胸部损伤护理查房PPT课件.ppt

胸部损伤胸部损伤护理查房护理查房内内 容容 概概 要要健康健康教育教育护理理诊断及措断及措施施相关知相关知识回回顾病病史史汇报 患者：患者：35床床,曹曹某某,男，男，56岁,因因车祸致胸痛胸致胸痛胸闷6h 2011.12.6入院。入院。平平车推入病房。推入病房。T:36.0 P:108次次/分分R:21次次/分分，SPO2 99%,BP:133/93mmHg。病史病史汇报查体示：神志清楚，体示：神志清楚，精神萎，痛苦面容，精神萎，痛苦面容，全身多全身多处擦擦伤，伤处疼痛、活疼痛、活动性出性出血，口腔内血，口腔内伤口已口已缝合，左前合，左前额、左、左下下颌伤口已口已缝合，合，左眼眶外左眼眶外侧局部局部软组织肿胀，胸廓，胸廓挤压痛痛(+)呼吸稍促，呼吸稍促，两下肺可两下肺可闻及哮及哮鸣音。音。12.6 影像学影像学检查头颅CT示：左示：左侧额骨骨折，左上骨骨折，左上颌窦、两、两筛窦积液。液。胸部胸部CT示：左示：左侧第第2、3肋骨骨折肋骨骨折,胸骨骨折，胸骨骨折，两两侧少量胸腔少量胸腔积液，右液，右侧少少许气气胸。胸。12.6心心电图检查示：示：窦性心律。性心律。12.6实验室室检查：血血Rt示：示：WBC:11.8 NEUT%：86.8HB：131gL 辅助助检查既往史既往史“阑尾切除术”史二十余年“高血压病”史一年，未治疗吸烟，一包/日。入院诊断入院诊断颅脑损伤胸骨骨折胸骨骨折左左2、3肋骨骨折肋骨骨折两肺挫两肺挫伤多多发伤右右侧少少许气胸气胸双双侧血胸血胸病情病情动态 12.8 09:0012.709:002011 12.601:14因因车祸致胸痛胸致胸痛胸闷6h入院，入院，诉疼痛疼痛剧烈，胸烈，胸闷。医嘱下病重，禁食，并予以抗炎、止血、止痛、医嘱下病重，禁食，并予以抗炎、止血、止痛、化痰等化痰等对症症处理。理。患者偶有气促，左患者偶有气促，左侧胸廓胸廓压痛明痛明显，呼吸稍促，呼吸稍促，听听诊两肺呼吸音粗。两肺呼吸音粗。患者神志清楚，精神不佳，患者神志清楚，精神不佳，诉胸胸闷，气促，气促，SPO2:80-90%,听听诊左左侧呼吸音低，即行左呼吸音低，即行左侧胸穿胸穿,提示抽出气体提示抽出气体,有心血管有心血管损伤可能可能,病情危病情危重重,下病危通知下病危通知,面罩吸氧，行左面罩吸氧，行左侧胸腔胸腔闭式引式引流流,即引出即引出较多气体及血液多气体及血液约200ml。病情病情动态12.809:30患者患者BP:183/112mmHg,SPO2:96%,医嘱予硝甘医嘱予硝甘泵入，氨茶碱入，氨茶碱5ml/h泵入入12.908：30患者胸患者胸闷较前有所前有所缓解，解，SPO2:97%，胸管，胸管在位，在位，畅，24h胸液量胸液量25ml。治。治疗同前。同前。12.109:00胸管在位，胸管在位，畅，引出血性液，引出血性液200ml。K:3.2 Na:132.3 Cl:94.6，SPO2:95%；患者仍；患者仍诉胸胸闷，呼吸稍促，呼吸稍促，医嘱予静脉医嘱予静脉补钾，补钠。口服氨茶碱，。口服氨茶碱，补达秀。达秀。病情病情动态12.11 09:00 患者血患者血压一直波一直波动在：在：176-134/110-80mmHg,硝甘持硝甘持续泵入，其他治入，其他治疗未未变。12.1115:00患者胸患者胸闷较前明前明显好好转，SPO2:98%,二便正二便正常，胸管常，胸管畅，24h引流出引流出150ml淡血性胸液淡血性胸液,血生化：血生化：K:3.7 Na:138.3 Cl:98.6，。患者未患者未诉胸胸闷，无气促，生命体征平，无气促，生命体征平稳，两肺呼吸音清。停用硝酸甘油、氨，两肺呼吸音清。停用硝酸甘油、氨茶碱，停病危。茶碱，停病危。12.1309：00 患者患者x胸片示胸片示:左左侧腔腔积液引流液引流术后改后改变，左，左侧2、3肋骨骨折。肋骨骨折。拔除胸管，患者无不适主拔除胸管，患者无不适主诉。12.1909：00 患者生命体征平患者生命体征平稳，无不适主，无不适主诉。医嘱予。医嘱予办理出院理出院病情病情动态 胸部损伤分分类类闭合伤闭合伤开放伤开放伤钝性伤、冲钝性伤、冲击伤击伤锐器伤、火锐器伤、火器伤器伤分分类类肋骨骨折肋骨骨折是最常是最常见的胸部的胸部损伤。多。多见于第于第4-7肋肋,尖尖锐的肋骨断的肋骨断端可刺破壁端可刺破壁层胸膜、肋胸膜、肋间血管或肺血管或肺组织。常合并血常合并血气胸。气胸。,多根多多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，出化，出现吸气吸气时软化区胸壁内陷，呼气化区胸壁内陷，呼气时外突。即外突。即反常呼吸运反常呼吸运动。连枷胸常合并肺挫枷胸常合并肺挫伤，是，是诱发急性急性呼吸窘迫呼吸窘迫综合症（合症（ARDS）的重要因素）的重要因素。多多根根多多处肋肋骨骨骨骨折折，软化化胸胸壁壁面面积比比较大大时，患患者者出出现被被动呼呼吸吸：吸吸气气时软化化区区胸胸壁壁外外突突，呼呼气气时软化化区区内内陷陷，患患者者大大多多需需要要人人工工或或者者机机械械辅助助呼呼吸吸，否否则大多患者很快陷入窒息而死亡。大多患者很快陷入窒息而死亡。肋骨肋骨骨折骨折连枷枷胸胸胸廓碎胸廓碎裂伤裂伤一、一、临床表床表现局部疼痛，咯血。多根多局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气肋骨骨折者，可有气促、呼吸困促、呼吸困难、发绀、休克等。、休克等。局部有局部有压痛、痛、肿胀，有，有时可触及骨折断端及骨摩擦可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运感，反常呼吸运动，皮下气，皮下气肿。症状症状体征体征辅检胸部胸部X线检查或或CT可确可确诊。二、治二、治疗闭合性合性单处肋骨骨折：固定、止痛、防治并肋骨骨折：固定、止痛、防治并发症症。闭合性多根多合性多根多处肋骨骨折：肋骨骨折：1.固定胸廓、止痛；固定胸廓、止痛；2.反常呼吸反常呼吸:包扎固定、包扎固定、牵引固定、手引固定、手术内固定。内固定。3.维持呼吸功能持呼吸功能:气管插管或切开气管插管或切开,呼吸机呼吸机辅助呼吸。助呼吸。4.应用抗菌用抗菌药，预防感染。防感染。（三）开放性肋骨骨折：清（三）开放性肋骨骨折：清创缝合，包扎固定，合，包扎固定，合并气胸、血胸者行胸膜腔合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。式引流。应用抗用抗生素，生素，预防感染。防感染。气胸气胸胸膜腔内胸膜腔内积气称气称为气胸气胸分分类闭合性合性气胸气胸开放性开放性气胸气胸Text1张力性力性气胸气胸一、一、闭合性气胸合性气胸空气空气经肺或胸壁的肺或胸壁的伤道道进入胸膜腔，入胸膜腔，伤道迅速道迅速闭合，不再有气体合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。特点：不再不相通。特点：不再继续发展展1.小量气胸小量气胸:无明无明显症状。症状。2.大量气胸大量气胸:胸胸闷、胸痛、气促、气管移位、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩叩诊呈鼓音、听呈鼓音、听诊呼吸音减弱。呼吸音减弱。3.胸部胸部x线检查:肺萎陷、胸膜腔肺萎陷、胸膜腔积气、气、积液。液。1.小量气胸：无需治小量气胸：无需治疗。2.大量气胸：胸穿、胸腔大量气胸：胸穿、胸腔闭式引流。式引流。3.抗感染。抗感染。临床表床表现诊断断概念概念治治疗二、开放性气胸二、开放性气胸胸胸闷、胸痛、气促、呼吸困、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。胸部及、休克。胸部及颈部皮下部皮下可触及捻可触及捻发音，气管向健音，气管向健侧移位。移位。伤侧叩叩诊呈鼓音，听呈鼓音，听诊呼吸呼吸音减弱或消失。音减弱或消失。胸部胸部X线检查示，示，伤侧肺萎陷、气管及肺萎陷、气管及脏向健向健侧移位移位胸壁有开放性胸壁有开放性伤口口,胸膜腔胸膜腔积气而且气体气而且气体经胸壁胸壁伤口自由出入胸膜口自由出入胸膜腔特点腔特点:继续漏气。漏气。纵膈扑膈扑动:开放性气胸开放性气胸时,伤侧胸内胸内压显著高于健著高于健侧,纵膈向健膈向健侧移移位位,进一步使健一步使健侧肺受肺受压,致呼、吸气致呼、吸气时两两侧胸膜腔胸膜腔压力不均衡，力不均衡，使使纵膈在吸气膈在吸气时移向健移向健侧，在呼气，在呼气时移向移向伤侧。概念概念临床表床表现诊断断治治疗紧急封急封闭伤口。口。.行胸膜腔穿刺抽气减行胸膜腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困解除呼吸困难。清清创、缝合胸壁合胸壁伤口，并做胸腔口，并做胸腔闭式引流。式引流。开胸探开胸探查，预防和防和处理并理并发症。症。三、三、张力性气胸力性气胸由于胸膜腔裂口由于胸膜腔裂口由于胸膜腔裂口由于胸膜腔裂口处处的活瓣作用的活瓣作用的活瓣作用的活瓣作用,空气只能空气只能空气只能空气只能进进入而不能排出入而不能排出入而不能排出入而不能排出,进进入胸膜腔内空气不断增多入胸膜腔内空气不断增多入胸膜腔内空气不断增多入胸膜腔内空气不断增多,超超超超过过大气大气大气大气压压.患肺萎陷患肺萎陷患肺萎陷患肺萎陷,纵纵膈膈膈膈移向健移向健移向健移向健侧挤压侧挤压健肺健肺健肺健肺,产产生呼吸生呼吸生呼吸生呼吸,循循循循环环功能的功能的功能的功能的严严重障碍。重障碍。重障碍。重障碍。极度呼吸困极度呼吸困难、端坐呼吸、端坐呼吸,缺氧缺氧严重者重者,发绀、烦躁不安、躁不安、昏迷、甚至窒息。气管和心影向健昏迷、甚至窒息。气管和心影向健侧偏移，偏移，伤侧胸部胸部饱满，呼吸幅度减小，呼吸幅度减小,皮下气皮下气肿,叩叩诊呈高度鼓音呈高度鼓音,听听诊呼吸呼吸音消失。胸膜腔穿刺音消失。胸膜腔穿刺时有高有高压气体向外冲出。气体向外冲出。概念概念临床表床表现、诊断断治治疗1.迅速排气减迅速排气减压。2.开胸探开胸探查。3.胸腔胸腔闭式式 引流。引流。3 应用抗菌用抗菌药防治感染。防治感染。三种气胸比三种气胸比 闭合性气胸合性气胸开放性气胸开放性气胸张力性气胸力性气胸病因病因胸膜腔胸膜腔压力力特点特点伤口口临床表床表现处理原理原则肋骨骨折肋骨骨折 大气大气压进行性呼吸困行性呼吸困难伤口形成活瓣口形成活瓣 极度呼吸困极度呼吸困难、紫、紫绀休克，胸穿有高休克，胸穿有高压气气体向外冲体向外冲穿刺抽气或胸腔穿刺抽气或胸腔闭式式引流引流血血 胸胸胸部胸部损伤引起胸膜腔引起胸膜腔积血称血称为血胸。血胸。血胸可与气胸同血胸可与气胸同时存在，称存在，称为血气胸。血气胸。大量持大量持续出血所出血所导致的胸膜腔致的胸膜腔积血血为进行性血胸。行性血胸。小量血胸：症状不明小量血胸：症状不明显中量和大量血胸中量和大量血胸:特特别是急性出血是急性出血时,可出可出现:1.低血容量性休克低血容量性休克2.伴有胸腔伴有胸腔积液表液表现感染症状感染症状(高高热、寒、寒战、出汗和疲乏、出汗和疲乏)血常血常规:红细胞胞计数数 血血红蛋白蛋白 红细胞胞压积降低。降低。胸部胸部线检查:显示胸腔示胸腔积液的大片密度增高阴影液的大片密度增高阴影,合并合并血气胸血气胸时显示气液平面。示气液平面。胸穿胸穿 抽出不凝固血液。抽出不凝固血液。概念概念临床表床表现辅检血胸血胸1.非非进行性血胸行性血胸:小量自然吸收；胸穿，胸腔小量自然吸收；胸穿，胸腔闭式引流。式引流。2.进行性血胸行性血胸:抗休克，同抗休克，同时手手术探探查。3.凝固性血胸凝固性血胸:出血停止后手出血停止后手术,对已感染者按已感染者按脓胸胸处理。理。1.脉搏逐脉搏逐渐增快增快,血血压持持续下降下降,经输血血补液后血液后血压不回不回升或升高后又迅速下降。升或升高后又迅速下降。2.血血红蛋白、蛋白、红细胞持胞持续下降下降,胸穿因血凝固抽不出血胸穿因血凝固抽不出血,但胸片阴影但胸片阴影进行性增大。行性增大。3.胸腔胸腔闭式引流量式引流量200ml/h,持持续3小小时.进行性血胸在行性血胸在输血血补液的同液的同时，须及及时剖胸止血。剖胸止血。治治疗进行性行性血胸血胸护理诊断P2 气体交气体交换受受损与肺与肺损伤、胸廓运、胸廓运动受限有关受限有关12.6 01:15 P1 舒适的改舒适的改变与多与多发伤致疼痛有关致疼痛有关12.6 01:15 P3 知知识缺乏缺乏与缺乏疾病相关知与缺乏疾病相关知识有有关关12.6 01:15 P4焦焦虑 与担心病情及愈后有关与担心病情及愈后有关12.6 01:15 护理诊断P512.8 09:00 12.8 09:0012.8 09:0012.8 09:00 P8 恐惧恐惧 与病情与病情变化有关化有关P6 有引流低效的可能有引流低效的可能 与引流管受与引流管受压扭曲扭曲脱有关脱有关P7 特殊特殊药物物应用用硝酸甘油、氨茶碱硝酸甘油、氨茶碱清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与疼痛咳嗽与疼痛咳嗽发力有关力有关护理诊断 P10 潜在并潜在并发症症 电解解质紊乱紊乱 K:3.2 Na:132.3 Cl:94.6 12.9 08:00 P9 自理能力缺陷自理能力缺陷 与与损伤和置管有关和置管有关12.8 09:0012.9 09:00 P12 潜在并潜在并发症：肺部感染症：肺部感染 肺水肺水肿12.10 08:00 P11 营养失养失调 与不能正常与不能正常进食有关食有关RBC3.31 HB:110gL 护理措施理措施 ：舒舒适适的的改改变变 与与多多发发伤伤致致疼疼痛痛有有关关 P P1 11、观察病人疼痛的性察病人疼痛的性质部位，持部位，持续时间和和 程度。程度。2、鼓励病人表达疼痛的感受，并表示理解、鼓励病人表达疼痛的感受，并表示理解和鼓励。和鼓励。3、遵医嘱、遵医嘱给予止痛予止痛剂如如凯纷。4、协助病人取舒适体位，咳嗽助病人取舒适体位，咳嗽时用双手按用双手按压患患侧胸壁，以减胸壁，以减轻咳嗽咳嗽时疼痛。疼痛。5、提供安静舒适的病房、提供安静舒适的病房环境，保持床境，保持床单位位清清洁舒适。舒适。12.11 08:000：患者主：患者主诉疼痛减疼痛减轻护理措施理措施：气气体体交交换受受损 与与肺肺挫挫伤及及胸胸廓廓运运动受受限限有有关关1、清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌、清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物物2、体位：病情、体位：病情稳定者取半坐卧位利于呼吸。定者取半坐卧位利于呼吸。3、心理、心理护理：安慰鼓励病人，理：安慰鼓励病人，稳定病人情定病人情绪，指，指导其其调整呼吸。整呼吸。4、密切、密切观察生命体征，两肺呼吸音，血氧察生命体征，两肺呼吸音，血氧饱和度，及有无气促、呼吸困和度，及有无气促、呼吸困难等症状。等症状。5、供氧：必要、供氧：必要时给予面罩吸氧。予面罩吸氧。P P2 22011 12.12 10:00O:患者无胸患者无胸闷、气促、气促护理措施理措施：知知识缺缺乏乏：缺缺乏乏疾疾病病相相关关知知识1、向患者介、向患者介绍胸部胸部损伤的相关知的相关知识。2、指、指导其低其低盐饮食等高血食等高血压疾病相关知疾病相关知识3、指、指导患者正确用患者正确用药，配合治，配合治疗。P P3 312.9 09:000:患者了解疾病相关知患者了解疾病相关知识护理措施 焦焦虑：与与担担心心病病情情及及愈愈后后有有关关 P P4 41、耐心解、耐心解释病情与其交流胸部病情与其交流胸部损伤病情病情变化化时可能出可能出现的症状，使病人正确的症状，使病人正确认识疾疾病。病。2、介、介绍床位医生，科室床位医生，科室环境。境。3、各、各项操作操作轻柔到位，减柔到位，减轻其痛苦。其痛苦。4、予心理、予心理护理，增理，增强病人病人战胜疾病的信心疾病的信心。12.11 08:000:患者焦患者焦虑较前前缓解，能解，能积极配合治极配合治疗护理措施理措施 清清理理呼呼吸吸道道低低效效：与与疼疼痛痛咳咳嗽嗽乏乏力力有有关关 P P5 51、病情、病情观察：密切察：密切观察咳嗽咳痰的情况察咳嗽咳痰的情况以及咳痰是否以及咳痰是否顺畅。2、遵医嘱、遵医嘱给予化痰抗炎予化痰抗炎药如痰如痰热清清,盐酸酸氨溴索。氨溴索。3、遵医嘱每天、遵医嘱每天进行超声行超声雾化吸入，化吸入，以达以达到湿化气道，稀到湿化气道，稀释痰液的目的，痰液的目的，协助翻身助翻身拍背，拍背，指指导病人有效咳嗽。病人有效咳嗽。4、保持病室空气清新，温湿度适宜。、保持病室空气清新，温湿度适宜。12.11 09:00O:患者能患者能进行有效咳嗽行有效咳嗽护理措施1、妥善固定胸管，保持引流通妥善固定胸管，保持引流通畅，定，定时挤压，并介并介绍置管的意置管的意义、注意事、注意事项。并有明并有明显标识。2、予半卧位，指、予半卧位，指导其深呼吸及有效咳嗽，其深呼吸及有效咳嗽，病人翻身病人翻身时避免引流管避免引流管牵拉受拉受压折曲滑脱。折曲滑脱。3、定、定时更更换引流瓶，并注意无菌操作。引流瓶，并注意无菌操作。；4、加加强巡巡视，观察引流的量，性察引流的量，性质，颜色及色及水柱波水柱波动情况，及情况，及时记录。P P6 6有有引引流流低低效效的的可可能能 与与引引流流管管 受受压折折曲曲滑滑脱脱有有关关12.15 09:00O:患者胸管拔除患者胸管拔除护理措施特特殊殊药物物的的应用用 硝硝酸酸甘甘油油、氨氨茶茶碱碱 P P7 71、密切、密切监测血血压变化，化，严格控制格控制输入速入速度，如有度，如有变化及化及时记录。2、采用、采用专一通道一通道输入，入，标识明明显。3、合理、合理选择静脉，加静脉，加强对输注部位的注部位的观察，防止察，防止药物外渗。物外渗。4、及、及时、快速更、快速更换药物。物。5、加、加强巡巡视。6、遵医嘱停用、遵医嘱停用药物。物。12.13 16:000:患者血患者血压平平稳，SPO2 99%,遵医嘱停遵医嘱停药护理措施理措施恐恐惧惧：与与病病情情变化化有有关关 P P8 81、耐心解、耐心解释病情，向其介病情，向其介绍病情病情变化化时可可能出能出现的症状，使病人正确的症状，使病人正确认识疾病。疾病。2、各、各项治治疗轻柔到位，以减柔到位，以减轻其痛苦。其痛苦。3、予心理、予心理护理，增理，增强病人病人战胜疾病的信心。疾病的信心。12.10 08:000:患者恐惧予已患者恐惧予已缓解解护理措施护理措施 自自理理能能力力缺缺陷陷：与与损伤和和置置管管有有关关 P P9 91、根据病情落、根据病情落实各各项基基础护理。理。2、加、加强巡巡视，及，及时解决病人所需。解决病人所需。12.13 09:000:患者自理能力有所改善患者自理能力有所改善护理措施 潜潜在在病病发症症 电解解质紊紊乱乱 P P10101、遵医嘱、遵医嘱补Na补K，合理安排，合理安排补液液顺序。序。2、根据病情控制、根据病情控制输液速度。液速度。3、指、指导患者按患者按时、正确服、正确服药。4、定、定时监测电解解质变化。化。5、监测心率、心律、心心率、心律、心电图的的变化。化。12.11 09:000:电解解质得到得到纠正正K:3.7 Na:138.3 Cl:98.6 护理措施 营养养失失调：与与不不能能正正常常进食食有有关关 P P11111、指、指导其高蛋白、高其高蛋白、高热量、高量、高维生素、生素、易消化易消化饮食。食。2、遵医嘱静脉、遵医嘱静脉补充充营养养。12.15 09:000:患者患者 RBC4.05 HB：128gL护理措施：潜潜在在并并发症症 肺肺部部感感染染、肺肺水水肿1、密切、密切观察体温若有异常及察体温若有异常及时通知医生并配合通知医生并配合处理理2、遵医嘱、遵医嘱应用抗炎用抗炎药物物 3 3、观察察伤口情况，保持口情况，保持伤口敷料清口敷料清洁干燥。干燥。4、严格控制格控制补液速度（液速度（60滴滴min）。）。P P121212.18 10:00O:患者未出患者未出现并并发症症WBC:12.76、预防交叉感染。防交叉感染。5、协助患者有效正确咳嗽排痰助患者有效正确咳嗽排痰 健康教育健康教育Add Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text1、饮食指食指导。2、指、指导深呼吸及有效咳嗽，排痰。深呼吸及有效咳嗽，排痰。3、胸腔、胸腔闭式引流管的健康指式引流管的健康指导。4、复、复查时间及指征。及指征。李李 雷雷