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头晕及眩晕福建医科大学附属南平第一医院徐锋平o神经内科常见症状o头晕及眩晕、头晕及眩晕、头痛、晕厥、瘫痪、昏迷、抽搐o疼痛、肌萎缩、不自主运动、痴呆、语言障碍、睡眠障碍、颅内压增高、麻木、视力障碍等。o1、头晕的相关概念o2、机体平衡的解剖生理o3、发病机理o4、头晕的分类o5、常见的疾病o6、问诊和体检的主要内容一、头晕与眩晕的概念一、头晕与眩晕的概念眩晕：眩晕：是一种对自身或外界物体的运动性幻觉。感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重。头晕：头晕：仅表现为头重脚轻、站立或行走不稳，无自身或外界物体运动或旋转感。失衡：失衡：不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难头重脚轻：头重脚轻：漂浮、晕或摇摆感晕厥前的黑蒙感：晕厥前的黑蒙感：一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉二、感受机体平衡的解剖生理二、感受机体平衡的解剖生理o平衡平衡的神经调节有赖于平衡三联和皮质-皮质下的 o 整合作用o平衡三联o 迷路前庭系统-耳o 视觉系统-眼o 本体觉系统-颈1、平衡三联、平衡三联o迷路前庭系统迷路前庭系统，是机体维持平衡，和感知与外界环境间相互关系的结构。o把头的直线和角运动力转换成反射性地控制体位和运动神经冲动。o自内耳迷路，经前庭神经、前庭神经核、脑干内有关纤维，交叉到对侧丘脑腹后外侧核，直到大脑皮质前庭代表区（颞上回后上半部，颞顶交界处，岛叶的上部）的整个神经通路1、平衡三联、平衡三联o视觉视觉-来自视网膜与协调眼球活动有关的冲动，为机体提供躯体的位置、运动机周围环境间关系的信息，利于维持平衡。o本体觉本体觉-由体位、反射和随意运动引起，来自关节和肌肉的本体觉冲动，维持平衡（颈部来的冲动，对维持头和身体其他部位相对位置的平衡尤其重要）2、内耳迷路、内耳迷路o内耳迷路由5个感觉器官组成o两个球状囊和椭圆囊斑感受头部直线运动。耳石是埋于胶质中的钙质，由“斑”支持，静止和直线运动时，由重力作用改变位置。o三个半规管感受头部的角加速运动。附于半规管壁的“嵴”为半规管的感觉受体，管内液体的流动使这些受体活化三、发病机理o1、平衡三联中前庭系统、视觉、本体觉，三种任一受损，均可引起头晕。视觉、本体觉传送平衡信息，且与前庭系统联系密切。引起的头晕的程度轻、时间短。常被其他症状掩盖。三、发病机理o迷路前庭系统极易受累 前庭神经核是脑干中最大的核团，最易受损 该区血供深穿支较小，内听动脉的迷路支和小脑前下、后下动脉均为终动脉，血管腔突然地、甚至微小的改变，或血压下降，均可影响迷路前庭系统功能。三、发病机理 2、当异常兴奋的空间关系感觉冲动传入脑干时，能活化邻近的神经结构，影响到迷走神经运动背核和孤束核时，可致恶心、呕吐、出汗、面色苍白、心动过缓、血压下降等表现。三、发病机理o3、前庭器官是产生病理性眩晕的主要原因。o眩晕综合征：是前庭功能障碍表现。眩晕、迷走兴奋表现（恶心、呕吐）眼球震颤、平衡障碍和共济失调四、头晕的分类前庭系统性眩晕周围性（真性）中枢性非前庭系统(非特异)性眩晕 前庭系统以外的全身系统性疾病引起，如眼部疾病、贫血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等五、头晕及眩晕常见的疾病o1、后循环缺血（PCI）o2、良性位置性眩晕（BPPV）o3、前庭神经元炎o4、美尼尔病o5、慢性脑供血不足o6、精神心理性o7、颈性眩晕o8、其他o后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉，基底动脉和大脑后动脉组成。主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。PCI包括后循环的TIA和脑梗塞。约占缺血性卒中的20%。o鉴于MRI弥散加权成像（DWI-MRI）可发现约半数的后循环TIA患者有明确的梗死改变,且TIA与脑梗死的界限越来越模糊。因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作。1、后循环缺血（2006.09）后循环缺血的发病机制后循环缺血的发病机制o动脉粥样硬化是PCI最主要的血管病理基础。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。o栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。o穿支小动脉病变：脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化等，好发于桥脑、中脑和丘脑。o症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。o体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、Horner综合征等。o特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。o5D:dizziness(头晕),diplopia(复视),dysphasia(构音障碍),drop attack(跌倒发作),dystaxia(共济失调)2、良性位置性眩晕（BPPV）又称内耳耳石症。为眩晕最常见的病因。特发性或原发性的BPPV占5070%，愈后好。老化、内耳供血不足、头部外伤、中、内耳疾病等均可引起耳石脱落 囊斑的超微结构囊斑的超微结构囊斑主由毛细胞构成 毛细胞上的果冻样物质为耳石膜 耳石膜上有耳石o睡眠不足、疲劳、饮酒可为诱因。o临床特点：处于某一特定的头位或体位时突发出现眩晕伴眼震。历时短暂（数十秒至1分钟），可伴恶心、呕吐。重复变换头位仍可诱发，但逐渐不再出现。无耳蜗症状。o常见为后半规管耳石和水平半规管耳石。o诊断：旋转试验o治疗：手法复位。垂直半规管(后半规管和上半规管)BPPVDix-Hallpike位置试验水平半规管BPPV的仰卧位转头试验阳性治疗：主要为手法复位。但须谨慎。后半规管的改良的Epley方法水平半规管BPPV的Babecue翻滚复位3、前庭神经元o可能为病毒感染前庭周围器官、前庭神经元及前庭神经。o多于30-50岁，病前有发热、上感或泌尿系感染史。表现为明显眩晕，转头可加剧，数小时至数日达到高峰，后渐减轻。o临床表现为持续性眩晕、恶心、呕吐、持续眼震。多无耳鸣、耳聋等。在过了1218个月后出现后续发作；后续发作多较轻，持续时间较短。o病程数日到6周。o又称内耳眩晕病，多于50岁左右起病。o临床特点：表现为突发性旋转性眩晕、波动性耳聋、耳鸣三联征。o反复发作性眩晕，每次数小时o听力减退，随发作次数而明显，听力障碍多为单侧。o耳鸣o耳闷涨感o温度试验，半规管功能低下4、梅尼埃病5、慢性脑供血不足o慢性脑血管功能不全：又称慢性脑循环不足（CCCI），是脑动脉硬化症的代名词。o于1990年由日本学者提出，指由于脑动脉循环障碍引起的头重、头晕等自觉症状波动性消长，但临床表现和CT等影像学诊断均未发现有提示血管性或其他脑器质性病变的改变，而且也不属于短暂性脑缺血发作（TIA）范畴的一种疾病。o诊断标准：o1)由于脑循环障碍引起的各种自觉症状（头重、头晕感等）波动性消长o2)无脑部局灶性神经体征o3)多数伴有高血压o4)眼底动脉呈动脉硬化性改变o5)在脑灌流动脉可听到血管杂音。o另外还有(1)CT、MRI检查未见血管性器质性病变；(2)脑血管造影或经颅多普勒(TCD)检查等显示脑灌流动脉闭塞或狭窄改变；(3)脑循环测定显示脑血流减低；(4)年龄在60岁以上；(5)确切排除可引起上述自觉症状的其他疾病。6、精神性眩晕或头晕“眩晕”时间长,呈持续性无变化伴随症候多躯体化症状受外界及情绪变化影响大患者愿意找到客观病因:颈椎病或供血不足愿意穷尽检查和药物治疗应行精神状态评估颈椎病与PCI的关系：不大骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后头晕/眩晕并非PCIPCI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化绝大多数头晕/眩晕的病因是非血管性的7、颈性眩晕：极少8、其他o神经系统疾病：眩晕型偏头痛、颅内肿瘤、小脑出血、脑干脑炎、脑寄生虫病、多发性硬化、延髓空洞症、药物源性眩晕、遗传性共济失调等。o非神经系统疾病：高血压、全身性感染、休克早期、贫血等。六、问诊及体检主要内容o1、起病形式：急性、慢性o2、是否存在视物旋转或自身旋转o3、是否伴有耳蜗症状：耳鸣、听力下降o4、眩晕持续的时间及发生的频率o5、伴随症状：独自站立行走、恶心、呕吐、面色苍白o6、鉴别的阴性症状：短时人事不省o7、体检：眼球震颤、共济运动（指鼻试验、跟膝胫试验验）o最主要是排除后循环缺血诊断思路o头晕持续时间o首次或者复发o头晕伴随症状o缓解复发因素2009头晕诊断流程建议（一）头晕诊断流程建议（一）听觉症状鼓膜异常胆脂瘤中耳炎等无Dix-Hallpike检查有阴性：前庭神经元炎、其他阳性：BBPV梅尼埃病、迷路炎、突发性聋性眩晕、迷路瘘管、其他病史及体格检查（必须）眩晕伴随神经系统症状或体征其他眩晕：偏头痛性、其他非眩晕性头晕无有耳科检查头部外伤无发热有中枢神经系统感染，其他有无CT/MRI正常：基底型偏头痛，TIA、其他异常：脑肿瘤、脱髓鞘性疾病，脑梗死，其他CT扫描颞部骨折、颅内出血，颅内压增高，其他2009头晕诊断流程建议（二）头晕诊断流程建议（二）有脱水、血容量低，心律失常，感染/败血症，不稳定高血压等是心电图（必须）是非眩晕性头晕异常生命体征无胸痛或心悸，装有人工起搏器，心脏病史无站立时头晕无新增用药或用药改变？抗惊厥药物无神经功能缺陷无精神障碍，甲状腺疾病，其他体位性低血压，氧饱和度，血红蛋白是药源性因素，测定血药浓度是CT和（或）MRI检查 神经系统疾病