中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南-ppt课件.ppt

编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Your company slogan,儿童急性感染性腹泻病临床实践指南工作组,中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南,1,感染性腹泻病发病率高,-,我国人口的腹泻病发病率在,0.17-0.70,次,/,人年，,5,岁以下儿童则在,2.50-3.38,次,/,人年之间,临床上常伴或不伴呕吐、恶心、发热、腹痛,未经治疗的急性腹泻病可能因为继发的水电解质紊乱而导致死亡,-,全球每年约,150,万,5,岁以下儿童,死于,腹泻病，主要见于亚洲、非洲和拉丁美洲,导致住院、腹泻迁延不愈、生长发育迟缓,前言,2,儿童急性感染性腹泻通常由胃肠道病毒和细菌感染所致,-,病毒：常见（轮状病毒、诺如病毒最为常见）,-,细菌,：大肠埃希菌属、弯曲菌属、沙门菌属、志贺菌属常见）,我国小儿腹泻病每年有,2,个发病季节高峰,-,6,、,7,、,8,月，主要病原为致泻性大肠埃希菌和痢疾杆菌,-10,、,11,、,12,月，主要病原为轮状病毒,前言,3,治疗方法,-,补液治疗（口服补液、静脉补液）,-,饮食治疗,-,药物治疗,抗生素,抗病毒药物,非特异的止泻药物,前言,微生态制剂,肠粘膜保护剂,消旋卡多曲,锌,维生素,中药,4,中国儿童腹泻病诊治方案制定历史,5,6,腹泻病人早期应用,ORS,减少静脉补液,减少腹泻病人抗生素滥用,诊断,口服补液原则和方法,继续喂养原则,补锌原则和方法,专家共识推行后,取得,成效,意见比较一致,7,专家共识里的一些内容引起较大争议,-,腹泻合并重度脱水，静脉补液液体种类的选择,-,去乳糖配方奶应用,专家共识里没有针对性的指导意见,-,药物治疗应用指正,-,药物剂量,存在问题,8,2011,年,9,月,2,日,_,启动会,9,10,中华医学会儿科学分会消化学组、感染学组,专家：儿科消化病、儿科感染病、临床流行病学,-,陈洁（浙江大学医学院儿童医院）、董永鋖（华中科技大学同济医学院同济医院）、董梅（北京协和医院）、方峰（华中科技大学同济医学院同济医院）,，龚四堂（广州妇女儿童医学中心）、黄瑛（复旦大学附属儿科医院）、黄永坤（昆明医科大学附属第一医院）、黄志华（华中科技大学同济医学院同济医院）、金玉（南京儿童医院）、钱渊（首都儿科研究所）、孙梅（中国医科大学附属盛京医院）、王宝西（第四军医大学唐都医院）、万朝敏（四川大学华西二院、中国循证医学中心）、武庆斌（苏州大学附属儿童医院）、许春娣（交通大学附属瑞金医院）、叶礼燕（南京军区福州总医院）、朱朝敏（重庆医科大学儿童医学院）、朱启镕（复旦大学附属儿科医院）,成立专家组,11,儿童急性腹泻病中度脱水扩容选择生理盐水还是混合液？何种混合液？,病毒性腹泻是否需要抗病毒治疗？,何种情况下应用抗生素？选择药物、剂量、疗程？,是否需要去乳糖饮食？,腹泻病人中如何应用微生态制剂？临床常用的菌株如双歧杆菌、乳杆菌、酪酸杆菌、布拉氏酵母菌的应用指征、用法是什么？,蒙脱石应用指征是什么？具体用法？,消旋卡多曲的应用指征是什么？如何应用？,提出临床问题,12,对于上述问题分别检索文献收集证据，应用循证学方法进行证据评定,关于诊断、口服补液、继续喂养、补锌治疗等已成为定论的、本临床实践指南将应用原有的共识和其他指南的证据,循证分析,13,检索,Pubmed,，,Cochrane,，,EMBASE,，中国生物医学数据库（,CBM,），中国期刊全文数据库刊登的相关文献,截至,2012,年,6,月,文献查询,14,根据采纳的证据来源的不同，循证证据分,4,级,A,级,：证据来源于同质随机对照试验（,RCT,）的系统评价或,meta,分析、单个,RCT,B,级,：证据来源于多个高质量的队列研究的系统评价，多个高质量的队列研究、单个高质量的病例,-,对照研究或单个质量较差的随机对照试验,C,级,：证据来源于大样本的病例报道、质量差的单个队列研究或病例对照研究,D,级,：证据来源于专家意见,证据评价,Sackett DL,Straus SE,Richardson WS et al.,Evidence-based,medicine.,How,to,practice,and teach EBM(second edition).Edinburgh:Churchill Livingstone,2000;,1,240,15,证据评定形成初步推荐意见，然后采用开放式讨论，反复征求专家意见，形成推荐意见。推荐强度判定综合证据级别高低和利弊权衡两方面因素,强烈推荐,：证据强度,A,级或,B,级，且益处非常明显,推荐,：证据强度,B,级且益处明显，或某种条件下不可能进行高质量研究（证据强度,C,）,DNA,益明显,选择,：证据质量可疑或益处不明显,不推荐,：缺乏证据且益处不明显,形成推荐意见,American Academy ofPediatricsSteering Committee on Quality Improvement and Management.2004.Classifyingrecommendationsfor clinicalpracticeguidelines.Pediatria114:874877,16,A,：很好的,RCT,或人群的诊断性试验,强烈推荐,选择,B,：,RCT,和有局限的诊断性试验和观察性研究,C,：观察性研究（病例对照和回顾性队列）,推荐,D,：专家意见，病例报道,选择,不推荐,证据质量 利弊优势 平衡利弊,American Academy ofPediatricsSteering Committee on Quality Improvement and Management.2004.Classifyingrecommendationsfor clinicalpracticeguidelines.Pediatria114:874877,17,急性腹泻病诊断,脱水评估,水样腹泻和炎性腹泻鉴别,腹泻病因,诊断,18,根据大便形状和次数作出判断,患儿大便形状改变（呈稀水便、糊状便、粘液脓血便）,大便次数增多,伴有,/,不伴有腹痛、呕吐、腹胀,病程在,2,周以内,康哲药业,急性腹泻病的诊断,19,脱水的评估：对于腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估,对中、重度脱水尽可能进行血钾、钠、氯检测和血气分析,康哲药业,脱水评估,20,康哲药业,脱水程度评估,脱水程度,轻度,中度,重度,丢失体液（占体重,%,）,5%,5%-10%,10%,精神状态,稍差,烦躁、易激怒,萎靡、昏迷,皮肤弹性,尚可,差,极差，捏起皮肤,回,复,2,秒,口唇,稍干，口渴,干燥,明显干燥,前囟、眼眶,稍凹陷,凹陷,明显凹陷,肢端温度,正常,稍凉,四肢厥冷,尿量,稍少,明显减少,无尿,脉搏,正常,增快,明显增快,血压,正常,正常或稍降,降低或休克,21,根据患儿粪便形状、粪常规检查结果分为水样腹泻和痢疾样腹泻,水样腹泻，粪常规检查未见白细胞，多为病毒或产毒素性细菌感染,炎性腹泻：粪便呈粘液脓性、脓血便，多为侵袭性细菌感染,康哲药业,水样腹泻和炎性腹泻的鉴别,22,根据粪便形状、发病季节、发病年龄以及流行情况初步估计病因,对于急性感染性腹泻，保持足够血容量和纠正水电解质酸碱平衡紊乱优先于病因诊断,对于免疫功能正常的病人出现急性水样腹泻,24,小时之内，无需粪便培养,对于脱水、发热或粪便中带有血液和脓液的病人需要进行微生物检查,康哲药业,腹泻病因,23,补液治疗,口服,静脉,饮食治疗,补锌治疗,药物治疗,抗生素,抗病毒,非特异性止泻药（益生菌、蒙脱石、消旋卡多曲）,中药,康哲药业,治疗,24,口服补液,证据评定,应用于治疗轻度、中度脱水,（,A,级）,WHO-ORS,（,A,级）,或,低渗,ORS,（,A,级）,康哲药业,补液治疗,25,口服补液,推荐意见,强烈推荐用于预防脱水和治疗轻度、中度脱水,循证医学的证据显示口服补液方法与静脉输液一样有效，口服补液有效、性价比最高,强烈推荐低渗,ORS,，推荐,WHO-ORS,WHO-ORS,和低渗,ORS,都有效,根据中国儿童的腹泻病因分析,康哲药业,补液治疗,26,ORS,配方,成分 （新）,g/L,（旧）,g/L,氯化钠,2.6,3.5,无水葡萄糖,13.5,20,氯化钾,1.5,1.5,枸椽酸钠,2.9,2.9,总重量,20.5,27.9,27,低渗,ORS,的常用配方,成份,标准,ORS(mmol/L),WHO,低渗配方,(mmol/L,）,ESPGN*,低渗配方,(mmol/L),钠,90,75,60,氯,80,65,45,无水葡萄糖,111,75,90,钾,20,20,25,枸橼酸盐,10,10,20,渗透压,(mOsm/L),311,2/3,张,245,张,240,张,*由于含有更多的枸橼酸盐，口味相对更酸甜，容易被儿童接受,28,低渗,ORS,疗效优越的循证医学证据,结论,低渗,ORS,可以降低静脉输液率,低渗,ORS,可以减少腹泻量,低渗,ORS,可以降低呕吐率,低渗,ORS,没有发生高钠血症的风险,29,口服补液,推荐意见,从患儿腹泻开始，就给予口服足够的液体以预防脱水，给予,ORS,和其他清洁用水，在每次稀便后补充一定量的液体，直到腹泻停止,6,个月者，,50ml,6,个月,-2,岁者，,100ml,2-10,岁者，,150ml,10,岁以上的患者随意,康哲药业,补液治疗,30,口服补液,推荐意见,轻至中度脱水：应用,ORS,用量（,ml,）,=,体重（,kg,）,（,50-75,）,4h,内服完,4h,后评估脱水情况,康哲药业,补液治疗,31,静脉补液,证据评定,静脉补液应用于重度脱水,（,A,级）,静脉输液的液体采用含碱的糖盐混合液,（,C,级）,康哲药业,补液治疗,32,静脉补液,推荐意见,强烈推荐静脉补液用于急性腹泻病合并重度脱水,推荐急性感染性腹泻重度脱水液体复苏时应用含碱的糖盐混合溶液,康哲药业,补液治疗,33,康哲药业,补液方法,年龄,第一阶段,（,20ml/kg,）,第二阶段,（,80ml/kg,）,12,个月,1,小时,6,小时,12,个月,-5,岁,1,小时,5,小时,34,与感染性休克时体液,“,再分布,”,造成有效循环量减少不同，急性腹泻病肠道对钠、水吸收减少或分泌增加，大量水，电解质以及碱性物质从肠道丢失，造成体液减少，血容量绝对不足以及碱性物质减少。目前也尚无直接证据表明急性腹泻病重度脱水会引起应激性高血糖，相反，应用,5%,含糖液可减少低血糖的发生（证据评定：,C,级）,急性腹泻病中度脱水应用含碱的糖盐混合液益处明显,康哲药业,静脉补液应用的液体,35,鼻饲管补液,证据评定：,B,级,推荐意见,推荐应用于无静脉输液条件的重度脱水患儿,液体选择,ORS,，以,20ml/,（,kg.h,），总量不超过,120ml/kg,每,1-2,小时评估脱水情况,康哲药业,补液治疗,36,证据评定,早期进食能够改善感染引起的肠内渗透压，缩短腹泻病程，改善患儿的营养状况,（,A,级）,去乳糖饮食可以缩短患儿的腹泻病程,（,B,级）,康哲药业,饮食治疗,37,推荐意见,急性腹泻期间补液开始后尽早恢复进食,给予与年龄匹配的饮食，尽可能地保证热卡供应,婴幼儿继续母乳喂养,配方奶喂养者可选择应用低乳糖或无乳糖配方,年龄较大的儿童，饮食不加以限制,急性腹泻病治愈后额外补充因疾病所致的营养素缺失,不推荐含高浓度单糖的食物,不推荐进食脂肪含量高的食物,康哲药业,饮食治疗,38,证据评定：,A,级,推荐意见：推荐急性感染性腹泻病患儿进食后急即予以补锌治疗，小于,6,个月的患儿，每天补充元素锌,10mg,，大于,6,个月的患儿，每天补充元素锌,20mg,，共,10-14d,。元素锌,20mg,相当于硫酸锌,100mg,，葡萄糖酸锌,140mg,急性腹泻时大便丢失锌增加，负锌平衡，组织锌减少，补锌治疗有助于改善急性腹泻病和慢性腹泻病的临床预后，减少腹泻病复发,康哲药业,补锌治疗,39,证据评定：,急性感染性腹泻通常不使用抗生素,（,C,级）,对于炎性腹泻，疑似霍乱合并重度脱水、早产儿、合并免疫缺陷病的儿童应用抗生素治疗能改善临床症状、缩短感染病程、减少严重并发症发生率、降低死亡率,（,C,级）,康哲药业,抗生素治疗,40,推荐意见：,病毒性腹泻不推荐应用抗生素,细菌性腹泻，不推荐常规使用抗生素，因为大多数病原菌所致急性腹泻均是自限性的,炎性腹泻（粘液血便）患儿，疑似霍乱合并严重脱水、合并免疫缺陷病、早产儿以及合并有慢性疾病的儿童推荐应用抗生素治疗,关于针对病原应用何种抗生素，由于我国各地抗生素的耐药情况不一样，可根据粪培养结果和药敏结果，以及患儿临床情况,康哲药业,抗生素治疗,41,证据评定：,D,级,推荐意见：尚无针对引起胃肠道感染的病毒的药物，抗病毒应用于急性腹泻病的治疗无证据，不推荐应用,康哲药业,抗病毒治疗,42,证据评定：,某些益生菌治疗儿童急性感染性腹泻有效,-,对病毒感染导致的水样腹泻具有显著疗效,（,A,级）,-,在疾病早期给予疗效更明显,（,B,级）,-,对侵袭性细菌导致的腹泻没有明显疗效,（,A,级）,-,对于儿童抗生素相关性腹泻的治疗有效,（,D,级）,康哲药业,益生菌制剂,43,证据评定：,-,布拉氏酵母菌缩短儿童急性感染性腹泻病程，减少患儿住院时间,（,A,级）,-,鼠李糖乳杆菌,GG,治疗急性水样腹泻缩短病程,（,A,级）,-,其他乳杆菌（保加利亚乳杆菌、罗依乳杆菌、嗜酸乳杆菌）治疗急性腹泻可缩短病程,（,B,级）,-,每日乳杆菌量与病程剂量依赖呈负相关,（,B,级）,-,双歧杆菌联合乳杆菌、嗜热链球菌,治疗儿童急性感染性腹泻可缩短病程,（,C,级）,治疗院内感染腹泻有效,（,C,级）,-,酪酸杆菌治疗急性腹泻可能有效,（,D,级）,康哲药业,益生菌制剂,44,推荐意见：,益生菌治疗儿童急性感染性腹泻病的疗效是中度的、菌株和剂量依赖性的（剂量大于,10,10,-10,11,CFU,），特别是对病毒导致的水样腹泻效果更好,推荐益生菌应用于急性水样腹泻,推荐在疾病的早期给予益生菌,对侵袭性的细菌导致的炎性腹泻不推荐应用益生菌,对急性水样腹泻，强烈推荐应用布拉氏酵母菌、鼠李糖乳杆菌，推荐其他乳杆菌（保加利亚乳杆菌、罗伊乳杆菌、嗜酸乳杆菌）和双歧杆菌联合乳杆菌、嗜热链球菌，可选择酪酸杆菌,对于抗生素相关性腹泻，推荐应用布拉氏酵母菌,康哲药业,益生菌制剂,45,证据评定：,蒙脱石治疗儿童急性水样腹泻可以缩短腹泻病程，减少腹泻排便次数和量，提高治愈率,（,A,级）,与抗生素联合治疗细菌性痢疾提高治愈率,（,C,级）,推荐意见,：,强烈推荐蒙脱石治疗急性水样腹泻病,推荐应用于炎性腹泻,康哲药业,蒙脱石,46,证据评定：,消旋卡多曲能明显缩短,2,月以上儿童急性水样腹泻病程,（,B,级）,在最初,24,小时内能明显地控制腹泻症状,（,B,级）,推荐意见,：,因证据显示结果口服消旋卡多曲能减少急性腹泻病程及频率，益处明显，推荐使用，作为口服补液盐的辅助治疗应用,康哲药业,消旋卡多曲,47,采用辩证方药、推拿、针灸等方法,疗效有待于大规模临床试验验证，产生本土化证据,康哲药业,中医中药,48,给患儿足够液体以预防脱水,补锌治疗,尽早恢复饮食,对病情未好转以及出现下列任何症状的患儿必须及时送医院,康哲药业,急性感染性腹泻病的家庭治疗原则,腹泻剧烈，大便次数多或腹泻量大,不能正常饮食,频繁呕吐，无法口服给药者,高热（,3,月,38,以上，,3,月,39,以上）,脱水体征明显：明显口渴、眼凹、烦躁易激怒、萎靡,便血,年龄,6,个月，有慢性病史、有合并症状,49,工作组和指南未涉及到任何利益关系和冲突,康哲药业,利益关系和冲突申明,50,谢谢您耐心聆听,问题和讨论？,康哲药业,51,科学研究,提出或发现问题（具有科学性）,解决问题（以科学性的）,把以上的过程（细节）和目标（结果）用文字规范和科学地记录下来（形成论文）,论文的发表（遗产）全人类共享（论文分层次）,52,某妇幼保健院,480,名母亲血清,25-,羟基维生素,D(D2+D3),含量,30.0ng/ml,的人数占了,24.4%(117/480),29-20 ng/ml,的人数占了,46.46%(223/480),19-10 ng/ml,的人数占了,28.13%(135/480),30ng/ml 19%86例,20-29ng/ml 42%185例,10-19ng/ml 37%163例,30ng/ml 26%106例,20-29ng/ml 48%197例,10-19ng/ml 24%195例,10 ng/ml 2%10例,54,问题：,1,、怀孕的结局有何不同？,2,、有妊高症吗？,3,、有胰岛素抵抗和妊娠期糖尿病吗？,4,、有子痫吗？,5,、有抽搐吗？,6,、有难产吗？,7,、是顺产还是剖宫产？,8,、新生儿情况如何？,9,、随访婴儿的情况如何？,10,、如何补充或如何防治？,55,56,