压疮培训.pptx

压疮护理手册培训压疮护理手册培训耳鼻喉科耳鼻喉科 苏莉苏莉2017-07 一、压一、压一、压一、压 疮疮疮疮 防防防防 范范范范 制制制制 度度度度1、各级护理人员均应重视压疮预防工作，落实预防压疮护理措施，并按要求分别做好护理记录。2、护理人员须掌握压疮的定义、压疮危险因素的评估方法、临床表现、分期、容易发生的部位、预防措施等。准确识别压疮发生的高危病人。3、所有病人入院时均需进行Braden评分，根据情况记录。手术病人回室时须立即评估并记录，6小时候后再进行评估并记录。术后病人在不影响病情的情况下要尽可能协助其改变体位。4、Braden评分18分，需填写“压疮危险因素评估记录单”，落实护理措施并做好动态护理记录。根据情况落实防压疮护理措施，做好护理记录。5、当患者转科时，须做好交接手续。6、患者出院或死亡后，须将表及时交回护理部皮肤护理组。压疮危险因素评估表压疮危险因素评估表 姓名姓名 科别科别 病区病区 床号床号 住院号住院号 评价内容评价内容评价计分标准评价计分标准评估日期和结果评估日期和结果1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分 感感 觉觉完全受损完全受损 非常受损非常受损轻微受损轻微受损无受损无受损 潮潮 湿湿持续潮湿持续潮湿 经常潮湿经常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿很少潮湿很少潮湿 活动方式活动方式卧床卧床坐位坐位偶尔行走偶尔行走 经常行走经常行走 活动能力活动能力完全不自主完全不自主 重度受限重度受限轻微受限轻微受限 不受限不受限 营营 养养非常缺乏非常缺乏可能缺乏可能缺乏充足充足良好良好 摩擦力和剪摩擦力和剪力力已存在问题已存在问题 潜在的问题潜在的问题无明显问题无明显问题 总分总分评分结果：评分结果：9 9分：极高危分：极高危 10-12 10-12分：高度危险分：高度危险 13-14 13-14分：中度危险分：中度危险 15-1815-18分：低度危险分：低度危险评估者签名评估者签名 患者或家属签名患者或家属签名护士长签名护士长签名注：注：1.1.总分低于总分低于1212分时，分时，90-100%90-100%可能发生压疮，需做好动态护理记录（可能发生压疮，需做好动态护理记录（1 1极高危，每班观察评估记录极高危，每班观察评估记录 2 2高度危险，每天观察评估记录高度危险，每天观察评估记录 3 3中、低度危中、低度危险，根据情况动态护理记录，每周至少一次）险，根据情况动态护理记录，每周至少一次）2.2.患者出院随病历存档保存，转科时，评估单随病历至所转科室。患者出院随病历存档保存，转科时，评估单随病历至所转科室。压疮分期及临床表现压疮分期及临床表现压疮分期及临床表现压疮分期及临床表现一期一期皮肤完整且出现发红区。这个部位有疼痛、变硬、表面软 三期皮下组织受到侵犯，但尚未侵犯筋膜层。临床上可见深火山口状伤口，且已侵蚀周围临近组织二期二期皮肤损伤在表皮或真皮。溃疡呈浅表性，临床上可看到表皮损伤、水泡、浅火伤口 四期组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（肌腱、关节囊）二、压疮预防护理措施二、压疮预防护理措施 鼓励或协助转动体位，根据病情12小时翻身一次000111下床坐椅子02如病情不允许改变体位，采用其他预防措施03 1 1、体位变换、体位变换移动患者时正确使用移动技巧01摩擦点处使用保护膜02保持半坐卧位，床头摇起应小于等于30度，特殊情况除外03侧卧位不大于30度，特殊情况除外04其他052 2、减少摩擦力和剪切力、减少摩擦力和剪切力气垫床、翻身床、悬浮床、波浪床01肘部和足后跟使用压力缓解装置02翻身枕03水垫04其他053 3、压力缓解用具的使用、压力缓解用具的使用4 4、皮肤护理、皮肤护理每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位协助做好个人卫生，例如床上浴、更换衣物保持皮肤清洁干性皮肤使用润肤产品受尿粪刺激浸润的部位使用皮肤保护膜使用吸水性好的纸尿片或纸尿裤男别人使用尿套留置导尿管大便失禁者使用造口袋或收集器材合适的热量和蛋白质的摄入01请营养师会诊02鼻饲03静脉高营养04监测饮食摄入和排出05其他06 5 5、营养支持、营养支持三、压三、压 疮疮 上上 报报 制制 度度1、目标:使全院危重病人得到安全有效的治疗护理，将压疮的发生率降到最低。2 2、报告范围、报告范围1、带入压疮及院内发生压疮的患者。2、难免压疮难免压疮的判断难免压疮的判断（1 1）病情至少符合以下情况之一：病危和）病情至少符合以下情况之一：病危和病重、肝功能衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭、病重、肝功能衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭、生命体征不稳定、意识不清患者生命体征不稳定、意识不清患者(包括痴呆）、包括痴呆）、机械通气床头抬高机械通气床头抬高300300超过超过3030分钟、分钟、卧床、卧床、截瘫、偏瘫（肌力截瘫、偏瘫（肌力2 2级及以下）、大小便失级及以下）、大小便失禁、坐轮椅、大手术后（或手术时间超过禁、坐轮椅、大手术后（或手术时间超过4 4小时、手术后需要制动小时、手术后需要制动2424小时）、营养不良小时）、营养不良(白蛋白白蛋白30g/L)30g/L)、水肿、强迫体位等。、水肿、强迫体位等。难免压疮的判断难免压疮的判断2）护理措施：使用气垫床或减压床垫、正确翻身（1-2小时翻身一次、侧卧位安置300、使用翻身枕、足跟垫等）、保持床单元和皮肤清洁、局部减压、使用新型敷料保护、使用皮肤保护剂（如滋润产品、防尿粪渗液浸滞产品）、有翻身记录单、三班评估检查皮肤情况并交接等。（3）Braden评分12分。（4）护理记录到位：动态护理记录（每周至少一次评分、皮肤情况及护理措施；病危病重每日记录）、填写压疮高危因素评估单、告知病人及家属并签字。（5）经医院皮肤护理组鉴定。难免压疮定性单难免压疮定性单科室科室 姓名姓名 床号床号 性别性别 年龄年龄 住院号住院号 疾病诊断疾病诊断 申报日期申报日期 简要病史：简要病史：难免压疮评估：难免压疮评估：1.1.、病情至少符合以下情况之一：、病情至少符合以下情况之一：重要脏器功能衰竭：（肝功能衰竭重要脏器功能衰竭：（肝功能衰竭 肾功能衰竭肾功能衰竭 心力衰竭心力衰竭）昏迷昏迷 偏瘫（肌力偏瘫（肌力2 2级及以下）级及以下）高位截瘫高位截瘫 骨盆骨折骨盆骨折 生命体征不稳定生命体征不稳定 白蛋白白蛋白30g/L 30g/L 高度水肿高度水肿 大小便失禁大小便失禁 2 2、护理措施到位护理措施到位按时翻身、持续评估按时翻身、持续评估 气垫床使用气垫床使用 半透膜、水胶体、泡沫等湿性敷料保护骨凸处半透膜、水胶体、泡沫等湿性敷料保护骨凸处 防止尿、便、渗出物浸渍皮肤防止尿、便、渗出物浸渍皮肤 三角枕、三角枕、R R型枕、脚手圈、软垫等器具使用型枕、脚手圈、软垫等器具使用 告知与宣教告知与宣教 营养护理营养护理 其他其他3 3、BradenBraden评分评分=12=12分分 管理小组审核意见：管理小组审核意见：难免压疮：难免压疮：是是 否否难免压疮情况难免压疮情况 发生发生 未发生未发生 建议措施：建议措施：压疮管理小组成员压疮管理小组成员 、日期日期 已发生压疮情况：已发生压疮情况：部位部位 骶尾部骶尾部 足跟足跟 股外侧股外侧 枕后枕后 其他其他 大小大小 分期分期 转归转归 治愈治愈 好转好转 恶化恶化 病人转归病人转归 出院出院 转科转科 死亡死亡 申报人护士长签名申报人护士长签名 THANKSTHANKS谢谢观看谢谢观看POWERPOINT TEMPLATE请在这里添加相应的文字内容请在这里添加相应的文字内容