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主要疾病诊断选择1 (一一)疾病诊断的书写疾病诊断的书写 1 1、正确书写疾病诊断的目的、意义、正确书写疾病诊断的目的、意义 正确书写疾病诊断和手术名称，对于提高医疗质正确书写疾病诊断和手术名称，对于提高医疗质量；加强医院管理等方面都有积极的意义。量；加强医院管理等方面都有积极的意义。2 2、医师对填写疾病诊断的责任、医师对填写疾病诊断的责任 对病例对病例主要诊断主要诊断的指定，应由临床医师负责填写的指定，应由临床医师负责填写于病案首页于病案首页主要诊断主要诊断栏内，一般情况下要尊重医师对栏内，一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当，病案统计人主要诊断的指定。若发现医师指定不当，病案统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。员应根据主要诊断选择原则予以修正。2 3 3、疾病诊断的构成、疾病诊断的构成 根据国际疾病分类根据国际疾病分类(ICD(ICD10)10)对疾病诊断的要对疾病诊断的要求，影响疾病编码的因素有如下几个方面：求，影响疾病编码的因素有如下几个方面：病因病因 病理病理 解剖部位解剖部位 临床表现临床表现 例如：例如：结核性结核性胸膜胸膜炎炎 疾病诊断的疾病诊断的核心核心成份：成份：解剖部位解剖部位 临床表现临床表现 例如：例如：脑膜炎，脊柱前凸。脑膜炎，脊柱前凸。医师在填写诊断名称时，要尽量将上述的成份医师在填写诊断名称时，要尽量将上述的成份描述清楚，才能保证疾病分类编码的准确性。描述清楚，才能保证疾病分类编码的准确性。3 4 4、疾病诊断书写中存在的主要问题、疾病诊断书写中存在的主要问题 疾病诊断的书写在实际工作中存在着许疾病诊断的书写在实际工作中存在着许多不容忽视的问题，亟待解决。多不容忽视的问题，亟待解决。例如：例如：诊断诊断术语中使用简称、俗称、俚语、别名、自编术语中使用简称、俗称、俚语、别名、自编的疾病诊断、废止的疾病诊断、英文缩写及的疾病诊断、废止的疾病诊断、英文缩写及未经翻译或翻译不准的疾病诊断等不准确、未经翻译或翻译不准的疾病诊断等不准确、不规范、不科学的术语来书写疾病诊断名称，不规范、不科学的术语来书写疾病诊断名称，主要诊断的选择不准确等。主要诊断的选择不准确等。4 常见疾病诊断书写中容易出现的错误：常见疾病诊断书写中容易出现的错误：简称：简称：慢支炎、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾慢支炎、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、功血、冠心、风心等等。功血、冠心、风心等等。俗称：俗称：胡豆黄胡豆黄(应为应为G6G6PDPD缺乏，即葡萄糖缺乏，即葡萄糖6 6磷酸脱氧酶缺乏症磷酸脱氧酶缺乏症)、儿麻后遗症儿麻后遗症(应为脊髓灰质炎后应为脊髓灰质炎后遗症，还应加上临床表现遗症，还应加上临床表现)、猫耳猫耳(应为：耳廓褶迭应为：耳廓褶迭)等。等。废止的诊断名称：废止的诊断名称：美尼尔氏综合症美尼尔氏综合症(应为梅尼应为梅尼埃病或迷路水肿埃病或迷路水肿)。窦性心律也写在出院诊断里面。窦性心律也写在出院诊断里面。5 错误诊断名称：错误诊断名称：肾积水肾积水(应为肾盂积水应为肾盂积水)，急，急性黄疸性肝炎性黄疸性肝炎(无病因无病因)，珍贵儿，珍贵儿(不正规不正规)，多处刀，多处刀伤、软组织挫伤伤、软组织挫伤(无解剖部位无解剖部位)，胃癌术后、胆囊切，胃癌术后、胆囊切除术后除术后(无临床表现无临床表现)、乳房包块、颅内占位性病变、乳房包块、颅内占位性病变、鼻腔新生物、鼻腔新生物、肿瘤肿瘤(未指明疾病性质未指明疾病性质)，胆汁返，胆汁返流、流、T T波倒置波倒置(实验室报告实验室报告)，瘤卒中，瘤卒中(应为肺癌脑转应为肺癌脑转移移)，湿肺，湿肺(应为成人呼吸窘迫综合症应为成人呼吸窘迫综合症)等。等。6 英文缩写的疾病诊断名称，必须同时书写汉英文缩写的疾病诊断名称，必须同时书写汉字诊断：字诊断：DM2(DM2(2 2型糖尿病型糖尿病)、COPD(COPD(慢性阻塞性肺部慢性阻塞性肺部疾病疾病)、DIC(DIC(弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血)、BPH(BPH(尿路感染尿路感染)、IVGR(IVGR(胎儿生长发育迟缓胎儿生长发育迟缓)、ICP(ICP(妊娠伴肝内胆淤症妊娠伴肝内胆淤症)、DS(DS(骨髓异常增生综合征骨髓异常增生综合征)、SLE(SLE(系统性红斑系统性红斑狼疮狼疮)、TIA(TIA(短暂性脑缺血短暂性脑缺血)、DVT(DVT(静脉曲张静脉曲张)、CHD(CHD(先天性心脏病先天性心脏病)、CRF(CRF(慢性肾功能不全慢性肾功能不全)等。等。7临床诊断名称临床诊断名称 ICDICD1010名称名称不孕不孕 不不育育宫外孕宫外孕 异位异位妊娠妊娠(腹腔、卵巢、输卵管腹腔、卵巢、输卵管)高雄激素血症高雄激素血症 卵巢卵巢雄激素分泌过多雄激素分泌过多高泌乳素血症高泌乳素血症 高高催催乳素血症乳素血症小儿贫血小儿贫血 婴儿婴儿贫血贫血血友病甲血友病甲 血友病血友病A A型型脑供血不足脑供血不足 脑脑血管血管供血不足供血不足尿路感染尿路感染 泌尿道感染泌尿道感染8 5 5、怎样正确书写疾病诊断、怎样正确书写疾病诊断 医生在书写疾病诊断时，应尽量采用全医生在书写疾病诊断时，应尽量采用全国自然科学名词审定委员会公布的有关国自然科学名词审定委员会公布的有关医学医学名词名词，采用学术界，采用学术界约定俗成、通俗易懂、能约定俗成、通俗易懂、能被大家接受、医学教科书及学术刊物发表的被大家接受、医学教科书及学术刊物发表的疾病诊断名称。对于以人名、地名命名的疾疾病诊断名称。对于以人名、地名命名的疾病病(特别是特别是综合症综合症)，应以，应以世界人名翻世界人名翻译大辞典译大辞典为准译成中文。为准译成中文。9主要诊断的概念主要诊断主要诊断定义：在医疗事件结束时所诊断的、经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)。基本原则：(1)、对患者健康危害最大对患者健康危害最大(2)、消耗医疗资源最多消耗医疗资源最多(3)、住院时间最长住院时间最长10 主要诊断选择的一般规律：主要诊断选择的一般规律：本科疾病在前，本科疾病在前，他科疾病在后；他科疾病在后；治疗疾病在前，治疗疾病在前，未治疾病及陈旧性情况在后；未治疾病及陈旧性情况在后；严重疾病在前，严重疾病在前，轻微疾病在后；轻微疾病在后；原发疾病在前，原发疾病在前，继发疾病继发疾病(并发症并发症)在后；在后；急性疾病在前，急性疾病在前，慢性疾病在后；慢性疾病在后；后遗症在前，后遗症在前，原手术或疾病在后；原手术或疾病在后；危及生命的疾病在前，其他疾病在后；危及生命的疾病在前，其他疾病在后；传染性疾病在前，传染性疾病在前，其他疾病在后；其他疾病在后；罕见病例在前，罕见病例在前，其他疾病在后；其他疾病在后；病因疾病在前，病因疾病在前，症状、体征在后；症状、体征在后；住院时间长的在前，住院时间长的在前，住院时间短的在后。住院时间短的在后。11主要诊断选择原则1、该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其他影响健康状态的因素。当出院时仍未找出原发疾病时可用其作为主要诊断。如：发热、头痛、蛋白尿等，出院时仍不明原因可用其做主要诊断12主要诊断选择原则2、当出院时症状、体征已经有相关的明确诊断时，ICD1018章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。例：蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发热：红斑狼疮13主要诊断选择原则3、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损14主要诊断选择原则4、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况，根据基本原则准确选择主要诊断。例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑将“急性前壁心肌梗死”做为主要诊断。15主要诊断选择原则5、择期手术术后出现的并发症，应做为其他诊断填写，而择期手术术后出现的并发症，应做为其他诊断填写，而不应做为主要诊断不应做为主要诊断。例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑将“胆囊结石伴慢性胆囊炎”做为主要诊断。16主要诊断选择原则6、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据基本原则选择主要诊断体情况根据基本原则选择主要诊断。例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑将“急性前壁心肌梗死”做为主要诊断。17主要诊断选择原则7、由于发生意外情况由于发生意外情况(非并发症非并发症)，即使原计划未执行，仍，即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况作为主要诊断。选择造成患者入院的情况作为主要诊断。例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，但患者家属决定暂不接受手术，出院时应考虑将“胆囊结石伴慢性胆囊炎”做为主要诊断，另在其他诊断写明因患者家属决定而未进行操作(编码Z53)。18主要诊断选择原则8、极少数情况下，会有极少数情况下，会有2个或以上对比的疾病个或以上对比的疾病诊断，如不是诊断，如不是就是就是(或类似名称或类似名称)作为主要作为主要诊断。诊断。例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，但患者家属决定暂不接受手术，出院时应考虑将“胆囊结石伴慢性胆囊炎”做为主要诊断，另在其他诊断写明因患者家属决定而未进行操作(编码Z53)。例：胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？19主要诊断选择原则9、当有对比诊断后的临床诊断时，优先选择当有对比诊断后的临床诊断时，优先选择临床症状作为主要诊断，对比诊断作为其他诊临床症状作为主要诊断，对比诊断作为其他诊断。断。临床诊断：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？缺铁性贫血(该诊断确定)主要诊断：缺铁性贫血缺铁性贫血 结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？20主要诊断选择原则10、当住院是为了治疗手术或其他治疗的并发症时，该并当住院是为了治疗手术或其他治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。当该并发症被编在发症作为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定并发症。定并发症。例：切口脂肪液化（医生书写在首页）例：切口脂肪液化（医生书写在首页）胃手术（入院记录里面写）胃手术（入院记录里面写）胃肠道术后并发症胃肠道术后并发症(编码的外部原因编码的外部原因)21主要诊断选择原则11、如果出院时诊断仍为如果出院时诊断仍为“可疑可疑”的不确定诊断，则按照的不确定诊断，则按照确定诊断编码。确定诊断编码。例：急性胆囊炎？例：急性胆囊炎？(入院病情不确定入院病情不确定)编码人员按照急性胆囊炎编码编码人员按照急性胆囊炎编码(可疑急性胆囊炎入院，并可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予的相应检查、检验和治疗依照急性胆囊炎给予的相应检查、检验和治疗)22主要诊断选择原则12、从观察室入院从观察室入院：当患者因为某个医疗问题被留观，并：当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。住院诊断就是导致患者来院留观随即因此入住同一医院。住院诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。的医疗问题。例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张急诊留观后入院，例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张急诊留观后入院，主要诊断仍选择主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血。23主要诊断选择原则13、当患者在门诊手术室结束手术，并且继而入住同一医当患者在门诊手术室结束手术，并且继而入住同一医院住院时，要遵从以下原则选择主要诊断：院住院时，要遵从以下原则选择主要诊断：(1)、如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。、如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。例：锁骨上淋巴结活组织检查例：锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸，主要诊断术后出血、气胸，主要诊断选择选择术后出血、气胸术后出血、气胸。24主要诊断选择原则14、当患者在门诊手术室结束手术，并且继而当患者在门诊手术室结束手术，并且继而入住同一医院住院时，要遵从以下原则选择主入住同一医院住院时，要遵从以下原则选择主要诊断：要诊断：(2)、如果无并发症或者其他问题，门诊手术的、如果无并发症或者其他问题，门诊手术的原因为主要诊断。不得书写为原因为主要诊断。不得书写为“XX术后术后”例：锁骨上淋巴结活组织检查例：锁骨上淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎主要要诊断选择主要要诊断选择颈部淋巴结继发恶性肿瘤颈部淋巴结继发恶性肿瘤。25主要诊断选择原则15、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断：断：例：头部和颈部三度烧伤例：头部和颈部三度烧伤 胸壁二度烧伤胸壁二度烧伤 上肢一度烧伤上肢一度烧伤26主要诊断选择原则16、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断：多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断：例：例：主要诊断：创伤性脾破裂主要诊断：创伤性脾破裂 其他诊断：小肠破裂其他诊断：小肠破裂 骨盆骨折骨盆骨折27主要诊断选择原则17、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。例：可卡因过量引起的昏迷例：可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒主要诊断：可卡因中毒 其他诊断：昏迷其他诊断：昏迷 可卡因依赖综合征可卡因依赖综合征28主要诊断选择原则18、产科的主要诊断，指产科的主要并发症或产科的主要诊断，指产科的主要并发症或伴随疾病。伴随疾病。例：医生正确书写：例：医生正确书写：主要诊断：主要诊断：37周宫内孕周宫内孕G1P1剖宫产壹男活婴剖宫产壹男活婴 其他诊断：前置胎盘其他诊断：前置胎盘 失血性休克失血性休克 DIC编码人员编码：前置胎盘伴出血编码人员编码：前置胎盘伴出血29主要诊断选择原则19、肿瘤：肿瘤：(1)、当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为、当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断；主要诊断；(2)、当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿、当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断；瘤放疗或化疗即为主要诊断；Z编码编码(3)、当对恶性肿瘤进行外科手术切除、当对恶性肿瘤进行外科手术切除(包括原包括原发部位或者继发部位发部位或者继发部位)，并做术前、后放疗或化，并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断，放疗或化疗作疗时，以恶性肿瘤为主要诊断，放疗或化疗作为其他诊断；为其他诊断；30主要诊断选择原则20、肿瘤：肿瘤：(4)、即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目、即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行操作进行操作(如：穿刺活检等如：穿刺活检等)，主要诊断仍选择，主要诊断仍选择原发原发(或继发部位或继发部位)的恶性肿瘤为主要诊断；的恶性肿瘤为主要诊断；(5)、当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即、当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断，原发部位写为其他诊断；瘤为主要诊断，原发部位写为其他诊断；(6)、当只针对恶性肿瘤或、当只针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤和为治疗恶性肿瘤所造成并发症进行治疗时，该并发症即为主要所造成并发症进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选；诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选；31主要诊断选择原则强调：强调：多专业治疗的患者，应打破科室界限，遵循主要诊断选择多专业治疗的患者，应打破科室界限，遵循主要诊断选择原则原则例：例：2型糖尿病型糖尿病 双眼老年性白内障双眼老年性白内障(行白内障摘除并人工晶体植入术行白内障摘除并人工晶体植入术)，术后转入内分泌科调整血糖术后转入内分泌科调整血糖主要诊断：双眼老年性白内障主要诊断：双眼老年性白内障32其他诊断填写原则其他诊断：其他诊断：住院时并存的、后来发生的、或影响所接受的治疗或住院时并存的、后来发生的、或影响所接受的治疗或/和住院时间的情况。和住院时间的情况。其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。包括并发症和伴随症。并发症并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。引起的病症。伴随症伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。本次住院期间施行的手术，不需要写在此处；本次住院期间施行的手术，不需要写在此处；无需书写无需书写“XX术后术后”33其他诊断填写原则1、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重由重至轻至轻的顺序填写。的顺序填写。3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为伴随症填和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为伴随症填写在首页其他诊断栏目内。写在首页其他诊断栏目内。34其他诊断填写原则例：未进行特殊治疗的慢性病例：未进行特殊治疗的慢性病(慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病)，虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。，虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。判断方法：判断方法：病情严重程度病情严重程度 是否使用或考虑使用不同的检查方法是否使用或考虑使用不同的检查方法 增加了护理量增加了护理量 对其进行了诊断或治疗对其进行了诊断或治疗 需要密切观察需要密切观察 导致护理计划变更导致护理计划变更35其他诊断填写原则4、如果既往史或者家族史对本次治疗有影响时，医生要在、如果既往史或者家族史对本次治疗有影响时，医生要在相应的地方写明，相应的地方写明，(ICD10编码编码Z80-Z87对应的病史作为其他对应的病史作为其他诊断诊断)。5、如有明确临床意义，且针对该临床异常所见又做其他检、如有明确临床意义，且针对该临床异常所见又做其他检查评估或常规处理，该异常所见则应写入其他诊断。查评估或常规处理，该异常所见则应写入其他诊断。6、如果出院时诊断仍为、如果出院时诊断仍为“可疑可疑”的不确定诊断，编码人员的不确定诊断，编码人员则按照确定的诊断编码。则按照确定的诊断编码。36主要手术及操作的概念概念概念:一般指患者本次住院期间，针对临床医师为患者做出的主要诊断的病症，所施行的手术或操作。医师填写首页时，一般应与主要诊断对应！37主要手术及操作选择原则1、主要手术及操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选、主要手术及操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要疾病的病症而施行的。择的主要手术或操作是针对主要疾病的病症而施行的。2、一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术或操作。、一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术或操作。38首页上填写手术及操作的要求1、填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。、填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。2、住院期间多次手术或操作的选择原则：、住院期间多次手术或操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：序为：首先选择首先选择与主要诊断对应的，其他手术或操作按照手术与主要诊断对应的，其他手术或操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。优先的原则，依日期顺序逐一填写。39首页上填写手术及操作的要求3、对于仅有操作的选择原则：、对于仅有操作的选择原则：患者住院期间进行多个操作，填写顺序：患者住院期间进行多个操作，填写顺序：治疗性治疗性操作操作优先，首先填写与住院诊断相对应的治疗性优先，首先填写与住院诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；操作（特别是有创的治疗性操作）；依日期顺序逐一填写其他的治疗性操作；依日期顺序逐一填写其他的治疗性操作；依日期顺序逐一填写诊断性操作；依日期顺序逐一填写诊断性操作；如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操诊断性操作作(特别是有创的诊断性操作特别是有创的诊断性操作)优先填写；优先填写；依日期顺序逐一填写其他诊断性操作；依日期顺序逐一填写其他诊断性操作；40如何快捷书写临床首页诊断、手术操作名称如何快捷书写临床首页诊断、手术操作名称例1、“急性化脓性阑尾炎伴穿孔”可以输入汉字“阑尾炎”然后选择 可以输入拼音简码“LWY”选择 可以输入K35选择例2、腹腔镜下胆囊切除术 51.23001 可以输入汉字“腹腔镜下”然后选择 可以输入拼音简码“FQJX”选择 可以输入51.2选择4142手术、操作编码，手术、操作编码，ICD-10疾病编码疾病编码在复评群里有共享，各科可以下载，将自己专科常用疾病及手术、操作编码筛选出来，尽量按照规范名称和编码书写。43评审标准中：4.27.2.4要求：2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3.病历中各种手术与操作并发症、器材所致不良反应、病程病历中各种手术与操作并发症、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏！页中，无遗漏！4.27.2.5 病程记录书写符合病程记录书写符合病历书写基本规范病历书写基本规范现场现场10份份抽查手术抽查手术+输血输血+重症病历重症病历44首页书写存在的问题较多：首页书写存在的问题较多：个人信息不全或遗漏病理诊断填写错误，仅需填写“鳞状细胞癌”M80700/3(诊断库里的标准编码，不是病理报告上全部的文字)入院途径、入院情况、入院病情错填或遗漏较多(作为医疗质量、效能考核的内容之一)手术患者的ASA麻醉分级必须填写，包括未进手术室的局麻手术科主任、质控医师签字要及时45关于病历复印可复印时间：患者出院7日后复印所需证件：本人：本人有效身份证件；受委托人：受委托人有效身份证件；当事人有效身份证件；当事人出具的委托书或亲属关系证明(户口簿)。携带：出院证明书或结账发票。携带：出院证明书或结账发票。复印需缴纳工本费。46可复印内容：客观病历：门诊病历、出入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。（病程记录不复印）司法机关可以复印住院中住院中患者的病历4748谢谢！49