病理学病例讨论(慢性肝炎—肝硬化—肝癌).ppt

病理学病例讨论病理学病例讨论1212级本科临床级本科临床1313班班组员：组员：病理学课堂病例讨论 病 史 摘 要 男性患者，男性患者，48岁，因食欲不振和消瘦半年、发热和进岁，因食欲不振和消瘦半年、发热和进行性加重的行性加重的黄疸黄疸三个月、三个月、神志恍惚神志恍惚一周入院。患者于一周入院。患者于15年年前曾有过食欲不振、呕吐及黄疸史，由传染病医院诊断为前曾有过食欲不振、呕吐及黄疸史，由传染病医院诊断为“乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎”，住院治疗缓解；后常感乏力、食欲，住院治疗缓解；后常感乏力、食欲差、肝区不适等，检查发现肝功异常，超声见差、肝区不适等，检查发现肝功异常，超声见肝大肝大。5年年前患者又曾腹胀、黄疸和下肢水肿，并前患者又曾腹胀、黄疸和下肢水肿，并呕血呕血两次。两次。病理学课堂病例讨论体 格 检 查v显著消瘦，皮肤、巩膜中度黄染；显著消瘦，皮肤、巩膜中度黄染；v胸前、躯干可见蜘蛛痣，双手掌大、小鱼际处明显发红；胸前、躯干可见蜘蛛痣，双手掌大、小鱼际处明显发红；v腹膨隆，重度腹水征，腹壁静脉曲张；腹膨隆，重度腹水征，腹壁静脉曲张；v肝下界在肋缘下肝下界在肋缘下3横指宽处可触及，较硬，表面不平；横指宽处可触及，较硬，表面不平；v脾下界在肋缘下脾下界在肋缘下2横指宽处可触及；横指宽处可触及；v双乳房乳头下皆可触到直径约双乳房乳头下皆可触到直径约3cm的硬结，双侧睾丸缩小；的硬结，双侧睾丸缩小；病理学课堂病例讨论实 验 诊 断肝功能部分检测结果肝功能部分检测结果项 目结 果参 考 值单 位丙氨酸氨基转移（ALT）1805-40U/L血清清蛋白（A）3540-55g/L血清球蛋白（G）4320-30g/L清蛋白/球蛋白（A/G）0.811.5-2.5血清总胆红素（STB）403.4-17.1mol/L项项 目目结结 果果意意 义义HbsAg阳性机体感染过HBVHbcAg阳性存在病毒颗粒，有强传染性HbeAg阳性HBV在体内复制活跃，强传染性AFP 阳性病理学课堂病例讨论辅 助 检 查vB型超声波检查；肝脏肿大，型超声波检查；肝脏肿大，肝内多发性大结节肝内多发性大结节；脾大。；脾大。v胃镜检查：胃镜检查：食道下段静脉明显迂曲、扩张。食道下段静脉明显迂曲、扩张。入 院 经 过 患者入院后虽经对症治疗，病情继续加重，神志恍惚，逐患者入院后虽经对症治疗，病情继续加重，神志恍惚，逐渐完全渐完全昏迷昏迷；于入院第；于入院第20天时，患者天时，患者突然腹膨隆加重突然腹膨隆加重，肤，肤色苍白，色苍白，血压迅速降至血压迅速降至60/30 mmHg，经抢救无效死亡。，经抢救无效死亡。病理学课堂病例讨论问 题 讨 论本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？【病史分析】【病史分析】（1）病史特点：）病史特点：老年男性，缓慢起病，病程较长；老年男性，缓慢起病，病程较长；有乙型病毒性肝炎史有乙型病毒性肝炎史本次入院主要表现为进行性加重黄疸、神志恍惚、消瘦；本次入院主要表现为进行性加重黄疸、神志恍惚、消瘦；（2）黄疸应考虑的问题）黄疸应考虑的问题肝细胞性黄疸：肝细胞发生严重损伤，病毒性肝炎、肝硬化等都肝细胞性黄疸：肝细胞发生严重损伤，病毒性肝炎、肝硬化等都可引起可引起胆汁淤积性黄疸：肝内性阻塞性胆汁淤积应首先考虑有胆汁淤积性黄疸：肝内性阻塞性胆汁淤积应首先考虑有无癌栓，再考虑肝内结石无癌栓，再考虑肝内结石（3）呕血应考虑的问题）呕血应考虑的问题门脉高压症：引起胃底食管曲张破裂或门脉高压型胃出血门脉高压症：引起胃底食管曲张破裂或门脉高压型胃出血消化性溃疡：胃及十二指肠的溃疡可发生上消化道出血消化性溃疡：胃及十二指肠的溃疡可发生上消化道出血病理学课堂病例讨论问 题 讨 论本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？【体检分析】【体检分析】可见蜘蛛痣和肝掌，乳头可触及硬结，双侧睾丸缩小，考虑肝可见蜘蛛痣和肝掌，乳头可触及硬结，双侧睾丸缩小，考虑肝功异常可能性大，灭活雌激素水平降低；功异常可能性大，灭活雌激素水平降低；重度腹水，腹壁静脉重度腹水，腹壁静脉曲张，肝大质硬，表面不光滑，脾大，考虑有门静脉高压征，肝曲张，肝大质硬，表面不光滑，脾大，考虑有门静脉高压征，肝肿大考虑肝癌可能性大；（患者病史不支持肝硬化早期）肿大考虑肝癌可能性大；（患者病史不支持肝硬化早期）【实验检查结果及辅助检查分析】【实验检查结果及辅助检查分析】肝功能检查：血清肝功能检查：血清ALTALT升高提示肝细胞受损；肝细胞损害影响升高提示肝细胞受损；肝细胞损害影响清蛋白合成，球蛋白增高见于慢性肝脏疾病如慢性肝炎、肝硬化、清蛋白合成，球蛋白增高见于慢性肝脏疾病如慢性肝炎、肝硬化、肝癌等疾病；肝癌等疾病；A/GA/G比倒置见于严重的肝功能损伤；比倒置见于严重的肝功能损伤；病理学课堂病例讨论问 题 讨 论本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？AFP特异性不高，原发性肝癌、生殖腺胚胎肿瘤、胃癌胰腺癌、特异性不高，原发性肝癌、生殖腺胚胎肿瘤、胃癌胰腺癌、病毒性肝炎、肝硬化都可导致病毒性肝炎、肝硬化都可导致AFP阳性阳性 超声所见的肝内多发性大结节，考虑肿瘤可能性超声所见的肝内多发性大结节，考虑肿瘤可能性 项项 目目结结 果果意意 义义HbsAg阳性机体感染过HBVHbcAg阳性存在病毒颗粒，有强传染性HbeAg阳性HBV在体内复制活跃，强传染性病理学课堂病例讨论问 题 讨 论本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？急性乙型病毒性肝炎（黄疸型）急性乙型病毒性肝炎（黄疸型）慢性乙型病毒性肝炎慢性乙型病毒性肝炎 乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期）乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期）肝功能不全（肝功能不全（Child-Pugh评分评分C级）级）胃食管静脉曲张破裂出血胃食管静脉曲张破裂出血 肝性脑病（四期）肝性脑病（四期）肝大肝内大结节待查：原发性肝癌？肝大肝内大结节待查：原发性肝癌？发热待查：恶性组织细胞病？感染？发热待查：恶性组织细胞病？感染？病理学课堂病例讨论问 题 讨 论本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？急性乙型病毒性肝炎病程持续半年以上转为慢性，与急性乙型病毒性肝炎病程持续半年以上转为慢性，与个体差异有关，病毒性肝炎属于变质性炎，肝细胞病理过个体差异有关，病毒性肝炎属于变质性炎，肝细胞病理过程为变性、坏死、再生、这三种病变反复交替进行会导致程为变性、坏死、再生、这三种病变反复交替进行会导致肝变形、变硬，导致肝变形、变硬，导致肝硬化肝硬化发生。发生。由于肝内广泛的结缔组织增生导致窦性阻塞，假小叶由于肝内广泛的结缔组织增生导致窦性阻塞，假小叶压迫小叶下静脉发生窦后性阻塞，肝动脉与门静脉的异常压迫小叶下静脉发生窦后性阻塞，肝动脉与门静脉的异常吻合支导致窦前性阻塞，从而发生门静脉高压，导致侧支吻合支导致窦前性阻塞，从而发生门静脉高压，导致侧支循环的建立，从而发生胃食管静脉曲张及上消化道出血。循环的建立，从而发生胃食管静脉曲张及上消化道出血。病理学课堂病例讨论问 题 讨 论本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？由于肝细胞的严重损伤导致道谢紊乱，中枢神经系统功能失调导由于肝细胞的严重损伤导致道谢紊乱，中枢神经系统功能失调导致致肝性脑病肝性脑病，发病机制有氨神经毒素和假神经递质等假说。，发病机制有氨神经毒素和假神经递质等假说。根据流行病学调查，病毒性肝炎与肝硬化是原发性肝癌的重要病根据流行病学调查，病毒性肝炎与肝硬化是原发性肝癌的重要病因。因。病理学课堂病例讨论问 题 讨 论推测本例患者的直接死因是什么？推测本例患者的直接死因是什么？失血性休克失血性休克v胃食管静脉曲张破裂出血胃食管静脉曲张破裂出血由于门脉高压导致胃食管静脉曲张由于门脉高压导致胃食管静脉曲张v肝癌结节破裂出血肝癌结节破裂出血约约10%的肝癌患者可发生的肝癌患者可发生 由于肝功异常导致的凝血功能障碍，导致病情加重，难以控制出血由于肝功异常导致的凝血功能障碍，导致病情加重，难以控制出血病理学课堂病例讨论问 题 讨 论 死后尸检，肉眼可见哪些病变？病变之间有何联系？死后尸检，肉眼可见哪些病变？病变之间有何联系？项目项目所见所见机制与联系机制与联系皮肤皮肤黄染黄染肝细胞损伤导致胆红素入血肝细胞损伤导致胆红素入血腹部腹部隆起隆起 门脉高压、低蛋白血症、激素灭门脉高压、低蛋白血症、激素灭活减少导致腹水产生，胃食管静活减少导致腹水产生，胃食管静脉曲张破裂可导致腹腔积液积血脉曲张破裂可导致腹腔积液积血腹壁腹壁腹壁紧张，皮下静脉扩张？腹壁紧张，皮下静脉扩张？由于腹腔大大量积液导致腹壁紧由于腹腔大大量积液导致腹壁紧张由于门静脉高压导致皮下静脉张由于门静脉高压导致皮下静脉扩张扩张腹腔内腹腔内可见大量液体，腹腔内可见血凝块？可见大量液体，腹腔内可见血凝块？机制同腹部隆起机制同腹部隆起肝脏肝脏肝体积增大，质地硬，表面不平，切肝体积增大，质地硬，表面不平，切面可见多个散在结节面可见多个散在结节 肝炎导致肝细胞变质、坏死、增肝炎导致肝细胞变质、坏死、增生继而发生肝硬化，所以质地硬生继而发生肝硬化，所以质地硬表面不平，肝细胞极大可能已经表面不平，肝细胞极大可能已经发生癌变，故肝脏可肿大发生癌变，故肝脏可肿大脾脏脾脏脾脏体积增大，质地硬，包膜增厚脾脏体积增大，质地硬，包膜增厚由于门静脉高压导致脾脏淤血由于门静脉高压导致脾脏淤血胃肠道胃肠道胃肠壁增厚，皱襞变宽，粘膜可呈胶胃肠壁增厚，皱襞变宽，粘膜可呈胶冻状外观冻状外观由于门静脉高压导致胃肠淤血和水肿由于门静脉高压导致胃肠淤血和水肿病理学课堂病例讨论问 题 讨 论本例患者主要受累及器官的镜下病变如何？本例患者主要受累及器官的镜下病变如何？器官器官镜下特点镜下特点肝肝镜下可见假小叶，血管多，间质少，中央静脉异常，小胆管增镜下可见假小叶，血管多，间质少，中央静脉异常，小胆管增生，肝索与肝血窦失去正常放射状排列，少量淋巴细胞和单核生，肝索与肝血窦失去正常放射状排列，少量淋巴细胞和单核细胞侵润，癌细胞排列呈巢；细胞侵润，癌细胞排列呈巢；脾脾镜下可见脾小体萎缩，脾索增宽，纤维化，脾血窦扩张、淤血，镜下可见脾小体萎缩，脾索增宽，纤维化，脾血窦扩张、淤血，窦内皮细胞增生，红髓内纤维组织增生，常形成含铁结节。窦内皮细胞增生，红髓内纤维组织增生，常形成含铁结节。胃肠道胃肠道腺体肥大增生，腺管延长，粘膜表面腺体肥大增生，腺管延长，粘膜表面 黏液分泌细胞数量增多，黏液分泌细胞数量增多，分泌增加。分泌增加。病理学课堂病例讨论问 题 讨 论病理诊断是什么？形态学依据是什么（请病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图中指出）？在图中指出）？低倍镜下可见假小叶低倍镜下可见假小叶未见中央静脉未见中央静脉病理学课堂病例讨论问 题 讨 论病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图中指出）？中指出）？可见肝血窦失去正常可见肝血窦失去正常的放射状排列形态的放射状排列形态病理学课堂病例讨论问 题 讨 论病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图中指出）？中指出）？假小叶间由结缔组织假小叶间由结缔组织和血管构成纤维间隔和血管构成纤维间隔可见胆小管增生可见胆小管增生血管血管胶原纤维胶原纤维病理学课堂病例讨论问 题 讨 论病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图中指出）？中指出）？假小叶间由结缔组织假小叶间由结缔组织和血管构成纤维间隔和血管构成纤维间隔血管血管胶原纤维胶原纤维出现多核炎症细胞肝细胞大小形态不一，肝细胞大小形态不一，出现多核，排列杂乱无出现多核，排列杂乱无章，失去原有形态，可章，失去原有形态，可见病理性核分裂像和炎见病理性核分裂像和炎性细胞性细胞病理学课堂病例讨论问 题 讨 论病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图中指出）？中指出）？假小叶间由结缔组织假小叶间由结缔组织和血管构成纤维间隔和血管构成纤维间隔血管血管胶原纤维胶原纤维出现多核炎症细胞肝细胞大小形态不一，肝细胞大小形态不一，出现多核，核浆比增大，出现多核，核浆比增大，排列杂乱无章，失去原排列杂乱无章，失去原有形态，可见病理性核有形态，可见病理性核分裂像和炎性细胞分裂像和炎性细胞细胞大小形态不一核浆比增大病理学课堂病例讨论问 题 讨 论病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图中指出）？中指出）？病理诊断：病理诊断：肝硬化：可见假小叶肝硬化：可见假小叶肝细胞性肝癌：异型性明显，可见病理性核分裂肝细胞性肝癌：异型性明显，可见病理性核分裂