肠结核护理查房.ppt

肠结核病人的护理查房 肝胆胰外科60病区 陶静 2016.3.29病史回顾患者，陈亚，女性，农民，已婚，汉族，原籍岳阳 ID号：0004464037患者1年前 无明显诱因出现背腹痛，为隐痛，不伴有皮肤巩膜黄染，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无呕血黑便。3月4日于当地医院检查发现盆腔肿块，为求进一步治疗，收治我科。起病以来患者精神、饮食、睡眠均可，二便无明显异常，体重无明显改变。既往：头部外伤史体格检查：生命体征平稳。专科检查：无特殊。实验室检查：血常规、大便常规结果正常，未做血沉检测辅助检查：2016-03-05我院腹部CT示：腹膜后、胰周多发团块状及斑点灶高密度灶，原因待查：结核？寄生虫感染？炎性肌纤维母细胞瘤？左肾低密度结节灶：考虑错构瘤盆腔类圆形结节灶，良性病变可能性大：畸胎瘤？入院后磁共振、彩超结果如下：辅助检查：患者于2016-3-23在全麻下行“腹腔镜探查腹膜后肿块切除、盆腔肿瘤切除术”。术后诊断：腹腔结核？术后放置 腹腔引流管、皮下引流管、导尿管各一根。术后予吸氧、监护，密切观察生命体征、尿量等，积极抗感染、止血、护胃、护肝、补液、营养支持治疗，及其他对症支持治疗。患者目前情况：术后第6天，导尿管已拔，小便自解，色量正常。肛门已排气，已进食流质饮食。腹腔引流管引流出淡红色血性液体约30ml，皮下引流管无引流液。患者病理切片结果如下图：患者病情好转，于2016-3-31出院。出院诊断：肠系膜淋巴结结核出院医嘱：1.注意休息，定期切口换药，预防感染，近期避免剧烈运动。2.看结核病院门诊。3.低脂、清淡饮食。4.定期复查，不适随诊肠结核定义肠结核是由结核杆菌侵犯肠道肠结核是由结核杆菌侵犯肠道引起的引起的慢性特异性感染。慢性特异性感染。病因及病因及发发病机理病机理感染途径感染途径1 1、经经口感染口感染2 2、血行播散、血行播散3 3、邻邻近器官蔓延近器官蔓延 发病机制发病机制 1 1、生理因素、生理因素 2 2、解剖因素、解剖因素 3 3、结核杆菌的数量和、结核杆菌的数量和毒力毒力 4 4、人体免疫力、人体免疫力病理病理1 1、肠结核的好发部位是、肠结核的好发部位是回回盲部盲部，其次是升结肠、空肠、，其次是升结肠、空肠、横结肠、降结肠等。横结肠、降结肠等。2 2、病理分型、病理分型（1 1）溃疡型肠结核）溃疡型肠结核（2 2）增生型肠结核）增生型肠结核（3 3）混合型）混合型临床表现临床表现1 1、腹痛、腹痛部位：右下腹、上腹部或部位：右下腹、上腹部或脐周。脐周。性质：隐痛、钝痛和梗阻性质：隐痛、钝痛和梗阻时绞痛。时绞痛。腹痛腹痛-便意便意-便后缓便后缓解。解。2 2、腹泻与便秘、腹泻与便秘腹泻是溃疡型肠结核的主要表腹泻是溃疡型肠结核的主要表现之一，轻者现之一，轻者2-42-4次次/日，重者日，重者1010余次，不伴里急后重，便血余次，不伴里急后重，便血极少见，时有腹泻与便秘交替。极少见，时有腹泻与便秘交替。便秘是增生型肠结核的主要表便秘是增生型肠结核的主要表现。现。3 3、腹部肿块、腹部肿块腹部肿块主要见于增生型肠腹部肿块主要见于增生型肠结核。结核。4 4、全身症状和肠外结核表、全身症状和肠外结核表现现5 5、并发症：肠穿孔、肠梗、并发症：肠穿孔、肠梗阻、肠瘘、肠出血（少见）。阻、肠瘘、肠出血（少见）。实验实验室和其他室和其他检查检查1、实验实验室室检查检查血常血常规规、血沉、大便常、血沉、大便常规规、结结核菌素核菌素试验试验。2、X线检查线检查X线钡线钡影跳影跳跃跃征：征：钡剂钡剂于病于病变肠变肠段呈激惹征段呈激惹征象、排空很快、充盈不佳、而在病象、排空很快、充盈不佳、而在病变变上、下上、下肠肠段段则钡剂则钡剂充盈良好。充盈良好。X线检查X线检查粘膜充血水肿，溃疡形成粘膜充血水肿，溃疡形成大小不一的息肉大小不一的息肉肠管变硬变窄肠管变硬变窄3、结肠镜检查 溃疡型肠结核增生型增生型切除后切除后 增生型肠结核结肠镜检查诊断诊断1 1、中青年患者有肠外结核，主、中青年患者有肠外结核，主要是肺结核。要是肺结核。2 2、腹泻、腹痛、右下腹压痛、腹泻、腹痛、右下腹压痛、腹块、原因不明肠梗阻、结核中腹块、原因不明肠梗阻、结核中毒症状。毒症状。3 3、X X线钡餐回盲部有跳跃征、溃线钡餐回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄。疡、肠管变形和肠腔狭窄。4 4、结肠镜示回盲部肠粘膜炎症、结肠镜示回盲部肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄（活溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄（活检见干酪样坏死性肉芽肿或结核检见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌）。分枝杆菌）。5 5、PPDPPD试验强阳性试验强阳性对高度怀疑肠结核的病例抗结核对高度怀疑肠结核的病例抗结核治疗有效（治疗有效（2 26 6周），亦可确诊。周），亦可确诊。鉴别诊断鉴别诊断1 1、克罗恩病、克罗恩病（1 1）无肠外结核证据）无肠外结核证据（2 2）有缓解与复发倾向，病程一般较长）有缓解与复发倾向，病程一般较长（3 3）X X 线发现以回肠末段为主、其他肠段亦线发现以回肠末段为主、其他肠段亦受累，并呈节段性分布受累，并呈节段性分布（4 4）多并发有瘘管或肛门周围病变）多并发有瘘管或肛门周围病变（5 5）抗痨无效）抗痨无效（6 6）病理切片肉芽肿病变无干酪样坏死）病理切片肉芽肿病变无干酪样坏死 2、右侧结肠癌、右侧结肠癌3、阿米巴病和血吸虫病性肉芽肿、阿米巴病和血吸虫病性肉芽肿4、其他：恶性淋巴瘤等、其他：恶性淋巴瘤等治治疗疗1、休息与、休息与营营养养2、抗、抗结结核化学核化学药药物治物治疗疗（1）治）治疗疗原原则则:早期、早期、联联合、全程、合、全程、规规律、适量律、适量（2）治）治疗疗方案方案初治患者：初治患者：2HRZE/4HR、2SHRZ/4HR复治患者：复治患者：2HRZSE/46HRE3、对对症治症治疗疗4、手、手术术治治疗疗 手术指征手术指征：完全性肠梗阻完全性肠梗阻急性肠穿孔，慢性肠穿孔瘘管急性肠穿孔，慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗未能闭合形成经内科治疗未能闭合肠道大量出血经抢救不能止血肠道大量出血经抢救不能止血诊断困难者剖腹探查诊断困难者剖腹探查请问：该患者术后存在哪些护理问题？预预预预期目期目期目期目标标标标 1 1、病人主、病人主、病人主、病人主诉诉诉诉疼痛减疼痛减疼痛减疼痛减轻轻轻轻或或或或缓缓缓缓解。解。解。解。2 2、病人日常生活能、病人日常生活能、病人日常生活能、病人日常生活能够够够够自理。自理。自理。自理。护护护护理理理理评评评评估估估估 1 1、评评评评估疼痛的特点：是否估疼痛的特点：是否估疼痛的特点：是否估疼痛的特点：是否间间间间歇性疼痛，有无腹部歇性疼痛，有无腹部歇性疼痛，有无腹部歇性疼痛，有无腹部绞绞绞绞痛，有无关痛，有无关痛，有无关痛，有无关节节节节疼痛，疼痛和疼痛，疼痛和疼痛，疼痛和疼痛，疼痛和痉挛痉挛痉挛痉挛是否与是否与是否与是否与饮饮饮饮食有关。食有关。食有关。食有关。2 2、听听听听诊肠鸣诊肠鸣诊肠鸣诊肠鸣音情况。音情况。音情况。音情况。3 3、检查检查检查检查腹部有无反跳痛。腹部有无反跳痛。腹部有无反跳痛。腹部有无反跳痛。4 4、评评评评价食物价食物价食物价食物对对对对病人疼痛的影响，病人疼痛的影响，病人疼痛的影响，病人疼痛的影响，许许许许多多多多IBDIBD病人病人病人病人对对对对某些日常某些日常某些日常某些日常饮饮饮饮食不能耐受。食不能耐受。食不能耐受。食不能耐受。5 5、了解病人的排便了解病人的排便了解病人的排便了解病人的排便习惯习惯习惯习惯有无改有无改有无改有无改变变变变，例如腹泻。，例如腹泻。，例如腹泻。，例如腹泻。6 6、了解病人了解病人了解病人了解病人过过过过去常常使用的能去常常使用的能去常常使用的能去常常使用的能够够够够有效地有效地有效地有效地缓缓缓缓解疼解疼解疼解疼痛的措施。痛的措施。痛的措施。痛的措施。7 7、评评评评估和估和估和估和记录记录记录记录用用用用药药药药效果，有无不良反效果，有无不良反效果，有无不良反效果，有无不良反应应应应。疼痛疼痛护护护护理措施理措施理措施理措施 1 1 遵医嘱遵医嘱遵医嘱遵医嘱给药给药给药给药。2 2给给给给病人提供舒适病人提供舒适病人提供舒适病人提供舒适的体位。的体位。的体位。的体位。3 3指指指指导导导导病人使用放病人使用放病人使用放病人使用放松技松技松技松技术术术术，如：，如：，如：，如：缓缓缓缓慢慢慢慢的深呼吸，全身肌的深呼吸，全身肌的深呼吸，全身肌的深呼吸，全身肌肉放松，肉放松，肉放松，肉放松，练练练练气功，气功，气功，气功，听音听音听音听音乐乐乐乐等。等。等。等。4 4让让让让病人参与一些病人参与一些病人参与一些病人参与一些娱乐娱乐娱乐娱乐活活活活动动动动，以分散，以分散，以分散，以分散注意力。注意力。注意力。注意力。腹泻预预预预期目期目期目期目标标标标 1 1、病人大便次数减少。病人大便次数减少。病人大便次数减少。病人大便次数减少。2 2、恢复正常的排便形、恢复正常的排便形、恢复正常的排便形、恢复正常的排便形态态态态。护护护护理措施理措施理措施理措施 1 1、给给给给予清淡、少油予清淡、少油予清淡、少油予清淡、少油腻腻腻腻、易消化、低渣、高、易消化、低渣、高、易消化、低渣、高、易消化、低渣、高营营营营养养养养饮饮饮饮食，食，食，食，勿食牛奶和乳制品。勿食牛奶和乳制品。勿食牛奶和乳制品。勿食牛奶和乳制品。2 2、病情病情病情病情严严严严重者，重者，重者，重者，给给给给予禁食，从静脉予禁食，从静脉予禁食，从静脉予禁食，从静脉补补补补充充充充营营营营养及养及养及养及电电电电解解解解质质质质。3 3、保留灌、保留灌、保留灌、保留灌肠时肠时肠时肠时，指，指，指，指导导导导病人正确体位（左病人正确体位（左病人正确体位（左病人正确体位（左侧侧侧侧卧位），卧位），卧位），卧位），药药药药液量（小于液量（小于液量（小于液量（小于200Ml200Ml）及灌）及灌）及灌）及灌肠肠肠肠后的注意事后的注意事后的注意事后的注意事项项项项（抬高臀部左（抬高臀部左（抬高臀部左（抬高臀部左侧侧侧侧位位位位0.5h0.5h）。）。）。）。4 4、腹泻腹泻腹泻腹泻频发频发频发频发者，嘱便后用温水清洗，防止肛周皮肤者，嘱便后用温水清洗，防止肛周皮肤者，嘱便后用温水清洗，防止肛周皮肤者，嘱便后用温水清洗，防止肛周皮肤粘膜破粘膜破粘膜破粘膜破溃溃溃溃、糜、糜、糜、糜烂烂烂烂。5 5、使用水使用水使用水使用水杨杨杨杨酸制酸制酸制酸制剂剂剂剂或甲硝或甲硝或甲硝或甲硝唑唑唑唑治治治治疗时疗时疗时疗时，注意胃，注意胃，注意胃，注意胃肠肠肠肠道的道的道的道的副作用，嘱病人宜副作用，嘱病人宜副作用，嘱病人宜副作用，嘱病人宜饭饭饭饭后服用。后服用。后服用。后服用。6 6、观观观观察大便的性察大便的性察大便的性察大便的性质质质质、颜颜颜颜色、形色、形色、形色、形态态态态、次数、伴随症状、次数、伴随症状、次数、伴随症状、次数、伴随症状及便后症状及便后症状及便后症状及便后症状缓缓缓缓解情况。解情况。解情况。解情况。营养失调预预预预期目期目期目期目标标标标 病人病人病人病人营营营营养状养状养状养状态态态态改善，表改善，表改善，表改善，表现为现为现为现为体重增加或体重增加或体重增加或体重增加或稳稳稳稳定。定。定。定。护护护护理理理理评评评评估估估估1 1、测测测测量和量和量和量和记录记录记录记录病人入院病人入院病人入院病人入院时时时时的体重。的体重。的体重。的体重。2 2、了解病人既往、了解病人既往、了解病人既往、了解病人既往营营营营养状况。养状况。养状况。养状况。3 3、评评评评估病人皮肤的完整性、估病人皮肤的完整性、估病人皮肤的完整性、估病人皮肤的完整性、弹弹弹弹性、四肢有无水性、四肢有无水性、四肢有无水性、四肢有无水肿肿肿肿。4 4、评评评评估血清估血清估血清估血清电电电电解解解解质质质质Ca2+Ca2+、VitB12VitB12、叶酸、叶酸、叶酸、叶酸、锌锌锌锌水平，水平，水平，水平，以确定有无以确定有无以确定有无以确定有无现现现现存的或潜在的缺乏。存的或潜在的缺乏。存的或潜在的缺乏。存的或潜在的缺乏。5 5、评评评评估病人的食欲和估病人的食欲和估病人的食欲和估病人的食欲和摄摄摄摄入量。入量。入量。入量。护护护护理措施理措施理措施理措施 1 1、给给给给病人高病人高病人高病人高热热热热量、高蛋白、低渣量、高蛋白、低渣量、高蛋白、低渣量、高蛋白、低渣饮饮饮饮食，以促食，以促食，以促食，以促进热进热进热进热量量量量吸收。吸收。吸收。吸收。2 2、保持室内空气新、保持室内空气新、保持室内空气新、保持室内空气新鲜鲜鲜鲜，提供病人良好的，提供病人良好的，提供病人良好的，提供病人良好的进进进进餐餐餐餐环环环环境。境。境。境。3 3、遵医嘱遵医嘱遵医嘱遵医嘱补补补补充充充充维维维维生素、生素、生素、生素、矿矿矿矿物物物物质质质质。4 4、鼓励家属携鼓励家属携带带病人喜病人喜欢欢的食物并陪病人的食物并陪病人进进餐，以餐，以增加增加摄摄入量。入量。5 5、遵医嘱遵医嘱给给予静脉高予静脉高营营养。养。6 6、遵医嘱使用止泻、遵医嘱使用止泻药药。体温过高预预期目期目标标 病人体温恢复正常。病人体温恢复正常。护护理措施理措施 1 1、观观察病人的察病人的发热类发热类型，有无心率增快，型，有无心率增快，谵谵妄、惊厥等毒血症状。妄、惊厥等毒血症状。2 2、密切、密切观观察体温察体温变变化，体温化，体温过过高者，根据高者，根据病情、年病情、年龄龄等等选选用降温方式，如醇浴、用降温方式，如醇浴、冰敷、冰敷、药药物等。物等。3 3、出汗、出汗较较多多时时及及时时更更换换衣服和被褥，防受衣服和被褥，防受凉感冒，并注意皮肤和口腔凉感冒，并注意皮肤和口腔护护理，防止褥理，防止褥疮疮和口腔炎、口腔和口腔炎、口腔溃疡溃疡的的发发生。生。4 4、对对体温高、出汗多而体温高、出汗多而进进食少者，静脉食少者，静脉补补充能量、水分及充能量、水分及电电解解质质，谨谨防平衡紊乱及防平衡紊乱及电电解解质质紊乱。紊乱。心理护理肠结核治疗效果不明显时，患者往往对预后感到担忧，纤维结肠镜等检查有一定痛苦。因此，应注重患者的心理护理，通过解释、鼓励来提高患者对配合检查和治疗的认识，稳定患者的情绪。有体液不足的危险预预期目期目标标 病人保持体液充足，表病人保持体液充足，表现现为为皮肤充盈良好，尿量皮肤充盈良好，尿量30ml/h,30ml/h,粘膜湿粘膜湿润润。护护理措施理措施 1 1、密切、密切检测检测生命体征，生命体征，注意有无皮肤注意有无皮肤苍苍白、冷汗、白、冷汗、脉搏脉搏细细数、尿少、血数、尿少、血压压下下降。降。2 2、评评估皮肤充盈度，有估皮肤充盈度，有无口干。无口干。3 3、记录记录大便潜血、血便大便潜血、血便或血性腹泻情况，或血性腹泻情况，溃疡溃疡性性结肠结肠炎病人血液炎病人血液丢丢失常常失常常很很严严重，克隆病病人常有重，克隆病病人常有血性腹泻。血性腹泻。4 4、如果病人有出血，如果病人有出血，监监测测血色素和血球血色素和血球压积压积。5 5、监测监测尿量和尿比重。尿量和尿比重。6 6、评评估出入量是否平衡。估出入量是否平衡。7 7、评评估估电电解解质质平衡情况。平衡情况。护护理措施理措施 1 1、遵医嘱用、遵医嘱用药药，注，注意意观观察察药药物的副作用。物的副作用。2 2、如果病人不能、如果病人不能经经口口摄摄入足入足够够的液体，的液体，给给予静脉予静脉补补液。液。3 3、遵医嘱、遵医嘱补补充液体充液体和和电电解解质质，根据脱水，根据脱水程度、年程度、年龄龄大小和心大小和心功能功能调节输调节输液速度。液速度。4 4、遵医嘱、遵医嘱输输血。血。5 5、准确准确记记出入量。出入量。健康教育1.向患者及家属解释有关病因，配合医生积极治疗，并定期复查。2.指导患者加强身体的锻炼，合理营养，生活规律，劳逸结合，保持良好心态，以增强抵抗力。3.指导患者注意个人卫生，提倡分餐制，牛奶应煮沸后再饮用。4.对肠结核患者的粪便要消毒处理，防止病原体传播。5.发生腹泻时要做好肛周护理，以免频繁刺激引起肛周皮肤糜烂。谢谢大家