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慢性阻塞性肺疾病全球倡议2018 GOLD 之精萃与解读The literature included in this 2018 edition of The literature included in this 2018 edition of the GOLD Report has been updated to include the GOLD Report has been updated to include important literature in COPD research and care important literature in COPD research and care that was published from January 2016 to July that was published from January 2016 to July 2017.2017.2018版的GOLD指南更新，涉及2016年1月至2017年7月发表的有关COPD研究和护理的重要文献。2定义和概述1在43岁时，肺功能受吸烟和婴幼儿呼吸道感染以及童年家庭过度拥挤的协同交互作用影响周围环境的PM 2.5/10 水平与慢阻肺患病率相关局部 IgA 缺乏与细菌移位、小气道炎症以及气道重塑相关2诊断与初始评估3预防和维持治疗的证据支持4稳定期的管理5急性加重期的管理6慢阻肺与合并症肺功能测定：若使用支扩剂后 FEV1/FVC介 于 0.6-0.8，应在另一场合再次测量以确诊评估：急性加重方面，依据“中到重度急性加重史”进行评估急性加重变化情况和伴随因素吸入电子烟会改变吸烟者的肺部宿主反应药物治疗更新：支扩剂PDE4抑制剂肺康复氧疗和通气支持维 持 了GOLD 2017 对稳定期ABCD组患者的药物治疗推荐 短期暴露于PM2.5与增加急性加重住院和慢阻肺死亡率相关对呼吸困难的感知降钙素原经鼻套管高流量氧疗维 持 了GOLD 2017的描述和推荐更新要点更新要点3GOLD REPORT 2018定义和概述1在43岁时，肺功能受吸烟和婴幼儿呼吸道感染以及童年家庭过度拥挤的协同交互作用影响周围环境的PM 2.5/10 水平与慢阻肺患病率相关局部 IgA 缺乏与细菌移位、小气道炎症以及气道重塑相关2诊断与初始评估3预防和维持治疗的证据支持4稳定期的管理5急性加重期的管理6慢阻肺与合并症肺功能测定：若使用支扩剂后 FEV1/FVC介 于 0.6-0.8，应在另一场合再次测量以确诊评估：急性加重方面，依据“中到重度急性加重史”进行评估急性加重变化情况和伴随因素吸入电子烟会改变吸烟者的肺部宿主反应药物治疗更新：支扩剂PDE4抑制剂肺康复氧疗和通气支持维 持 了GOLD 2017 对稳定期ABCD组患者的药物治疗推荐 短期暴露于PM2.5与增加急性加重住院和慢阻肺死亡率相关对呼吸困难的感知降钙素原经鼻套管高流量氧疗维 持 了GOLD 2017的描述和推荐更新要点更新要点4GOLD REPORT 2018慢阻肺定义:同GOLD 20175GOLD REPORT 2018是一种常见的、可预防、可治疗的疾病特征：持续性呼吸系统症状和气流受限病因：由暴露于有毒颗粒或气体导致的气道和/或肺泡异常是一种常见的、可预防、可治疗的疾病特征：持续性气流受限，通常不断加重病因：与气道和肺部对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关GOLD 2011GOLD 2017/2018影响疾病进展的因素6肺生长发育医学研究委员会国家卫生与发展调查发现：43岁时的FEV1受以下因素影响1吸烟与婴幼儿呼吸道感染的协同交互作用（P=0.04）吸烟与童年家庭过度拥挤的协同交互作用（P=0.009）1.Allinson JP et al.Am J Respir Crit Care Med.2017 Oct 15;196(8):1021-1030周围环境的PM 2.5/10 水平与慢阻肺患病率相关Liu S,et al.Thorax 2017;72:788795.一项横断面，多中心的中国慢阻肺研究，从广东省不同污染程度的四个城市（广州，韶关，河源，湛江）随机选取7个地区/城镇。对纳入的5,993例20岁的受试者进行肺功能检查，慢阻肺诊断标准为使用支扩剂后FEV1/FVC0.7。研究目的是评价PM2.5/10暴露与成人肺功能的关系。2.02.12.22.32.42.52.62.422.5395%CI:1.417-4.11835 7595%CI:1.280-5.001不同PM2.5浓度的慢阻肺患病率OR vs PM2.5 35 g/m30.00.51.01.52.02.53.012.4495%CI:1.449-4.117PM10 5050 PM10 150不同PM10浓度的慢阻肺患病率OR vs PM10 50 g/m3慢阻肺的病因学和病理生理学8病因学：炎症与气道重塑局部 IgA 缺乏与细菌移位、小气道炎症以及气道重塑相关1 缺乏IgA的气道特征：上皮形态异常细菌侵入顶端上皮屏障NF-B活化巨噬细胞、中性粒细胞聚集气管壁纤维化重塑1.Polosukhin VV et al.Am J Respir Crit Care Med.2017 Apr 15;195(8):1010-1021相关病理变化在慢阻肺发生之前/早期即存在一项纳入41名患者（肺功能正常）的研究，发现即使在轻度慢阻肺，或易发生肺气肿的吸烟人群，其肺部微血管血流存在显著异常PNAS|April 20,2010|vol.107|no.16|74857490NS:对照组，SNI：当前吸烟者且CT影像正常者，SCE：当前吸烟者且伴随有中心小叶肺气肿PBF:肺血流量NS(n=17)SNI(n=12)SCE(n=12)定义和概述1在43岁时，肺功能受吸烟和婴幼儿呼吸道感染以及童年家庭过度拥挤的协同交互作用影响周围环境的PM 2.5/10 水平与慢阻肺患病率相关局部 IgA 缺乏与细菌移位、小气道炎症以及气道重塑相关2诊断与初始评估3预防和维持治疗的证据支持4稳定期的管理5急性加重期的管理6慢阻肺与合并症肺功能测定：若使用支扩剂后 FEV1/FVC介 于 0.6-0.8，应在另一场合再次测量以确诊评估：急性加重方面，依据“中到重度急性加重史”进行评估急性加重变化情况和伴随因素吸入电子烟会改变吸烟者的肺部宿主反应药物治疗更新：支扩剂PDE4抑制剂肺康复氧疗和通气支持维 持 了GOLD 2017 对稳定期ABCD组患者的药物治疗推荐 短期暴露于PM2.5与增加急性加重住院和慢阻肺死亡率相关对呼吸困难的感知降钙素原经鼻套管高流量氧疗维 持 了GOLD 2017的描述和推荐更新要点更新要点10GOLD REPORT 2018FEV1/FVC介于0.6-0.8,应重复肺功能测定在利用肺功能检查评价气流受限时，考虑到某些患者在下一次测量时 FEV1/FVC会随生理性变化而改变：若使用支扩剂后若使用支扩剂后FEV1/FVC介于介于0.6-0.8，应在另一场合再次测量以确诊，应在另一场合再次测量以确诊若FEV1/FVC0.6，则不太可能自发升高至0.7以上111.GOLD REPORT 2018意义：有利于提高轻度慢阻肺诊断的准确度，减少潜在的误诊和漏诊，利于开展慢阻肺的早期药物干预单次支气管扩张剂后肺功能评估可能不能有效诊断中轻度至中度气流阻塞诊断的不稳定性0.2.4.6.81评估诊断不稳定的风险.4.5.8.9.6.7诊断逆转0.2.4.6.81.4.5.8.9.6.7评估诊断逆转的风险Am J Respir Crit Care Med Vol 196,Iss 3,pp 306314,Aug 1,2017Baseline FEV1/FVCBaseline FEV1/FVC一项回顾性研究纳入两项前瞻性队列研究，纳入支气管扩张剂后轻至中度气流阻塞的受试者。LungHealth研究（n=5,861名受试者;研究持续时间5年）和加拿大阻塞性肺病队列（CanCOLD）研究（n=1,551名受试者;研究持续时间4年）进行检查，研究（1）诊断不稳定性（年度随访期间受试者在气流受限阳性/阴性诊断间转换2次的概率)；（2）诊断逆转的概率(在研究开始和结束时受试者气流受限诊断发生逆转的概率）约约15%15%慢阻肺高危人群的慢阻肺高危人群的气流受限诊断在气流受限诊断在1 1年后发生逆转年后发生逆转Schermer T R,et al.NPJ primary care respiratory medicine,2016,26:16059.本研究对荷兰基层的2352例有症状的40岁吸烟人群（慢阻肺高危人群，使用支扩剂后FEV1%预计值=76.5%）的肺功能进行3次随访检测，每两次检测间隔122个月。以FEV1/FVCLLN或0.7来确诊气流受限。以以FEV1/FVC为诊断标准，为诊断标准，随访第随访第1和第和第2年分别有年分别有15.1%和和14.6%慢阻肺高危人群的气流受限诊断发生转换。慢阻肺高危人群的气流受限诊断发生转换。综合评估：急性加重史限定为中到重度慢阻肺急性加重分级包括：轻度：仅需要短效支扩剂治疗；中度：需要短效支扩剂联合抗生素和/或口服糖皮质激素治疗；重度：患者需要住院或者至急诊就诊；重度急性加重还可能伴随急性呼吸衰竭。14GOLD REPORT 2018大规模临床试验是如何定义入组患者急性加重研究观点TORCH研究未明确说明UPLIFT研究过往一年需要使用抗生素和/或激素治疗和/或住院的中重度急性加重POET研究过往一年需要使用抗生素和/或激素治疗和/或住院的中重度急性加重INVIGORATOR研究过往一年需要使用抗生素和/或激素治疗和/或住院的中重度急性加重FLAME研究过往一年需要使用抗生素和/或激素治疗和/或住院的中重度急性加重GOLD 2011-2017过往一年急性加重史N Engl J Med 2008;359:1543-1554International Journal of COPD 2009:4 119125The Lancet Resp Med,online Dec 6,2012Lancet Respir Med.2013 Sep;1(7):524-33SPIROMICS研究：急性加重率在随访期间存在较大变异 Exacerbations 1 year post baseline Exacerbations 2 years post baseline Exacerbations 3 years post Published online June 28,2017 http:/dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(17)30207-2 一项NIH发起长达3年的慢阻肺多中心观察性研究，研究期间入选2981例患者。1843例患者患有慢阻肺，其中1105例患者有3年完整的预后随访资料。在3年的随访期间，1105例患者中有538例（49）患有至少1次急性加重，而567例（51）没有发生急性加重。每年1105例患者中有82例（7）有至少1次急性加重，而每年只有23例（2）有2次以上急性加重。51%7%2%8%2%1%3%2%2%5%1%1%2%1%0%1%1%1%1%1%1%1%1%1%1%1%2%9%13%78%46%23%31%26%22%52%9%14%77%51%24%24%23%41%36%23%27%50%35%35%30%9%25%66%16%12%72%28%27%45%8%20%71%3%11%85%无急性加重急性加重2次以上急性加重0 02 04 06 08 100 02 04 06 08 100 02 04 06 08 10急性加重率随FEV1的恶化而增加17普遍认为频繁急性加重(FE)患者是一类相对稳定的表型，但研究显示相当比例的非频繁急性加重(IE)患者的急性加重频率会随着FEV1的恶化而增加Donaldson GC et al.Respir Res.2013 Jul 30;14:7901020-10-20-30-40-5014-46转换为FE维持IE基线IE患者随访1年后FEV1较基线的变化(ml)P0.001本研究分析了ECLIPSE研究中1832例慢阻肺患者在2年内的急性加重情况。急性加重定义为消耗健康资源。按患者是否在频繁急性加重(FE)和非频繁急性加重(IE)间转换进行分类。0-5-10-15-20-25-30-35-32-22转换为IE维持FE基线FE患者随访1年后FEV1较基线的变化(ml)P=0.543定义和概述1在43岁时，肺功能受吸烟和婴幼儿呼吸道感染以及童年家庭过度拥挤的协同交互作用影响周围环境的PM 2.5/10 水平与慢阻肺患病率相关局部 IgA 缺乏与细菌移位、小气道炎症以及气道重塑相关2诊断与初始评估3预防和维持治疗的证据支持4稳定期的管理5急性加重期的管理6慢阻肺与合并症肺功能测定：若使用支扩剂后 FEV1/FVC介 于 0.6-0.8，应在另一场合再次测量以确诊评估：急性加重方面，依据“中到重度急性加重史”进行评估急性加重变化情况和伴随因素吸入电子烟会改变吸烟者的肺部宿主反应药物治疗更新：支扩剂PDE4抑制剂肺康复氧疗和通气支持维 持 了GOLD 2017 对稳定期ABCD组患者的药物治疗推荐 短期暴露于PM2.5与增加急性加重住院和慢阻肺死亡率相关对呼吸困难的感知降钙素原经鼻套管高流量氧疗维 持 了GOLD 2017的描述和推荐GOLD REPORT 2018更新要点更新要点18疾病预防：立法禁烟&电子烟19立法禁烟除了个人主动戒烟，通过立法禁烟能够有效提高戒烟率、降低二手烟暴露导致的危害 1电子烟吸入电子烟改变吸烟者的肺部宿主反应2分泌和固有免疫相关的蛋白表达引起中性粒细胞激活和黏液分泌功能改变导致独特的、以及与传统吸烟相似的效应挑战了“电子烟比传统卷烟更为健康”的观点1.GOLD REPORT 20182.Reidel B et al.Am J Respir Crit Care Med.2017 Oct 20.doi:10.1164/rccm.201708-1590OC.Epub ahead of print治疗药物证据更新双支扩剂：基线症状与双支扩剂疗效相关三联疗法：三联 vs LAMA,三联 vs ICS/LABA罗氟司特：在特定人群中的疗效分析20研究设计回顾性分析PINNACLE-1和PINNACLE-2研究的数据，分析基线症状与格隆溴铵/福莫特罗疗效的影响；PINNACLE-1和PINNACLE-2研究：两项为期24周的多中心、随机、双盲、平行分组、安慰剂对照的临床试验，比较格隆溴铵/福莫特罗（GFF MDI）与单药的疗效患者特点中到极重度，FEV1%预计值80%，目前正在吸烟或既往吸烟者（10包/年）主要终点早晨给药前FEV1谷值较基线的变化基线症状影响格隆溴铵/福莫特罗治疗慢阻肺的疗效Martinez FJ,Fabbri LM,Ferguson GT,Orevillo C,Darken P,Martin UJ,Reisner CLancet 2017;389:19192921基线症状越重，双支扩剂改善SGRQ越显著22基线CAT分数越高，双支扩剂（GFF MDI）相对于单药和安慰剂，改善SGRQ评分越显著在各组人群中，GFF MDI 改善SGRQ均同福莫特罗(FF)相仿Martinez F J,et al.Chest,2017.10.1016/j.chest.2017.07.007治疗24周时SGRQ较基线的变化之差GFF:格隆溴铵/福莫特罗FF:福莫特罗GP:格隆溴铵MCID:有临床意义的最小差异GFF MDI vs GP MDIGFF MDI vs FF MDIGFF MDI vs 安慰剂 MDI基线症状越重，基线症状越重，双支扩剂双支扩剂组组SGRQSGRQ治疗响应者比例越高治疗响应者比例越高23基线CAT分数越高，双支扩剂相对于单药和安慰剂，SGRQ治疗响应者(SGRQ改善4分)比例越高仅在CAT20的人群中，GFF MDI 改善SGRQ评分达MCID的患者比例高于FFMartinez F J,et al.Chest,2017.10.1016/j.chest.2017.07.007GFF:格隆溴铵/福莫特罗FF:福莫特罗GP:格隆溴铵MCID:有临床意义的最小差异治疗24周时SGRQ治疗响应者比例之差GFF MDI vs GP MDIGFF MDI vs FF MDIGFF MDI vs 安慰剂 MDI研究设计一项为期52周的双盲、平行分组、随机对照研究，比较超细粉末布地奈德/福莫特罗/格隆溴铵（BDP/FF/GB；固定剂量三联制剂）和噻托溴铵单药以及BDP/FF+噻托溴铵（开放三联：通过两种吸入装置分别吸入的三联疗法）的疗效患者特点重到极重度，FEV1%预计值50%，近一年1次中到重度急性加重，CAT评分10分主要终点中到重度急性加重发生率超细粉末三联疗法与LAMA单药疗法治疗慢阻肺的比较（TRINITY）：一项双盲、平行分组、随机对照研究Jrgen Vestbo,Alberto Papi,Massimo Corradi,Viktor Blazhko,Isabella Montagna,Catherine Francisco,Graldine Cohuet,Stefano Vezzoli,Mario Scuri,Dave SinghLancet 2017;389:19192924三联疗法预防急性加重、改善肺功能优于噻托溴铵单药25Jrgen Vestbo et al.Lancet 2017;389:191929RR 0.80,95%CI 0.69-0.92;P=0.0025RR 1.01,95%CI 0.85-1.21;P=0.89RR 0.79,95%CI 0.66-0.94;P=0.0095年急性加重率固定剂量三联(n=1077)噻托溴铵单药(n=1074)开放三联(n=538)校正后FEV1均值较基线的变化（L）固定剂量三联噻托溴铵单药开放三联固定剂量和开放三联疗法预防急性加重、改善肺功能优于噻托溴铵单药固定剂量和开放三联疗法预防急性加重、改善肺功能的疗效相仿意义：在ICS+LABA基础上添加思力华可能有额外临床获益，效果与三联FDC相当！对于对于EOSEOS低水平亚组患者，低水平亚组患者，固定剂量三联疗法预防急性加重同噻托溴铵相仿固定剂量三联疗法预防急性加重同噻托溴铵相仿在以下亚组中，固定剂量三联和噻托溴铵的中重度急性加重发生率相仿EOS2%（占两组研究人群的42%）EOS0.2109 （占两组研究人群的61%）EOS2%(n=896)EOS2%(n=1254)EOS0.2109(n=1310)EOS0.2109(n=841)校正的RR固定剂量三联更优噻托溴铵更优Jrgen Vestbo et al.Lancet 2017;389:191929EOS2%的患者使用ICS增加肺炎发生风险 Vol 4 September 2016一项回顾性研究，共计10项1998-2011年的研究，纳入有嗜酸性粒细胞数据的慢阻肺患者10,861例。其中4,043患者血嗜酸性粒细胞=2%。149例（3.7%）EOS2%的患者有1次以上的肺炎不良反应事件相比于215例（3/2%）EOS2%的患者有1次以上肺炎不良反应事件。（HR=1.31;95%CI 1.06-1.62)研究设计一项为期24周的随机、双盲、双模拟研究，较比较糠酸氟替卡松/芜地溴铵/维兰特罗(FF/UMEC/VI,QD)和 布地奈德/福莫特罗(BUD/FORM,BID)的治疗效果患者特点重到极重度，FEV1%预计值50%，CAT评分10分；或者50%FEV1%预计值80%，CAT评分10分，近一年中度急性加重2次或者重度急性加重1次主要终点24周时FEV1较基线的变化，和SGRQ评分FULFIL研究：三联疗法一天一次在慢阻肺中的疗效David A.Lipson,Helen Barnacle,Ruby Birk,Noushin Brealey,NicholasLocantore,David A.Lomas,Andrea Ludwig-Sengpiel,Rajat Mohindra,MaggieTabberer,Chang-Qing Zhu,and Steven J.PascoeAm J Respir Crit Care Med.2017 Aug 15;196(4):438-44628三联疗法改善肺功能、生活质量优于ICS/LABA29David A.Lipson et al.Am J Respir Crit Care Med.2017 Aug 15;196(4):438-446意义：在ICS/LABA的基础上添加LAMA，可进一步改善肺功能和生活质量020406080100120140160-20-40142-29P 0.001FF/UMEC/VIBUD/FOR治疗24周FEV1自基线的变化(ml)0-1-2-3-4-5-6-7-6.6-4.3P 0.001FF/UMEC/VIBUD/FOR治疗24周SGRQ自基线的变化罗氟司特显著降低有急性加重住院史患者的急性加重风险30该研究为REACT研究的事后分析，分析罗氟司特对近一年有急性加重住院史的慢阻肺患者的疗效REACT研究：一项双盲、安慰剂对照、多中心试验纳入FEV1%预计值50%、有慢性支气管炎症状、近一年急性加重2次的患者主要终点：中或重度急性加重发生率Rabe KF et al.Eur Respir J.2017 Jul 5;50(1).pii:1700158.重度急性加重平均发生率中或重度急性加重平均发生率所有患者既往有住院史的患者既往无住院史的患者所有患者既往有住院史的患者既往无住院史的患者安慰剂罗氟司特肺康复和氧疗肺康复肺康复可以在多种场所开展。家庭肺康复对资源需求小，是门诊肺康复的等效替代方案，也利于住所远离康复场所的患者开展治疗肺康复肺康复的获益似乎随时间推移逐渐减少。长期肺康复治疗可以维持初次康复治疗后的获益，但也有一项研究指出获益在随访期间减少对于存在轻度低氧血症或非低氧血症而无需家庭氧疗氧疗的患者在运动期间给予氧疗可以缓解呼吸困难研究显示此类患者开展家庭氧疗未显著改善日常生活呼吸困难或健康相关生活质量31GOLD REPORT 2018基于家庭或社区的肺康复（HCPR）与门诊肺康复（OPR）等效Cad.Sade Pblica,Rio de Janeiro,32(6):e00085915,jun,2016Puhan MA,et al.Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease(Review).Cochrane Database of Systematic Reviews 2016,Issue 12.Art呼吸康复明显降低再住院率肺康复的获益似乎随时间推移逐渐减少1月3月6月9月12月0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%9.40%20.40%27.70%32.70%36%1.90%9.40%15.40%20.60%28.40%与COPD相关的住院率对照组干预组P=0.0174P=0.0280P=0.0315P=0.0514P=0.2496Am J Respir Crit Care Med Vol 194,Iss 6,pp 672680,Sep 15,2016一一项多中心，随机对照研究，针对项多中心，随机对照研究，针对215例因急性例因急性加重住院的慢阻肺患者，对比给予肺康复和普通加重住院的慢阻肺患者，对比给予肺康复和普通护理相比发现。护理相比发现。通气支持对于合并阻塞性睡眠呼吸暂停的慢阻肺患者，持续气道正压通气对于合并阻塞性睡眠呼吸暂停的慢阻肺患者，持续气道正压通气(CPAP)显显著改善生存、降低住院风险著改善生存、降低住院风险无创正压通气无创正压通气(NPPV)：目前对于住院后发生慢性呼吸衰竭急性发作的患者是否可以在家长期应用无创正压通气(NPPV)存在争议一项前瞻性RCT研究结果显示家庭无创通气联合氧疗显著延长12 个月内再次入院或死亡的发生时间两项回顾性研究和三项RCT中的两项研究发现：出院后使用NPPV 可降低再次住院率并提高生存率不同研究间结论的差异可能与患者选择不同、研究效能不足、NPPV设置不足以实现充分通气、以及NPPV依从性差相关。在应用NPPV时，应由熟悉设备和操作的人员进行指导和监测35GOLD REPORT 2018定义和概述1在43岁时，肺功能受吸烟和婴幼儿呼吸道感染以及童年家庭过度拥挤的协同交互作用影响周围环境的PM 2.5/10 水平与慢阻肺患病率相关局部 IgA 缺乏与细菌移位、小气道炎症以及气道重塑相关2诊断与初始评估3预防和维持治疗的证据支持4稳定期的管理5急性加重期的管理6慢阻肺与合并症肺功能测定：若使用支扩剂后 FEV1/FVC介 于 0.6-0.8，应在另一场合再次测量以确诊评估：急性加重方面，依据“中到重度急性加重史”进行评估急性加重变化情况和伴随因素吸入电子烟会改变吸烟者的肺部宿主反应药物治疗更新：支扩剂PDE4抑制剂肺康复氧疗和通气支持维 持 了GOLD 2017 对稳定期ABCD组患者的药物治疗推荐 短期暴露于PM2.5与增加急性加重住院和慢阻肺死亡率相关对呼吸困难的感知降钙素原经鼻套管高流量氧疗维 持 了GOLD 2017的描述和推荐GOLD REPORT 2018更新要点更新要点36GOLD 2018 维持2017版的稳定期治疗推荐37GOLD REPORT 2018慢阻肺患者需要早干预，早治疗症状一般在FEV显著下降（FEV150）发生后才发生Sutherland ER and Cherniack RM.New Engl J Med 2004;350:2689-2697无症状肺功能下降正常肺功能2050100FEV1(%of predicted)疾病进展轻度重度症状TIECOPD研究设计u为期2年的随机、双盲、安慰剂对照、平行分组、多中心临床研究u841例GOLD级患者慢阻肺患者GOLD级day 0visit 0day 7visit 2安慰剂噻托溴铵，18g，qd两年治疗mo 24visit 111个月mo 25visit12mo 1visit 3mo 3Visit 4Mo 6Visit 5mo 21Visit 10每3个月访视1次u每次访视时记录MRC、CAT、CCQ、体格检查、不良反应、药物使用情况、加重、吸烟、医疗支出等u肺功能：第1个月测定1次，之后每6个月测定1次u主要终点：治疗24个月后，使用噻托溴铵组支气管舒张剂前FEV1比安慰剂组有显著性差异N Engl J Med 2017;377:923-35.导入期随访噻托溴铵早期干预显著改善慢阻肺患者的FEV1噻托溴铵组使用支气管扩张剂后噻托溴铵组使用支气管扩张剂前安慰剂组使用支气管扩张剂后安慰剂组使用支气管扩张剂前FEV1(liters)1.91.82.01.71.600 16182412MonthN Engl J Med 2017;377:923-35.支气管舒张剂前FEV1：在第24个月，噻托溴铵较安慰剂显著改善Pre-BD FEV1，均值为157ml（P0.001）。同时，在整个研究周期里，相较安慰剂，噻托溴铵持续改善Pre-BD FEV1约127-169ml（P0.001）。支气管舒张剂后FEV1：在整个研究周期里，相较安慰剂，噻托溴铵持续改善Post-BD FEV1约71-133ml（P0.001）。早期干预慢阻肺患者的FEV1，FVC年下降率噻托溴铵组低于安慰剂组次要终点：比较两组患者肺功能指标（支气管舒张剂前/后FEV1、FVC）的年下降率。结果：噻托溴铵组的支气管舒张剂后FEV1的年下降率较安慰剂组低（95%CI,6 to 37 ml/year），P=0.006年下降速度(ml/年)P=0.06P=0.006噻托溴铵安慰剂N Engl J Med 2017;377:923-35.撤除噻托溴铵影响患者的肺功能和生活质量012-2-3-4-13-Week follow-upLast Treatment Day噻托溴铵噻托溴铵安慰剂安慰剂SGRQ Impacts Score(units)430.00.40.81.21.62.0噻托溴铵噻托溴铵安慰剂安慰剂TDI Focal Score(units)Last Treatment Day3-Week follow-up02030403-Week follow-upLast Treatment Day噻托溴铵噻托溴铵安慰剂安慰剂Morning PEFR(L/min)010203040噻托溴铵噻托溴铵安慰剂安慰剂Evening PEFR(L/min)50 50Last Treatment Day 3-Week follow-upRespiratory Medicine(2009)103,1415e1420参加了两个相同的1年、前瞻性、双盲、安慰剂、噻托溴铵对照研究的713例COPD患者，在试验结束后，治疗组撤除噻托溴铵，3周后进行对比研究分析。定义和概述1在43岁时，肺功能受吸烟和婴幼儿呼吸道感染以及童年家庭过度拥挤的协同交互作用影响周围环境的PM 2.5/10 水平与慢阻肺患病率相关局部 IgA 缺乏与细菌移位、小气道炎症以及气道重塑相关2诊断与初始评估3预防和维持治疗的证据支持4稳定期的管理5急性加重期的管理6慢阻肺与合并症肺功能测定：若使用支扩剂后 FEV1/FVC介 于 0.6-0.8，应在另一场合再次测量以确诊评估：急性加重方面，依据“中到重度急性加重史”进行评估急性加重变化情况和伴随因素吸入电子烟会改变吸烟者的肺部宿主反应药物治疗更新：支扩剂PDE4抑制剂肺康复氧疗和通气支持维 持 了GOLD 2017 对稳定期ABCD组患者的药物治疗推荐 短期暴露于PM2.5与增加急性加重住院和慢阻肺死亡率相关对呼吸困难的感知降钙素原经鼻套管高流量氧疗维 持 了GOLD 2017的描述和推荐GOLD REPORT 2018更新要点更新要点43短期（短期（0-70-7天）暴露天）暴露于于PM2.5PM2.5与慢与慢阻肺死亡率增加阻肺死亡率增加相关相关Li MH et al.Chest.2016 Feb;149(2):447-458一项荟萃分析，纳入2015年4月15日前的18个研究，其中12个研究关于急性加重住院率，6项研究关于慢阻肺死亡率。分析显示PM2.5每天增加10g/m3，住院风险增加3.1%，死亡风险增加2.5%Lepeule et al,2012Neuberger et al,2007Neuberger et al,2013aNeuberger et al,2013b1.14(1.05-1.24)1.06(1.01-1.13)1.02(1.00-1.05)1.03(1.02-1.04)1.393.1115.65100.00Study ReferencesOR(95%CI)Weight%.617 1 1.62Overall(I2=40.4%,P=.122)1.01(0.97-1.06)5.52Samoli E et al,2014Schwartz et al,19961.03(1.01-1.06)18.801.02(1.01-1.03)55.441.17(0.85-1.62)0.09Valds et al,2012频繁急性加重的患者对呼吸困难的感知更强频繁急性加重的患者对呼吸困难的感知更强研究目的：研究频繁急性加重者（FE：近一年急性加重2次或因急性加重住院1次）和非频繁急性加重者（IE：近一年急性加重1次）对呼吸困难的感知是否存在差异评估方法：在基线和重复吸入二氧化碳的至不能耐受的状态下，测定患者的BORG评分（呼吸困难评分，0-10分，分数越高，感受到的呼吸困难程度越高）研究结果：在重复吸入二氧化碳的至不能耐受的状态下，FE组BORG评分显著高于IE和对照组Scioscia G et al.Thorax.2017 Feb;72(2):117-121与无频繁急性加重的患者(IE)相比，频繁急性加重的患者(FE)对呼吸困难的感知度强，提示除了生理或诱发因素，对呼吸困难的感知也可能促进急性加重时的呼吸症状的发生。基线呼吸峰值Borg评分预期效果参与者（研究数)证据等级相对效果（95%CI)正规治疗的风险与降钙素原指导的风险差异治疗失败率834（5RCTS)低RR 0.81(0.62-1.06)206/1000减少36/1000住院时长1062(8RCTS)中等MD-0.76(-1.95-0.43)平均住院天数8.55天平均住院天数少0.76天住院期间使用抗生素比例984(7RCTS)中等RR 0.56(0.43-0.73)791/1000减少348/1000抗生素用药时长776(6RCTS)中等MD-3.83使用抗生素平均时长8.22天减少抗生素平均时长3.83天急性加重复发率496(3RCTS)低RR 0.96(0.69-1.35)205/1000减少8/1000再住院率398(3RCTS)低RR 1.45(0.92-2.29)116/1000增加52/1000因为急性加重再住院率298(2RCTS)低RR 1.22(0.71-2.09)135/1000增加30/1000全因死亡率1062(8RCTS)中等RR 0.99(0.58-1.69)41/10000降钙素原：或可指导急性加重患者的抗生素应用Eur Respir Rev 2017;26:160073一项荟萃分析，纳入8个研究，共计1062名AECOPD患者，评估降钙素原在AECOPD中的应用经鼻套管高流量氧疗疗效待进一步评价对于急性低氧性呼吸衰竭，经鼻套管高流量氧疗（HFNC）可作为标准氧疗或无创正压通气(NIV)的替代治疗手段研究显示HFNC可以减少低氧血症和急性呼吸衰竭(ARF)患者的插管需求和死亡风险一项随机、交叉设计的研究显示HFNC能够改善通气、缓解高碳酸血症一个评价了多项针对急性低氧性呼吸衰竭患者的RCT研究的系统综述发现，HFNC与常规氧疗或NIV相比有降低插管率的趋势，但差异不具有统计学意义，对死亡率也无影响；但该meta分析没有纳入因慢阻肺急性加重导致ARF的相关研究关于HFNC治疗慢阻肺患者急性低氧性呼吸衰竭的效果，仍需严格设计、随机、多中心的研究进行评价47GOLD REPORT 2018总结即使在轻度慢阻肺，或易发生肺气肿的吸烟人群，其肺部微血管血流存在显著异常，并随疾病进展而恶化首次提出对于使用支扩剂后FEV1/FVC介于0.6-0.8的人群，应在另一场合再次测量以确诊慢阻肺。慢阻肺分级标准从急性加重更改为中重度急性加重。稳定期治疗策略保持不变，唯有唯有LAMA是所有分组患者的首选单药治疗药物是所有分组患者的首选单药治疗药物纳入新的RCT：三联疗法改善生活质量、肺功能、预防急性加重优于LAMA和ICS/LABAEOS2%的亚组中，三联疗法改善肺功能、预防急性加重同LAMA相仿在ICS/LABA基础上添加LAMA，可进一步改善肺功能、提高生活质量48