外科休克病人的护理ppt课件.pptx

外科休克病人的外科休克病人的护理理休克（休克（shock）定定义 是一个由多种疾病引起，但最是一个由多种疾病引起，但最终共同以共同以有有效循效循环血容量减少血容量减少、组织灌注不足灌注不足，细胞胞代代谢紊乱紊乱和和功能受功能受损为主要生理改主要生理改变的的综合征合征 维持足持足够血液灌流的三大因素血液灌流的三大因素充足的血容量充足的血容量有效的心排出量有效的心排出量良好的周良好的周围血管血管张力力病因与分病因与分类低血容量性休克低血容量性休克感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克神神经性休克性休克 过敏性休克敏性休克创伤性：创伤性：各种损伤或大手术后同时具有血浆丢失而发生的休克各种损伤或大手术后同时具有血浆丢失而发生的休克 失血性休克：失血性休克：由大血管破裂或脏器出血引起的由大血管破裂或脏器出血引起的 病理生理病理生理各种休克共同的病生基各种休克共同的病生基础:有效循有效循环血容量血容量锐减减 微循微循环、代、代谢改改变，内内脏器官器官继发性性损害害组织血液灌注不足血液灌注不足病理生理病理生理微循微循环变化化休克代休克代偿期期（微循（微循环收收缩期）：期）：心跳心跳，心排出量，心排出量 休克抑制（微循休克抑制（微循环扩张期）：期）：大量乳酸堆大量乳酸堆积，血液滞留，血液滞留 血血浆外渗，血液外渗，血液浓缩 心排出量心排出量，心，心脑灌注不足，休克加重灌注不足，休克加重 休克失代休克失代偿期（微循期（微循环衰竭期）：衰竭期）：血液血液浓缩，粘稠度，粘稠度，在酸性，在酸性环境中境中处高凝状高凝状态，红细胞、胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至血小板易凝集形成微血栓，甚至DICDIC细胞缺氧缺能量胞缺氧缺能量细胞器受胞器受损，释放大量水解放大量水解酶细胞自溶，胞自溶，组织损伤多器官功能受多器官功能受损代代谢变化化无氧代无氧代谢代酸代酸能量代能量代谢障碍障碍细胞代胞代谢紊乱、受紊乱、受损病理生理病理生理内内脏器官器官继发性性损害害肺：肺：肺微循肺微循环栓塞栓塞肺水肺水肿、局部肺不、局部肺不张，严重重时ARDSARDS。肾：肾血流量血流量水水钠潴留潴留,尿量尿量,急性急性肾衰衰心：心：冠状冠状A血流血流缺血、酸中毒缺血、酸中毒心肌受心肌受损脑：脑灌注灌注压、血流量、血流量脑缺氧缺氧肝：肝：合成、代合成、代谢功能受破坏功能受破坏病理生理病理生理分期分期 休克代偿期休克代偿期 轻度轻度 休克抑制期休克抑制期 中度中度 重度重度神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非常口渴但无主诉非常口渴但无主诉皮肤粘皮肤粘膜膜开始苍白发凉开始苍白发凉苍白，发冷苍白，发冷显著苍白肢端青紫显著苍白肢端青紫脉搏脉搏100100次次/分有力分有力100-200100-200次次/分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血压血压舒压高舒压高脉压缩小脉压缩小收压收压90-70mmHg90-70mmHg脉压小脉压小收压收压20mmHg20mmHg或测不到或测不到周围周围循环循环正常正常表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈迟缓充盈迟缓表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈非常迟缓充盈非常迟缓尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)临床表现与诊断临床表现与诊断治治疗原原则 尽早去除病因尽早去除病因 迅速恢复有效循迅速恢复有效循环血量血量 纠正微循正微循环障碍障碍 增增强心肌功能心肌功能1、一般、一般紧急措施急措施q立即控制立即控制创伤所致的大出血所致的大出血q急救：急救：动脉动脉指压法、止血带止血法指压法、止血带止血法 静脉静脉压迫伤口、抬高受伤部位压迫伤口、抬高受伤部位q保持呼吸道通保持呼吸道通畅q采取休克体位采取休克体位头及躯干抬高及躯干抬高20-30，下肢抬高，下肢抬高15-20。q其他：其他：注意保暖，尽量减少搬注意保暖，尽量减少搬动。2、补充血容量充血容量快速快速3、积极极处理原理原发病病4、纠正酸碱平衡失正酸碱平衡失调：代：代谢性酸中性酸中毒毒治治疗原原则5、应用血管活性用血管活性药物：物：血管收血管收缩剂 去甲去甲肾、间羟胺、多巴胺胺、多巴胺血管血管扩张剂 酚妥拉明酚妥拉明强心心剂 西地西地兰6、治、治疗早期：立即用肝素早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、抗生素和糖皮、抗生素和糖皮质激素的激素的应用用治治疗原原则皮质类固醇的应用皮质类固醇的应用皮质类固醇的应用皮质类固醇的应用 ：用于感染性休克和其他用于感染性休克和其他用于感染性休克和其他用于感染性休克和其他较严较严重的休克重的休克重的休克重的休克 缺缺 点：点：抗感染能力下降抗感染能力下降,有有应激性激性溃疡发生的可能，生的可能，伤口愈合延口愈合延迟 。原原 则：早期大早期大剂量量,限限48h48h内内,与制酸与制酸剂,高效抗生素高效抗生素联用用,加加强营养支持养支持疗法及延法及延迟拆拆线。护 理理 诊 断断 体液不足：体液不足：与大量失血、失液有关与大量失血、失液有关心心输出量减少：出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关不全有关组织灌注量改灌注量改变：与大量失血失液引起循与大量失血失液引起循环血量不足血量不足所致的重要所致的重要脏器及外周器及外周组织血流减少有关血流减少有关气体交气体交换受受损：与心与心输出量减少、出量减少、组织缺氧、呼吸型缺氧、呼吸型态改改变有关有关体温体温过高：高：与与细菌感染有关菌感染有关有受有受伤的危的危险：与与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等躁不安、神志不清、疲乏无力等有关有关有感染的危有感染的危险：与免疫力降低有关与免疫力降低有关护 理理 诊 断断 护理理措措施施：o一一般般护理理o补液液护理理o动态观察察病病情情 o特特殊殊检测护理理 o健健康康教教育育 一般一般护理理体位体位 取休克体位取休克体位饮食食 暂禁食禁食皮肤皮肤护理理 保持皮肤清保持皮肤清洁，预防防压疮的的发生生保持呼吸道通保持呼吸道通畅，维持呼吸功能持呼吸功能 镇静止痛静止痛 据医嘱采用据医嘱采用镇静止痛静止痛药物物保持正常体温保持正常体温 预防意外防意外损伤 心理支持心理支持 及及时做好手做好手术患者患者术前准前准备工作工作补液液护理理1 专人人护理理2 迅速建立静脉通路：关迅速建立静脉通路：关键性措施性措施3 合理合理补液液q先晶后胶、先快后慢。先晶后胶、先快后慢。qqBPBP结结合合合合CVPCVP指指指指导补导补液液液液q用用药时注意注意浓度、速度及配伍禁忌度、速度及配伍禁忌4 记录24h出入量以供参考出入量以供参考输液液时监测根据根据cvp监测指指标调整整输液量及速度液量及速度静脉使用血管活性静脉使用血管活性静脉使用血管活性静脉使用血管活性药药物的物的物的物的监测监测qq应应用用用用过过程中程中程中程中监测监测BPBPBPBP变变化，及化，及化，及化，及时调时调整整整整输输液速度液速度液速度液速度qq使用使用使用使用时时从低从低从低从低浓浓度、慢滴速开始度、慢滴速开始度、慢滴速开始度、慢滴速开始qq严严防防防防药药物外渗物外渗物外渗物外渗qqBPBPBPBP平平平平稳稳后，停后，停后，停后，停药药前前前前应应逐逐逐逐渐渐减速、减量或降低减速、减量或降低减速、减量或降低减速、减量或降低浓浓度度度度qq血容量血容量血容量血容量补补足情况下方可使用足情况下方可使用足情况下方可使用足情况下方可使用扩扩血管血管血管血管药药物物物物补液护理补液护理动态观察病情察病情 每每15分分钟测量体温、脉搏、呼吸、血量体温、脉搏、呼吸、血压1次，重次，重点点观察下列情况：察下列情况：意意识与表情与表情 皮肤色皮肤色泽及肢端温度及肢端温度 血血压与脉搏与脉搏体温体温 呼吸呼吸 尿量尿量CVPBP原因原因处理原则处理原则低低低低高高高高正常正常低低正常正常低低正常正常低低血容量严重不足血容量严重不足血容量不足血容量不足心功能不全心功能不全/血容量相对过血容量相对过多多容量血管过度收缩容量血管过度收缩血容量不足血容量不足/心功能不全心功能不全充分补液充分补液适当补液适当补液强心药、纠酸、强心药、纠酸、舒张血管舒张血管舒张血管舒张血管*补液试验补液试验中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系补液试验：取等渗盐水250mL，于510分钟内静脉注入如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.290.49kpa（35cmH2O），则提示心功能不全。动脉血气分析脉血气分析标本本 抽血前测量患者体温，并记录吸氧浓度抽血前测量患者体温，并记录吸氧浓度必须采集动脉血必须采集动脉血稳定患者情绪，在情绪稳定的情况下采血稳定患者情绪，在情绪稳定的情况下采血选用选用2mL2mL或或5mL5mL注射器，备好已稀释的肝素液，选好注射器，备好已稀释的肝素液，选好血管后将注射器抽取肝素液血管后将注射器抽取肝素液1.5ml-2ml1.5ml-2ml湿润内芯再湿润内芯再排掉以抗凝，同时检查注射器有无漏气，排尽空气，排掉以抗凝，同时检查注射器有无漏气，排尽空气，采血采血1.5mL1.5mL，迅速将针尖扎入橡皮塞以隔绝空气，迅速将针尖扎入橡皮塞以隔绝空气，轻轻摇匀或双手揉搓使标本充分抗凝轻轻摇匀或双手揉搓使标本充分抗凝标本采集后应立即送检标本采集后应立即送检健康教育健康教育稳定患者情定患者情绪 疾病知疾病知识宣教宣教 恢复期加恢复期加强营养指养指导 谢谢