 CFI 全心射血分数全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量连续心输出量 PCCO 动脉压动脉压 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量变异每搏量变异 SVV 脉压变异脉压变异 PPV 系统血管阻力系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmax*血液动力学和容量进行监护管理两部分参数PiCCO5 PiCCO监测技术5 PiCCO监测技术ITTV=CO*MTtTDaPTV =CO*DStTDaITBV=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW5 PiCCO监测技术PBV肺血容量肺血容量静水压肺水肿静水压肺水肿渗透性肺水肿渗透性肺水肿PVPI=PBVEVLW正常正常升高升高升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高升高升高正常正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常肺正常肺EVLW血管外肺水血管外肺水5 PiCCO监测技术PiCCO的治疗决策树的治疗决策树5 PiCCO5 PiCCO监测技术监测技术PiCCOSwan-Ganz监测方式经肺热稀释法和脉搏轮廓分析法热稀释法参数CO(心排)有有CVP（压力）无有PAOP（压力）无有GEDV（容量）有无ITBV（容量）有无EVLW（肺水）有无CFI有无SVV有无AP有无优势不经右心，微创，感染及并发症风险小提供临床比较熟悉的数据床边监测血管外肺水测量过程中，时间对应较精确连续实时的心输出量监测适用于儿科病人容量反映前负荷比压力值更加准确敏锐劣势连续心排的监测需要连续打三次冰水做校准过右心，有创，高并发症风险对一些特殊病人，连续心排监测可能不准确受到呼吸周期影响不能使用在儿科病人身上6 主动脉球囊反搏技术lIntra Aortic Balloon Pump，IABP球囊尖端位于降主动脉内左锁骨下动脉远端ArrowDatascope6 主动脉球囊反搏技术lAMI患者类适应证:心源性休克,作为血管造影和即刻血管重建的稳定措施;AMI伴发急性二尖瓣关闭不全或室间隔缺损,作为血管造影和修补或血管重建的稳定措施;伴血流动力学不稳定的反复顽固性室性心律失常;顽固性梗死后心绞痛lII类适应证：UA（药物治疗无效或反复发作，PCI术前循环支持）充血性心力衰竭（治疗顽固性肺水肿）与心肌缺血有关的多形性室速（药物治疗无效）ACC/AHA.J Am Coll CardiolACC/AHA.J Am Coll Cardiol，20042004，44(1)44(1)：e1e16 主动脉球囊反搏技术签署书面知情同意书签署书面知情同意书据身高选择球囊导管据身高选择球囊导管标记股动脉波动部位标记股动脉波动部位体外测量需留置长度体外测量需留置长度SeldingerSeldinger降主动脉始降主动脉始经经8F8F鞘管沿导丝置管鞘管沿导丝置管体外固定，床边体外固定，床边CXRCXR6 主动脉球囊反搏技术7 床边临时起搏技术7 床边临时起搏技术l l长期起搏：长期起搏：AVBAVB、三束支阻滞伴心脑综合症、三束支阻滞伴心脑综合症、SSSSSSl l临时性起搏：病情危急且来不及或无法转移至导管室，电机械分临时性起搏：病情危急且来不及或无法转移至导管室，电机械分离者除外离者除外症状性症状性IIII度或度或IIIIII度度AVBAVB、心室率缓慢、心室率缓慢症状性窦缓、窦性停搏：药物中毒、电解质紊乱症状性窦缓、窦性停搏：药物中毒、电解质紊乱心脏手术或射频消融术后心脏手术或射频消融术后IIIIII度度AVBAVB心动过缓或药物诱发的尖端扭转性室性心动过速心动过缓或药物诱发的尖端扭转性室性心动过速反复发作的持续性心动过速、室上性心动过速、房性心动过速及反复发作的持续性心动过速、室上性心动过速、房性心动过速及房扑等房扑等反复发作的阿斯综合征植入永久性起搏器之前的过渡性治疗反复发作的阿斯综合征植入永久性起搏器之前的过渡性治疗永久性起搏器失灵或需更换起搏器而又起搏依赖者永久性起搏器失灵或需更换起搏器而又起搏依赖者7 床边临时起搏技术（静脉）穿刺部位：首选左侧穿刺部位：首选左侧SCVSCV，次选右侧股静脉、，次选右侧股静脉、RIJVRIJV 导管深度（至三尖瓣口）：导管深度（至三尖瓣口）：35cm35cm、50cm50cm、25cm25cm 穿刺步骤穿刺步骤 ECG IIECG II导联描记导联描记 改良改良SeldingerSeldinger穿刺，植入穿刺，植入6F6F或或7F7F动脉鞘动脉鞘 验证气囊，电极电极导管尾端交与助手连接起搏器，电压大于验证气囊，电极电极导管尾端交与助手连接起搏器，电压大于5V5V，感，感知灵敏度（知灵敏度（1 13 3）mvmv，起搏频率高于自主心率（，起搏频率高于自主心率（10102020）bpmbpm 球囊通过鞘管时充气球囊通过鞘管时充气1ml1ml，推进并记录，推进并记录II II导联导联ECGECG，一旦出现心室起搏，一旦出现心室起搏，立即抽气并继续推进，至活动稳定的起搏图形。立即抽气并继续推进，至活动稳定的起搏图形。心腔内心腔内ECGECG（恒定的（恒定的STST抬高）、起搏抬高）、起搏ECGECG（CLBBBCLBBB）、室早可用于确）、室早可用于确定电极位置定电极位置 电极导管鞘保留时间一般不超过电极导管鞘保留时间一般不超过2 2周周8气管插管术1.全麻诱导或表麻2.开放气道，面罩给氧3-5分钟3.实现插管体位4.喉镜暴露声门并插管5.气囊充气、接呼吸囊/机6.判断导管位置和深度8气管插管术插管前对患者进行充分的气道困难程度评估插管前准备并检查吸引装置，保证吸引效果凝血功能障碍、全身抗凝或溶栓治疗、颅底骨折禁忌经鼻插管若未直视导管通过声门，在插管后几分钟内应反复确认，必要时重新插管，或气管造口。清醒清醒气管内插管插管纤维支气管镜导引插管喉罩插管（Fasttrach LMA）逆行导丝导引插管可视纤维光导喉镜插管带发光导芯的可视喉镜插管9经皮气管切开术l导丝扩张钳（GWDF）操作步骤经皮穿刺气管：第2-3气管软骨环，（0.81.5）cm皮肤切口放置导丝：针尖偏向患者足侧，与横断面呈（1530）沿导丝扩张穿刺入路沿导丝置入气管切开套管9 经皮气管切开术早期窒息或呼吸骤停出血手术损伤邻近的食管、喉返神经、胸膜顶气胸、纵膈气肿环状软骨损伤中期气管、支气管炎血管腐蚀和大出血高碳酸血症肺不张气管套管脱出气管套管阻塞皮下气肿吸入性肺炎和肺脓肿后期顽固性气管皮肤瘘管喉或气管狭窄气管肉芽组织过长气管软化拔管困难气管食管瘘气管切开伤口瘢痕高起或挛缩10腹腔压力监测l适应证脓毒症和/或SIRS以及缺血再灌注损伤时细胞因子释放，以及毛细血管渗漏，如应用6L以上晶体/胶体液，或8h输血制品4U的患者，SAP、腹膜炎、肠麻痹、肠梗阻、肠系膜缺血和/或坏死患者因大量腹水或腹膜透析、腹膜后或腹壁出血、巨大腹腔肿瘤、腹部手术应用张力缝线等使腹腔内脏受压外科手术中液体平衡6L，或腹主动脉瘤修补术严重创伤亦为IAH/ACS高危因素，如休克液体复苏后、控制性剖腹手术、腹部或非腹部的多发性创伤液体复苏8h需6L以上晶体/胶体液，输血制品4U，及大面积烧伤10 腹腔压力监测禁忌证禁忌证股静脉置股静脉置管测压管测压膀胱损伤膀胱损伤神经性膀胱神经性膀胱膀胱挛缩膀胱挛缩IAHIAH分级分级 n nI I 级级级级 ：IAPIAP为为为为1215mmHg1215mmHg；n nII II 级级级级 ：IAPIAP为为为为1620mmHg1620mmHg；n nIIIIII级：级：级：级：IAPIAP为为为为2l 2l一一一一25mmHg25mmHg；n nIV IV 级：级：级：级：LAP25mmHgLAP25mmHg。