新生儿窒息本科ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿科学,PEDIATRICS,新生儿窒息,Asphyxia of the Newborn,南华大学附二医院新生儿科 石宏云,重 点,新生儿窒息的病理生理,新生儿窒息的新法复苏,定 义,病 因,病理生理,临床表现,辅助检查,治 疗,预 后,预 防,新生儿窒息是出生后,1,分钟内无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。,新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的,重要原因之一。,定 义,定 义,病 因,病理生理,临床表现,辅助检查,治 疗,预 后,预 防,本质是缺氧；,凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息；,可出现于妊娠期、但绝大多数出现在,产程开始后。,病 因,窒息的病因,分娩因素,胎盘因素,脐带因素,孕母因素,胎儿因素,年龄过大,或过小,呼吸系统疾病,心脏病,严重贫血,吸毒吸烟,糖尿病,妊娠期高血压疾病,孕母因素,多胎妊娠,前置胎盘,胎盘早剥,梗死,胎盘老化、,胎盘因素,脐带过短,脐带打结,脐带脱垂,脐带绕颈,脐带因素,胎儿因素,早产儿,巨大儿,宫内感染,呼吸道梗阻,先天性心脏病,先天性畸形,胎儿因素,胎头吸引,产钳助产,臀位,产程中用药不当,产程延长或急产,头盆不称,分娩因素,定 义,病 因,病理生理,临床表现,辅助检查,治 疗,预 后,预 防,病理生理,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻,窒息时各器官缺血缺氧改变,呼吸改变,血液生化和代谢改变,正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变,胎儿肺液从肺中清除,表面活性物质分泌,肺泡功能残气量建立,肺循环阻力,、体循环阻力,动脉导管和卵圆孔功能性关闭,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻,窒 息 呼吸停止或抑制,肺泡扩张受阻,缺氧、酸中毒,表面活性物质产生、活性,肺液不能被清除,胎儿循环重新开放,持续性肺动脉高压,组织缺氧、缺血、酸中毒,不可逆性器官损伤,肺血管阻力,窒息时各器官缺血缺氧改变,缺,O,2,PH,PaO,2,PaCO,2,潜水反射,血液再分配,无氧酵解,低血糖,儿茶酚胺,血钙,心纳素,抗利尿激素,细胞膜,钠泵,钙泵,钙离子内流,高血糖,肠,血钠,NEC,肾,肾,V,血栓,肾功能衰竭,肾上腺,脑,缺,O2,加重,压力被动,性脑血流,体循环压,体循环压,颅内出血,HIE,脑血流灌注,大脑半,球血流,矢状旁,区及其,下白质,受损,心脏,肺,A,压,心功能受损,心衰,休克,PFC,缺,O2,加重,原发性呼吸暂停,(primary apnea),缺氧初期,呼吸加深加快,缺氧继续,呼吸停止、心率减慢,呼吸改变,肌张力存在，对刺激有反应，血压稍，伴有紫绀,病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸,继发性呼吸暂停,(secondary apnea),缺氧持续,喘息样呼吸,呼吸停止,肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续,此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡,呼吸暂停时心率和血压的变化,PaO,2,、,pH,及混合性酸中毒,糖代谢紊乱,早期儿茶酚胺及高血糖素释放血糖正常或,继之糖原耗竭血糖,高胆红素血症,胆红素与白蛋白结合、肝酶活力未结合胆红素,低钠血症心钠素、抗利尿激素分泌异常稀释性低钠,低钙血症钙通道开放、钙泵失灵钙内流,血液生化和代谢改变,定 义,病 因,病理生理,临床表现,辅助检查,治 疗,预 后,预 防,临床表现,胎儿宫内窘迫,新生儿窒息,多脏器受损症状,早期 胎动,胎心率,160,次,/,分,晚期 胎动,胎心率,100,次,/,分,羊水胎粪污染,宫内窒息,新生儿窒息,Apgar,评分系统,皮肤颜色 （,appearance,）,心率 （,pulse,）,对刺激反应（,grimace,）,肌张力 （,activity,）,呼吸 （,respiration,）,Apgar,评分法,体征,评 分,0,1,2,皮肤颜色,青紫和苍白,身体红、四肢青紫,全身红,心率（次,/,分）,无,100,弹足底或插鼻管反应,无反应,有些动作，如：皱眉,哭，喷嚏,肌张力,松弛,四肢略屈曲,四肢活动,呼 吸,无,有、不规则,正常，哭声响,重度,0,3,分,轻度,4,7,分,正常,8,10,分,生后,1,分钟、,5,分钟和,10,分钟评分,如婴儿需复苏，,15,、,20,分钟仍需评分,传统窒息分度,单独的,Apgar,评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿或存在其他严重疾病时。,目前国内外多数学者观点,美国儿科学会（,AAP,）和妇产科学会（,ACOG,）,1996,年共同制订了以下窒息诊断标准,脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，,pH,7,Apgar,评分,0,3,分，并且持续时间,5,分钟,有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低,多脏器受损,Committee on Fetus and Newborn,American Academy of Pediatrics,and Committee on Obstetric Practice,American College of Obstetricians and Gynecologists.Use and abuse of the Apgar score.Pediatrics,1996,98(1):141-142,中枢神经系统,缺氧缺血性脑病,颅内出血,呼吸系统,羊水或胎粪吸入综合征,肺出血,急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征,多脏器受损症状,泌尿系统,肾功能不全,衰竭,肾静脉血栓形成,代谢紊乱,低氧、高碳酸血症,代谢性酸中毒,低血糖、高血糖,低钙、低钠血症,心血管系统,持续性肺动脉高压,缺氧缺血性心肌病,血液系统,DIC,血小板减少,消化系统,应激性溃疡,坏死性小肠结肠炎,黄疸加重、持续时间延长,定 义,病 因,病理生理,临床表现,辅助检查,治 疗,预 后,预 防,出生前,监测胎心、胎动,羊膜镜,羊水胎粪污染程度,胎儿头皮血,血气分析,出生后,动脉血气、血糖,血电解质、血尿素氮、肌酐,辅助检查,定 义,病 因,病理生理,临床表现,辅助检查,治 疗,预 后,预 防,复苏方案,复苏步骤和程序,复苏后监护与转运,治 疗,复苏方案,“ABCDE”,方案,A(airway),尽量吸净呼吸道粘液,B(breathing),建立呼吸,C(circulation),维持正常循环,D(drug),药物治疗,E(evaluation),评价,A,是根本，,B,是关键,E,贯穿于整个复苏过程中,注意事项,分秒必争，产、儿科医生共同进行,严格执行,ABCDE,方案,呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征,遵循 ,循环往复，至完成复苏,复苏步骤和程序,最初评估,初步复苏步骤,气囊面罩正压人工呼吸,胸外心脏按压,药物治疗,出生后立即用数秒钟时间快速评估,4,项指标,是足月吗,羊水清吗,有呼吸或哭声吗,肌张力好吗,?,任何,1,项为,“,否,”,初步复苏,!,初步复苏步骤,保 暖,擦 干,刺激,清理呼吸道,要求在生后,30,秒内完成,摆好体位,复苏时正确和不正确的头位,摆好体位,:,头轻微仰伸位,咽后壁，喉和气管成直线,清理呼吸道,先吸引口腔，然后是鼻腔,羊水混有胎粪，且新生儿无活力,婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出,羊水清或羊水污染但新生儿有活力,可不进行气管内吸引,有活力的定义：,呼吸规则、肌张力好及心率,100,次分,擦 干,用温热干毛巾快速揩干全身,刺 激,刺激新生儿呼吸的可行方法,气囊面罩正压人工呼吸,100%,的氧进行正压通气,经,30,秒人工呼吸,心率,100bpm,新生儿仍呼吸暂停或喘泣样呼吸,自主呼吸不充分,气囊面罩或气管插管正压通气,有自主呼吸,心率,100bpm,减少并停止正压人工呼吸,面罩正压通气,气囊面罩正压人工呼吸,复苏气囊套装,新生儿复苏：,挤压气囊的力度该多大？,明显的胸廓起伏,双侧呼吸音,血氧饱和度的改善,2000 AAP/AHA,新生儿复苏：频率：每分钟,4060,次呼吸,2000 AAP/AHA,大声记数以保证每分钟,4060,次呼吸,放置喉镜的解剖标志,气管插管,新生儿窒息,-,治疗,经口气管插管：声带及气管,新生儿复苏 气管内插管：指征,羊水胎粪污染且婴儿不是有活力的,正压通气需要延长,气囊,面罩通气效果不佳,胸外按压需要,需要注入肾上腺素,特殊指征：早产儿，注入表面活性物质，膈疝,2000 AAP/AHA,新生儿复苏,喉镜的准备工作：设备,选择镜片型号：,-0,号用于早产儿,-1,号用于足月儿,检查喉镜的亮灯情况,连接吸引器，调节到,100 mm Hg,使用大号吸引管,(10F),吸引分泌物,小号吸引管用于气管导管,2000 AAP/AHA,新生儿复苏 气管导管,-,选择型号,根据不同体重和孕周选择导管型号,导管可修短至,13-15 cm,可使用金属导管芯,型号,(mm),体重孕周,(,内径,)(g)(wks),2.5,1,000,28,3.01,000-2,00028-34,3.52,000-3,00034-38,3.5-4.0,3,000,38,2000 AAP/AHA,插入深度,体重,(kg)(,到上唇,cm),1*7,28,39,410,*,体重小于,750 g,的婴儿可能只需要插入,6 cm,。,新生儿复苏,气管内插管：气管内的导管定位,端,-,唇距离测量法：,6+,出生体重,(cm),2000 AAP/AHA,无心率或气管插管正压通气,30,秒后心率持续,60,次分,胸外心脏按压,拇指或手指的放置,胸外心脏按压,双拇指或中食指按压胸骨体下,13,处（,避开剑突）,，频率为,90,次分（每按压,3,次，正压通气,1,次），按压深度为胸廓前后径的,1,3,。,新生儿复苏：,胸外按压,-,拇指法,拇指按压胸骨,其余手指支撑背部,压力必须用在胸骨上,2000 AAP/AHA,拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力,新生儿复苏 胸外按压：双指法,一至手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨,另一只手支撑背部,2000 AAP/AHA,新生儿复苏 胸外按压：配合通气,2000 AAP/AHA,4,个动作,1,个周期，应耗时约,2 s,。,每分钟应有,120,个“动作”左右（,90,次按压和,30,次吸）。,肾上腺素,指 征,100%,氧充分正压人工呼吸、同时胸外按压,30,秒后，,心率仍,60,次分,剂 量及方式,0.10.3ml/kg(1:10000),，脐静脉导管内注入,0.31ml/kg,气管导管内注入,5,分钟后可重复一次,药物治疗,扩容剂,指 征,给药,30,秒后，,HR 100,次,/,分，血容量不足,剂 量,及方 式,生理盐水,10ml/kg,，,10,分钟以上静脉缓慢输注,大量失血需输交叉配血阴性的同型血,碳酸氢钠,指 征,经上述处理无效，确定有严重代谢性酸中毒,剂 量及方式,5%,碳酸氢钠,3,5ml/kg,加等量,5%,葡萄糖液，缓慢静脉推注,纳洛酮,指 征,正压人工呼吸后心率和肤色恢复正常但仍出现呼吸抑制,且其母产前,4,6,小时有注射麻醉药史,剂 量,每次,0.1mg/kg,，静脉或气管内注入,间隔,0.5,1,小时可重复,1,2,次,足月吗？有呼吸或哭声吗？,羊水清亮吗？肌张力好吗？,保持体温，清理气道（必要时）,擦干全身，给予刺激,否,常规护理,保持体温,清理气道,(,必要时,),擦干全身,评价肤色,心率,100,次,/,分；呼吸暂停或喘息样呼吸,呼吸困难或持续性紫绀,？,复苏后护,理,考虑气管插管正压通气，胸外按压,*,静脉肾上腺素,清理气道,氧饱和度监测,考虑常压给氧或,持续气道正压通,气,正压通气、氧饱和度监测,是,心率,100,次,/,分？,矫正通气步骤,心率,60,次,/,分？,心率,60,次,/,分？,是，与母亲在一起,是,是,是,否,矫正通气步骤,如胸廓起伏不好,给气管插管,考虑,低血容量,气胸,否,否,是,否,出生,30s,60s,生后导管前氧饱和度标准,1min 60-65%,2min 65-70%,3min 70-75%,4min 75-80%,5min 80-85%,10min 85-95%,体温、呼吸、心率,血压、尿量、肤色,窒息所致多器官损伤,复苏后观察监护,并发症严重,转运,NICU,定 义,病 因,病理生理,临床表现,辅助检查,治 疗,预 后,预 防,预 后,窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用,慢性宫,内窒息,重度窒息,复苏不及 时,方法不当,+,预后差,!,定 义,病 因,病理生理,临床表现,辅助检查,治 疗,预 后,预 防,预 防,加强围产期保健，及时处理高危妊娠,加强胎儿监护，避免宫内缺氧,推广,ABCDE,复苏技术,产房内配备复苏设备,每个分娩都有掌握复苏技术的人员在场,