原发性青光眼患者就医延迟影响因素的研究进展.pdf

Tianjin Journal of Nursing,August 2023,Vol.31 No.4原发性青光眼患者就医延迟影响因素的研究进展刘华陈晨李倩李全（天津医科大学眼科医院 眼视光学院 眼科研究所 国家眼耳鼻喉疾病临床医学研究中心天津市分中心 天津市视网膜功能与疾病重点实验室，天津300384）摘要 检索原发性青光眼患者就医延迟的相关文献，对造成就医延迟的影响因素进行综述，旨在为制定可操作性的改善青光眼患者就医延迟策略提供参考。关键词青光眼;患者延迟;诊断延迟;治疗延迟中图分类号R473.77文献标志码BDOI：10.3969/j.issn.1006-9143.2023.04.026文章编号1006-9143（2023）04-0481-04青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压升高是其最主要的危险因素。眼压升高水平和视神经对压力损害的耐受性与青光眼视神经萎缩和视野缺损的发生和发展有关1。而青光眼之所以严重威胁人类的视觉健康，在于其疾病规律的特殊性。原发性开角型青光眼症状隐匿，在不知不觉中失明；原发性闭角型青光眼发病急骤，数天甚至数小时内视力迅速下降。加之症状不典型、与其他疾病症状易混淆等问题，易导致青光眼患者就医延迟，无法早诊断、早治疗，造成视野不可逆损伤的不良结局2。青光眼的早期诊断与改进青光眼的治疗至关重要3。青光眼患者就医延迟所带来的严重后果及社会照顾负担需要引起眼科医务工作者的重视与深思。本文从患者延迟、诊断延迟、治疗延迟3个方面综述国内外青光眼患者就医延迟的研究进展，旨在为青光眼患者早期发现、科学治疗找到正确的指导方向。1就医延迟概念及意义就医延迟是指患者首次发现身体不舒适或异常症状至第一次因该症状去就医的时间间隔超过限定标准4。这一概念最早于1938年由Pack和Gallo提出，并将其定义为患者首次发现症状至首次就诊于医疗机构的这一阶段，这段时间如果大于等于3个月，则认为该患者发生了就医延迟。诊断延迟早在1943年被英国结核病专家MANN5提出，并应用于结核病患者就医延迟原因调查分析，提出避免就医延迟在结核病诊疗过程中的重要性，得到医学界的认可。在眼科，EISSA等6对青光眼患者就医延迟情况及其影响因素进行质性研究和调查，提出就医延迟分为患者延迟、诊断延迟及治疗延迟三个阶段。PRIOR等7对青光眼患者就医延迟进行质性研究，通过半结构式访谈对就医延迟进行分类，分为患者延迟和医疗卫生提供者延迟。患者延迟是指患者寻求医学帮助延迟，而医疗卫生提供者延迟则包括医务人员建议青光眼专科就诊延迟和青光眼检查治疗延迟。2患者延迟2.1青光眼症状隐匿导致患者延迟先天性青光眼由于胚胎时期发育障碍，使得房角结构先天异常或残留胚胎组织，阻碍房水外流，导致眼压升高。多发生于出生后28天内，也有病例出现在2岁，是儿童失明最常见的原因之一。常见症状为畏光、流泪、眼睑痉挛。照顾者很难察觉由于眼压升高导致的角膜水肿、流泪等临床表现8。PEDER鄄SEN等9通过对丹麦先天性青光眼患儿照顾者进行调查，发现16.2%的患儿因照顾者未发现其症状导致患者延迟。成年人原发性青光眼早期症状隐匿，高度近视是开角型青光眼的高危因素。曹倩等10研究发现，多数高度近视者已习惯于较差的视力，而对于开角型青光眼引起的视力减退缺乏警觉性和敏感性，是造成患者延迟的危险因素。闭角型青光眼在眼压升高的病理过程中，多见鼻根酸痛、头痛、视力一过性下降等，半数患者很难早期发现11。针对青光眼症状隐匿这一问题，有研究者12呼吁首先要解决青光眼疾病认知不足的问题，通过大众媒体进行疾病社会面宣传。此外，由于40岁以上人群青光眼患病率明显高于40岁以下人群，高度近视患者即使通过激光手术矫正了屈光不正，在40岁以后也应列为开角型青光眼重点筛查对象10。2.2疾病危害认知不足导致患者延迟青光眼眼压升高的过程造成视野永久性不可逆作者简介：刘华，女，副主任护师，护理部主任，硕士综述481天津护理 2023 年 8 月第 31 卷 4 期缺损，最终使青光眼患者丧失劳动能力及自理能力。但是，目前对于青光眼疾病危害的普及度不高，导致就医延迟患者比例居高不下。JONES等13通过对10 766名英国及坦桑尼亚首次到青光眼诊所就诊的青光眼患者进行调查，发现4.6%的患者已经出现单眼或双眼视野严重损伤。坦桑尼亚青光眼诊所数据更令人担忧，单眼或双眼视野严重损伤的患者比例竟达到44.7%；还有其他非洲地区流行病学调查数据显示，青光眼延迟就医患者比例高达50%，严重者在首次就医时视功能损伤程度已经达到盲的标准。由此建议亟待建立低成本的青光眼初筛体系14。尼日利亚研究者KOMOLAFE等15对240名三级综合医院临床医务人员和行政管理人员进行抽样调查，其中31.4%的工作人员不了解青光眼。建议加强医疗卫生行业从业人员青光眼疾病的健康科普知识，以便在人群中广泛传播青光眼相关信息来避免就医延迟。青光眼早期阶段，很难体会到视野损伤所带来的生活质量严重下降的状态16，加之对疾病危害的不了解，无疑会增加患者延迟的比例。目前，互联网+护理服务在发展中国家部分地区对患者进行健康行为干预，收到较好效果17。建议增加青光眼健康教育专题项目，在不浪费医疗卫生资源的基础上，强化重点人群疾病危害知识，降低患者延迟发生率。2.3家庭支持不足导致患者延迟有研究数据显示，22.9%的患者在自己被确诊为青光眼之前听说过青光眼，即便如此，仍有31.7%的患者在出现青光眼急性发作症状24小时后才去就诊，分析原因主要为交通不便、高龄、无人陪同就医18和经济状况差19等几个方面。目前，CELEBI20建议强化社区教育，在社区内针对高龄、青光眼家族史等高危人群进行科普宣传与筛查，可以有效解决家庭支持不足导致的患者延迟问题，将是一个可行的公共卫生策略。国内外开展“医后付”模式简化缴费流程21，以及我国医疗联和体模式，要求三级医院发挥引领作用，带领区域医疗卫生工作成为医疗服务、责任、利益、管理共同体22，从医疗资源不均衡、等候时间过长、就医路途远、医保报销比例低等方面解决患者看病难、看病贵的实际问题。3诊断延迟3.1医疗服务者察觉不足及设备条件有限导致诊断延迟有相当多的患者有青光眼风险评估的眼科就医经历，误判青光眼风险将直接导致患者延迟寻求医疗救治23。有研究数据显示24，大约50%的原发性开角型青光眼视神经的损害发生于患者具备治疗条件但医生没有意识到他们患有青光眼。在原发性青光眼中，早期临床症状不典型，加上社区医生对于青光眼高危因素认知不足，例如年龄、家族史等，影响到了青光眼早发现、早治疗的整体目标25。KIM等26针对青光眼早期诊断困难进行研究，计算机辅助筛查和诊断青光眼已经取得相当大的进展，但仍然存在漏诊的可能性，呼吁应当进一步开发准确性能更高的预测模型，以避免青光眼诊断延迟的问题。任泽钦27提出开角型青光眼早期诊断困难的两方面问题，一是组织病理学上已知其结局为视网膜神经节细胞凋亡，但尚无方法能够活体发现凋亡并同时确认其青光眼性质；二是开角型青光眼早期眼底改变不典型，早期视野改变相对滞后。建议眼科医务工作者应当结合视野及眼底改变综合分析来对其进行诊断，在未确定诊断前无需过度关注视野损伤程度，即未定性却深入定量缺乏实际意义。3.2医疗资源不足导致诊断延迟医疗资源不足是导致诊断延迟的重要因素。BUTTAN等28研究发现，医疗资源不平等直接导致青光眼患者不能及时进行青光眼排查。PRIOR等7通过研究发现，验光师转诊过程中出现的公费医疗等候时间过长，直接导致青光眼患者诊断延迟，呼吁应当为青光眼患者开辟就诊绿色通道。TOPOUZIS等29对5 000名希腊59岁以上城市居民进行横断面调查，通过筛查诊断为青光眼的患者中57.1%为首次确诊。MCMONNIES30通过研究提出，高危人群筛查可以有效避免青光眼患者诊断延迟，是目前较为可行也是最具成本效益的手段。还有文献报道31，闭角型青光眼急性发作症状因恶心、呕吐误诊为急性胃肠炎；因剧烈头痛、呕吐误诊为脑梗死；因头痛、畏寒误诊为上呼吸道感染；因剧烈头痛误诊为偏头痛均造成诊断延迟，建议急诊科医生、内科医生及脑系科医生应当加强青光眼疾病认知，细化全身评估，通过视力模糊等临床症状进行科学推测、及时转诊。4治疗延迟4.1治疗条件不足导致治疗延迟患者延迟及诊断延迟带来的直接问题是治疗延误。LEE等32针对先天性青光眼患儿初次手术龄进行调查，64.7%的患儿手术龄平均值为8.4个月，其治疗延迟导致患儿视野不可逆性损伤。ABDULL等33对发展中国家农村晚期青光眼患者进行质性研究，482Tianjin Journal of Nursing,August 2023,Vol.31 No.4通过访谈得出患者治疗延迟的主要原因来自于经济压力。自2020年新型冠状病毒大流行以来，很多国家交通管制、避免聚集等管控措施导致青光眼患者到院购药出现困难34。RAJENDRABABU等35对2020年和2019年青光眼门诊患者挂号量进行对比，得出青光眼患者门诊量下降80.9%的结论，说明疫情直接导致青光眼患者治疗延迟，提示眼科工作者在突发状况下，应当推进互联网医院会诊、药品快递到家等措施，降低青光眼患者治疗延迟发生率。此外，医疗联合体推进过程中，三级医院医护参与到下级医院诊疗护理工作中，能够快速提升基层医院的治疗水平，通过提升眼科专科业务水平降低治疗延迟发生率22。在基础研究方面，干细胞技术36、神经营养因子37在一定程度上有可能为视力丧失患者提供恢复视力的可能，但还未大量应用于临床。现阶段，护理工作者通过健康教育的方式鼓励患者提升治疗依从性，是目前维持青光眼视功能的最优手段。4.2自我疾病管理能力不足导致治疗延迟患者的自我疾病管理能力对治疗延迟有直接影响。有研究者38对确诊青光眼且长期使用眼药的患者进行调查，评估患者点眼药的操作技能，发现54.1%的患者点眼药操作不规范，11.8%的患者未滴入眼内，造成了事实上的治疗延迟。为了解决这一问题，一些国家为老年患者提供点眼器，点眼器能够将患者上下睑扒开固定后，通过按键挤压眼药瓶，确保12滴眼药能够点入眼内39。LE等40对美国3个诊所及1家医疗机构的274名确诊青光眼患者的治疗情况进行横断面调查，结果令人担忧，16%的患者在确诊青光眼后从未使用过降眼压滴眼液进行眼压控制。分析其原因与患者视野损伤程度轻、对疾病的认知不足有关系。提示眼科护理工作者应当通过量表调查或访谈的形式确定依从性差的青光眼患者群体，有针对性地进行健康行为干预。参与式决策在一定程度上也对治疗延迟有影响，ABOUMATAR等41通过研究发现，患者的参与式决策也是治疗延迟的影响因素。知识水平低、健康素养差的患者群体与医护共同参与式决策水平，明显低于知识水平高、健康素养良好的患者群体。在青光眼患者药物治疗的群体中，药物副作用是决定患者决策的重要影响因素。TAPPLY等42呼吁青光眼局部治疗药物应当从减少副作用、保证眼部舒适感入手，生产不含防腐剂的滴眼液；还有药学专家致力于植入性缓释药物43的研发，其持续药物释放时间超过46个月，以解决患者治疗延迟的问题。5展望青光眼患者就医延迟带来的直接后果是视野不可逆损伤、视功能下降，间接后果为社会经济负担加重及医疗资源紧张44。而造成青光眼患者就医延迟的影响因素较多，本文综述就医延迟的三个阶段，患者延迟、诊断延迟和治疗延迟的相关影响因素，分别涉及患者因素、医疗服务机构因素、医疗服务者因素等方面，同时就国内外研究者针对影响因素提出的策略进行归纳，旨在为青光眼患者延迟就医问题找到最佳解决方案，达到早期识别就医延迟高风险人群，及时采取针对危险因素的干预策略，对于改善青光眼患者就医延迟现状具有重要意义。目前，国内针对青光眼患者就医延迟的研究还较少，因此，借鉴并制定符合我国国情的、具有可操作性的改善就医延迟策略，可以为有效避免青光眼盲的发生提供科学依据。参考文献1赵堪兴，杨培增.眼科学M.8版.北京:人民卫生出版社，2013.2 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