急性胃肠损伤课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,急性胃肠损伤,(AGI),关注重症患者的胃肠道功能,1,.,Robert J.L.Fraser et al.Nutr Clin Pract.2010 Feb;25(1):26-31.,胃肠道是机体应激的中心，重症患者的高应激状态常引起胃肠道缺血或缺血再灌注，导致胃肠损伤或功能障碍,胃肠功能障碍在,ICU,各疾病发病率均较高，最高可达,60-70%,重症患者胃肠功能障碍发病率较高,2,.,胃肠道功能障碍严重威胁重症患者预后,胃肠道功能障碍延长患者机械通气及,ICU,住院时间，且严重影响患者预后,胃肠功能障碍延长患者机械通气及,ICU,住院时间,胃肠功能障碍增加,ICU,患者死亡率,Reintam A,et al.BMC Gastroenterol.2006 Jun 22;6:19,P,0.001,P,0.001,38%,为什么胃肠道功能障碍对患者预后有如此大的影响呢？,GIF,：胃肠功能衰竭,机械通气时间,ICU,住院时间,GIF,GIF,NonGIF,GIF,NonGIF,3,.,肠道机械屏障的完整性是机体防御各种有害病原体入侵的第一 道防线,胃肠道是人体的“细菌总库”，肠道各种菌群构成的生物屏障具有防御病原体的侵犯、合成维生素等作用,即胃酸、肠液、胆汁、胰液等消化液，具有杀菌抑菌的作用，阻止细菌及内毒素在肠道的定植和吸附,肠道是黏膜相关淋巴组织的重要组成部分，可调节机体免疫应答，阻止细菌对肠上皮细胞的黏附、破坏，中和毒素,胃肠道至关重要，是人体的第一道屏障,机械屏障,生物屏障,化学屏障,免疫屏障,胃肠道除了消化吸收功能，最重要的是还具有肠屏障功能,细菌易位，肠源性感染增加,内毒素增加，脓毒血症,炎性介质吸收，全身性炎症反应,患者住院时间延长，死亡率增加,肠屏障功能被破坏,4,.,重症患者胃肠道功能障碍已引起广泛关注,1956,2012,1981,Fleming,和,Remington,将其深化为：肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量,1991,美国胸科医师协会与危重医学学会,(ACCP-SCCM),建议用“功能障碍”代替“肠衰竭”，后期我国黎介寿院士定义“功能障碍”为“肠实质与,(,或,),功能损害,导致消化、吸收营养与,(,或,),粘膜屏障功能产生障碍”,Irving,提出了“肠功能衰竭,”,的概念,定义为：功能性肠道总体的减少以致不能满足对食物的消化和吸收,欧洲重症监护医学会,(ESICM),推荐用,急性胃肠损伤,(AGI),，,定义为“由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍”，并将,AGI,按严重程度分为级：,级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险,级：胃肠功能障,级：胃肠功能衰竭,级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍,2012,仍然将肠功能局限于消化和吸收营养方面,而忽视了肠黏膜屏障的功能,临床已开始广泛关注胃肠道屏障功能,胃肠道功能与重症患者的预后息息相关，一直都受到临床的广泛关注，随着危重病医学发展,对胃肠道功能障碍的认识与研究也在逐渐深入,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394,5,.,急性胃肠损伤,(AGI),的定义,急性胃肠损伤,(AGI),，,指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍,-,欧洲重症监护医学会,(ESICM),AGI,按严重程度分为级：,级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险,级：胃肠功能障碍,级：胃肠功能衰竭,级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍,6,.,腹部术后早期恶心、呕吐,休克早期肠鸣音消失,肠动力减弱,胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击,(,如手术、休克等,),之后，,具有暂时性和自限性的特点,有明确病因，胃肠道功能部分受损,定义,基本原理,症状举例,AGI,级定义及常见症状,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394,7,.,AGI,级的治疗及推荐意见,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394.,McCracken G.J Obstet Gynaecol Can.2008 Jul;30(7):600-7,608-16.,8,.,胃轻瘫伴大量胃潴留或返流,下消化道麻痹、腹泻,腹腔内高压（,IAH,）,I,级,(IAP=12-15mmHg),胃内容物或粪便中可见出血,存在喂养不耐受,(,肠内营养,72,小时未达到,20kcal/kg BW/day,目标,),AGI,通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术,造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生,AGI,级,胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，,无法满足机体对营养物质和水的需求,定义,基本原理,症状举例,AGI,级定义及常见症状,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394,9,.,AGI,级的治疗及推荐意见,胃潴留量过多。是指胃潴留的量超过,200 ml,处理：,1.,推荐静脉注射胃复安和或红霉素来治疗胃潴留量过多，不再建议使用西沙比利,(1B),2.,不推荐常规使用促胃肠动力药,(1A),。,3.,应尽可能地避,免、,减少使用阿片类药物和深度镇静。,10,.,AGI,级的治疗及推荐意见,胃潴留量过多。是指胃潴留的量超过,200 ml,处理：,4.,如果单次测量的胃潴留量超过,500 ml,，建议停止使用胃内营养。此时应该考虑空肠内营养,(2D),。,5.,不主张常规使用空肠内营养,(2D),，因为偶尔会引起严重的小肠扩张和肠穿孔。,11,.,AGI,级的治疗及推荐意见,腹泻是指每天,3,次或以上的稀便或水样的大便，总重量超过,200,250 g,d(,或体积超过,250 ml,d),。,处理：基本治疗包括补充液体和电解质、维持血流动力学稳定和脏器保护,(,例如纠正低血容量以预防肾功能损害,)(1D),。同时还积极寻找发病原因，尽可能停药,(,例如泻药、山梨醇、果糖、抗生素,),或采取治疗,(,例如吸收不良、炎症性肠病,),。,12,.,AGI,级的治疗及推荐意见,腹泻是指每天,3,次或以上的稀便或水样的大便，总重量超过,200,250 g,d(,或体积超过,250 ml,d),。,处理：危重患者肠内喂养导致的腹泻可能需要降低输注速度、重新定位营养管或稀释营养配方，增加配方中可溶性纤维的含量可延长食物在胃肠道的通过,(1C),。对于严重的或复发性难辨梭状芽孢杆菌感染相关的腹泻，口服万古霉素治疗优于甲硝唑,(2c),。,13,.,AGI,级的治疗及推荐意见,喂养不耐受综合征,(FI),是指各种原因,(,呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠外瘘等等,),导致的肠内营养不耐受,(,肠内营养,72,小时未达到,20kcal/kg BW/day,目标,),。,处理：,需要采取措施维护恢复胃肠功能，包括减少使用抑制胃肠道动力的药物使用促胃肠动力药物和或泻药,(1C),，控制腹内高压。应不断尝试小剂量肠内营养。,14,.,AGI,级的治疗及推荐意见,喂养不耐受综合征,(FI),是指各种原因,(,呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠外瘘等等,),导致的肠内营养不耐受,(,肠内营养,72,小时未达到,20kcal/kg BW/day,目标,),。,处理：,对于不能够耐受肠内营养者，应该考虑使用补充性的肠外营养,(2D),。最近的研究表明，与早期静脉营养相比。延迟到,1,周后开始的肠外营养更有利于患者康复,(2B),。,15,.,延迟,PN,可显著降低重症患者感染发生率,任何感染,呼吸道或,肺部感染,血液感染,伤口感染,一项纳入,4640,例,ICU,患者的多中心、随机对照研究表明，延迟,PN,可显著降低,ICU,患者的感染发生率,Casaer MP,et al.N Engl J Med.2011 Aug 11;365(6):506-17,16,.,THANK YOU,SUCCESS,2025/1/12 周日,17,.,AGI,级的治疗及推荐意见,腹腔内高压,(IAH),是指至少两次测得腹腔内压,(IAP),为,12 mmHg,或者更高两次测量间隔为,l,一,6 h,。,处理：,1.,必须进行监测以避免过度的液体复苏,(1C),2.,对术后伴有原发性腹内高压的患者，采用持续胸段硬膜外镇痛可能会降低,IAP(2B),。,18,.,AGI,级的治疗及推荐意见,腹腔内高压,(IAH),处理：,3.,建议使用鼻胃管结肠减压以清除胃肠道的内容物,(2D),。,4.,对于腹腔积液患者，推荐使用经皮置管引流,(IC),。,5.,神经肌肉阻滞剂可降低,lAP,。但是由于不良反应较多，仅对特定的患者才考虑使用,(2C),19,.,AGI,级的治疗及推荐意见,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394,IAH-,肠内压过高,20,.,对肠内营养持续不耐受，治疗后,(,红霉素、放置幽门后管等,),亦无改善，导致,MODS,持续存在或恶化,给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善,定义,基本原理,症状举例,AGI,级定义及常见症状,肠道扩张出现或加重,IAH,进展至,级,(IAP 15-20mmHg),腹腔灌注压下降,(APP,60mmHg),治疗后肠内营养不耐受持续存在,胃大量潴留,持续胃肠道麻痹,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394,21,.,AGI,级的治疗及推荐意见,下消化道麻痹,(,麻痹性肠梗阻,),是指肠蠕动减少导致的肠道排便功能障碍。临床表现为停止排便连续,3 d,或者以上，需要除外机械性梗阻。,肠鸣音可能存在或消失。,处理：,1.,应尽可能停用抑制胃肠运动的药物,(,如儿茶酚胺、镇静剂、阿片类,),和纠正相关的因素,(,如高血糖、低钾血症,),。,(1C),22,.,AGI,级的治疗及推荐意见,下消化道麻痹处理：,2.,由于泻药起效时间较慢，应该早期开始或者预防性应用,(1D),。,3.,由于长期的作用未知和安全性考虑，不推荐常规使用阿片类拮抗剂,(2B),。,4.,促胃肠动力药物如多潘立酮、胃复安和红霉素可刺激上消化道,(,胃和小肠,),，新斯的明则刺激小肠和结肠。尽管缺乏良好的对照研究和充足的证据，仍然推荐标准化地应用胃肠动力药物来治疗胃肠运动失调,(1D),。,23,.,AGI,级的治疗及推荐意见,肠扩张是指结肠直径超过,6 cm(,盲肠超过,9 cm),或者小肠直径超过,3 cm,。通过腹部平片或者,CT,可以诊断。,处理：,1.,纠正水电解质失衡，进行鼻胃管减压,(1D,）,2.,在排除机械性肠梗阻之后，对于盲肠直径大于,10 cm,并且,24 h,内病情没有改善者，可以考虑静脉使用新斯的明,(2B),。,24,.,AGI,级的治疗及推荐意见,肠扩张,处理：,3.,对于盲肠直径大于,10 cm,并且经,24,48 h,的保守治疗病情没有改善者，推荐使用结肠镜行非手术减压,(1C),。结肠镜减压对超过,80,的患者有效，但有死亡和并发症的风险。结合结肠镜进行保守治疗的患者可以观察,48,72 h,，除非盲肠直径大于,12 cm(2C),。,25,.,AGI,级的治疗及推荐意见,肠扩张,处理：,4.,如果保守治疗无效就有手术指征，因为可能会导致致命性的肠穿孔,(1D),。对于合适的患者。使用腹腔镜和胸段硬膜外镇痛可以增强腹腔手术后的肠道功能,(1B),并可预防肠扩张。,26,.,AGI,级的治疗及推荐意见,分级,总结,症状,治疗推荐,AGI,级,(,胃肠功能衰竭,),监测和处理,IAH(1D),。,排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物,(1C),。,EN,不足时避免过早给予,(,住,ICU,前,7,天,),肠外营养,(PN),以降低院内感染发生率,(2B),。,需常规尝试性给予少量的肠内营养,(2D),消化道麻痹,尽可能停用抑制肠蠕动的药物和纠正损害肠动力的因素,(1C),由于上述治疗作用显现延迟，通便药物必须尽早或预防性使用,(1D),由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果和安全性尚不清楚，故不推荐常规使用,(2B),促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施,(1D),肠道扩张,除了维持水电解质平衡以外，胃肠减压也同样有效,(1D),，择期手术后患者不推荐常规使用鼻胃管减压,(1A),盲肠直径超过,10cm,、,24,小时内未改善者，在排除机械性肠梗阻后建议静脉使用新斯的明,(2B),盲肠直径超过,10cm,、保守治疗,24-48,小时未改善者，推荐使用结肠镜进行非外科减压,(1C),保守治疗无效者，由于存在穿孔的风险，建议行外科手术治疗,(1D),使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔镜手术，术后一定程度上可以改善肠道功能,(1B),，预防肠道扩张,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394,27,.,肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠,道出血、,Ogilvies,综合征、需要积极减压的腹腔,间隔室综合症,(ACS),患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍,AGI,逐步进展，,MODS,和休克进行性恶化，随时有生命危险,定义,基本原理,症状举例,AGI,级定义及常见症状,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394,28,.,AGI,级的治疗及推荐意见,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394,29,.,总结,30,.,谢谢！,31,.,THANK YOU,SUCCESS,2025/1/12 周日,32,.,