小儿腹泻病诊治进展.ppt

小儿腹泻病小儿腹泻病 诊治诊治进展进展丰都县中医院 儿科 P.E.D.腹泻病的定义腹泻病的定义：多病原多因素引起的多病原多因素引起的大便性状大便性状改改变和变和大便次数增加大便次数增加的一组常见疾病。的一组常见疾病。一、一、概概 述述 腹泻病是我国腹泻病是我国婴幼儿最常幼儿最常见的疾病之一的疾病之一 6 6个月个月22岁小儿小儿发病率高病率高 是引起小儿营养不良、生长发育是引起小儿营养不良、生长发育 障碍的主要原因之一障碍的主要原因之一腹泻病的分类腹泻病的分类按病因分按病因分按病程分按病程分按腹泻程度分按腹泻程度分感染性感染性 腹腹 泻泻非感染性腹泻非感染性腹泻急性：急性：2月月轻型腹泻轻型腹泻 重型腹泻重型腹泻重型腹泻重型腹泻 按大便性状按大便性状侵袭性腹泻侵袭性腹泻 大便有脓血粘液，镜下有红 细胞、脓细胞,吞噬细胞非侵袭性腹泻非侵袭性腹泻大便无脓血粘液，镜下无或仅有少量白细胞二、临床表现二、临床表现脱水脱水代谢性酸中毒代谢性酸中毒电解质紊乱电解质紊乱胃肠道症状胃肠道症状 水、电解质水、电解质酸碱平衡紊酸碱平衡紊 乱乱腹腹 泻泻呕呕 吐吐腹腹 痛痛病病 情情 分分 型型表现表现 轻型腹泻轻型腹泻 重型腹泻重型腹泻胃肠道症状胃肠道症状 腹泻轻，呕吐 腹泻呕吐重 少，大便次数 大便10/d 10次/d 发热,腹痛,尿少脱水脱水 不明显 明显脱水,酸中毒 电解质紊乱 全身中毒症状全身中毒症状 不明显 有，明显 不同程度脱水表现不同程度脱水表现 轻轻 中中 重重失水量失水量(占体重占体重%)5%)5%510%510%10%10%精神精神 良好或稍萎良好或稍萎 萎、烦躁萎、烦躁 极萎、淡漠极萎、淡漠 眼泪眼泪 有有 少少 无无 口干口干 +皮肤弹性皮肤弹性 无变化无变化 较差较差 极差极差眼眶、前囟眼眶、前囟 稍凹稍凹 明显凹陷明显凹陷 深度凹陷深度凹陷尿量尿量 稍减稍减 明显减明显减少少 极少或无极少或无循环循环 好好 四肢四肢凉凉 四肢冰凉或四肢冰凉或BPBP 不同性质脱水体征不同性质脱水体征 等渗脱水等渗脱水 低渗脱水低渗脱水 高渗脱水高渗脱水血钠血钠 130150mEq/L 150mEq/L 皮肤颜色皮肤颜色 发灰花纹发灰花纹 发灰花纹更明显发灰花纹更明显 发灰有发灰有/无无皮肤温度皮肤温度 凉凉 冰凉冰凉 凉或热凉或热皮肤弹性皮肤弹性 差差 极差极差 尚可尚可皮肤湿度皮肤湿度 干干 湿而粘湿而粘 极干极干粘膜粘膜 干干 稍湿稍湿 干焦干焦,极度口渴极度口渴眼眶及前囟眼眶及前囟 凹陷凹陷 凹陷凹陷 凹陷凹陷神志神志 嗜睡嗜睡 昏迷昏迷 烦躁烦躁,易激惹易激惹脉搏脉搏 快快 快快 稍快稍快血压血压 正常或低正常或低 很低很低 正常或稍低正常或稍低代谢性酸中毒代谢性酸中毒 表现为表现为：精神不振，口唇樱红，呼吸 深大，呼气有丙酮味。电解质紊乱电解质紊乱 低钾血症低钾血症：血清钾3.5mmol/L,脱水酸中 中毒纠正后出现症状，表现精神差，肌无力，心音低钝，腹胀，腱反射减 弱或消失；重者出现心律失常。低钙、低镁血症低钙、低镁血症：血清钙1.9mmol/L,血 清镁0.65mmol/L，待脱水、酸中毒 纠正后出现症状，低钙表现为惊厥或 手足搐搦，低镁表现为震颤、抽搐。小小 结结一、腹泻病一、腹泻病 多病原多因素引起的多病原多因素引起的大便性质大便性质改变，改变，大便次数大便次数增加增加的常见疾病。的常见疾病。小婴儿发病率高小婴儿发病率高(6(6月月22岁岁)二、临床表现：二、临床表现：1 1、腹泻等胃肠道症状、腹泻等胃肠道症状2 2、脱水：程度、脱水：程度、性质、性质3 3、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒4 4、电解质紊乱：低血钾、低血镁、电解质紊乱：低血钾、低血镁 、低血钙、低血钙（一）易感因素（一）易感因素（内因）（内因）消化系统发育不成熟消化系统发育不成熟生长发育快、胃肠负担重生长发育快、胃肠负担重机体防御功能差机体防御功能差人工喂养，易受污染人工喂养，易受污染三、病因三、病因（二）（二）感染感染（外因）（外因）肠道内病毒感染肠道内病毒感染 占占80%80%轮状病毒轮状病毒、星状、星状V V、杯状、杯状V V、诺如、诺如V V、柯萨奇、柯萨奇V V、埃、埃可可V V、腺、腺V V等等肠道内细菌感染肠道内细菌感染 大肠杆菌：大肠杆菌：肠致病性肠致病性 （EPECEPEC）、产肠毒性（）、产肠毒性（ETECETEC）肠侵袭性肠侵袭性 （EIEC EIEC）、肠）、肠粘附性（粘附性（EAECEAEC）肠出血性肠出血性 （EHECEHEC）其他细菌：其他细菌：空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌萄球菌肠道内真菌感染肠道内真菌感染 白色念珠菌白色念珠菌、曲菌、毛霉菌、曲菌、毛霉菌肠道内寄生虫感染肠道内寄生虫感染 蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等肠道外感染：症状性腹泻肠道外感染：症状性腹泻 上感、肺炎、尿路感染、败血症等上感、肺炎、尿路感染、败血症等 （可能的原因）（可能的原因）（三）喂养及护理不当（三）喂养及护理不当（10%10%）喂养质和量不当喂养质和量不当环境、气候、情绪影响环境、气候、情绪影响（四）食物过敏及吸收不良（四）食物过敏及吸收不良牛奶、豆浆过敏牛奶、豆浆过敏酶的缺乏、脂肪泻酶的缺乏、脂肪泻腺苷酸腺苷酸环化酶环化酶肠液分泌肠液分泌 不耐热不耐热（LT）CAMP 水、钠、氯水、钠、氯向肠腔转移向肠腔转移耐热耐热（ST）鸟苷酸鸟苷酸环化酶环化酶GTPCGMP 小小肠肠液液总总量量增增加加分分分分泌泌泌泌性性性性腹腹腹腹泻泻泻泻（一）肠毒素作用（一）肠毒素作用四、发病机制四、发病机制ATP激活激活激活激活（二）细菌直接侵袭作用（二）细菌直接侵袭作用 炎性变化明显：炎性变化明显：直接侵袭直接侵袭小肠结肠肠壁肠壁 粘膜充血、水肿、粘膜充血、水肿、渗出、溃疡、出血渗出、溃疡、出血（三）病毒感染（三）病毒感染 回吸收功能回吸收功能 双糖酶双糖酶(乳糖酶乳糖酶)病毒侵入病毒侵入双糖双糖分解不全分解不全乳糖乳糖 渗渗透透性性腹腹泻泻Na转运转运障碍障碍 水水水水 电解质电解质电解质电解质 （四）非感染性腹泻（四）非感染性腹泻 饮食不当饮食不当食物过量食物过量成份不当成份不当 食物食物发酵腐败发酵腐败肠腔内渗透压肠腔内渗透压 消化功能消化功能 紊乱紊乱渗透性腹泻渗透性腹泻五、诊断五、诊断1.1.诊断不困难诊断不困难根据临床症状、体征、实验室检查及大便根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状的性状判断判断 感染性感染性 非感染性非感染性判断脱水判断脱水程度程度性质性质判断电解质紊乱判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱2.2.常用的检查常用的检查 大便常规、血常规、尿常规大便常规、血常规、尿常规 大便病毒检查大便病毒检查轮状病毒检测轮状病毒检测 大便细菌学检查大便细菌学检查涂片镜检、涂片镜检、培养培养+药敏药敏 心肌酶谱、电解质心肌酶谱、电解质 其他相关检查其他相关检查 六、鉴别诊断六、鉴别诊断生理性腹泻生理性腹泻细菌性痢疾细菌性痢疾急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎吸收不良综合征吸收不良综合征七、治七、治 疗疗（一）调整饮食、减轻胃肠道负担一）调整饮食、减轻胃肠道负担（二）控制感染、合理应用抗生素（二）控制感染、合理应用抗生素（三）纠正水及电解质紊乱（三）纠正水及电解质紊乱（四）加强护理、避免继发感染（四）加强护理、避免继发感染（一）调整饮食（一）调整饮食 强调继续饮食，母乳喂养儿继续哺乳 暂停辅食；人工喂养儿可喂米汤或稀释牛乳；病毒性肠炎可暂停乳类，或用去乳糖 奶粉、豆浆或稀粥等；严重呕吐者暂禁食46h，好转后逐渐 恢复饮食。（二）合理用药（二）合理用药A.A.控制感染控制感染 水样便者（70）多为病毒及非侵袭 性细菌所致，一般不用抗生素。粘液、脓血便者（30%）多为侵袭性 细菌感染，应选用敏感抗菌药物,并 根据细菌培养及药敏调整。病毒感染者可用病毒唑、干扰素等。真菌感染停用抗生素，选用抗真菌药.B.B.调节功能调节功能 微生态制剂微生态制剂 如培菲康,金双岐,乐托尔 肠粘膜保护剂肠粘膜保护剂 如蒙托石（思密达、必奇等）肠脑啡肽酶抑制剂肠脑啡肽酶抑制剂 消旋卡多曲 避免用强止泻剂避免用强止泻剂 如洛哌丁胺,以免增 加细菌繁殖和毒素吸收 支持疗法支持疗法 久泻者，给氨基酸,脂肪乳,水溶维生素等静滴。（三）液体疗法（三）液体疗法 A.A.口服补液口服补液 （渗透压（渗透压311mOsm/L)311mOsm/L)ORSORS 配方配方 氯化钠氯化钠 3.5g3.5g 枸橼酸钠枸橼酸钠 2.9g 2.9g（SB2.5g)SB2.5g)氯化钾氯化钾 1.5g1.5g 葡萄糖葡萄糖 20g20g 加水至加水至 1000ml 1000ml 轻度脱水轻度脱水 5080ml/kg.d 5080ml/kg.d 少量频服少量频服 重度脱水重度脱水 80100ml/kg.d 80100ml/kg.d B.B.静脉补液静脉补液 静脉补液的原则静脉补液的原则 三定三定 :定量、定性、定速定量、定性、定速 三先三先:先盐后糖先盐后糖,先快后慢先快后慢,先浓后淡先浓后淡 三见三见：见酸补碱，见尿补钾，见惊见酸补碱，见尿补钾，见惊 补钙镁补钙镁 三三 定定定量定量 第第1 1日补液量日补液量 =累计损失量累计损失量 +继续损失量继续损失量 （ml/kg)ml/kg)+生理需要量生理需要量 轻度脱水轻度脱水 80 120 ml/(kg.d)80 120 ml/(kg.d)中度脱水中度脱水 120150 ml/(kg.d)120150 ml/(kg.d)重度脱水重度脱水 150180 ml/(kg.d)150180 ml/(kg.d)三三 定定-定性、定速定性、定速 定性定性 前前 1/21/2量量 后后1/21/2量量 低渗性脱水低渗性脱水 等张等张 2/3 2/3张张 1/3 1/3 1/5 1/5 张张 等渗性脱水等渗性脱水 2/3 1/22/3 1/2张张 1/3 1/3 1/5 1/5 张张 高渗性脱水高渗性脱水 等张等张 1/21/5 1/21/5张张 1/3 1/3 1/5 1/5 张张 定速定速 总量总量 1 1/2 2在前在前812h812h滴完滴完(812ml/kg.h)(812ml/kg.h)其余其余 1/21/2在后在后1216h1216h滴完滴完(5ml/kg.h)(5ml/kg.h)第二日补液方案第二日补液方案 第第2 2日主要补充继续损失和生理需要量日主要补充继续损失和生理需要量 继续损失量继续损失量 随丢随补随丢随补 用用 1/21/3 1/21/3 张张 生理需要量生理需要量 6080ml/(kg.d)6080ml/(kg.d)用用 1/3 1/5 1/3 1/5 张张 总量在总量在 1224h 1224h 内均匀滴入内均匀滴入纠正电解质、酸碱紊乱纠正电解质、酸碱紊乱 见酸补碱见酸补碱 多数患儿代酸在输入含碱的混合液多数患儿代酸在输入含碱的混合液(如如 3:2:1 3:2:1、4:3:2 4:3:2 溶液溶液)后，脱水、酸中毒即后，脱水、酸中毒即 可纠正。重症者可根据病情结合血气值可纠正。重症者可根据病情结合血气值 用用1.4%1.4%碳酸氢钠纠正。无条件时可用：碳酸氢钠纠正。无条件时可用：5%NaHCO 5%NaHCO3 3 5ml/kg 5ml/kg 约可提高约可提高COCO2 2CPCP 5mmol/L,5mmol/L,可先用半量稀释成可先用半量稀释成1.4%1.4%滴入。滴入。见尿补钾见尿补钾 排尿后开始补钾，根据缺钾的程度排尿后开始补钾，根据缺钾的程度 轻者可口服轻者可口服KCL200300mg/kg,KCL200300mg/kg,重者重者 静滴静滴KCI 24mmol/(kg.d),KCI 24mmol/(kg.d),相当于相当于10%10%KCL 1.53 ml/(kg.d)KCL 1.53 ml/(kg.d)，浓度不超过，浓度不超过 0.3%(0.3%(新生儿新生儿0.150.2%),0.150.2%),时间时间8 h 8 h。见惊补钙、镁见惊补钙、镁 合并营养不良和佝偻病者，及早补钙合并营养不良和佝偻病者，及早补钙,输液中出现抽搐者，给输液中出现抽搐者，给 10%GS-Ca 1210%GS-Ca 12 ml/kg(ml/kg(510ml/510ml/次次)+等量等量GS GS 静滴。静滴。疑为低镁时疑为低镁时,可给可给25%MgSO25%MgSO4 4 0.1ml/kg0.1ml/kg 深部深部 imim，或用，或用2.5%ivgtt 2.5%ivgtt。（四）治疗进展（四）治疗进展 低渗口服补液盐低渗口服补液盐(ROORS)(ROORS)WHOWHO和联和国儿童基金会推荐的和联和国儿童基金会推荐的ROORSROORS 配方配方：NaCL 0.65g NaCL 0.65g 、G 3.375gG 3.375g、KCL0.375gKCL0.375g 枸橼酸钾枸橼酸钾 0.725g 0.725g。规格。规格5.125g/5.125g/袋。袋。用法用法：每袋用：每袋用250ml250ml温开水溶解，开始时温开水溶解，开始时 50ml/kg,46h 50ml/kg,46h饮完，以后饮完，以后据病情调整。据病情调整。学龄前学龄前10001000mlml，学龄儿学龄儿20002000mlml。优点优点:渗透压渗透压170mOsm/L,170mOsm/L,减少腹泻及呕吐减少腹泻及呕吐症症 状状,降低静脉输液量，无高钠降低静脉输液量，无高钠血症风险。血症风险。补锌治疗补锌治疗 腹泻时肠道对锌吸收障碍，同时排出 增加。腹泻时补锌能明显减少腹泻次数和大便量，减少急、慢性腹泻严重度及 持续时间，有明显辅助治疗效果。WHOWHO建议建议：腹泻时补锌 6月 补元素锌 10mg/d，6月5岁 补元素锌 20mg/d,连续1014/d.八、预八、预 防防（一）加强卫生宣教，培养良好卫（一）加强卫生宣教，培养良好卫 生习惯生习惯（二）提倡母乳喂养（二）提倡母乳喂养（三）避免滥用抗生素、防止肠道（三）避免滥用抗生素、防止肠道 菌群失调菌群失调（四）腹泻流行时加强消毒隔离（四）腹泻流行时加强消毒隔离几种不同病原所致的肠炎轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎致病性大肠杆菌肠炎致病性大肠杆菌肠炎空肠弯曲菌肠炎空肠弯曲菌肠炎耶尔森菌小肠结肠炎耶尔森菌小肠结肠炎鼠伤寒沙门菌肠炎鼠伤寒沙门菌肠炎伪膜性小肠结肠炎伪膜性小肠结肠炎（抗生素诱发）（抗生素诱发）白色念珠菌白色念珠菌几种不同病原所致的肠炎秋季腹泻秋季腹泻粪粪-口或呼吸道传播口或呼吸道传播624624月小婴儿月小婴儿伴发热、上感、呕吐伴发热、上感、呕吐大便：大便：三多三多（次数多、量多、水分多）次数多、量多、水分多）黄色水样或蛋花汤样，少量粘液黄色水样或蛋花汤样，少量粘液脱水脱水：轻：轻/中度，等渗中度，等渗/高渗高渗大便轮状病毒（大便轮状病毒（+）可致多脏器损害可致多脏器损害(CNS,CNS,心肌心肌,肺等）肺等）轮状病毒轮状病毒肠炎肠炎几种不同病原所致的肠炎多发于夏季多发于夏季各年龄期各年龄期（营养不良、人工喂养）（营养不良、人工喂养）起病缓慢，部分迁延起病缓慢，部分迁延病初不发热，少有呕吐病初不发热，少有呕吐大便：大便：黄绿色稀便或蛋花汤样，较多粘液，黄绿色稀便或蛋花汤样，较多粘液，腥臭味。镜检无或少白细胞。腥臭味。镜检无或少白细胞。大便培养大便培养脱水脱水：多为等渗：多为等渗/低渗低渗致病大肠菌致病大肠菌肠炎肠炎几种不同病原所致的肠炎常并发于其他感染常并发于其他感染,用抗生素史用抗生素史常伴鹅口疮常伴鹅口疮大便：大便：黄色稀便、泡沫多、带粘液黄色稀便、泡沫多、带粘液 “豆腐渣豆腐渣”样样大便镜检：有真菌孢子及菌丝大便镜检：有真菌孢子及菌丝白色念珠菌白色念珠菌肠炎肠炎掌 握病因发病机制临床表现诊断鉴别诊断治疗谢谢 谢谢