院内跌倒、坠床根因分析和鱼骨图.doc

院内跌倒/坠床的根因分析
一、院内跌倒/坠床原因分析
1、护理人员因素：医护及陪护人员安全意识不够，护理安全防范措施不到位护理管理人员对防跌倒缺乏足够的重视，在防止病人跌倒方面制定的护理措施落实不到位，风险管理的意识不强，如病人外出检查时安全管理措施不到位。同时，对病人病情评估不全面，防跌倒宣教不到位，对手术病人起床活动的时间与范围评估不充分，造成病人坠床或跌倒。
2、管理因素：安全监督管理不到位；安全管理意识淡薄；护理人员宣教不到位、主动巡视不足；防滑防跌倒的温馨提示不到位。人力资源因素及高危时段①床护比不合理，护士心有余而力不足，无法按要求做好健康教育；②中午十二时至下午三时患者经较长时间输液后急于上厕所，起床时又不遵循三个半分钟！加之午间是换瓶和拔针的高峰期，护士人手不够难以关注安全问题。凌晨五时到早上八时，此时大多数患者均需上厕所排便，但又未完全睡醒。③物的因素：轮椅、车床等运送工具性能差等。
3、患方因素：①疾病因素各种慢性病，急慢性疾病的病理改变均能影响感觉的输入、中枢系统功能和骨骼肌肉力量与协调，如脑部损伤或脑卒中、老年痴呆、脊髓损伤、关节炎、眩晕、恶性贫血、高血压、体位性低血压及糖尿病病人的低血糖反应、失眠、睡眠型态不稳定、听力障碍、视觉障碍等都是跌倒的危险因素，产后出血、贫血及产程延长的产妇下床活动致跌倒，产妇有合并症如妊娠高血压疾病、待产过程中癫痫发作所致的跌倒。②药物因素如使用麻醉性镇痛药、镇静剂、降糖药、泻药、利尿药、降压药后等。③心理因素老年住院患者过高的评估自己的活动能力，不愿意麻烦别人，病后情绪低落、焦虑、注意力不集中等因素都会使其防跌倒意识不强从而导致跌倒的发生。
4、外在环境危险因素：病床设置不合理、人员密集；卫生间缺少辅助设施、地面易滑倒、照明过暗；部分公共设施有台阶，行动不便易绊倒；防跌倒的基础设施不足。 
　　二、院内跌倒/坠床预防措施
1、实施对住院病人跌倒的防范管理。提供安全、防跌倒的环境保持病区地面干燥、清洁，有水渍要及时清除。全面评估病人情况，做好沟通与记录。加强病房巡视，严格交接班。做好防跌倒的知识宣教嘱患者起床应做3个30秒，即醒后30s再起床，起床后30s再站立，站立后30s再行走。行走时尽量有人陪在旁，尽量使用扶手，如感头晕等不适，应立即平卧在地，同时告知患者要穿大小适合及防滑的靴子；在患者起床、饭前、如厕时提供有效的预防跌倒护理措施，对行动不便者，行走时要有人搀扶，24h专人陪护。加强药物指导对患者使用的各种药物做好详细的宣教，包括每次服药的剂量、时间和方法，不良反应及服药注意事项。对服用降压药、降糖药、镇静催眠类药物，应及时发现异常情况及时防范。做好心理护理。
2、常规预防保持病房地面清洁干燥；提供足够的灯光；病房床旁走道障碍清除；将常用物品放置在便于病人取放处；指导呼叫器的使用；告知患者及其家属跌倒的风险。选择性预防指导病人渐进下床；提醒家属需陪伴在旁，离开时需告知值班护士；应注意轮椅及便盆座椅的固定；指导床上使用便盆或尿壶的方法；帮助病人使用约束带；悬挂防止跌倒、坠床的标志。
3、加强跌倒/坠床的安全监管工作，提高医护人员的安全防范意识，合理安排调控值班人员，保证在工作高峰时期医护人手充足，病人在院期间做好防跌倒/坠床的安全教育工作，为行动不便的病人看护人员窒息讲解注意事项，以防跌倒/坠床意外发生。
4、制订防跌倒管理程序。做好安全防范→病人跌倒→评估病情，判断能否搬动→通知值班医生处理→汇报病室护士长、主任→汇报护理部。
5、落实知识宣教工作。告知患者预防跌倒10知道：①请告知护士您曾经跌倒的原因，以便做好相应的预防。 ②当您服用安眠药或感头晕时，应暂时卧床休息，避免下床活动致跌倒。③若床档已拉起，下床时请先将床档放下来，切勿翻越致跌倒。④当家属/陪伴发现病人有躁动、意识不清时，请拉起床档，并通知护士适时给予保护性约束。⑤请将物品尽量收于柜内，以保持走道宽敞。⑥请穿防滑鞋，切勿打赤脚，穿硬底鞋，慎穿拖鞋。⑦若发现地面有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍处行走，以防不慎跌倒。⑧病房夜间应保持地灯开启状态，以防下床跌倒。⑨当您需要任何帮助而无家属在旁时，请立即按呼叫器告知护士。⑩不慎跌倒，请尽快通知医务人员，以便及时处理并可将伤害减至最小。

巡视安排未落实到人
认知因素

院内跌倒坠床
其他因素

病人因素

管理因素

护理人员不够重视
风险意识差
对病人病情未掌握
与疾病有关的感觉、平衡障碍
文化程度不高
更换陪护人
穿拖鞋，或者鞋子不合脚
人力资源不足
宣教未落实
巡视不到位
护理人力不足
生活照顾不到位
部分职责未落实
防范措施不完善
预防措施不到位
督导检查不到位
缺少风险管理培训