第四章--中医全科医学的服务方法.ppt

第四章 中医全科医学的服务方法第一节 辨证论治辨证论治是中医诊治疾病的基本原则，也是中医学的基本特点之一。掌握了辨证论治，即使没有明确疾病的诊断，或者虽有疾病诊断而目前对这种疾病尚无特效疗法，运用辨证论治也能对疾病进行治疗。辨证是中医认识和诊断疾病的方法，也就是从整体观出发，运用中医理论，将望、闻、问、切四诊所搜集的症状、体征等资料，进行综合、分析、归纳，辨明疾病的病因、病位、疾病性质和邪正盛衰变化，从而作出诊断的过程。论治是根据辨证的结果，确定相应的治疗原则和治疗方法，对病证具体施治的过程。而治疗效果又是检验辨证正确与否的标准。一、辨证与辨病 中医学中的“症”、“证”、“病”的概念是不同的，但三者又有密切联系。“症”，即症状和体征，是病人自身感觉到的异常变化及医者通过四诊等诊察手段获得的形体上的异常表现，如发热、恶寒、头痛、呕吐，以及舌苔、脉象等。这些感觉和表现通常具有一定的规律性，可以探求疾病的内在变化。所以，症状是辨病和辨证的重要依据。二、辨证与相关因素（一）体质因素（二）心理因素（三）社会因素（四）生活习惯因素（五）职业、工作环境因素（六）自然环境因素三、恒动辨证论治观 恒动辨证沦治观是指在分析研究生命健康和疾病诊治的过程中，应持有运动的、变化的、发展的观点，而不可拘于一成不变的、静止的、僵化的观点。四、常变辨证论治观 常与变是指在辨证论治的过程中，要处理好一般性与特殊性、原则性与灵活性的关系。“常”有普遍、常规、共性之意；“变”有偶然、异常、不规律、特异性之意。五、辨证的具体方法（一）基本方法1八纲辨证2.脏腑辨证3气、血、津液辨证4六经辨证5卫气营血辨证6三焦辨证 7病因辨证（二）临床运用1脉症合参辨证2.相关症状辨证3.特异症辨证4症状比较辨证 5时相辨证 6.真假辨证7反馈辨证8方证辨证9分型辨证10家族病辨证（三）中医辨证与西医诊断中医的整体观念认为人是一个有机的整体，是由各个组成部分通过相当复杂的联系和相互作用形成的一个复杂系统，并强调其统一性、完整性和内在脏腑器官之间，心理与生理活动之间，以及人与外界之间的相互联系。七、论治的具体内容（一）论治原则1.治病求本(1)治标与治本(2)正治与反治(3)病治异同2扶正祛邪(1)扶正(2)祛邪3调整阴阳(1)损其有余(2)补其不足4因时因地因人制宜(1)因时制宜(2)因地制宜(3)因人制宜 5表里同病治则表里同病时，宜按表里证的先后缓急，采用不同治法6家庭论治原则 随着社会进步，家庭也有着很大的变化，因此在以家庭为单位的健康服务实践中要考虑到家庭成员中每个人的性格、生活方式、生活环境、人际关系等，以性格来说要考虑成员的综合性格，本来每个人的性格都不一样，但是由于长期在一个家庭生活中磨合使家庭成员的性格有相似之处。（二）治法1汗法是运用解表发汗方药开泄腠理、驱邪外出、解除表证的一种治疗大法，又称解表法。2吐法是运用涌吐方药以导邪或毒物从口腔吐出的一种治疗大法，又称催吐法。3下法是运用泻下作用的方药，以泻下通便，攻逐实邪，排除积滞而治疗里实证的一种治疗大法，又称泻下法。4和法是运用和解疏泄作用的方药，以祛除病邪、调理脏腑气血、助正祛邪的一种治疗大法，又称和解法。5温法是运用温热性质的方药，以达到补益阳气，驱除寒邪以治疗里寒证的一种治疗大法，又称温里法、祛寒法。6清法是运用寒凉性质的方药，通过清热、泻火、凉血、解毒等作用，以清除热邪的一种治疗大法，又称清热法。7消法是运用消导、行气、化痰、祛湿、利水等方药或其他治疗手段，使积滞的实邪逐步消导或消散的一种治疗大法，又称消散法。8补法是运用补益作用的方药为治疗毛段，以扶助正气，消除虚弱证候的一种治疗大法，又称补益法。（三）中医论治与西医治疗西医的治疗原则是在明确实质性病因的基础上，针对病因利用特异性药物进行治疗，疾病与所用药物对应性非常严格，但这种病因性治疗忽略了机体的内在相互联系，不仅有时疗效不肯定，而且不适用于病因不明的疾病。中医的论治是在辨证的基础上，确定治疗原则，选择治疗的具体手段和方法，并加以实施。第二节 对症治疗一、症状的概念及其重要性中医诊疗疾病过程中，准确的辨证是采取“有的放矢”治疗的前提，而准确的辨证只有通过对症状的全面分析与把握才能获得。症状，中医学又称证候或病候，是疾病中所表现的各种现象总和。二、症状与病机的关系中医学的病证或证候，通常是由人体内部防阳失调或正邪交争等一系列矛盾运动构成的，它包含着病机变化的各种内部联系。三、症状与诊断的关系症状与疾病诊断的关系是十分密切的。疾病是在病因作用和正虚邪凑条件下，体内出现的具有一定发展规律的正邪交争、阴阳失调的全部演变过程。四、症状与治疗的关系中医治疗疾病强调辨证论治，辨证是决定治疗的前提，论治是提出治疗疾病的原则、手段和方法。五、社区诊疗中常见症状的诊断与治疗社区中医在临床诊疗中，大多数病人是因其不适感即“症状”来就诊的。因此掌握中医临床上常见症状的诊断和处理是每一位从事社区医疗的中医必备的技能。第三节 接诊技巧中医全科医生常常遇到的健康问题是生物一心理一社会问题交织，各个年龄组的问题交错，个人、家庭和社区的问题交融，聚焦反映在急性病的处理、疑难病的转诊、慢性病的照顾、传染病的管理、个体和群体的卫生宣教、病后的康复等各个层面，这就要求中医全科医生必须在中医思维的指导下，用敏锐的观察力、清醒的头脑、广博的学识、丰富的生活经验、缜密的思维推理和精湛的物理诊断能力去判断各种健康问题。一、病史询问中医全科医生在接诊中遇到的健康问题大多为疾患，疾病亦多处于早期的未分化阶段和未经处理的原始状态，有的还缺乏典型的症状和体征，临床实践也证明其诊断的结果大部分是在病史收集后作出的结论，而不是检验的最终结果，面对众多早期的问题和多层因素，全科医生必须利用整体论的方法把事物放回到原来的环境，显露出与之相关的所有作用因素，如某些疾患、心理问题、社会压力等，因此，病史的采集对于全科医生更显得尤为重要。二、体格检查全科医生应特别强调通过查体获取信息的能力，除了具备通过与病人、家属或他人交谈以获取信息的技能外，还要掌握通过基本体格检查获取信息的能力。如现代医学的视、触、叩、听基本体格检查技能，中医望、闻、问、切四诊合参的技巧。三、实验室检验临床应诊时要求全科医生更为慎重地使用实验室检查，仅在下述标准被满足时才应做检验：符合成本一效益原则，当检验结果导致的结论不能由更便宜、更少损伤的方法，如细致地询问病史及使用时间（等待）作为诊断工具等得出时；实验室检查的价值大于其危险性；实验室检查的结果将对诊断或治疗有直接而有效的帮助。第四节 评估方法传统概念上的医生天职是判断疾病，而随着医学模式的转变，当今的全科医生所涉及的不仅仅是疾病的判断，还包含所有引起人的不健康的因素，因此，需要将“疾病”的判断扩大到对“健康问题”的判断。一、评估内容与手段目前国内外常用的评估类型主要有客观评估、主观评估、分析评估和工具评估。客观评估是对客观的环境、背景、条件、结构和功能进行了解和评价。主观评估是指用自我报告或主观测验等方法分别了解成员对个体、家庭、社区的主观感觉、印象、愿望和反应。分析评估是利用个人、家庭和社区发展的一般规律来分析个人、家庭和社区的结构和功能状况；推测其与健康之间的相互作用机制和问题的来龙去脉。工具评估是指利用预先设计好的评估工具来评价个人、家庭、社区的结构和功能的状况。（一）观察法观察法是指全科医生通过自己的感官或借助听诊器、血压计、体温表等辅助工具对患者进行细致观察与系统检查，观察个人头面部、颈部、乳房、皮肤、淋巴结状态，呼吸、循环、消化、骨骼、肌肉、泌尿、生殖、神经系统状况，营养状况和心理评测，找出机体正常或异常征象的评估方法。身体评估以解剖生理学和病理学知识为基础，且有很强的技术性，正确、娴熟的操作可获得明确的评估结果。（二）会谈法会谈法是评估者与被评估者以面对面的谈话方式进行的评估。会谈法是评估最常用的_种方法，根据会谈的组织结构，可以分为自由式会谈和结构式会谈两种形式。1人口结构的会谈提纲2.权利结构的评估提纲3.沟通过程的评估提纲4家庭价值观的评估提纲5家庭资源的评估提纲6家庭功能的评估提纲人的社会属性使其直接或间接地与社会发生千丝万缕的联系。人的健康离不开良好的生存环境。二、常用评估工具（一）COOP/WONCA功能状态量表（二）家庭评估工具