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铜仁职院 护理学院 石文静1教师：石文静 铜仁职业技术学院 护理学院铜仁职业技术学院院 护理学院 健 康 评 估铜仁职业技术学院 护理学院【章节细分】第一章 健康资料第二章 健康史评估第三章 常见症状评估第四章 身体评估第五章 心理评估第六章 社会评估第七章 实验室检查第八章 心电图检查第九章 影像学检查第十章 护理诊断的思维方法第十一章 健康评估记录3/6/20242铜仁职业技术学院shiwenjing铜仁职院 护理学院 石文静3第三章 常见症状的评估(14学时）第一节第一节 发热发热第二节第二节 疼痛疼痛第三节第三节 呼吸困难呼吸困难第四节第四节咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰第五节第五节 咯血咯血第六节第六节 心悸心悸第七节第七节 发绀发绀第八节第八节 水肿水肿第九节第九节皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血第十节第十节 黄疸黄疸 v第11节 恶心与呕吐v第12节 呕血与黑便v第13节 便血v第14节 腹泻与便秘v第15节 排尿异常v第16节 抽搐与惊厥v第17节 意识障碍v第18节 情感障碍第二节 疼 痛铜仁职院 护理学院 石文静5第二 节 疼 痛学习目标1.掌握疼痛的临床表现、相关的护理诊断2.了解疼痛的病因、发病机制、护理评估要点1.疼痛、头痛、牵涉痛、急腹症的概念。2.常见疼痛的病因。3.据疼痛发生部位及传导途径不同的分类。4.各部位疼痛的临床特点。重点提示病例2-3 患者,男,55岁。因心前区闷痛5小时入院。患者于入院前5小时与女儿吵架突感心前区闷痛，呈阵发性，持续约数分钟，有时觉左肩部疼痛，伴大汗淋漓，头晕，自觉心悸气促，呼吸不畅，无意识障碍，无畏寒发热，无咳嗽咳痰。既往无类似发作。问题：1.该患者突出症状是什么?有何特点?2.本病例有无诱发因素?3.该病例问诊还需补充些什么内容?1 1定义：定义：19941994年国际疼痛研究学会将疼痛定义为年国际疼痛研究学会将疼痛定义为:“疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的的不愉快的不愉快的主观感觉主观感觉与与情感体验情感体验”。疼痛既是一种疼痛既是一种生理感觉生理感觉，又是对这感觉的一，又是对这感觉的一种种情感反应情感反应。一、疼痛的概念及新进展疼痛由两部分组成：疼痛由两部分组成：生理感觉生理感觉情感反应情感反应 定义的理解大家想想平时痛的时候会有哪些表现？1）痛觉的特点（1 1）痛觉感受器分布广泛。）痛觉感受器分布广泛。（2 2）痛觉与情绪相联系：引起负性情绪。）痛觉与情绪相联系：引起负性情绪。（3 3）痛觉不存在适应。）痛觉不存在适应。（4 4）痛觉有相互作用。）痛觉有相互作用。2 2）疼痛是机体的一种保护性机制）疼痛是机体的一种保护性机制先天无痛症患者的病例先天无痛症患者的病例文章文章痛苦是人生最本质的甜蜜痛苦是人生最本质的甜蜜，葛林巴利。，葛林巴利。3 3）机体对疼痛的感受和反应个体差异较大）机体对疼痛的感受和反应个体差异较大4 4）疼痛易受各种因素影响）疼痛易受各种因素影响生理因素：生理因素：年龄、性别、部位、疾病状况等。年龄、性别、部位、疾病状况等。心理因素：心理因素：经验和记忆、情绪、注意力、个性、经验和记忆、情绪、注意力、个性、经济文化经济文化2以前对疼痛的认识 不怕痛是勇敢的表现，不怕痛是勇敢的表现，怕痛是娇气的表现，怕痛是娇气的表现，疼痛能忍则忍，疼痛能忍则忍，不能靠止痛药物来缓解疼痛，不能靠止痛药物来缓解疼痛，药物易造成依赖。药物易造成依赖。3对疼痛的新认识20042004年年1010月月1111日，为第一个日，为第一个“世界镇痛日世界镇痛日”，世界镇痛日主题：世界镇痛日主题：免除疼痛是患者的基本权利免除疼痛是患者的基本权利中华医学会疼痛学分会中华医学会疼痛学分会 “中国镇痛周中国镇痛周”。现在疼痛被提为继现在疼痛被提为继“血压、脉搏、呼吸、体温血压、脉搏、呼吸、体温”人体四大生命体征后的第五大生命体征人体四大生命体征后的第五大生命体征。国际疼痛学会（国际疼痛学会（IASPIASP）：）：慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病 二、疼痛分类按按发发生生的的组组织织器器官官和和传传导导途途径径皮肤痛躯体痛内脏痛牵涉痛神经痛假性痛按性质分类 钝 痛 锐 痛 跳 痛 压榨样痛 牵拉样痛按病程分类急性疼痛慢性疼痛按程度分类微痛轻痛甚痛剧痛三、疼痛分类皮肤痛皮肤痛躯体痛躯体痛内脏痛内脏痛 牵涉痛牵涉痛神经痛神经痛假性痛假性痛（一）按发生的组织器官和传导途径多由皮肤粘膜受损引起的疼痛，可由机械性、化学性刺激和温度引起。其特点是：双重痛觉：快痛（定位明确的尖锐刺痛）慢痛（定位不明确的烧灼样痛）1.皮肤痛（skin pain）是来自肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织的疼痛，由机械性和化学性刺激引起。其特点：定位准确；程度剧烈而持久，骨膜痛觉最敏感 主要原因:肌肉缺血 2.躯体痛（somatic pain）是内脏器官受到机械性牵拉、扩张、痉挛、炎症或化学刺激引起的，信号经交感神经或迷走神经传入脊髓。疼痛特点：发生于身体深部，疼痛部位含混，发生于身体深部，疼痛部位含混，难以定位；难以定位；疼痛感觉模糊疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛；，多为痉挛、不适、钝灼痛；发生发生缓慢而持久。缓慢而持久。3.内脏痛（visceral pain）铜仁职院 护理学院 石文静20内脏痛的特点为（）内脏痛的特点为（）A A、双重痛觉、双重痛觉 B B、定位不明确、定位不明确C C、疼痛的同时常在体表某部位也发生痛感、疼痛的同时常在体表某部位也发生痛感 D D、剧烈而短暂、剧烈而短暂执考模拟 也称感应痛，是内脏器官或深部组织疾病引起的疼痛，同时体表某一部位发生痛感或痛觉过敏。刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表。特点：部位与病变的内脏有一定解剖关系 疼痛程度剧烈，部位明确部位明确。4.牵涉痛（referred pain）内脏牵涉痛-部位心心-心前区、左臂尺侧心前区、左臂尺侧胃、胰胃、胰-左上腹、左肩胛区左上腹、左肩胛区肝、胆肝、胆-右肩部右肩部肾结石肾结石腹股沟腹股沟阑尾阑尾上腹部或脐区上腹部或脐区为神经受损引起的疼痛。特点：剧烈灼痛或酸痛。5.神经痛6.假性痛 指去除病变部位后仍然感到相应部位的疼痛。可能与病变部位去除前的疼痛刺激在大脑皮层形成强兴奋灶的后遗症有关。（拔牙疼痛错拔）（二）按疼痛的病程分类急性疼痛急性疼痛:慢性疼痛慢性疼痛:突然发生突然发生的，有的，有明确的开始时间明确的开始时间，疼痛疼痛剧烈剧烈，持续时间以数分钟，持续时间以数分钟，数小时，数天多见，经数小时，数天多见，经处理后疼处理后疼痛很快消除或缓解痛很快消除或缓解持续时间在持续时间在3 3月以上月以上，起病，起病缓慢缓慢，病程病程长长，具有持续性，具有持续性顽固顽固性和性和反反复发作复发作的特点。的特点。（三）疼痛的程度分类(1)(1)微痛：微痛：似痛非痛似痛非痛,常与其他感觉复合出现常与其他感觉复合出现 如如:痒、酸麻、沉重、不适感等。痒、酸麻、沉重、不适感等。(2)(2)轻痛：轻痛：疼痛局限、轻微。疼痛局限、轻微。(3)(3)甚痛：甚痛：疼痛较重疼痛较重,痛反应出现。痛反应出现。(4)(4)剧痛：剧痛：疼痛较重疼痛较重,痛反应强烈。痛反应强烈。WHO将疼痛划分成以下5种程度：0 0度：度：不痛；不痛；度：度：轻度痛，可轻度痛，可不用药不用药的间歇痛；的间歇痛；度：度：中度痛，影响休息的持续痛，中度痛，影响休息的持续痛，需用止需用止痛药痛药 度：度：重度痛，重度痛，不用药不能缓解不用药不能缓解的持续痛；的持续痛；度：度：严重痛，持续的痛伴血压、脉搏等变严重痛，持续的痛伴血压、脉搏等变化化（四）按疼痛性质分类钝痛钝痛锐痛锐痛跳痛跳痛压榨样痛压榨样痛牵拉样痛牵拉样痛痛觉和痛反应均比较轻，疼痛持续时间较长。如胀痛、酸痛、隐痛、闷痛等。痛觉和痛反应均比较痛觉和痛反应均比较强烈强烈，疼痛持续时间较疼痛持续时间较短短。如刺痛、。如刺痛、绞痛、跳痛、灼痛、切割痛、绞痛、跳痛、灼痛、切割痛、撕裂样痛、触电样痛等。撕裂样痛、触电样痛等。牵涉痛牵涉痛疼痛部位与病变内脏有一定解剖关系疼痛程度剧烈，部位明确。三、发生机制：冲动各种刺激（物理或化学性）各种刺激（物理或化学性）致痛物质致痛物质 游离神经末梢游离神经末梢大脑皮质第一感觉区大脑皮质第一感觉区 疼痛疼痛乙酰胆碱、乙酰胆碱、5 5羟色羟色胺、组织胺、缓激胺、组织胺、缓激肽、钾离子、氢离肽、钾离子、氢离子、酸性产物子、酸性产物传导途径游离神经末梢，它是一种化学感受器。痛觉传导途径：(头面头面)三三叉神经叉神经三叉神经丘脑束三叉神经丘脑束(躯干躯干)外周神经外周神经(内脏内脏)交感神经交感神经脊髓后根脊髓后根(气管、食管气管、食管)迷走神经迷走神经大脑皮质第一感觉区脊髓丘脑束临床常见的几种疼痛 头痛头痛 胸痛胸痛 腹痛腹痛 腰背痛腰背痛 关节痛关节痛1.1.病因病因2.2.临床表现临床表现 3.3.护理评估要点护理评估要点4.4.相关护理诊断相关护理诊断一、胸痛 (chest pain)一、胸痛 (chest pain)主要由胸部疾病主要由胸部疾病(包括胸壁疾病包括胸壁疾病)引起。引起。由于个体对疼痛的耐受性不一，胸痛的程度与原发病的病情轻重不一定相平行。胸痛-病因1.1.胸壁疾病：胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛。疼痛部位明确，局部有压痛。带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等2.2.循环系统疾病：循环系统疾病：心绞痛、心梗、心包炎。心绞痛、心梗、心包炎。3.3.呼吸系统疾病：呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、肺癌等。胸膜炎、气胸、肺癌等。4.4.纵隔疾病：纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤等纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤等5.5.其他：其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈 下脓肿、脾梗塞等下脓肿、脾梗塞等 胸痛-发生机制各种刺激因子及理化因素各种刺激因子及理化因素刺激胸部刺激胸部的感觉神经纤维的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸痛-临床表现1 1胸痛部位胸痛部位 2 2胸痛性质胸痛性质 3 3发病年龄发病年龄 4 4影响胸痛的因素影响胸痛的因素 疾病疾病疾病疾病 特特特特 点点点点胸壁疾病胸壁疾病胸壁疾病胸壁疾病疼痛局限伴压痛疼痛局限伴压痛疼痛局限伴压痛疼痛局限伴压痛，如为炎性病变，局部有红、肿、，如为炎性病变，局部有红、肿、，如为炎性病变，局部有红、肿、，如为炎性病变，局部有红、肿、热、痛；热、痛；热、痛；热、痛；咳嗽、深呼吸或上肢大幅度运动加重。咳嗽、深呼吸或上肢大幅度运动加重。咳嗽、深呼吸或上肢大幅度运动加重。咳嗽、深呼吸或上肢大幅度运动加重。带状疱疹带状疱疹带状疱疹带状疱疹成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，疱疹不超过体表中线疱疹不超过体表中线疱疹不超过体表中线疱疹不超过体表中线胸膜疾病胸膜疾病胸膜疾病胸膜疾病在在在在患侧疼痛、咳嗽，深呼吸时加重。患侧疼痛、咳嗽，深呼吸时加重。患侧疼痛、咳嗽，深呼吸时加重。患侧疼痛、咳嗽，深呼吸时加重。肺部疾病累及胸膜时可引起胸痛肺部疾病累及胸膜时可引起胸痛肺部疾病累及胸膜时可引起胸痛肺部疾病累及胸膜时可引起胸痛心绞痛及心绞痛及心绞痛及心绞痛及心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死疼痛多在疼痛多在疼痛多在疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下胸骨后方和心前区或剑突下胸骨后方和心前区或剑突下胸骨后方和心前区或剑突下，常放射至，常放射至，常放射至，常放射至左肩、左臂内侧左肩、左臂内侧左肩、左臂内侧左肩、左臂内侧；心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛为绞榨样疼痛并有重压为绞榨样疼痛并有重压为绞榨样疼痛并有重压为绞榨样疼痛并有重压感、感、感、感、心梗心梗心梗心梗疼痛剧烈并有恐惧和濒死感；疼痛剧烈并有恐惧和濒死感；疼痛剧烈并有恐惧和濒死感；疼痛剧烈并有恐惧和濒死感；劳累、精劳累、精劳累、精劳累、精神紧张可诱发神紧张可诱发神紧张可诱发神紧张可诱发，休息、服硝酸甘油可缓解心绞痛，休息、服硝酸甘油可缓解心绞痛，休息、服硝酸甘油可缓解心绞痛，休息、服硝酸甘油可缓解心绞痛，但对心梗无效。但对心梗无效。但对心梗无效。但对心梗无效。纵膈病变纵膈病变纵膈病变纵膈病变烧灼样疼痛，位于烧灼样疼痛，位于烧灼样疼痛，位于烧灼样疼痛，位于胸骨后，进食或吞咽加重胸骨后，进食或吞咽加重胸骨后，进食或吞咽加重胸骨后，进食或吞咽加重鉴别点鉴别点鉴别点鉴别点心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛非心绞痛非心绞痛非心绞痛非心绞痛部位部位部位部位胸骨后、扩散胸骨后、扩散胸骨后、扩散胸骨后、扩散左乳房下、部位固定左乳房下、部位固定左乳房下、部位固定左乳房下、部位固定放射痛放射痛放射痛放射痛左臂、下颌、背左臂、下颌、背左臂、下颌、背左臂、下颌、背右臂右臂右臂右臂性质性质性质性质钝痛、压榨痛、钳夹痛钝痛、压榨痛、钳夹痛钝痛、压榨痛、钳夹痛钝痛、压榨痛、钳夹痛尖痛、锥痛、切割痛尖痛、锥痛、切割痛尖痛、锥痛、切割痛尖痛、锥痛、切割痛强度强度强度强度中、重度中、重度中、重度中、重度极度极度极度极度持续时间持续时间持续时间持续时间数分钟数分钟数分钟数分钟数秒、数小时、数天数秒、数小时、数天数秒、数小时、数天数秒、数小时、数天诱发因素诱发因素诱发因素诱发因素劳累、情绪激动、饱食、劳累、情绪激动、饱食、劳累、情绪激动、饱食、劳累、情绪激动、饱食、受寒受寒受寒受寒呼吸、体力运动呼吸、体力运动呼吸、体力运动呼吸、体力运动缓解因素缓解因素缓解因素缓解因素休息、休息、休息、休息、硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油无特定方法无特定方法无特定方法无特定方法心绞痛与非心绞痛的鉴别胸痛-评估要点 1.1.一般资料：一般资料：病史：病史：心脏病、心脏手术史心脏病、心脏手术史 、血压、血糖、血压、血糖既往身体状况：既往身体状况：吸烟、嗜好、生活习惯吸烟、嗜好、生活习惯 2.2.诱因诱因 胸膜炎胸膜炎-深吸气和咳嗽深吸气和咳嗽时加重，时加重，屏气时减轻或消失；屏气时减轻或消失；心绞痛心绞痛-用力或情绪激动用力或情绪激动时发生，时发生，休息或舌下含服硝酸甘油后缓解；休息或舌下含服硝酸甘油后缓解；食管病变食管病变-与与吞咽食物吞咽食物有关。有关。胸痛-评估要点 3.3.胸痛部位：胸痛部位：胸壁胸廓胸壁胸廓-部位固定，部位固定，局部有压痛局部有压痛带状疱疹带状疱疹-成簇成簇水泡沿一侧肋间神经分布水泡沿一侧肋间神经分布伴神经痛，伴神经痛，疱疹不超过体表中线；疱疹不超过体表中线；肋软骨炎肋软骨炎-侵犯第一、二肋软骨，患处隆起，侵犯第一、二肋软骨，患处隆起，有疼有疼痛，但无红肿；痛，但无红肿；肋骨骨折部位肋骨骨折部位-有明显的有明显的挤压痛挤压痛；心绞痛及心梗心绞痛及心梗-多在胸骨后或心前区，多在胸骨后或心前区，向左肩放射向左肩放射。食管及纵隔疾病食管及纵隔疾病-胸痛多在胸痛多在胸骨后胸骨后；自发性气胸、胸膜炎及肺梗塞自发性气胸、胸膜炎及肺梗塞-患侧患侧。4.4.疼痛的性质疼痛的性质 肋间神经痛肋间神经痛-阵发性的灼痛或刺痛；阵发性的灼痛或刺痛；带状疱疹带状疱疹-刀割样痛或灼痛；刀割样痛或灼痛；食管炎食管炎-烧灼感；烧灼感；心绞痛心绞痛-压榨性伴窒息感；压榨性伴窒息感；急性心肌梗塞急性心肌梗塞-疼痛剧烈而持久伴濒死感；疼痛剧烈而持久伴濒死感；干性胸膜炎干性胸膜炎-尖锐剌痛或撕裂痛，尖锐剌痛或撕裂痛，肺癌及纵隔肿瘤肺癌及纵隔肿瘤-闷痛；闷痛；肺梗塞肺梗塞-突发剧烈刺痛、伴有呼吸困难和发绀。突发剧烈刺痛、伴有呼吸困难和发绀。5.5.发病年龄：发病年龄：青壮年青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸、结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病；心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病；老年人老年人-心绞痛、心肌梗塞、肺癌。心绞痛、心肌梗塞、肺癌。胸痛-评估要点 6.6.伴随症状：伴随症状：伴咳嗽、咯血、呼吸困难伴咳嗽、咯血、呼吸困难-肺部疾病，肺部疾病，如：肺炎、肺结核、原发性支气管肺癌等；如：肺炎、肺结核、原发性支气管肺癌等；肺梗塞、气胸、渗出性胸膜炎等；肺梗塞、气胸、渗出性胸膜炎等；伴苍白、大汗、血压下降或休克伴苍白、大汗、血压下降或休克-心肌梗死、心肌梗死、如：如：肺栓塞、夹层动脉瘤等；肺栓塞、夹层动脉瘤等；伴吞咽困难伴吞咽困难-食管疾病食管疾病 7.7.诊断、治疗与护理情况诊断、治疗与护理情况 曾做过那些检查，用药种类、剂量以及疗效等。曾做过那些检查，用药种类、剂量以及疗效等。8.8.身心反应身心反应胸痛时因交感神经兴奋性增高，患者出现面色苍胸痛时因交感神经兴奋性增高，患者出现面色苍白、出汗、紧张不安等表现。白、出汗、紧张不安等表现。剧烈持久的胸痛患者还会出现血压下降等休克的剧烈持久的胸痛患者还会出现血压下降等休克的表现，并伴有恐惧和濒死感。表现，并伴有恐惧和濒死感。胸痛-评估要点 问题：男性 40岁，吸烟，咳嗽、咳痰半月，痰呈白色泡沫状，近一周右侧胸痛，呈持续性刺痛，咳嗽、呼吸时加重，伴 低热，请给予症状评估及相关处理。胸痛-相关护理诊断疼痛：疼痛：与心肌缺血、缺氧有关与心肌缺血、缺氧有关恐惧：恐惧：与剧烈疼痛有关与剧烈疼痛有关潜在并发症：休克潜在并发症：休克二、腹痛(abdominal pain)1.病因2.临床表现 3.护理评估要点4.相关护理诊断病例分析 患者，男，患者，男，2323岁，因岁，因转移性右下腹痛转移性右下腹痛半半天来院就诊。患者于半天前无明显诱因突天来院就诊。患者于半天前无明显诱因突然出现然出现脐周部疼痛脐周部疼痛，间歇性发作，疼痛位，间歇性发作，疼痛位置不定，置不定，后转移至右下腹部后转移至右下腹部，疼痛持续时，疼痛持续时间延长，为胀痛，间延长，为胀痛，疼痛部位固定疼痛部位固定，无放射，无放射痛，伴恶心、呕吐。痛，伴恶心、呕吐。既往身体健康，无溃疡、胆道结石病史。既往身体健康，无溃疡、胆道结石病史。查体：体温38.1,发育正常，营养中等。神志清楚，应答切题，步入病房，强迫体位。面色苍白，大汗淋漓。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及。心肺无异常。腹平软，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，未触及包块。案例中对疼痛的哪些方面进行了评估？病例-分析一般情况：一般情况：青年男性青年男性疼痛部位：疼痛部位：脐周，不固定脐周，不固定固定的右下腹固定的右下腹发作时间：发作时间：半天前，间歇性半天前，间歇性疼痛性质：疼痛性质：钝痛（胀痛）钝痛（胀痛）伴随症状：伴随症状：发热、恶心、呕吐发热、恶心、呕吐异常体征：异常体征：麦氏点压痛、反跳痛、强迫体位麦氏点压痛、反跳痛、强迫体位如果你是他的首诊护士，还需要评估哪些方面？二、腹痛(abdominal pain)腹痛是临床常见症状，多数为腹痛是临床常见症状，多数为腹部腹部脏器疾脏器疾病引起，亦可由病引起，亦可由胸部胸部疾病及疾病及全身全身性疾病引性疾病引起。起。腹痛-分类 按病变性质：按病变性质：功能性、器质性功能性、器质性 按病程：按病程：急性腹痛急性腹痛 -穿孔穿孔/急性炎症急性炎症/梗阻梗阻/扩张扩张/扭转扭转/破裂破裂/腹内血管阻塞腹内血管阻塞/胸部疾病的牵涉痛胸部疾病的牵涉痛/全身疾病全身疾病 慢性腹痛慢性腹痛-慢性炎症慢性炎症/溃疡溃疡/包膜张力包膜张力/肿瘤压迫肿瘤压迫侵润侵润/胃肠胃肠N N功能紊乱功能紊乱/中毒中毒/代谢障碍代谢障碍外科范围的急性腹痛称为外科范围的急性腹痛称为“急腹症急腹症”。急性腹痛-病因1 1、胃肠道穿孔：、胃肠道穿孔：2 2、腹腔器官急性炎症：、腹腔器官急性炎症：急性胃炎、肠炎、阑尾炎等。急性胃炎、肠炎、阑尾炎等。3 3、空腔脏器阻塞或扩张：、空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、急性胃扩张等。肠梗阻、急性胃扩张等。4 4、脏器扭转或破裂：、脏器扭转或破裂：肠扭转、肝脾破裂等。肠扭转、肝脾破裂等。5 5、腹腔内血管阻塞：、腹腔内血管阻塞：肠系膜动脉栓塞、门静脉栓塞肠系膜动脉栓塞、门静脉栓塞6 6、胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛、胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛：肺炎、急性心肌梗死肺炎、急性心肌梗死7 7、全身疾病所致的腹痛：、全身疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜、尿毒症等。腹型过敏性紫癜、尿毒症等。慢性腹痛-病因1、腹腔脏器慢性炎症：腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、慢性胆囊炎慢性胃炎、慢性胆囊炎 胆道感染、结核性腹膜炎等胆道感染、结核性腹膜炎等2 2、消化性溃疡：、消化性溃疡：3 3、腹内脏器包膜张力增加：、腹内脏器包膜张力增加：肝炎肝炎4 4、肿瘤压迫与浸润：、肿瘤压迫与浸润：胃癌、大肠癌、肝癌等胃癌、大肠癌、肝癌等5 5、胃肠神经功能紊乱、胃肠神经功能紊乱：肠易激综合症等肠易激综合症等6、中毒与代谢障碍：中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等铅中毒、尿毒症等1.1.内脏性腹痛内脏性腹痛 2.2.体神经性腹痛体神经性腹痛 3.3.牵涉痛牵涉痛腹痛-发生机制疼痛信号经交感神经通路传入，脊髓神经基本不参与。疼痛的特点：疼痛部位较模糊，接近腹中线。疼痛的感觉多为痉挛、不适、钝痛或灼痛。伴有恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋的症状，而不伴有局部肌紧张和皮肤感觉过敏等。等。又称“腹膜皮肤反射痛”，只有体神经或脊髓神经而无内脏神经参与的疼痛。疼痛特点：定位较准确，出现在受累器官邻近的腹膜区域，有明确的脊髓节段性神经分布特点。程度剧烈而持续。出现在腹部一侧，咳嗽或变动体位加重。伴有局部腹肌的强直、压痛及反跳痛。腹部器官引起的疼痛，出现在离开该器官之外的部位，由内脏神经和体神经共同参与此类疼痛机制。疼痛特点：多为锐痛，较剧烈。位置明确在一侧。局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏 腹痛-临床表现 腹痛部位腹痛部位 腹痛性质与程度腹痛性质与程度 影响腹痛的因素影响腹痛的因素 发作时间发作时间 部位部位部位部位腹痛部位多为病变部位。胆囊炎、胆石症、肝脓肿等多在腹痛部位多为病变部位。胆囊炎、胆石症、肝脓肿等多在右上右上腹腹；胃、十二指肠疾病，急性胰腺炎多在；胃、十二指肠疾病，急性胰腺炎多在中上腹部中上腹部；小肠疾病；小肠疾病脐部或脐周脐部或脐周；结肠及盆腔疾病；结肠及盆腔疾病下腹部下腹部；弥漫性或；弥漫性或不定位腹不定位腹痛痛原发性腹膜炎；急性阑尾炎原发性腹膜炎；急性阑尾炎右下腹右下腹McBurneyMcBurney点点程度程度程度程度性质性质性质性质突发剧烈刀割样、烧灼样腹痛突发剧烈刀割样、烧灼样腹痛胃、十二指肠溃疡穿孔；胃、十二指肠溃疡穿孔；持续持续剧痛或阵发性绞痛剧痛或阵发性绞痛急性胃炎、急性胰腺炎；急性胃炎、急性胰腺炎；阵发性绞痛，病阵发性绞痛，病人辗转不安人辗转不安胆石症；阵发性剑突胆石症；阵发性剑突下钻顶样疼痛下钻顶样疼痛胆道蛔虫；胆道蛔虫；持续性、广泛性剧痛伴持续性、广泛性剧痛伴腹肌紧张、板状腹腹肌紧张、板状腹急性弥漫性腹膜炎；急性弥漫性腹膜炎；隐痛或钝痛隐痛或钝痛内脏性疼痛内脏性疼痛发作发作发作发作时间时间时间时间餐后痛餐后痛餐后痛餐后痛胆胰疾病、胃肿瘤或消化不良；胆胰疾病、胃肿瘤或消化不良；胆胰疾病、胃肿瘤或消化不良；胆胰疾病、胃肿瘤或消化不良；饥饿痛饥饿痛饥饿痛饥饿痛发作呈周期性、节律性发作呈周期性、节律性发作呈周期性、节律性发作呈周期性、节律性胃、十二指肠溃疡；胃、十二指肠溃疡；胃、十二指肠溃疡；胃、十二指肠溃疡；诱因诱因诱因诱因进食进食油腻食物油腻食物胆囊炎或胆石症发作；胆囊炎或胆石症发作；酗酒、暴饮暴食酗酒、暴饮暴食急性胰腺炎发作；急性胰腺炎发作；腹痛-评估要点 1.1.一般资料一般资料 婴幼儿婴幼儿-肠套叠；肠套叠；2-102-10岁岁-腹股沟疝、蛔虫性肠梗阻；腹股沟疝、蛔虫性肠梗阻；青壮年青壮年-急性阑尾炎、胰腺炎、溃疡或胃炎；急性阑尾炎、胰腺炎、溃疡或胃炎；中老年中老年-胆囊炎、胆石症、肿瘤、心血管病；胆囊炎、胆石症、肿瘤、心血管病；育龄妇女育龄妇女-卵巢囊肿扭转、宫外孕等。卵巢囊肿扭转、宫外孕等。病史：病史：胃，十二指肠病变：胃，十二指肠病变：大肠病变：大肠病变：急性胰腺炎：急性胰腺炎：急性腹膜炎：急性腹膜炎：全身性疾病：全身性疾病：护理评估要点 上腹部隐痛，上腹部隐痛，灼痛或不适，灼痛或不适，伴畏食，恶心，伴畏食，恶心，呕吐，返酸。呕吐，返酸。腹部一侧或双侧疼痛。腹部一侧或双侧疼痛。上腹部剧烈疼痛，持续上腹部剧烈疼痛，持续 性钝痛、或绞痛，并向腰性钝痛、或绞痛，并向腰背部呈带状放射。背部呈带状放射。疼痛弥漫全腹，疼痛弥漫全腹，腹肌紧张、腹肌紧张、有压痛、反跳痛。有压痛、反跳痛。心梗、宫外孕、心梗、宫外孕、泌尿系统疾病。泌尿系统疾病。2.2.诱因诱因 饱餐或高脂餐饱餐或高脂餐-胆囊炎、胰腺炎；胆囊炎、胰腺炎；十二指肠溃疡十二指肠溃疡-饥饿性疼痛，饥饿性疼痛，胃溃疡胃溃疡-餐后上腹部不适或疼痛，餐后上腹部不适或疼痛，外伤史外伤史-内脏破裂；内脏破裂；胃下垂者胃下垂者-长时间站立位出现上腹痛长时间站立位出现上腹痛儿童继发于上呼吸道感染儿童继发于上呼吸道感染-考虑肺炎、胸膜炎等；考虑肺炎、胸膜炎等；房颤伴急性腹痛房颤伴急性腹痛-肠系膜血管栓塞。肠系膜血管栓塞。腹痛-评估要点 3.3.腹痛部位腹痛部位 ：疼痛的部位即为病变所在疼痛的部位即为病变所在胃、十二指肠胃、十二指肠-上腹部；上腹部；肝胆疾病肝胆疾病-右上腹部；右上腹部；小肠疾病小肠疾病-脐部或脐周；脐部或脐周；阑尾炎阑尾炎-右下腹麦氏点右下腹麦氏点(Mc Bumey(Mc Bumey点点回盲部回盲部-右下腹；右下腹；结肠病变与盆腔疾病结肠病变与盆腔疾病-下腹部下腹部有些脏器疾病除局部疼痛外，还可出现有些脏器疾病除局部疼痛外，还可出现牵涉痛牵涉痛弥漫性腹痛弥漫性腹痛-急慢性腹膜炎症急慢性腹膜炎症 4.4.腹痛性质与程度腹痛性质与程度 急性腹痛急性腹痛-疼痛剧烈，呈刀割样、绞痛、锐痛等。疼痛剧烈，呈刀割样、绞痛、锐痛等。全腹痛伴腹肌紧张或板状腹全腹痛伴腹肌紧张或板状腹-急性弥漫性腹膜炎。急性弥漫性腹膜炎。胆石症或泌尿系结石胆石症或泌尿系结石-阵发性绞痛。阵发性绞痛。阵发性剑突下钻顶样疼痛阵发性剑突下钻顶样疼痛-胆道蛔虫症胆道蛔虫症慢性腹痛慢性腹痛-隐痛、钝痛或胀痛等。隐痛、钝痛或胀痛等。周期性、节律性上腹部烧灼痛周期性、节律性上腹部烧灼痛-消化性溃疡。消化性溃疡。右下腹痛右下腹痛-慢性阑尾炎、肠结核等。慢性阑尾炎、肠结核等。小肠及结肠病变小肠及结肠病变-痉挛性、间歇性痛。痉挛性、间歇性痛。结肠病变结肠病变-排便后腹痛减轻排便后腹痛减轻。腹痛性质腹痛性质 实质性脏器实质性脏器-呈持续性疼痛，呈持续性疼痛，进行性加剧。进行性加剧。空腔脏器空腔脏器-呈阵发性绞痛。呈阵发性绞痛。护理评估要点急性胰腺炎急性胰腺炎肝癌肝癌胆囊炎胆结石疼痛类型疼痛类型疼痛类型疼痛类型疼痛部位疼痛部位疼痛部位疼痛部位其他特点其他特点其他特点其他特点肠绞痛肠绞痛肠绞痛肠绞痛多位于多位于多位于多位于脐周围脐周围脐周围脐周围、下腹部、下腹部、下腹部、下腹部常伴有恶心、呕吐、腹泻常伴有恶心、呕吐、腹泻常伴有恶心、呕吐、腹泻常伴有恶心、呕吐、腹泻便秘、肠鸣音增加等便秘、肠鸣音增加等便秘、肠鸣音增加等便秘、肠鸣音增加等胆绞痛胆绞痛胆绞痛胆绞痛位于位于位于位于右上腹，放射至右右上腹，放射至右右上腹，放射至右右上腹，放射至右背与右肩胛背与右肩胛背与右肩胛背与右肩胛常有黄疸、发热，肝可触常有黄疸、发热，肝可触常有黄疸、发热，肝可触常有黄疸、发热，肝可触及或及或及或及或MurphyMurphyMurphyMurphy征阳性征阳性征阳性征阳性肾绞痛肾绞痛肾绞痛肾绞痛位于位于位于位于腰部，向下放射腰部，向下放射腰部，向下放射腰部，向下放射，达腹股沟、外生殖器及达腹股沟、外生殖器及达腹股沟、外生殖器及达腹股沟、外生殖器及大腿内侧大腿内侧大腿内侧大腿内侧常有尿频、尿急，尿常规常有尿频、尿急，尿常规常有尿频、尿急，尿常规常有尿频、尿急，尿常规有蛋白质、红细胞等有蛋白质、红细胞等有蛋白质、红细胞等有蛋白质、红细胞等三种绞痛的鉴别表 5.5.影响腹痛的因素影响腹痛的因素 进食油腻食物进食油腻食物发作发作-胆囊炎或胆石症胆囊炎或胆石症暴饮暴食、酗酒暴饮暴食、酗酒-急性胰腺炎、急性胃扩张；急性胰腺炎、急性胃扩张；进食诱发或加重进食诱发或加重-胃溃疡胃溃疡 进食减轻或缓解进食减轻或缓解-十二指肠溃疡十二指肠溃疡 左侧卧位腹痛减轻左侧卧位腹痛减轻-胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂长时间站立位出现腹痛长时间站立位出现腹痛-胃下垂胃下垂胰体癌胰体癌-仰卧位仰卧位时疼痛明显，时疼痛明显，前倾位或俯卧位前倾位或俯卧位时疼痛减轻。时疼痛减轻。腹部外伤伴休克腹部外伤伴休克-肝、脾破裂。肝、脾破裂。6.6.腹痛发作时间腹痛发作时间 周期性、节律性发作周期性、节律性发作-胃、十二指肠溃疡；胃、十二指肠溃疡；与月经来潮有关与月经来潮有关-子宫内膜异位症子宫内膜异位症餐后痛餐后痛-胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良腹痛-评估要点 7.伴随症状 伴发热伴发热-腹腔内脏器或组织感染腹腔内脏器或组织感染伴黄疸伴黄疸-胆道疾病、胰腺疾病等；胆道疾病、胰腺疾病等；伴休克伴休克-腹腔脏器破裂腹腔脏器破裂伴呕吐伴呕吐-上消化道疾病，上消化道疾病，伴腹泻伴腹泻-肠道疾病，胰腺疾病及慢性肝病等；肠道疾病，胰腺疾病及慢性肝病等；大量呕吐宿食大量呕吐宿食-幽门梗阻；幽门梗阻；伴呕血或柏油样便伴呕血或柏油样便-消化性溃疡、胃癌等；消化性溃疡、胃癌等；伴便血伴便血-溃疡性结肠炎、肠结核及结肠癌等；溃疡性结肠炎、肠结核及结肠癌等；伴里急后重伴里急后重-直肠病变；直肠病变；伴血尿伴血尿-泌尿系感染等。泌尿系感染等。8.8.诊断、治疗与护理情况诊断、治疗与护理情况 了解患者曾做过的检查，了解患者曾做过的检查，使用药物的种类、剂量和疗效等。使用药物的种类、剂量和疗效等。腹痛-评估要点 9.9.病人身心反应病人身心反应（1 1）身体反应）身体反应 腹痛伴剧烈呕吐者可引起水、电解质及酸碱平衡腹痛伴剧烈呕吐者可引起水、电解质及酸碱平衡紊乱；出现血压下降、脉搏增快、面色苍白、四紊乱；出现血压下降、脉搏增快、面色苍白、四肢发冷等；食欲减退、食量减少，引起体重下降。肢发冷等；食欲减退、食量减少，引起体重下降。（2 2）心理反应）心理反应 紧张、恐惧、抑郁等。紧张、恐惧、抑郁等。腹痛-评估要点 问题：男性，28岁，工人，近期因腰椎间盘突出于院外保守治疗，期间连续服用地塞米松20毫克，及苯妥英钠。3小时前空腹突然出现右上腹剧烈刀割样疼痛，继而波及右下腹，不伴头晕，腹泻，发热。该如何评估处理。腹痛-相关护理诊断1.疼痛：与各种刺激作用于机体引起的不适有关2.睡眠型态紊乱：与夜间疼痛有关3.焦虑：与疼痛长期不能缓解、反复发作有关4.恐惧：与剧烈疼痛有关5.潜在并发症:休克1.1.病因病因2.2.临床表现临床表现 3.3.护理评估要点护理评估要点4.4.相关护理诊断相关护理诊断三、头痛（headache）头痛（headache）指额、顶、颞及枕部的疼痛 1.颅内病变 2.颅外病变 3.全身性疾病 4.神经官能症 头痛-病因一、一、颅内病变颅内病变：1.1.感染：感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿 2.2.血管病变：血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形脑供血不足、脑血管畸形 3.3.占位性病变：占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病颅内肿瘤、寄生虫病 4.4.颅脑外伤：颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症脑外伤后遗症 5.5.其他：其他：偏头痛、丛集性头痛偏头痛、丛集性头痛 头痛-病因二、颅外病变二、颅外病变：1.1.具有痛觉的具有痛觉的脑神经脑神经(V.IX.X)(V.IX.X)和和颈神经颈神经受刺受刺激或挤压、牵拉激或挤压、牵拉2.2.颈椎病颈椎病及其他颈部疾病及其他颈部疾病3.3.眼、耳、鼻和牙眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛疾病所致的头痛4.4.头颈部肌肉收缩引起局部缺血头颈部肌肉收缩引起局部缺血 头痛-病因三、三、全身性疾病全身性疾病 1.1.急性感染：急性感染：2.2.心血管疾病：心血管疾病：高血压、慢性心功能不全高血压、慢性心功能不全 3.3.中毒：中毒：铅、酒精、铅、酒精、COCO、有机磷、颠茄等中毒、有机磷、颠茄等中毒 4.4.其他：其他：中暑、尿毒症、低血糖、贫血、红斑狼疮、中暑、尿毒症、低血糖、贫血、红斑狼疮、经行头痛等经行头痛等 头痛-病因四、神经官能症头痛-临床表现 1.1.发病情况发病情况 2.2.头痛的部位头痛的部位3.3.头痛程度与性质头痛程度与性质 4.4.影响头痛的因素影响头痛的因素 一侧痛-偏头痛及丛集性头痛 全头痛-全身性或颅内感染性疾病 位置深且向病灶同侧放射-颅内病变 额部或全头痛-高血压 浅表性且局限-眼、鼻、牙 发病发病发病发病急起并发热急起并发热急起并发热急起并发热感染性；感染性；感染性；感染性；长期反复发作或搏动性头痛长期反复发作或搏动性头痛长期反复发作或搏动性头痛长期反复发作或搏动性头痛血管性、神经血管性、神经血管性、神经血管性、神经官能症；官能症；官能症；官能症；慢性进行性头痛并颅内压升高慢性进行性头痛并颅内压升高慢性进行性头痛并颅内压升高慢性进行性头痛并颅内压升高颅内占位性病变；颅内占位性病变；颅内占位性病变；颅内占位性病变；慢性头慢性头慢性头慢性头痛突然加剧并伴有意识障碍痛突然加剧并伴有意识障碍痛突然加剧并伴有意识障碍痛突然加剧并伴有意识障碍可能发生脑疝。可能发生脑疝。可能发生脑疝。可能发生脑疝。部位部位部位部位全头痛全头痛全身性或颅内感染性疾病；全身性或颅内感染性疾病；颅内病变颅内病变的头痛多为深在性，的头痛多为深在性，且向病灶同侧放射；且向病灶同侧放射；高血压头痛高血压头痛多在额部或全头痛；多在额部或全头痛；眼、鼻、牙引眼、鼻、牙引起起的头痛常为浅表性且局限。的头痛常为浅表性且局限。程度程度程度程度性质性质性质性质三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最剧烈最剧烈；高血压、；高血压、血管性和发热性头痛多为血管性和发热性头痛多为博动性博动性。神经痛表现为。神经痛表现为电击样电击样痛或刺痛痛或刺痛；肌肉收缩性头痛多为；肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或钳夹重压感、紧箍感或钳夹样疼痛。样疼痛。诱因诱因诱因诱因咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身等加重颅内高压性，感染性，血管性及等加重颅内高压性，感染性，血管性及肿瘤性头痛肿瘤性头痛 头痛-评估要点1.1.一般资料一般资料 病史、家族史、颅脑外伤史。病史、家族史、颅脑外伤史。2.2.诱发、加重与缓解的因素诱发、加重与缓解的因素 饮酒饮酒-诱发丛集性头痛。诱发丛集性头痛。咳嗽咳嗽-颅内压增高头痛加重，颅内压增高头痛加重，使用脱水剂使用脱水剂-颅内压降低后头痛可缓解；颅内压降低后头痛可缓解；直立时直立时：头痛加剧：头痛加剧-低颅压性低颅压性 头痛减轻头痛减轻-丛集性丛集性 偏头痛偏头痛-睡眠睡眠后好转。后好转。想一想 男性，38岁，吸烟者。昨日突发剧烈头疼伴呕吐，无发热。该如何评估及处理。丛集性头痛 丛集性头痛(cluster headache)是所有头痛中比较严重的一种，属于血管性头痛之一。因头痛在一段时间内密集发作而得名。链接 3.3.起病快慢起病快慢 急性头痛：急性头痛：发热、蛛网膜下腔出血、高血压脑发热、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑膜炎、脑炎、脑外伤、中毒、中暑。病、脑膜炎、脑炎、脑外伤、中毒、中暑。慢性头痛：慢性头痛：颅内占位性病变、原发性高血压、颅内占位性病变、原发性高血压、颈椎病、眼源性头痛、鼻源性头痛等。颈椎病、眼源性头痛、鼻源性头痛等。头痛-评估要点4.4.头痛的部位头痛的部位 偏头痛及丛集性偏头痛及丛集性-多在多在一侧一侧；高血压高血压-额部额部或或整个头部整个头部；蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎-头痛头痛+颈痛颈痛；全身性或颅内感染性疾病全身性或颅内感染性疾病-全头部痛全头部痛；颅外病变颅外病变-局限及表浅局限及表浅，如枕神