病程书写ppt课件.ppt

病程记录书写规范病程记录书写规范完整住院病完整住院病历结构构图初步、入院诊初步、入院诊断断体格检查体格检查首次病程录首次病程录 病程记录病程记录 会会 诊诊 单单既往史既往史现病史现病史鉴别诊断鉴别诊断诊疗计划诊疗计划出院记录出院记录死亡记录死亡记录再入院记再入院记录录手术记录手术记录主主 诉诉病程记录病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录的质量反映医疗水平的高低。病程记录的内容患者的病情变化；重要的检查结果及临床意义；上级医师查房意见；会诊意见；医师分析讨论意见；所采取的诊疗措施及效果；医嘱更改及理由；向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的基本要求及时；真实；有分析，有综合，有判断。注意要全面系统、重点突出、前后连贯。由接诊的经治医师在患者入院后由接诊的经治医师在患者入院后8 8小时内完成。小时内完成。内容：记录患者姓名、性别、年龄。内容：记录患者姓名、性别、年龄。高度概括病情特点，重点突出，不要重抄现病史。高度概括病情特点，重点突出，不要重抄现病史。可以写一个自然段，也可按性别、年龄、病程缓急主可以写一个自然段，也可按性别、年龄、病程缓急主诉、主症、体检、辅检、治疗分点列出。诉、主症、体检、辅检、治疗分点列出。对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据。诊断及其根据。为证实诊断和鉴别诊断应作哪些检查及理由，根据为证实诊断和鉴别诊断应作哪些检查及理由，根据入院时患者情况所作的诊疗计划。入院时患者情况所作的诊疗计划。首次病程录1.1.首首次次病病程程记记录录中中主主诉诉、现现病病史史与与诊断不匹配诊断不匹配2.2.肝肝炎炎后后肝肝硬硬化化患患者者，将将肝肝炎炎病病史史列为既往史列为既往史3.3.鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容4.4.鉴别诊断表达模糊鉴别诊断表达模糊首次病程录中主诉、现病史与诊断不匹配首次病程录中主诉、现病史与诊断不匹配错误示例错误示例 主诉：主诉：XXXXXX，男性，男性，7575岁，因胸岁，因胸闷、咳嗽、咳痰闷、咳嗽、咳痰2 2周入院。周入院。现病史：患者于现病史：患者于2 2周前周前“感冒感冒”后感胸闷，以胸骨后为主，持续数后感胸闷，以胸骨后为主，持续数分钟，可自行能动解，同时活动后分钟，可自行能动解，同时活动后气促，咳嗽，少量黄色脓性痰气促，咳嗽，少量黄色脓性痰.既往史既往史:既往既往1010余年来间常咳嗽、余年来间常咳嗽、咳痰，每年发作咳痰，每年发作4-54-5个月。（体格检个月。（体格检查、门诊资料略）查、门诊资料略）入院诊断：入院诊断：慢性支气管炎，弥慢性支气管炎，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病；脏病；冠心病（心绞痛型，加心冠心病（心绞痛型，加心律失常型），心功能律失常型），心功能IVIV级；级；肺部肺部感染。感染。评析评析本例入院第一诊断为慢性支本例入院第一诊断为慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺气管炎，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，但主诉及现病源性心脏病，但主诉及现病史患病时限仅史患病时限仅2 2周，与诊断周，与诊断不符合。其整个病史应从慢不符合。其整个病史应从慢性支气管炎开始，故有关主性支气管炎开始，故有关主诉应为诉应为“咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰1010年，年，胸闷胸闷2 2周周”；现病史应从现病史应从1010年写起。年写起。肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史错误示例错误示例主诉：呕血，黑便主诉：呕血，黑便3 3天。天。现病史：患者无明显诱因现病史：患者无明显诱因3 3天天前黑便前黑便3 3次，量约次，量约1000g1000g；呕；呕血血3 3次，为咖啡色液体，有次，为咖啡色液体，有鲜血及血凝块，总量约鲜血及血凝块，总量约1000Ml1000Ml。既往有既往有“慢性乙型病毒性肝慢性乙型病毒性肝炎炎”、“肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化”病史。病史。（体格检查、门诊资料略）（体格检查、门诊资料略）入院诊断：入院诊断：上消化道大出上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂；血，食管胃底静脉曲张破裂；肝炎后肝硬化（失代偿期）。肝炎后肝硬化（失代偿期）。评析评析 本患者的基本疾病是肝炎后肝硬本患者的基本疾病是肝炎后肝硬化，上消化道出血是肝硬化的并发症，化，上消化道出血是肝硬化的并发症，故其现病史应从患肝炎时算起，不应故其现病史应从患肝炎时算起，不应该把基本疾病作为既往史。凡是一种该把基本疾病作为既往史。凡是一种基础疾病有了并发症，因并发症而入基础疾病有了并发症，因并发症而入院者，只要基础疾病有一定症状，其院者，只要基础疾病有一定症状，其现病史和主诉均应从基础疾病书写起。现病史和主诉均应从基础疾病书写起。例如，患者反复咳嗽、咳痰例如，患者反复咳嗽、咳痰3 3年，咯血年，咯血2 2天入院，诊断为支气管扩张合并咯血，天入院，诊断为支气管扩张合并咯血，其现病史应该是其现病史应该是3 3年，而非年，而非2 2天。此外，天。此外，本例诊断主次排列错误，应为基本疾本例诊断主次排列错误，应为基本疾病在先，并发症在后，即：肝炎后肝病在先，并发症在后，即：肝炎后肝硬化；上消化道大出血，食管胃底静硬化；上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂。由于上消化道出血的原脉曲张破裂。由于上消化道出血的原因已经明确是肝硬化的并发症，入院因已经明确是肝硬化的并发症，入院诊断也可书写为：肝炎后肝硬化，合诊断也可书写为：肝炎后肝硬化，合并上消化道大出血，食管胃底静脉曲并上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂。张破裂。鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容错误示例错误示例男性，男性，2222岁，因发热，发现全血细胞减少岁，因发热，发现全血细胞减少1 1个月入院。（病史、体检检查略）个月入院。（病史、体检检查略）门诊资料：血常规：门诊资料：血常规：Hb96g/L,WBC3.1 X 109/L,Pt6.5 X 109/L;Hb96g/L,WBC3.1 X 109/L,Pt6.5 X 109/L;骨髓细胞学检骨髓细胞学检查：粒细查：粒细胞减少。胞减少。入院诊断：全血细胞减少查因：恶性组织细胞病？粒细胞减少症？入院诊断：全血细胞减少查因：恶性组织细胞病？粒细胞减少症？鉴别诊断：患者年轻，男性，无诱因出现高热，伴全血细胞减少鉴别诊断：患者年轻，男性，无诱因出现高热，伴全血细胞减少1 1个月，体个月，体格检查有胸骨压痛，但肝脾不肿大，且经抗生素治疗无效，考虑为恶性疾病，格检查有胸骨压痛，但肝脾不肿大，且经抗生素治疗无效，考虑为恶性疾病，可与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别。可与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别。评析评析本例第一疑诊为恶性组织细胞病，在鉴别诊断中描述了病本例第一疑诊为恶性组织细胞病，在鉴别诊断中描述了病性特征，提出了应与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别，但未性特征，提出了应与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别，但未记述其鉴别要点。本例应分析、比较伤寒、再生障碍性贫记述其鉴别要点。本例应分析、比较伤寒、再生障碍性贫血与恶性组织细胞病的相同和相异之处，并提出其进一步血与恶性组织细胞病的相同和相异之处，并提出其进一步检查措施。检查措施。鉴别诊断表达模糊鉴别诊断表达模糊错误示例错误示例主诉：持续性腹胀，腹部隐痛主诉：持续性腹胀，腹部隐痛3 3个月，气促个月，气促1 1周。周。入院诊断：入院诊断：卵巢癌卵巢癌IVIV期；期；多脏器功能衰竭；多脏器功能衰竭；肺部感染。肺部感染。鉴别诊断：卵巢原发恶性肿瘤与转移性肿瘤：可通过消化道等检查进行鉴别，鉴别诊断：卵巢原发恶性肿瘤与转移性肿瘤：可通过消化道等检查进行鉴别，因患者病危，无法搬动，暂不宜进一步检查。因患者病危，无法搬动，暂不宜进一步检查。鉴别诊断是入院诊断与临床表现相近似的疾鉴别诊断是入院诊断与临床表现相近似的疾病进行比较（鉴别），一般应从症状、体征、病进行比较（鉴别），一般应从症状、体征、实验室资料等方面进行比较，并提出进一步实验室资料等方面进行比较，并提出进一步检查要点，以资鉴别。本例的思路并非如此，检查要点，以资鉴别。本例的思路并非如此，仅提出仅提出“消化道等检查消化道等检查”，未说明如何检查，未说明如何检查，可能意指检查消化道有无原发肿瘤，若如此，可能意指检查消化道有无原发肿瘤，若如此，如何排除其他原发肿瘤？表达非常模糊。如何排除其他原发肿瘤？表达非常模糊。评析评析病程记录病程记录病程记录病程记录 是住院病历中最重要的部分之一，由经治是住院病历中最重要的部分之一，由经治是住院病历中最重要的部分之一，由经治是住院病历中最重要的部分之一，由经治医师书写，上级医师修改、签名。医师书写，上级医师修改、签名。医师书写，上级医师修改、签名。医师书写，上级医师修改、签名。主要内容：主要内容：主要内容：主要内容：症状体征消失，病情变化记症状体征消失，病情变化记症状体征消失，病情变化记症状体征消失，病情变化记录及目前症状、情绪、睡眠、饮食等情况；录及目前症状、情绪、睡眠、饮食等情况；录及目前症状、情绪、睡眠、饮食等情况；录及目前症状、情绪、睡眠、饮食等情况；病情分析进一步治疗意见；病情分析进一步治疗意见；病情分析进一步治疗意见；病情分析进一步治疗意见；各级医师对各级医师对各级医师对各级医师对病情分析、诊断、治疗意见；病情分析、诊断、治疗意见；病情分析、诊断、治疗意见；病情分析、诊断、治疗意见；上级医师查上级医师查上级医师查上级医师查房记录；房记录；房记录；房记录；各种讨论的记录；各种讨论的记录；各种讨论的记录；各种讨论的记录；各种检查结各种检查结各种检查结各种检查结果的分析判断，各种诊疗操作的经过，重要果的分析判断，各种诊疗操作的经过，重要果的分析判断，各种诊疗操作的经过，重要果的分析判断，各种诊疗操作的经过，重要医嘱更改及理由；医嘱更改及理由；医嘱更改及理由；医嘱更改及理由；各种会诊记录；各种会诊记录；各种会诊记录；各种会诊记录；对诊对诊对诊对诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴别诊断；和鉴别诊断；和鉴别诊断；和鉴别诊断；抢救记录；抢救记录；抢救记录；抢救记录；患者交接时要患者交接时要患者交接时要患者交接时要写出交接班、转科记录。住院时间长写阶段写出交接班、转科记录。住院时间长写阶段写出交接班、转科记录。住院时间长写阶段写出交接班、转科记录。住院时间长写阶段小结。小结。小结。小结。一般病程记录的内容记录时间。病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。一般病程记录的内容治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。（尤其注意抗生素）家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的全名）。医师签名。（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。）应有出院前病程记录。记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项。应有主治或以上医师同意出院的意见。上级医师查房程记录三级医师查房（主任、主治、住院医师）记录是卫生部规定的必做项目。书写日期；上级医师查房记录标题（包括姓名、职称），位置居中。内容包括：对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见。应根据病情进行重点分析，忌重复拷贝，或以“同意目前诊断治疗意见”代替查房意见。代表上级医师及本医院的医疗水平。必须有上级医师的审阅签名。上级医师查房程记录首次主治医师查房记录n n应于患者入院应于患者入院应于患者入院应于患者入院4848小时内完成。小时内完成。小时内完成。小时内完成。n n内容包括：病史、体征的补充；中、西医诊断内容包括：病史、体征的补充；中、西医诊断内容包括：病史、体征的补充；中、西医诊断内容包括：病史、体征的补充；中、西医诊断依据；中、西医鉴别诊断分析；诊疗计划等。依据；中、西医鉴别诊断分析；诊疗计划等。依据；中、西医鉴别诊断分析；诊疗计划等。依据；中、西医鉴别诊断分析；诊疗计划等。首次主任（副主任）医师查房记录n n应于患者入院应于患者入院应于患者入院应于患者入院5 5天内完成。天内完成。天内完成。天内完成。n n应体现教学意识，最好有国内外新进展。应体现教学意识，最好有国内外新进展。应体现教学意识，最好有国内外新进展。应体现教学意识，最好有国内外新进展。错误示例错误示例主诉：间发皮肤出血点、发热主诉：间发皮肤出血点、发热1 1年。（病史、体格检查略）年。（病史、体格检查略）入院诊断：急性淋巴细胞性白血病入院诊断：急性淋巴细胞性白血病L1L1型。型。病程记录：患者高热、头昏、乏力、恶心。体格检查：病程记录：患者高热、头昏、乏力、恶心。体格检查：T39CT39C，HR120HR120次次/分分,R24,R24次次/分分,贫血貌贫血貌,浅表淋巴结不肿大浅表淋巴结不肿大,肝肝脾未扪及脾未扪及,双肺呼吸音粗，无明显啰音，目前诊断明确，为双肺呼吸音粗，无明显啰音，目前诊断明确，为急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病L1L1型，经多次化疗，效果不佳，周型，经多次化疗，效果不佳，周围血可见大量幼稚细胞，现患者感染症状严重，患者为难围血可见大量幼稚细胞，现患者感染症状严重，患者为难治性白血病，对多种药物耐药，合并感染治性白血病，对多种药物耐药，合并感染.评析评析病程记录仅记录病程记录仅记录“感染症状严重感染症状严重”、“感染感染”，但未指明部位，从，但未指明部位，从记录中也无法判断其感染部位。须知，不同脏器、部位的感染，临床记录中也无法判断其感染部位。须知，不同脏器、部位的感染，临床意义和预后差别甚大。而类似这样的记录，临床上经常遇到。建议：意义和预后差别甚大。而类似这样的记录，临床上经常遇到。建议：临床医师考虑到感染，就要想到感染的部位或脏器，形成固定恩路。临床医师考虑到感染，就要想到感染的部位或脏器，形成固定恩路。错误示例错误示例主诉：头痛，行走不稳主诉：头痛，行走不稳2020天。天。现病史：现病史：2020天前无明显诱因出现头痛，以枕部为天前无明显诱因出现头痛，以枕部为著，胀痛性，伴恶心，呕吐著，胀痛性，伴恶心，呕吐.既往史既往史:1:1年前外院行乳腺癌根治术年前外院行乳腺癌根治术,未行其他术后未行其他术后治疗。（体格检查略）治疗。（体格检查略）门诊资料：头部门诊资料：头部CTCT扫描：左枕叶占位性病变。扫描：左枕叶占位性病变。入院诊断：入院诊断：颅内转移癌；颅内转移癌；乳腺癌根治术后。乳腺癌根治术后。病程记录：病程记录：2 2月月1515日日3PM3PM，患者于，患者于2PM2PM突然出现神突然出现神志不清，双手握拳志不清，双手握拳.体格检查体格检查:BP130/80mmHg,P100:BP130/80mmHg,P100次次/分分,R20,R20次次/分分,瞳孔不等大瞳孔不等大,右右5mm,5mm,左左3mm,3mm,对光反射迟钝对光反射迟钝,颈硬颈硬.5PM.5PM.体格体格检查检查:神清神清.评析评析由上述简介可知由上述简介可知,患者病情危重。上述两次病程记患者病情危重。上述两次病程记录，首次记录患者神志不清，第二次记录神清，录，首次记录患者神志不清，第二次记录神清，何时神志转清，缺乏记录。经查阅护理记录，何时神志转清，缺乏记录。经查阅护理记录，2PM2PM发现神志不清后，立即给予发现神志不清后，立即给予20%20%甘露醇加压甘露醇加压静滴等处理，静滴等处理，2 2：10PM10PM神志转清，瞳孔等大。从神志转清，瞳孔等大。从护理记录可知，患者神志不清仅护理记录可知，患者神志不清仅1010分钟。故对于分钟。故对于病情重大变化，应该详细记录其发生和缓解的时病情重大变化，应该详细记录其发生和缓解的时限。限。错误示例错误示例入院诊断：入院诊断：卵巢癌卵巢癌IVIV级；级；多器多器官功能衰竭；官功能衰竭；肺部感染。肺部感染。病程记录：患者极度衰竭，苍白，病程记录：患者极度衰竭，苍白，下午下午6 6时起，从口腔流出咖啡色液时起，从口腔流出咖啡色液体，量中等，体，量中等，T37.7CT37.7C评析评析口腔流出咖啡色液体口腔流出咖啡色液体,提示上消化提示上消化道出血。呕咖啡色液体计量，缺道出血。呕咖啡色液体计量，缺乏统一的划分标准，故乏统一的划分标准，故“中等量中等量”无法表示其容积。临床上有些无法表示其容积。临床上有些指标有统一的划分标准，如咯血，指标有统一的划分标准，如咯血，国内一般将国内一般将2424小时内少于小时内少于100mL100mL称为小量，称为小量，100-500mL100-500mL称为中等称为中等量，超过量，超过500mL500mL称为大量，故可称为大量，故可以以大、中、小量表示。但缺乏以以大、中、小量表示。但缺乏统一划分标准者，只能用容积表统一划分标准者，只能用容积表示，不可笼统分度（级）。示，不可笼统分度（级）。错误示例错误示例 主诉：左乳腺癌，肝转移，术后半年。主诉：左乳腺癌，肝转移，术后半年。（病史略）（病史略）体格检查：体格检查：.颈软颈软,气管居中气管居中,甲状腺甲状腺不肿大不肿大,胸廓对称无畸形胸廓对称无畸形,呼吸运动自如呼吸运动自如.专科情况专科情况:一般可左乳缺如一般可左乳缺如,局部未扪及局部未扪及明显肿块、结节，右乳正常，腋下及锁明显肿块、结节，右乳正常，腋下及锁骨上、下淋巴结不肿大。骨上、下淋巴结不肿大。病程记录：今入院第一天病程记录：今入院第一天.同时因有同时因有阴道出血，拟请妇科会诊，局部穿刺阴道出血，拟请妇科会诊，局部穿刺6ML6ML红色液体，送病理检查。红色液体，送病理检查。评析评析 病程记录中有局部穿刺液体送病理检病程记录中有局部穿刺液体送病理检查描述，查描述，“局部局部”指何处？从入院病史、指何处？从入院病史、体格检查、专科情况及病程记录中均无体格检查、专科情况及病程记录中均无法得知。经查阅病理诊断报告单，为左法得知。经查阅病理诊断报告单，为左胸壁皮下积液；又从病程记录中得知，胸壁皮下积液；又从病程记录中得知，为胸壁皮下积液。书写病历记录，在同为胸壁皮下积液。书写病历记录，在同次记录中，若前面叙述过病变部位，其次记录中，若前面叙述过病变部位，其后方可用后方可用“局部局部”一词，否则将不知所一词，否则将不知所指。此外，入院体格检查中遗漏了左胸指。此外，入院体格检查中遗漏了左胸壁皮下各液这一体征。壁皮下各液这一体征。错误示例错误示例诊断：左侧乳腺癌，肝转移，术后半年。诊断：左侧乳腺癌，肝转移，术后半年。病病程程记记录录：患患者者一一般般情情况况可可，体体温温正正常常，进进食食仍仍差差。体体格格检检查查：左左下下胸胸壁壁有有少少许许积液积液.评析评析胸壁少许积液胸壁少许积液,不会不会被体格检查直接发现被体格检查直接发现,应具体描述其体征应具体描述其体征,如如 视诊局部隆起视诊局部隆起(描描述其部位述其部位),),触诊有波触诊有波动感动感,提示局部少量提示局部少量积液积液。不可在体格。不可在体格检查记录中用疾病名检查记录中用疾病名称代替体征。称代替体征。错误示例错误示例主主诉诉：腹腹胀胀、纳纳差差1010个个月月余余，加加剧剧伴伴呕呕血血2 2天天。（病病史史、体体格检查、门诊资料略）格检查、门诊资料略）入入院院诊诊断断：上上消消化化道道出出血血查查因因：肝肝硬硬化化（失失代代偿偿期期）？食食管管静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血；消消化化道道肿瘤？消化性溃疡；肿瘤？消化性溃疡；褥疮。褥疮。病病程程记记录录：.患患者者今今晨晨再再呕呕吐吐鲜鲜血血2 2次次，分分别别为为100ML100ML和和30ML30ML左左右右，目目前前诊诊断断考考虑虑为为肝肝硬硬化化，食食管管静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血，仍仍不不能能排排除除消消化化道道肿肿瘤瘤，如肝癌、胃癌，目前治疗如肝癌、胃癌，目前治疗.评析评析本次病程记录概念错误本次病程记录概念错误,把肝癌、胃癌统称为把肝癌、胃癌统称为消化道肿瘤。消化道包括口腔、食管、胃、消化道肿瘤。消化道包括口腔、食管、胃、肠直至肛门，而不包括肝脏。肝脏属消化腺，肠直至肛门，而不包括肝脏。肝脏属消化腺，为消化系统脏器，因此，若把肝癌、胃癌相为消化系统脏器，因此，若把肝癌、胃癌相提并论，宜用提并论，宜用“消化系统肿瘤消化系统肿瘤”一词。因为一词。因为消化系统除包括消化道外，还包括肝、胆、消化系统除包括消化道外，还包括肝、胆、胰等脏器。书写病历，用词一定要准确，符胰等脏器。书写病历，用词一定要准确，符合科学事实，不可随笔乱写。合科学事实，不可随笔乱写。错误示例错误示例主主诉诉：发发热热、皮皮色色变变黑黑月月余余。（病病史史、体格检查、门诊资料略）体格检查、门诊资料略）入入院院诊诊断断：发发热热原原因因待待查查：败败血血症症？结核病？恶性组织细胞病待删。结核病？恶性组织细胞病待删。病病程程记记录录：仍仍发发热热、纳纳差差、上上腹腹隐隐痛痛、乏乏力力，不不咳咳嗽嗽，无无畏畏寒寒、寒寒战战。体体格格检检查查：T39.4C,P108T39.4C,P108次次/分分，皮皮色色同同前前，双双肺肺呼呼吸吸音音清清，腹腹平平软软，剑剑突突下下轻轻微微压压痛痛，肝肝脾脾未未扪扪及及，今今XXXXXX主主任任医医师师查查房房，建建议议停停用用抗抗菌菌药药头头孢孢他他定定及及磷磷霉霉素素，给给予予异异烟烟肼肼、利利福福平平、乙乙胺胺丁丁醇醇、吡吡嗪嗪酰酰胺胺四四联联抗抗结结核核治治疗疗，并并给给予泼尼松予泼尼松40MG/D40MG/D。其他治疗不改变。其他治疗不改变。评析评析本本例例患患者者系系发发热热原原因因未未明明，疑疑为为败败血血症症、结结核核病病或或恶恶性性组组织织细细胞胞病病，入入院院后后抗抗感感染染治治疗疗，效效果果不不佳佳。本本次次病病程程记记录录，上上级级医医师师意意见见为为停停抗抗感感染染治治疗疗，而而改改为为抗抗结结核核治治疗疗，同同时时行行激激素素治治疗疗，但但如如此此重重要要医医嘱嘱改改变变未未记记录录其其理理由由。经经查查阅阅病病历历中中检检验验报报告告单单，原原来来4 4天天前前患患者者在在B B超超引引导导下下行行胰胰腺腺穿穿刺刺活活检检，病病理理切切片片见见大大片片干干酪酪性性坏坏死死，诊诊断断为为结结核核病病，故故上上级级医医师师决决定定停停止止抗抗感感染染治治疗疗，改改为为抗抗结结核核治治疗疗。临临床床上上，凡凡有有重重要要医医嘱嘱改改变变，均均应应在在病病程程记记录中说明其理由。录中说明其理由。错误示例错误示例 入入院院诊诊断断：右右侧侧胸胸腔腔大大量量积积液液：结结核性胸膜炎？胸膜间皮瘤？核性胸膜炎？胸膜间皮瘤？病病程程记记录录：今今XXXXXX主主任任医医师师查查房房，患患者者未未诉诉不不适适。体体格格检检查查：一一般般可可，双双肺肺无无干干、湿湿啰啰音音，心心音音可可，无无杂杂音音。检检查查结结果果回回报报：ESR30mm/hESR30mm/h，心心电电图图示示：窦窦性性心心动动过过速速，电电轴轴左左偏偏，ST-TST-T改变。余各项均正常。继续观察。改变。余各项均正常。继续观察。评析评析 本本次次病病程程记记录录前前冠冠以以“主主任任医医师师查查房房记记录录”，有有主主任任医医师师之之名名，但但记记录录中中只只字字未未提提其其查查房房意意见见。是是主主任任医医师师未未发发表表意意见见？还还是是记记录录遗遗漏漏？两两者者均均不不妥妥，如如有有主主任任医医师师查查房房专专页页记记录录，此处亦应记录摘要。此处亦应记录摘要。错误示例错误示例入入院院诊诊断断：霉霉菌菌性性脑脑膜膜炎炎；肺部感染；肺部感染；褥疮。褥疮。病病程程记记录录：今今XXXXXX副副主主任任医医师师查查房房.根根据据以以上上数数点点，患患者者霉霉性性脑脑膜炎诊断成立，膜炎诊断成立，而而且且有有肺肺部部感感染染、褥褥疮疮等等并并发发症症，全全身身营营养养状状况况差差。治治疗疗上上加加强强抗抗炎炎、抗抗病病毒毒、护护肝肝治治疗疗。密密切切注注意意病病情情变变化化，保保持持脑脑室室引引流流管管通通畅。畅。评析评析上上级级医医师师查查房房第第一一诊诊断断为为霉霉菌菌性性脑脑膜膜炎炎，但但治治疗疗意意见见中中仅仅抗抗炎炎、抗抗病病毒毒、护护肝肝，缺缺乏乏抗抗真真菌菌治治病病。诚诚然然，霉霉菌菌性性脑脑膜膜炎炎广广义义讲讲亦亦属属炎炎症症，但但一一般般临临床床上上所所说说的的抗抗炎炎是是指指抗抗细细菌菌治治疗疗。是是记记录录遗遗漏漏还还是是上上级级医医师师意意见见遗遗漏漏？经经查查阅阅主主任任医医师师查查房房记记录录称称：“主主要要是是加加强强抗抗炎炎、抗抗真真菌菌和和支支持持治治疗疗”。而而且且，当当日日起起长长期期医医嘱嘱有有氟氟康康唑唑0.2G0.2G静静脉脉滴滴注注的的处处方方。故故本本例例属属记记录录错错误误。此此外外，本本病病程程记记录录中中“抗抗病病毒毒”治治疗疗，上上级级医医师师无无此此意意见见，亦亦属属错错误误。记记录上级医师查房一定要认真、客观、科学。录上级医师查房一定要认真、客观、科学。错误示例错误示例 主主诉诉：头头、胸胸、腰腰、背背部部摔摔伤伤2424小小时时，神神志志障障碍碍1616小时。小时。入入院院诊诊断断：重重度度颅颅脑脑损损伤伤：左左颞颞叶叶多多发发性性颅颅内内血血肿肿，广广泛泛性性脑脑挫挫裂裂伤伤；头头皮皮裂裂伤伤；T8-12T8-12骨骨折折；双侧血胸，肺裂伤。双侧血胸，肺裂伤。手手术术记记录录：.术术中中清清除除脑脑血血肿肿的的过过程程中中,出出现现血血压压测测不不到到,心心率率增增快快至至110110次次/分分,持持续续约约1010分分钟钟,经经输输血血、补补液液、升升压压及及对对症症治治疗疗，血血压压回回升升至至90/50mmHg,90/50mmHg,术术中出血约中出血约2000mL,2000mL,输入浓缩红细胞输入浓缩红细胞2ux6.2ux6.术术后后首首次次病病程程记记录录:今今晚晚急急诊诊在在全全麻麻下下行行开开颅颅探探查查、颅颅内内血血肿肿清清除除术术.清清除除掉掉大大部部分分血血肿肿时时,患患者者血血压压测测不不到到,心心率率先先144144次次/分分,立立即即给给予予升升压压、补补液液.血血压压回回升升至至60/30mmHg,60/30mmHg,术术中中失失血血约约2000mL,2000mL,输输入入浓浓缩缩红细胞红细胞2ux5.2ux5.评析评析患患者者术术中中血血压压测测不不到到持持续续1010分分钟钟之之久久,而而病病志志中中未未记记录录时时限限.血血压压测测不不到到的的时时间间长长短短,对对于于预预后后至至关关重重要要,不不可可省省略略.经经抢抢救救后后血血压压恢恢复复的的程程度度,术术后后病病程程记记录录不不准确准确;输浓缩红细胞量亦应确切、统一，不可两样。输浓缩红细胞量亦应确切、统一，不可两样。错误示例错误示例 胸胸腔腔穿穿刺刺记记录录：患患者者仍仍有有气气促促，轻轻咳咳，右右胸胸疼疼痛痛，与与呼呼吸吸相相关关，体体格格检查右下肺叩诊检查右下肺叩诊浊浊音音，呼呼吸吸音音消消失失，患患者者有有胸胸腔腔穿穿刺刺抽抽液液指指征征。根根据据B B超超定定位位，取取右右肩肩胛胛线线第第七七、入入肋肋之之间间为为穿穿刺刺针针，常常规规消消毒毒，戴戴无无菌菌手手套套，铺铺无无菌菌孔孔巾巾，用用2%2%利利多多卡卡因因逐逐层层麻麻醉醉，用用1212号号带带硅硅胶胶管管穿穿刺刺针针，沿沿局局麻麻点点进进针针，顺顺利利进进入入胸胸腔腔，抽抽出出血血性性胸胸腔腔积积液液共共600ML600ML，术术后后用用无无菌菌敷敷盖盖局局部部，术术中中无无不不适适。胸胸腔腔积积液液送送常常规规、有有关关结结核核病病方方面面检检查查，检测检测CEACEA及找癌细胞。及找癌细胞。评析评析临临床床常常用用诊诊疗疗操操作作记记录录，包包括括胸胸腔腔穿穿刺刺术术、腹腹腔腔穿穿刺刺术术、心心包包腔腔穿穿刺刺术术、骨骨髓髓穿穿刺刺术术和和腰腰椎椎穿穿刺刺术术等等记记录录，书书写写时时均均应应在在病病程程记记录录之之下下，另另起起一一自自然然段段单单独独书书写写，并并写写明明该该诊诊疗疗操操作作执执行行的的时时间间（日日期期、时时、分分），不不可可与与病病程程记记录录等等混混合合书书写写，也也不不必必另另起起一一页书写。页书写。评析评析本本例例入入院院诊诊断断疑疑为为肺肺癌癌症症，出出院院诊诊断断为为肺肺结结核核，但但在在病病程程记记录录中中未未找找到到诊诊断断更更改改的的依依据据。经经查查阅阅检检验验、检检查查报报告告单单方方知知，患患者者入入院院后后经经纤纤支支镜镜检检查查，发发现现右右上上肺肺后后段段开开口口处处有有大大量量肉肉芽芽组组织织，致致管管腔腔高高度度狭狭窄窄，活活检检，病病理理证证实实为为结结核核病病，同同时时支支气气管管抽抽出出物物中中找找到到结结核核杆杆菌菌，故故本本例例结结核核病病的的诊诊断断无无疑疑，是是病病程程记记录录中中遗遗漏漏这这些些重重要要检检查查结结果果。对对于于住住院院中中更更改改诊诊断断，或或者者入入院院时时诊诊断断未未肯肯定定，而而住住院院中中确确定定了了诊诊断断的的患患者者，病病程程记记录录一一定定要要及及时时、准准确确地地将将其其诊断依据做详实记录，不可遗漏。诊断依据做详实记录，不可遗漏。错误示例错误示例主主诉诉：咳咳嗽嗽半半年年，间间有有血血丝丝痰痰1 1个月。个月。现现病病史史：半半年年前前受受凉凉后后咳咳嗽嗽，少少量量白白色色粘粘液液痰痰，不不发发热热，经经抗抗炎炎治治疗疗（药药名名不不详详）效效果果不不佳佳，近近月月来来痰痰中中间间有有血血丝丝.(.(体体格格检检查查、门门诊诊资资料略料略)入入院院诊诊断断：右右上上肺肺病病变变，肺肺癌癌？（住住院院经经过略）过略）出出院院诊诊断断：右右上肺结核。上肺结核。出院记录出院记录 是是是是患患患患者者者者住住住住院院院院诊诊诊诊疗疗疗疗经经经经过过过过的的的的小小小小结结结结，便便便便于于于于以以以以后后后后复复复复诊诊诊诊时时时时参参参参考考考考，内内内内容容容容参参参参阅阅阅阅省省省省病病病病历历历历书书书书写写写写规规规规范。范。范。范。1.1.格式错误，项目遗漏格式错误，项目遗漏 2.2.住院经过记录过简住院经过记录过简3.3.出院诊断中遗漏次要诊断出院诊断中遗漏次要诊断4.4.出院记录内容不全面或太简单出院记录内容不全面或太简单 5.5.“出院带药出院带药”无药名、剂量和用法无药名、剂量和用法 错误示例错误示例出出院院记记录录：.入入院院诊诊断断:腹腹腔腔镜镜胆胆囊囊切切除除术术后后引引流流管管口口渗渗液液;冠心病。（病情摘要、住院经过略）冠心病。（病情摘要、住院经过略）出院诊断：腹腔镜胆囊切除术后引流管口渗液。（出院医嘱略）出院诊断：腹腔镜胆囊切除术后引流管口渗液。（出院医嘱略）评析评析 病病历历是是具具有有法法律律效效应应的的文文件件，出出院院记记录录是是患患者者经经过过住住院院诊诊断断、治治疗疗后后的的病病情情总总结结，因因多多种种原原因因如如劳劳动动鉴鉴定定、医医疗疗保保险险等等需需要要，今今后后可可能能会会被被复复查查。因因此此，出出院院诊诊断断不不可可遗遗漏漏，也也不不可可无无根根据据地地另另加加诊诊断断。本本例例入入院院时时有有冠冠心心病病的的诊诊断断，出出院院时时没没有有这这一一诊诊断断，原原因因有有两两种种可可能能，一一是是遗遗漏漏，二二是是住住院院中中经经检检查查否否定定了了这这一诊断，但本次住院中未进行冠心病相应检查，故属遗漏。一诊断，但本次住院中未进行冠心病相应检查，故属遗漏。出院诊断中遗漏次要诊断出院诊断中遗漏次要诊断 会会会会 诊诊诊诊 单单单单由由由由申申申申请请请请者者者者填填填填写写写写会会会会诊诊诊诊申申申申请请请请单单单单，把把把把患患患患者者者者有有有有关关关关病病病病史史史史阳阳阳阳性性性性体体体体征征征征及及及及辅辅辅辅助助助助检检检检查查查查扼扼扼扼要要要要概概概概述述述述，必必必必需需需需明明明明确确确确写写写写出出出出会会会会诊诊诊诊目目目目的的的的。如如如如协协协协助助助助诊诊诊诊断断断断，治治治治疗疗疗疗或或或或转转转转科科科科等等等等，会会会会诊诊诊诊医医医医师师师师要要要要认认认认真真真真阅阅阅阅读读读读会会会会诊诊诊诊单单单单，查查查查阅阅阅阅病病病病历历历历资资资资料料料料，了了了了解解解解会会会会诊诊诊诊目目目目的的的的，会会会会诊诊诊诊记记记记录录录录内内内内容容容容包包包包括括括括简简简简要要要要病病病病史史史史，体体体体检检检检意意意意见见见见，病病病病情情情情分分分分析析析析及及及及诊诊诊诊断断断断，进进进进一一一一步步步步检检检检查查查查和和和和治治治治疗疗疗疗意意意意见见见见。对对对对于于于于申申申申请请请请会会会会诊诊诊诊目目目目的的的的和和和和要要要要求求求求应给予明确答复，写明会诊时间，签名。应给予明确答复，写明会诊时间，签名。应给予明确答复，写明会诊时间，签名。应给予明确答复，写明会诊时间，签名。1.1.申请会诊中无会诊目的申请会诊中无会诊目的申请会诊中无会诊目的申请会诊中无会诊目的 错误示例错误示例申申请请会会诊诊单单：急急性性非非淋淋巴巴细细胞胞性性白白血血病病患患者者，现现在在血血常常规规：WBC14.9WBC14.9 x x 109/L,NO.70,109/L,NO.70,幼幼 稚稚 细细 胞胞 0.10,Hb56g/L,Pt130.10,Hb56g/L,Pt13 x x109/L109/L。近近2-32-3天天感感气气促促，多多汗汗、伴伴心心悸悸，但但可可以以平平卧卧。体体格格检检查查：BP130/60mmHgBP130/60mmHg，P120P120次次/分分，贫贫血血貌貌，双双下下肺肺可可闻及少量湿啰音，心率闻及少量湿啰音，心率120120次次/分，律齐。请心内科会诊。分，律齐。请心内科会诊。评析评析会会诊诊申申请请单单包包括括病病历历摘摘要要和和会会诊诊目目的的两两个个部部分分，前前者者包包括括简简要要病病史史、阳阳性性体体征征、常常规规检检查查和和必必要要的的辅辅助助检检查查结结果果；后后者者也也应应明明确确写写出出，如如协协助助诊诊断断、协协助助治治疗疗或或者者转转科科等等。本例遗漏会诊目的。本例遗漏会诊目的。2.2.会诊意见无诊断会诊意见无诊断会诊意见无诊断会诊意见无诊断错误示例错误示例入院诊断：入院诊断：右小腿烫伤三度右小腿烫伤三度10%10%；冠心病；冠心病；脑梗死后遗症；脑梗死后遗症；前列腺肥大。前列腺肥大。申请会诊：患者突发心前区不适，气促申请会诊：患者突发心前区不适，气促1010分钟，分钟，无昏迷。既往有咳嗽、咳痰史。体格检查：无昏迷。既往有咳嗽、咳痰史。体格检查：R34R34次次/分，分，P130P130次次/分，分，BP70/60mmHgBP70/60mmHg，神清，颈软，神清，颈软，口唇发绀，颈静脉充盈，双肺清。请贵科会诊，口唇发绀，颈静脉充盈，双肺清。请贵科会诊，指导诊断。指导诊断。会诊意见：病史复习，既往有慢性支气管炎病史，会诊意见：病史复习，既往有慢性支气管炎病史，今突然发作气促，口唇发绀。体格检查：今突然发作气促，口唇发绀。体格检查：BP80/60mmHgBP80/60mmHg，P108P108次次/分，分，R36R36次次/分，唇色分，唇色发绀，颈静脉充盈，双肺无干、湿啰音。意见：发绀，颈静脉充盈，双肺无干、湿啰音。意见：急查血气，急查血气，E4AE4A，必要时床旁胸片；继续抗感染，必要时床旁胸片；继续抗感染治疗；若痰多，化痰、吸痰；暂无特殊处理。谢治疗；若痰多，化痰、吸痰；暂无特殊处理。谢邀。邀。评评 析析会诊医师对于申请会诊的目的和要政治课应该给予明确答会诊医师对于申请会诊的目的和要政治课应该给予明确答复，但本例仅写了病史、体格检查结果和处理意见，未提复，但本例仅写了病史、体格检查结果和处理意见，未提出疾病的诊