围手术期预防用药.ppt

围手术期抗菌药物预防应用围手术期抗菌药物预防应用 抗菌药物指导原则抗菌药物指导原则2015年版年版 药剂科药剂科 手术切口类别类切口（清洁手术）类切口（清洁手术）手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官殖道等人体与外界相通的器官类切口（清洁污染手术）类切口（清洁污染手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等创伤手术等类切口（污染手术）类切口（污染手术）造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者陷如开胸、心脏按压者类切口（污秽感染手术）类切口（污秽感染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术孔的手术注：1.本指导原则均采用以上分类。而目前我国在病案首页中将手术切口分为、类，其类与本指导原则中类同，类相当于本指导原则中、类，类相当于本指导原则中类。参考本指导原则时应注意两种分类的区别。2.病案首页 0 类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作，其预防用药参考附录 3。一、什么情况下需要预防用抗菌药物一、什么情况下需要预防用抗菌药物 下列手术原则上不预防使用抗菌药物下列手术原则上不预防使用抗菌药物 腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺手术（手术、乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术可预防用药房重建术可预防用药）关节镜检查手术、颈动脉内膜剥关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术、白内障（脱手术、颅骨肿物切除手术、白内障（局部用药局部用药）和经）和经血管途径介入诊断手术血管途径介入诊断手术(对于对于7 7 天内再次行血管介入手术天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过者、需要留置导管或导管鞘超过24 24 小时者，则应预防用小时者，则应预防用药药)患者原则上不预防使用抗菌药物。患者原则上不预防使用抗菌药物。I I类切口肿物切除术、骨科的内类切口肿物切除术、骨科的内固定取出术、取活检术等原则上不固定取出术、取活检术等原则上不预防使用抗菌药物。预防使用抗菌药物。类切口预防应用抗菌药物的适应证类切口预防应用抗菌药物的适应证 手术范围大、时间长（一般手术手术范围大、时间长（一般手术3h3h）,污染机会多。污染机会多。手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等。等。异物植入术，如人工心瓣膜植入、永久异物植入术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等。性心脏起搏器放置、人工关节置换等。病人有感染高危因素。如高龄病人有感染高危因素。如高龄(7070岁岁)、糖尿病、免疫功能缺陷或低下糖尿病、免疫功能缺陷或低下(尤其是接尤其是接受器官移植者受器官移植者)、营养不良等患者。、营养不良等患者。（病（病程中应记录）程中应记录）类切口手术类切口手术部位存在大量人部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术部位引致感染，故此类手术需预防需预防用抗菌药物药。用抗菌药物药。二、药物选择二、药物选择不同手术部位感染常见病原菌（不同手术部位感染常见病原菌（1）外科手术外科手术常见病原菌常见病原菌异物异物/假体植入假体植入金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌心脏心脏金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌神经神经金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌乳腺乳腺金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌眼科眼科金葡菌，链球菌，阴性杆菌金葡菌，链球菌，阴性杆菌骨科骨科金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌非心脏胸科非心脏胸科金葡菌，肺链，阴性杆菌金葡菌，肺链，阴性杆菌血管血管金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌头颈头颈金葡菌，链球菌，口咽部厌氧菌金葡菌，链球菌，口咽部厌氧菌不同手术部位感染常见病原菌（不同手术部位感染常见病原菌（2）外科手术外科手术常见病原菌常见病原菌阑尾阑尾阴性杆菌，厌氧菌阴性杆菌，厌氧菌胆道胆道阴性杆菌，厌氧菌阴性杆菌，厌氧菌直肠肛门直肠肛门阴性杆菌，厌氧菌阴性杆菌，厌氧菌胃十二指肠胃十二指肠阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌妇产科妇产科阴性杆菌，肠球菌，阴性杆菌，肠球菌，B B组链球菌，厌氧菌组链球菌，厌氧菌泌尿泌尿阴性杆菌阴性杆菌常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表1手术名称手术名称切口切口抗菌药物选择抗菌药物选择脑外科手术（清洁，无脑外科手术（清洁，无植入物）植入物）头孢唑啉、头孢呋辛、头孢唑啉、头孢呋辛、MRSA MRSA 感染高感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素万古霉素 脑脊液分流术脑脊液分流术 头孢唑啉、头孢呋辛、头孢唑啉、头孢呋辛、MRSA MRSA 感染高感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素万古霉素 脑外科手术（经鼻窦、脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）鼻腔、口咽部手术）头孢唑啉、头孢呋辛头孢唑啉、头孢呋辛甲硝唑，或克甲硝唑，或克林霉素林霉素+庆大霉素庆大霉素 脊髓手术脊髓手术 头孢唑啉、头孢呋辛头孢唑啉、头孢呋辛常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表2手术名称手术名称切口切口抗菌药物选择抗菌药物选择眼科手术（如白内障、青光眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）眼穿通伤）、局部应用局部应用妥布霉素或左氧氟妥布霉素或左氧氟沙星等沙星等头颈部手术（恶性肿瘤，不头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）经口咽部黏膜）头孢唑啉、头孢呋辛头孢唑啉、头孢呋辛头颈部手术（经口咽部黏膜）头颈部手术（经口咽部黏膜）头孢唑啉、头孢呋辛头孢唑啉、头孢呋辛甲硝甲硝唑，或克林霉素唑，或克林霉素+庆大霉素庆大霉素 颌面外科（下颌骨折切开复颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）移植物手术，正颌手术）头孢唑啉、头孢呋辛头孢唑啉、头孢呋辛常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表3手术名称手术名称切口切口抗菌药物选择抗菌药物选择耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）成形术，包括移植）头孢唑啉、头孢呋辛头孢唑啉、头孢呋辛乳腺手术（乳腺癌、乳房成乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建形术，有植入物如乳房重建术）术）头孢唑啉、头孢呋辛头孢唑啉、头孢呋辛胸外科手术（食管、肺）胸外科手术（食管、肺）头孢唑啉、头孢呋辛头孢唑啉、头孢呋辛心血管手术（腹主动脉重建、心血管手术（腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器）久性心脏起搏器）头孢唑啉、头孢呋辛、头孢唑啉、头孢呋辛、MRSA MRSA 感染高发医疗机构的高危患感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素者可用（去甲）万古霉素常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表4手术名称手术名称切口切口抗菌药物选择抗菌药物选择肝、胆系统及胰腺手术肝、胆系统及胰腺手术 、头孢唑啉、头孢呋辛或头孢头孢唑啉、头孢呋辛或头孢曲松曲松甲硝唑，或头霉素类甲硝唑，或头霉素类 结肠、直肠、阑尾手术结肠、直肠、阑尾手术 、头孢唑啉、头孢呋辛或头孢头孢唑啉、头孢呋辛或头孢曲松曲松甲硝唑，或头霉素类甲硝唑，或头霉素类胃、十二指肠、小肠手术胃、十二指肠、小肠手术、头孢唑啉、头孢呋辛，或头头孢唑啉、头孢呋辛，或头霉素类霉素类常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表6手术名称手术名称切口切口抗菌药物选择抗菌药物选择经阴道或经腹腔子宫切除术经阴道或经腹腔子宫切除术 头孢唑啉、头孢呋辛（经阴道手头孢唑啉、头孢呋辛（经阴道手术加用甲硝唑），或头霉素类术加用甲硝唑），或头霉素类腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）用举宫器）头孢唑啉、头孢呋辛头孢唑啉、头孢呋辛甲硝唑，甲硝唑，或头霉素类或头霉素类 羊膜早破或剖宫产术羊膜早破或剖宫产术 头孢唑啉、头孢呋辛头孢唑啉、头孢呋辛甲硝唑甲硝唑会阴撕裂修补术会阴撕裂修补术 头孢唑啉、头孢呋辛头孢唑啉、头孢呋辛甲硝唑甲硝唑人工流产人工流产-刮宫术刮宫术引产术引产术 头孢唑啉、头孢呋辛头孢唑啉、头孢呋辛甲硝唑，甲硝唑，或多西环素或多西环素 常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表5手术名称手术名称切口切口抗菌药物选择抗菌药物选择经直肠前列腺活检经直肠前列腺活检 氟喹诺酮类氟喹诺酮类泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术支架的植入及取出）及经皮肾镜手术 头孢唑啉、头孢呋辛头孢唑啉、头孢呋辛或氟喹诺酮类或氟喹诺酮类 泌尿外科手术：涉及肠道的手术泌尿外科手术：涉及肠道的手术 头孢唑啉、头孢呋辛头孢唑啉、头孢呋辛或或氨基糖苷类氨基糖苷类+甲硝甲硝唑唑 有假体植入的泌尿系统手术有假体植入的泌尿系统手术 头孢唑啉、头孢呋辛头孢唑啉、头孢呋辛+氨基糖苷类，或万氨基糖苷类，或万古霉素古霉素 常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表7手术名称手术名称切口切口抗菌药物选择抗菌药物选择皮瓣转移术（游离或带蒂）皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术或植皮术 头孢唑啉、头孢呋辛头孢唑啉、头孢呋辛关节置换成形术、截骨、骨关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、内固定术、腔隙植骨术、脊脊柱术（应用或不用植入物、柱术（应用或不用植入物、内固定物）内固定物）头孢唑啉、头孢呋辛、头孢唑啉、头孢呋辛、MRSA MRSA 感染高发医疗机构的高危患者感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素可用（去甲）万古霉素外固定架植入术外固定架植入术 头孢唑啉、头孢呋辛头孢唑啉、头孢呋辛截肢术截肢术 、头孢唑啉、头孢呋辛头孢唑啉、头孢呋辛甲硝唑甲硝唑开放骨折内固定术开放骨折内固定术 头孢唑啉、头孢呋辛头孢唑啉、头孢呋辛甲硝唑甲硝唑头孢菌素过敏的品种选择头孢菌素过敏的品种选择头孢菌素过敏者，针对革兰阳性球菌可用克林霉素头孢菌素过敏者，针对革兰阳性球菌可用克林霉素,必要必要时可用万古霉素、去甲万古霉素。时可用万古霉素、去甲万古霉素。胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、尾手术、或或类切口的妇产科手术，如果患者对类切口的妇产科手术，如果患者对-内内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨氨基糖苷类，或氨基糖苷类基糖苷类+甲硝唑甲硝唑 针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素。针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素。药物选择总结药物选择总结类切口类切口手术预防用药：手术预防用药：头孢唑啉、头孢呋辛头孢唑啉、头孢呋辛 头孢类过敏的患者可选用头孢类过敏的患者可选用克林霉素克林霉素腹腔、盆腔手术预防用药：腹腔、盆腔手术预防用药：头孢唑啉、头孢呋辛头孢唑啉、头孢呋辛甲硝唑，甲硝唑，或头霉素类或头霉素类 头孢类过敏的患者可选用头孢类过敏的患者可选用克林素霉克林素霉+氨基糖苷类，或氨基氨基糖苷类，或氨基糖苷类糖苷类+甲硝唑甲硝唑 ，亦可选氨曲南或磷霉素，亦可选氨曲南或磷霉素只有肝、胆系统及胰腺手术或结肠、直肠、只有肝、胆系统及胰腺手术或结肠、直肠、阑尾手术可选择阑尾手术可选择头孢曲松。头孢曲松。经口咽部黏膜的手术可考虑经口咽部黏膜的手术可考虑厌氧菌厌氧菌泌尿科手术可选泌尿科手术可选喹诺酮类喹诺酮类（环丙，左氧）（环丙，左氧）氨基糖苷类用于预防用药探讨氨基糖苷类用于预防用药探讨抗菌谱：抗菌谱：适用于革兰阴性杆菌与葡萄球菌所致的感染。适用于革兰阴性杆菌与葡萄球菌所致的感染。不良反应：不良反应：可引起神经肌肉接头阻滞，导致肌肉软弱、呼吸可引起神经肌肉接头阻滞，导致肌肉软弱、呼吸抑制等症状。氨基糖苷类、克林霉素会增加麻醉药及抑制等症状。氨基糖苷类、克林霉素会增加麻醉药及麻醉辅助药的神经肌肉阻滞作用。麻醉辅助药的神经肌肉阻滞作用。抗菌药物指导原则抗菌药物指导原则（20152015年版）：年版）：氨基糖苷类不宜与神经肌肉阻滞剂同用。氨基糖苷类不宜与神经肌肉阻滞剂同用。氨曲南氨曲南抗菌谱：抗菌谱：用于用于革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌所致的感染，对所致的感染，对铜绿假铜绿假 单胞菌有效，但对其它假单胞菌属单胞菌有效，但对其它假单胞菌属和不动和不动 杆菌属作用较差，对阳性菌和厌氧杆菌属作用较差，对阳性菌和厌氧菌无菌无 效。效。注意：注意：在密切观察情况下用于对青霉素类、在密切观察情况下用于对青霉素类、头孢菌头孢菌 素类过敏的患者。素类过敏的患者。围手术期治疗用药药物选择围手术期治疗用药药物选择 可按病情选药，若术前感染未完全控制，所选药物能可按病情选药，若术前感染未完全控制，所选药物能覆盖手术中可能感染的病原菌（如：覆盖手术中可能感染的病原菌（如：I I类切口手术主要预防类切口手术主要预防葡萄球菌感染，涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等手术葡萄球菌感染，涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等手术还要考虑阴性杆菌或厌氧菌感染），则围手术期间不需换还要考虑阴性杆菌或厌氧菌感染），则围手术期间不需换药；若术前感染已得到控制则围手术期应按预防用药选药。药；若术前感染已得到控制则围手术期应按预防用药选药。给药时机术前给药时机术前0.50.51h1h给药。给药。三、用药剂量用药剂量 常用预防用药单次给药剂量及溶媒常用预防用药单次给药剂量及溶媒头孢唑啉头孢唑啉 1 12g2g；头孢呋辛头孢呋辛 1.5g1.5g；头孢西丁头孢西丁 1 12g2g；头孢美唑头孢美唑 1g1g；溶媒：溶媒：100ml100ml克林霉素克林霉素0.6g 0.6g 0.9g,0.9g,溶媒：溶媒：200 200 250ml250ml甲硝唑甲硝唑0.5g0.5g四、术前给药时间四、术前给药时间给药时间给药时间静脉输注应在皮肤、黏膜切开前静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 0.50.51 1 小时内小时内或麻醉或麻醉开始时给药，开始时给药，在输注完毕后开始手术在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中污露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中污染细菌的药物浓度。染细菌的药物浓度。克林霉素、万古霉素或氟喹诺酮类克林霉素、万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时等由于需输注较长时间，应在手术前间，应在手术前 1 12 2 小时小时开始给药。开始给药。剖宫产手术剖宫产手术不再强调必须夹住脐带后给药不再强调必须夹住脐带后给药。手术时间超过手术时间超过3 3小时小时或失血量或失血量(1500ml)(1500ml)，术中应给予第二剂；术中应给予第二剂；为保证术前用药时机恰当，建议带药入为保证术前用药时机恰当，建议带药入手手术室或术前准备室使用。术室或术前准备室使用。五、疗程五、疗程疗程疗程 I I类切口类切口总预防用药时间原则上总预防用药时间原则上不得超过不得超过24h24h。心脏手。心脏手术可视情况延长至术可视情况延长至 48 48 小时。小时。IIII类切口总预防用药时间亦为类切口总预防用药时间亦为 24 24 小时，必要时延长小时，必要时延长至至 48 48 小时。小时。IIII类切口总预防用药时间不得超过类切口总预防用药时间不得超过48 48 小时。小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过防用药时间超过 48 48 小时，耐药菌感染机会增加。小时，耐药菌感染机会增加。六、预防手术部位感染的其他措施六、预防手术部位感染的其他措施预防手术部位感染的其他措施预防手术部位感染的其他措施术前：术前：尽量缩短术前住院时间；尽量缩短术前住院时间；正确备皮；正确备皮；无菌操作、洗手；无菌操作、洗手；纠正患者高血糖、低蛋白血症、低氧血纠正患者高血糖、低蛋白血症、低氧血症、心功能；症、心功能；手术区域备皮手术区域备皮手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率，可以脱毛剂明显增加切口感染发生率，可以脱毛剂脱毛或剪毛，比用剃刀剃毛好。脱毛或剪毛，比用剃刀剃毛好。毛发稀疏部位无须备皮；毛发稀疏部位无须备皮；毛发稠密区必须备皮者，应在手术开始毛发稠密区必须备皮者，应在手术开始前在手术室即时备皮；前在手术室即时备皮；手术区域备皮与手术部位感染手术区域备皮与手术部位感染备皮方法（备皮方法（SSI发生率）发生率）剃毛备皮剃毛备皮 5.6%脱毛或不去毛脱毛或不去毛 0.6%备皮时间（备皮时间（SSI发生率）发生率）术前术前24小时前小时前 20%术前术前24小时内小时内 7.1%术前即刻术前即刻 3.1%预防手术部位感染的其他措施预防手术部位感染的其他措施手术中：手术中：患者保温；患者保温；纠正高血糖；纠正高血糖；熟练的手术技巧（减少创伤、缩短手术时间）熟练的手术技巧（减少创伤、缩短手术时间）正确放置引流；正确放置引流；严格控制手术室人员严格控制手术室人员预防手术部位感染的其他措施预防手术部位感染的其他措施手术后：手术后：敷料应及时更换，敷料应及时更换，为患者更换切口敷料为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。换药流程。术后保持引流通畅，根据病情尽早为患术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。者拔除引流管。抗菌药物不是万能的抗菌药物不是万能的小结小结1 1 类切口预防用药看是否有用药指征，类切口预防用药看是否有用药指征，类切口有预防类切口有预防用药适应证。用药适应证。2 2 严格按照严格按照抗菌药物指导原则抗菌药物指导原则选择品种，以头孢唑林、选择品种，以头孢唑林、头孢呋辛为主。头孢呋辛为主。3 3 用药剂量用药剂量:选用轻到中度感染的剂量。选用轻到中度感染的剂量。4 4 给药时间：一般术前给药时间：一般术前0.50.51h1h给药。给药。5 I5 I类切口预防用药时间原则上不超过类切口预防用药时间原则上不超过2424小时，小时，IIII类切口类切口预防用药时间原则上不超过预防用药时间原则上不超过48h48h。THANKSTHANKS感谢聆听感谢聆听