医疗安全不良事件.PPT课件.ppt

医医疗安全（不良）事件安全（不良）事件报告制度告制度质控科控科1精品课件医医疗安全（不良）事件安全（不良）事件评审标准与要点准与要点 2精品课件3精品课件目目录录一、目的与意一、目的与意义二、医二、医疗安全不良事件定安全不良事件定义和等和等级划分划分三、医三、医疗安全（不良）事件安全（不良）事件报告的原告的原则四、医四、医疗安全（不良）事件的安全（不良）事件的报告内容告内容五、医五、医疗安全（不良）事件的上安全（不良）事件的上报六、六、职责七、七、奖罚机制机制4精品课件一、目的与意一、目的与意义1.1.规范医范医疗安全（不良）事件的主安全（不良）事件的主动报告行告行为；2.2.对不不良良事事件件进行行全全面面报告告，可可增增强全全院院职工工风险防防范范意意识，及及时发现不不良良事事件件和和安安全全隐患患，及及时并有效避免医并有效避免医疗差差错与与纠纷，保障病人安全；，保障病人安全；3.3.通通过对获取取的的医医疗安安全全信信息息、不不良良事事件件进行行分分析析，有有利利于于发现存存在在的的不不足足，提提出出改改进措措施施，从从医医院院管管理理体体系系、运运行行机机制制与与规章章制制度度上上进行行针对性性的的持持续改改进；提提高高对错误的的识别能能力力，不不断断吸吸取取经验教教训，避免相关事件的再次，避免相关事件的再次发生。生。5精品课件二、医二、医疗安全不良事件定安全不良事件定义和等和等级划分划分（一）定（一）定义 是是指指临床床诊疗活活动中中以以及及医医院院运运行行过程程中中，任任何何可可能能影影响响病病人人的的诊疗结果果、增增加加病病人人的的痛痛苦苦和和负担担并并可可能能引引发医医疗纠纷或或医医疗事事故故，以以及及影影响响医医疗工工作作的的正正常常运运行行和和医医务人人员人人身安全的因素和事件。身安全的因素和事件。6精品课件（二）等（二）等级划分划分 医医疗安全（不良）事件按事件的安全（不良）事件按事件的严重程度分重程度分4 4个等个等级：级事件（警事件（警训事件）事件）级事件（不良后果事件）事件（不良后果事件）级事件（未造成后果事件）事件（未造成后果事件）级事件（事件（临界界错误事件）事件）7精品课件我院医疗安全（不良）事件的分级根据：事件对患者影响程度决定级事件（警事件（警训事件）事件）级事件（不良后果事件）级事件（未造成后果事件）级事件（事件（临界界错误事件）事件）8精品课件不良事件的分级警警训事件事件级事件事件不良后果不良后果事件事件级事件事件未造成未造成后果事件后果事件级事件事件临界界错误事件事件级事件事件非非预期的死期的死亡，或是非亡，或是非疾病自然疾病自然进展展过程中造程中造成永久性功成永久性功能能丧失。失。在疾病医在疾病医疗过程中是因程中是因诊疗活活动而而非疾病本身非疾病本身造成的病人造成的病人机体与功能机体与功能损害。害。虽然然发生了生了错误事事实，但未，但未给病人机体与病人机体与功能造成任何功能造成任何损害，或有害，或有轻微后果而不需微后果而不需任何任何处理可完理可完全康复。全康复。由于及由于及时发现错误，但未形，但未形成事成事实。9精品课件三、医三、医疗安全（不良）事件安全（不良）事件报告的原告的原则 （一一）级和和级事事件件属属于于强制制性性报告告范范畴畴，报告告原原则应遵遵照照医医疗事事故故处理理条条例例、重重大大医医疗过失失行行为和和医医疗事事故故报告告制制度度的的规定定以及我院相关以及我院相关规定定执行。行。（二二）、级事事件件属属于于自自愿愿报告告系系统范范围，是是强制制报告告系系统的的补充充，具具有有自自愿愿性性、保密性、非保密性、非处罚性和公开性的特点。性和公开性的特点。10精品课件、级事件医疗安全（不良）事件报告的原则保密性保密性非非处罚性性自愿性自愿性公开性公开性11精品课件三、三、级事件医事件医疗安全（不良）事件安全（不良）事件报告原告原则1 1、自自愿愿性性：医医院院各各科科室室、部部门和和个个人人有有自自愿愿参参与与的的权利利，提提供供信信息息报告是告是报告人（部告人（部门）的自愿行）的自愿行为。2 2、保保密密性性：该制制度度对报告告人人以以及及报告告中中涉涉及及的的其其他他人人和和部部门的的信信息息完完全全保保密密。报告告人人可可通通过不不良良事事件件报告告表表、网网络、信信件件等等多多种种形形式式具具名名或匿名或匿名报告，相关告，相关职能部能部门将将严格保密。格保密。3 3、非非处罚性性：报告告内内容容不不作作为对报告告人人或或他他人人违章章处罚的的依依据据，也也不不作作为对所涉及人所涉及人员和部和部门处罚的依据。的依据。4 4、公公开开性性：对医医疗安安全全信信息息及及其其结果果进行行分分析析，用用于于医医院院、部部门和和科科室室的的质量量持持续改改进，但但对报告告人人和和被被报告告人人的的个个人人信信息息参参照照保保密密性性原原则给予保密。予保密。12精品课件四、医四、医疗安全（不良）事件的安全（不良）事件的报告内容告内容（一一）报告告事事件件资料料（事事件件发生生时间、地地点点、受受影响的影响的对象、相关人象、相关人员、事件、事件发生后的不良后果）。生后的不良后果）。（二二）报告告事事件件类别（如如治治疗、护理理、药物物、跌跌倒倒、手手术、输血血、感感染染、公公共共意意外外、治治安安、其其它它意外事件等）。意外事件等）。（三）事件（三）事件发生后立即采取的生后立即采取的处理措施。理措施。（四）上（四）上报相关部相关部门立即立即处置。置。13精品课件医医疗疗安全（不良）事件分安全（不良）事件分类类按部按部门分分类：医医疗安全（不良）事件安全（不良）事件护理安全（不良）事件理安全（不良）事件感染相关安全（不良）事件感染相关安全（不良）事件药品安全（不良）事件品安全（不良）事件器械、器械、设备安全（不良）事件安全（不良）事件14精品课件医医疗疗安全（不良）事件分安全（不良）事件分类类血液管理不良事件血液管理不良事件检查检验不良事件不良事件设施安全（不良）事件施安全（不良）事件服服务及及风纪安全（不良）事件安全（不良）事件医院人医院人员财产安全不良事件等安全不良事件等15精品课件不良事件的具体内容不良事件的具体内容(1)(1)病病人人辨辨识事事件件：诊疗过程程中中的的病病人人或或身身体体部部位位错误(不包括手不包括手术病人或部位病人或部位错误)(2)(2)治治疗，检查或手或手术后异物留置体内后异物留置体内(3)(3)手手术事件：麻醉，手事件：麻醉，手术过程中的不良事件程中的不良事件(4)(4)呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件：呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件：呼呼吸吸及及交交叉叉感感染染控控制制不不够；参参数数设置置与与病病人人状状况况不符；易不符；易损件更件更换不及不及时或不理想；脱管等。或不理想；脱管等。16精品课件不良事件的具体内容不良事件的具体内容(5)(5)药物物事事件件：医医嘱嘱，处方方，调剂，给药，药物物不不良良反反应等等相相关关的的不不良良事事件件，包包括括错用用药、多多用用药、漏用漏用药等。等。(6)(6)特特殊殊药品品管管理理事事件件：病病人人在在院院内内自自行行服服用用或或注注射管制射管制药品。品。(7)(7)烧烫伤事件：治事件：治疗或手或手术后后发生生烧烫伤(8)(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面(9)(9)管路事件：管路滑脱，自拔事件管路事件：管路滑脱，自拔事件17精品课件不良事件的具体内容不良事件的具体内容(10)(10)院内感染相关事件：可疑特殊感染事件院内感染相关事件：可疑特殊感染事件(11)(11)医医疗沟沟通通事事件件：因因医医疗信信息息沟沟通通过程程或或沟沟通通信信息息失失真真导致致的的不不良良事事件件，包包括括检验检查结果果判判读错误或沟通不良或沟通不良(12)(12)医医疗处置置事事件件：诊断断，治治疗，技技术操操作作等等引引起起的的不不良良事事件件，包包括括错误诊断断、严重重漏漏诊、错误治治疗、治、治疗不及不及时等。等。(13)(13)检查、治、治疗或手或手术后神后神经受受损(14)(14)输血血事事件件：医医嘱嘱开开立立，备血血，传送送及及输血血相相关不良事件关不良事件18精品课件不良事件的具体内容不良事件的具体内容(15)(15)公公共共设施施事事件件：医医院院建建筑筑，通通道道，其其它它工工作作物，天灾，有害物物，天灾，有害物质外泄等相关事件外泄等相关事件(16)(16)医医疗设备事件：事件：设备故障故障导致的不良事件致的不良事件(17)(17)治安事件：治安事件：偷窃，窃，骚扰，侵犯，暴力事件，侵犯，暴力事件(18)(18)伤害害事事件件：言言语冲冲突突，身身体体攻攻击，自自伤等等事事件件19精品课件不良事件的具体内容不良事件的具体内容(19)(19)病人不病人不满：病人或家属：病人或家属对工作人工作人员不不满(20)(20)非非预期事件：非期事件：非预期重返期重返ICUICU或延或延长住院。住院。(21)(21)病病人人约束束事事件件：不不适适当当约束束或或执行行合合理理约束束导致的不良事件致的不良事件(22)(22)针扎事件：包括扎事件：包括针刺，刺，锐器刺器刺伤等等(23)(23)医医疗器械事件：内固定断裂，松器械事件：内固定断裂，松动20精品课件不良事件的具体内容不良事件的具体内容(24)(24)意意外外事事件件：包包括括跌跌倒倒、坠床床 、烫伤、自自残残、自自杀、失踪、猝死等。、失踪、猝死等。(25)(25)辅助助诊查问题：包包括括报告告错误、标本本丢失失、标本本错误、检查过程中出程中出现严重并重并发症等。症等。(26)(26)其它事件：非上列之异常事件其它事件：非上列之异常事件21精品课件五、医五、医疗安全（不良）事件的上安全（不良）事件的上报（一）（一）报告形式告形式不不良良事事件件应早早发现早早报告告，当当发生生不不良良事事件件后后，当当事事人人或或当当事事科科室室要要积极、主极、主动进行不良事件行不良事件报告。告。1 1、书面面报告告，不不良良事事件件须填填写写医医疗安安全全（不不良良）事事件件报告告表表，记录事事件件发生生的的具具体体时间、地地点点、过程程、采采取取的的措措施施等等内内容容报告告相相关关职能部能部门；部分事件；部分事件须填特定的填特定的报表。表。2 2、紧急急电话报告告，不不良良事事件件可可能能迅迅速速引引发严重重后后果果的的（如如意意外外坠楼楼、术中死亡、住院期中死亡、住院期间意外死亡等）意外死亡等）紧急情况下使用。急情况下使用。22精品课件（二）（二）报告部告部门和程序和程序不良事件不良事件报告程序案例告程序案例内容内容程序程序用用药错误、严重重药物不良物不良反反应（ADRADR）输液反液反应 1.1.出出现用用药错误的的部部门填填报相相关关报告告单，上上报药剂科科 2.2.严重重药物物不不良良反反应或或严重重药物物过敏敏，应按按照照抢救救预案案实施急救，同施急救，同时电话上上报医医务科科输血反血反应 1.1.科室填科室填报输血不良反血不良反应报告告单，上，上报输血科血科2.2.严重重输血血不不良良反反应，应按按照照抢救救预案案实施施急急救救，同同时电话上上报医医务科科麻醉意外麻醉意外在在实施施急急救救的的同同时，电话上上报医医务科科，医医务科科及及时上上报主管副院主管副院长、院、院长手手术前后前后诊断明断明显不符不符在在实施施紧急急处理理的的同同时，电话上上报医医务科科，医医务科科及及时上上报主管副院主管副院长、院、院长反反射射源源过度度照照射射或或放放射射性性物物质沾染沾染按按照照放放射射安安全全防防护预案案处置置，控控制制现场，避避免免次次生生伤害害，电话上上报医医务科科，医医务科科及及时上上报主主管管副副院院长、院、院长23精品课件不良事件不良事件报告程序案例告程序案例内容内容程序程序、类精神精神药品、麻醉品、麻醉药品、品、剧毒毒药品品丢失，失，药品成品成批量批量损毁 1.1.保保护现场 2.2.电话上上报保保卫科、医科、医务科、科、药剂科科跌倒跌倒/跌落、跌落、压疮、管道脱、管道脱落落 1.1.由所在科室填写上由所在科室填写上报表表报医医务科、科、护理部理部 2.2.紧急情况上急情况上报总值班班针刺刺伤等意外事件等意外事件由所在科室填写上由所在科室填写上报表，表，报告告护理部理部和和院内感染科院内感染科非非预期重返手期重返手术室或室或ICUICU由由所所在在科科室室填填写写上上报表表报医医务科科，紧急急情情况况电话上上报总值班班严重的重的术后并后并发症症由由所所在在科科室室填填写写上上报表表报医医务科科，紧急急情情况况电话上上报总值班班重要大型医重要大型医疗设备维修、修、监护仪器失灵、生命支持相关器失灵、生命支持相关设备故障故障 1.1.电话报告告医医疗设备部、医部、医务科科2.2.医医疗设备部、医部、医务科上科上报主管副院主管副院长、院、院长患者在院内走失、自患者在院内走失、自杀事件事件 1.1.电话报告告保保卫科科，通知各，通知各门卫和和监控室控室查找找2.2.报告告医医务科、科、护理部理部3.3.医医务科、科、护理部上理部上报主管院主管院长、院、院长24精品课件1 1、级级不良事件不良事件报报告流程告流程主主管管医医护人人员或或值班班人人员在在发生生或或发现、级严重重不不良良事事件件或或情情况况紧急急事事件件时，应在在处理理事事件件的的同同时先先电话上上报相相关关职能能部部门进行行处置置，同同时按按医医院院相相关关部部门对差差错、事事故故报告告处理理制制度度的的程程序序进行行上上报；当当事事科科室室需需在在2424小小时内内填写填写医医疗安全（不良）事件安全（不良）事件报告表告表并提交。并提交。25精品课件2 2、级级不良事件不良事件报报告流程告流程 报告告人人在在24482448小小时内内填填报医医疗安安全全（不不良良）事事件件报告表告表，并提交相关，并提交相关职能部能部门。26精品课件3 3、如如发生生或或者者发现已已导致致或或可可能能导致致医医疗事事故故的的医医疗安安全全（不不良良）事事件件时，医医务人人员除除了了立立即即采采取取有有效效措措施施，防防止止损害害扩大大外外，应立立即即向向所所在在科科室室负责人人报告告，科科室室负责人人应及及时电话向向医医务科科、办公公室室或或护理理部部等等相相关关职能能部部门报告告，按按医医院院医医疗纠纷（事事故故）处理理办法法相相关关规定定程程序序处理。理。27精品课件六、六、职责（一）医（一）医务人人员和相关科室：和相关科室：1 1、识别并并主主动报告各告各类医医疗（安全）不良事件。（安全）不良事件。2 2、提出初步的改、提出初步的改进建建议。3 3、相关科室、相关科室负责落落实医医疗不良事件的改不良事件的改进措施。措施。28精品课件六、六、职责职责（二）各（二）各职能部能部门1 1、指指派派专人人负责收收集集医医疗（安安全全）不不良良事事件件报告告表表并做好登并做好登记。2 2、接接到到报告告后后立立即即进行行协调和和处理理，必必要要时向向主主管管院院领导汇报，并并调查分分析析事事件件发生生的的原原因因、影影响响因因素素及及管管理理等等各各个个环节，制制定定对策策及及整整改改措措施施，督督促促相相关关科科室室限限期期整整改改，及及时消除不良事件造成的影响。消除不良事件造成的影响。3 3、负责对不不良良事事件件进行行整整理理分分析析，向向相相关关质量量管管理理委委员会会报告告，提提出出系系统改改进办法法，在在一一定定范范围内内开开展展相相关关教教育育培培训，减少或避免，减少或避免类似事件再次似事件再次发生。生。4 4、每月底每月底收集整理后上收集整理后上报医医疗质量管理科。量管理科。29精品课件六、六、职责职责（三）医（三）医疗质量管理科：量管理科：1 1、指指派派专人人负责汇总各各部部门、科科室室报送送的的医医疗（安安全全）不良事件不良事件汇总表表。2 2、对全院医全院医疗不良事件不良事件进行行汇总和分析。和分析。3 3、对发生生频率率较高高的的或或重重大大的的医医疗（安安全全）不不良良事事件件组织相相关关职能能部部门专题讨论，并并提提出出改改进建建议，必必要要时上上报医医院院质量量与与安安全全管管理理委委员会会研研究究讨论，制制定定相相关关对策策及及整整改措施。改措施。4 4、负责组织全全院院医医务人人员有有关关医医疗不不良良事事件件报告告知知识的的相关培相关培训。30精品课件七、七、奖罚机制机制由由各各职能能部部门提提出出，对主主动、及及时上上报不不良良事事件件的的人人员和和科科室室，将将根根据据不不良良事事件件的的具具体体情情况况给予予免免责、减减轻处罚或或奖励励处理理；凡凡发生生严重重不不良良事事件件但但隐瞒不不报的的科科室室和和个个人人，一一经查实，根根据据事事件件具具体体情情况况给予当事科室和个人相予当事科室和个人相应的行政和的行政和经济处罚。31精品课件不良事件分不良事件分级级方法方法不良事件分不良事件分级方法方法严重度分重度分级严重程度重程度严重重较严重重中等中等较轻微微较微微发生生频率率数周数周1 1次次1 11 12 23 33 3一年数次一年数次1 11 12 23 34 41-21-2年年1 1次次1 12 22 23 34 42-52-5年年1 1次次1 12 23 34 44 45 5年以上年以上1 1次次2 23 33 34 44 432精品课件医医疗安全（不良）事件安全（不良）事件报告流程告流程33精品课件谢 谢！34精品课件