远隔缺血后适应联合静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效及对细胞因子的影响.pdf

基金项目:江苏省卫生健康委面上项目(M2021027)通信作者,E-mail:Wxeqq 远隔缺血后适应联合静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效及对细胞因子的影响段旭1,刘海艳2,魏秀娥2(1.徐州医科大学研究生院,江苏 徐州 221004;2.徐州医科大学第二附属医院神经内科,江苏 徐州 221006)摘要:目目的的 探讨远隔缺血后适应(RIPostC)联合静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效及对血管内皮生长因子(VEGF)、基质金属蛋白酶 9(MMP9)的影响。方方法法 选取 2020 年 9 月2022 年 12 月徐州医科大学第二附属医院神经内科收治的急性脑梗死患者 169 例,随机分为对照组 85 例和干预组 84 例。2 组患者均接受重组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗及序贯标准药物治疗,干预组给予 RIPostC 治疗。收集患者人口统计学和基线临床资料。评估患者 90 d 的改良 Rankin 量表(mRS)评分,测定 2 组患者入院时、入院后 24 h 及入院后 7 d VEGF和 MMP9 水平。转归不良定义为 90 d 时 mRS 评分2 分。采用多因素 logistic 回归分析评价 RIPostC 治疗与预后不良的独立相关性。结结果果 干预组患者 90 d mRS 评分 01 分者占 68.2%,对照组为 51.2%,2 组比较差异有统计学意义(P=0.024)。多因素回归分析显示,RIPostC 干预(OR 0.372,95%CI 0.1720.805,P=0.012)、基线NIHSS 评分(OR 1.336,95%CI 1.1841.508,P0.001)与 90 d 预后存在独立相关性。同一组别入院时、入院后24 h、入院后 7 d 时 VEGF 和 MMP9 水平比较,差异有统计学意义(P0.05)。结结论论 RIPostC 联合静脉溶栓治疗急性脑梗死患者可以促进神经功能恢复,改善预后。关键词:急性脑梗死;静脉溶栓;远隔缺血后适应;血管内皮生长因子;基质金属蛋白酶 9 中图分类号:R743.3 文献标志码:A 文章编号:2096-3882(2023)09-0644-06DOI:10.3969/j.issn.2096-3882.2023.09.004Effect of remote ischemic postcondition combined with intravenous thrombolysis on acute cerebral infarction and cytokinesDUAN Xu1,LIU Haiyan2,WEI Xiue2(1.Graduate School,Xuzhou Medical University,Xuzhou,Jiangsu 221004,China;2.Department of Neurology,the Second Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University,Xuzhou,Jiangsu 221006)Abstract:Objective To investigate the effect of remote ischemic postcondition(RIPostC)combined with intravenous thrombolysis on the outcome of patients with acute cerebral infarction and its impact on vascular endothelial growth factor(VEGF)and matrix metalloproteinase 9(MMP9).MethodsA total of 169 acute cerebral infarction patients who were admitted to Department of Neurology,the Second Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University from September 2020 to December 2022 were enrolled.They were randomly divided into two groups:a control group(n=85)and an intervention group(n=84).All the patients received intravenous thrombolytic therapy with recombinant plasminogen activator(rt-PA)and sequential standard drug treatment,while the intervention group received RIPostC.Their demographics and baseline clinical data were collected.The 90-day modified Rankin scale(mRS)scores were evaluated,and the levels of VEGF and MMP9 at admission,at post-admission 24 h,and at post-admission 7 days were measured.Poor outcome was defined as a mRS score of 2 at 90 days.Multivariate logistic regression analysis was used to evaluate the independent correlation between RIPostC treatment and poor prognosis.ResultsThe intervention group showed that 68.2%of patients scored 0-1 on the 90-day mRS score,compared with 51.2%in the control group,with 446徐州医科大学学报 J Xuzhou Med Univ 2023,43(9)statistical difference(P=0.024).Multivariate logistic regression analysis showed that,RIPostC intervention(OR 0.372,95%CI 0.172-0.805,P=0.012),and baseline NIHSS score(OR 1.336,95%CI 1.184-1.508,P0.001)were independently associated with 90-day prognosis.There was statistical difference in VEGF and MMP9 levels within the same group at admission,at post-admission 24 h,and at post-admission 7 days (P0.05).Conclusions RIPostC combined with intravenous thrombolysis can promote the recovery of neurological function and improve the prognosis in patients with acute cerebral infarction.Key words:acute cerebral infarction;intravenous thrombolysis;remote ischemic postcondition;vascular endothelial growth factor;matrix metalloproteinase 9 脑血管疾病是全球范围内危害人类健康的严重疾病之一。目前治疗急性脑梗死最有效的方法是静脉溶栓1,然而据相关文献报道,即便再通率高达80%,仍有 45%50%的患者 90 d 后遗留不同程度的残疾2。再灌注损伤是其中原因之一3,而现有的脑保护药物没有明确的循证医学证据。因此,寻找一种新的治疗方法协同再灌注治疗改善患者预后是十分必要的。远隔缺血适应(RIC)是指通过对远隔器官进行短暂、非致命的缺血再灌注预处理,以便减少缺血不耐受靶器官遭受长期、致命性缺血时引起的缺血再灌注损伤4。临床研究证实,RIC 治疗用于急性缺血性卒中是安全有效的5-7,基础研究也证实其脑保护作用8。但 RIC 联合静脉溶栓治疗的研究偏少,且大多关注安全性9,少有疗效评价研究。根据 RIC 应用时间的不同,可分为3 种类型:远隔缺血预适应(RIPC)、远隔缺血期适应(RIPerC)、远隔缺血后适应(RIPostC),即分别在器官或组织缺血前、缺血时或缺血后应用10。在临床实践过程中,缺血事件多为突发事件、无法预测,RIPC 实施相较于RIPostC 更为困难。因此,本研究给予急性脑梗死患者静脉溶栓后续贯 RIPostC 治疗,观察预后情况,并探讨 RIC 影响急性脑梗死预后的可能机制。1 资料和方法1.1 研究对象 选取2020 年9 月2022 年6 月徐州医科大学第二附属医院神经内科收治的急性脑梗死患者 169 例,其中男 112 例,女 57 例。纳入标准:年龄18 岁;符合急性缺血性脑卒中诊断的临床症状和体征;出现卒中症状 4.5 h 内接受静脉溶栓 治 疗;美 国 国 立 卫 生 研 究 院 卒 中 量 表(NHISS)评分15 分(静脉溶栓治疗前评估);卒中症状出现前的改良 Rankin 量表(mRS)评分1分。排除标准:存在 RIPostC 治疗禁忌证,如上肢严重软组织损伤、骨折或周围血管疾病;预期寿命1 年;不愿接受随访或治疗依从性差;溶栓后接受机械取栓治疗的患者;在本临床试验后 3 个月内登记参加另一项临床试验的患者。本研究经徐州医科大学第二附属医院伦理委员会批准(【2020】072803)。1.2 治疗方法 将研究对象随机分为 2 组:对照组(n=85)和干预组(n=84)。2 组患者均接受重组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗及序贯标准药物治疗。干预组给予 RIPostC 治疗,方法如下:患者在静脉溶栓结束后立即采用平卧姿势,使用电动自动控制缺血预适应训练仪进行 RIPostC 治疗,加压 5 min/放气 5 min,200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),重复 4 次。接受静脉溶栓第 1 天执行 1 次,从第 2 天开始每天 2 次,持续 6 d。1.3 神经功能评价由经过规范化培训的神经内科医师采用 NHISS 评分及 mRS 评分进行神经功能评价。2 组患者于入院时、入院后24 h 及入院后7 d 评估 NIHSS、mRS 评分,并于 90 d 时以电话形式对患者进行随访。根据 90 d 时 mRS 评分将研究对象分为预后良好组(mRS 评分为 01 分)和预后不良组(mRS 评分2 分)。1.4 血清指标检测于入院时、入院后 24 h 及入院后 7 d 进行静脉血样采集,以 3 000 r/min 离心 10 min,收集血清,置于-80 冰箱中保存待测。采用ELISA 法检测血清血管内皮生长因子(VEGF)和基质金属蛋白酶 9(MMP9)水平(试剂盒均购自英国Abcam 公司)。1.5 统计学处理采用 SPSS 26.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数标准差(xs)表示,组间比较采用独立样本 t 检验;不符合正态分布的计量资料采用中位数(四分位数)表示,组间比较采用 Mann-Whitney U 检验。计数资料采用例数(%)表示,组间比较采用2检验。纳入单因素分析中 P0.1 的变量进行多因素回归分析。P0.05)。见表1。图1 所示为2 组患者90 d mRS 评分分布,其中干预组患者 90 d mRS 评分 01 分者占 68.2%,对照组为 51.2%,2 组比较差异有统计学意义(P=0.024)。表 1 干预组和对照组患者基线资料和疗效比较 资料干预组(n=85)对照组(n=84)t/Z/2P男/女(例)61/2451/332.3080.129年龄(岁)67.4910.8367.3912.100.0570.954高血压例(%)50(58.8)50(59.5)0.0090.926糖尿病例(%)30(35.3)25(28.8)0.5890.443卒中例(%)20(23.5)19(23.6)0.0200.888房颤例(%)6(7.1)9(10.7)0.6980.403吸烟例(%)34(40.0)34(40.5)0.0040.950饮酒例(%)24(28.2)17(20.2)1.4710.225基线收缩压(mmHg)150.00(134.00,167.50)150.00(130.00,162.25)-0.9410.347基线舒张压(mmHg)85.00(79.50,95.00)85.00(79.25,98.00)-0.2410.809甘油三酯(mmol/L)1.13(0.83,1.55)1.15(0.86,1.68)-0.2990.765LDL(mmol/L)2.55(2.01,3.21)2.80(2.14,3.42)-1.4240.154HDL(mmol/L)1.10(0.96,1.37)1.15(0.99,1.34)-0.2340.815HCY(umol/L)12.70(9.50,18.85)12.40(9.90,15.58)-0.7800.436胆固醇(mmol/L)4.451.644.501.10-0.8440.399初始随机血糖(mmol/L)7.04(5.90,13.97)6.96(6.05,8.32)-0.2700.787基线 NIHSS(分)6.00(5.00,10.00)6.00(4.00,10.00)-0.4290.668预后良好例(%)58(68.2)43(51.2)5.1040.024 LDL:低密度脂蛋白;HDL:高密度脂蛋白;HCY:同型半胱氨酸 图 1 2 组患者 90 d mRS 评分分布2.2 预后不良的影响因素分析比较预后不良组患者与预后良好组患者基线资料,如表 2 显示,2 组患者性别、年龄、卒中史、房颤病史、糖尿病病史、基线收缩压、基线 NIHSS 评分、是否 RIPostC 干预比较,差异有统计学意义(P0.05)。以预后不良为因变量,对上述指标进行二元 logistics 回归分析,结果显示,RIPostC 干预(OR 0.372,95%CI 0.1720.805,P=0.012)、基线 NIHSS 评分(OR 1.336,95%CI 1.1841.508,P0.001)与 90 d 预后存在独立相646徐州医科大学学报 J Xuzhou Med Univ 2023,43(9)关性。表 2 预后良好组与预后不良组患者资料比较资料预后良好组(n=101)预后不良组(n=68)t/Z/2P男/女(例)76/2536/329.0470.003年龄(岁)65.8711.1869.7711.52-2.1890.030高血压例(%)54(53.5)46(67.6)3.3830.066糖尿病例(%)25(24.8)30(44.1)6.9420.008卒中例(%)18(17.8)21(30.9)3.9050.048房颤例(%)5(5.0)10(14.7)4.7820.029吸烟例(%)37(36.6)31(45.6)1.3550.244饮酒例(%)25(24.8)16(23.5)0.0330.856基线收缩压(mmHg)145.00(130.00,160.00)157.00(140.00,167.75)-2.4360.015基线舒张压(mmHg)85.00(78.50,93.00)85.00(80.00,98.00)-0.8900.373甘油三酯(mmol/L)1.18(0.86,1.68)1.09(0.78,1.42)-1.3670.172LDL(mmol/L)2.66(2.11,3.21)2.60(2.04,3.42)-0.3620.717HDL(mmol/L)1.15(0.98,1.35)1.14(0.97,1.34)-0.4020.687HCY(umol/L)12.30(9.55,19.70)12.85(10.05,15.58)-0.4710.637胆固醇(mmol/L)4.29(3.64,5.02)4.32(3.81,5.26)-0.1170.907初始随机血糖(mmol/L)6.74(5.94,9.40)7.69(5.98,9.97)-1.2820.200基线 NIHSS(分)5.00(4.00,8.00)9.50(6.00,12.00)-5.2570.001RIPostC例(%)58(57.4)27(39.7)5.1040.024 LDL:低密度脂蛋白;HDL:高密度脂蛋白;HCY:同型半胱氨酸2.3 血清 VEGF 和 MMP9 水平比较 于入院时、入院后 24 h 及入院后 7 d 测定 VEGF 和 MMP9 水平。结果显示,同一组别上述 3 个测定时间点 VEGF 和MMP9 水平比较,差异有统计学意义(P0.05)。干预组组内比较,入院时与入院后24 h、入院时与入院后 7 d、入院后 24 h 与入院后 7 d VEGF 浓度比较,差异有统计学意义(P0.05);入院时与入院后 24 h、入院后 24 h 与入院后 7 d MMP9 水平比较,差异有统计学意义(P0.05),入院时与入院后 7 d MMP9 水平差异无统计学意义(P=0.741)。对照组组内比较,入院时与入院后24 h、入院时与入院后 7 d VEGF 浓度比较,差异有统计学意义(P0.05),干预后 24 h 与干预后 7 d VEGF 浓度差异无统计学意义(P=0.266);入院时与入院后 24 h、入院后 24 h 与入院后 7 d MMP9 水平比较,差异有统计学意义(P 0.05),入院时与入院后 7 d MMP9 水平差异无统计学意义(P=0.909)。见图 2。746徐州医科大学学报 J Xuzhou Med Univ 2023,43(9)与入院时相比:P0.05;与入院后 24 h 相比:#P0.05图 2 各组不同时间点血清 VEGF 和 MMP9 水平比较3 讨 论目前治疗急性脑梗死最有效的方法是静脉溶栓,然而该疗法可能引起颅内出血、缺血再灌注损伤等严重并发症,导致患者预后不良。RIC 治疗可以通过对远隔器官反复、短暂的缺血刺激进而减少重要靶器官的缺血再灌注损伤。但是目前 RIC 干预治疗联合静脉溶栓治疗对急性脑梗死的临床疗效尚不清楚。本研究给予急性脑梗死患者静脉溶栓后续贯 RIPostC 治疗,结果显示干预组患者预后良好率显著高于对照组,多因素回归分析结果提示 RIPostC治疗可能是预后良好的保护因素。既往研究认为,RIC 作用于多个靶点发挥保护作用,通过抗凋亡、抗炎、抗氧化和线粒体调节机制,以及内源性血管保护因子的释放和激活保护途径信号分子的转录上调而发挥神经保护作用,增强脑组织对缺血缺氧的耐受能力,但具体作用机制目前尚不清楚。动物实验发现 RIC 可增加缺氧诱导因子 1(HIF-1)的表达水平从而减轻脑组织缺血损伤8,这提示 RIC 可能通过激活 HIF-1 通路发挥神经保护作用。也有相关学者认为 HIF-1 可以增加VEGF 表达,促进血管新生11-12。因此,我们猜测RIC 可能通过调节 VEGF 水平发挥神经保护作用13。本研究拟通过动态检测 VEGF 水平探究其可能机制。VEGF 是一种有效的血管通透性因子。研究证实早期 6 h 内抑制 VEGF 活性可改善脑水肿,而脑组织缺血 24 h 后 VEGF 水平增加主要与新生血管生成有关,促进侧支循环14-15。也有动物实验发现,大鼠大脑中动脉闭塞(MACO)后 3 h 外周缺血区 VEGF mRNA 开始上调,24 h 达到峰值,直到MCAO 后 7 d 均维持较低水平16。本研究结果显示,入院后 24 h,干预组与对照组患者 VEGF 浓度较发病早期升高,且对照组 VEGF 水平略高于干预组,但差异无统计学意义,原因可能与发病 24 h 内 RIC干预次数少有关。入院后 7 d 时干预组 VEGF 水平反而有高于对照组的趋势,这提示 RIC 可能通过延迟 VEGF 峰值、增加 VEGF 表达,促进新生血管形成,发挥神经保护作用,但 2 组间比较差异无统计学意义,考虑可能与血样留取选择时点有关。VEGF高峰期约在 37 d,2 周左右回落至正常值,本研究选取时间点为入院后 24 h 及入院后 7 d,可能不在VEGF 高峰期。MMP9 是反映血脑屏障破坏的生物标记物之一17。研究显示,静脉溶栓治疗可通过增加 MMP9表达进而加重血脑屏障破坏,增加出血转化风险18-20。既往动物实验发现缺血预处理可以减轻脑组织缺血引起的脑水肿与血管源性损伤,减轻血脑屏障的破坏,发挥脑保护作用21。本研究结果显示,入院后 24 h 各组患者 MMP9 水平均较发病早期明显升高,提示存在血脑屏障破坏,干预组 MMP9水平低于对照组,入院 7 d 时 MMP9 水平较对照组降低得更加明显,这提示 RIC 可能通过减少 MMP9表达,减轻血脑屏障破坏,发挥神经保护作用。但 2组间比较差异无统计学意义,原因也可能与血样留取选择时间点有关。有研究提示 MMP9 动态变化与脑水肿高峰期一致,MMP9 在缺血后 4 h 左右开始升高,12 24 h 明显升高22,48 72 h 达高峰23-24,而后逐渐下降。本研究选择血样留取时间点未落在 MMP9 表达高峰期,且 MMP9 表达受静脉溶栓治疗影响。本研究不足之处:首先,本研究为单中心、小样本研究,样本量偏小;其次,本研究细胞因子的选择偏少,仅选取 VEGF 和 MMP9 两种细胞因子,不能完全代表及阐述 RIC 干预后神经保护作用可能机制;第三,本研究缺乏影像学证据证实 RIC 对新生血管、侧支循环或脑保护作用的猜想。综上,RIC 干预治疗联合静脉溶栓治疗急性脑梗死安全有效,可以改善临床预后。后续将纳入更846徐州医科大学学报 J Xuzhou Med Univ 2023,43(9)多患者,选取多种细胞因子,完善影像学评估,进一步探讨 RIC 干预联合静脉溶栓治疗脑保护作用的可能机制。参考文献:1 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.缺血性卒中基层诊疗指南(2021 年)J.中华全科医师杂志,2021,20(9):927-946.2 Zhao W,Shang S,Li C,et al.Long-term outcomes of acute ische-mic stroke patients treated with endovascular thrombectomy:A real-world experience J.J Neurol Sci,2018,390:77-83.3 Martha M,Alexandra P,Simon S,et al.Trends of r-tPA(recombi-nant tissue-type plasminogen activator)treatment and treatment-in-fluencing factors in acute ischemic stroke J.Stroke,2020,51(4):1240-1247.4 赵童,马欣,吉训明.远隔缺血适应在缺血性脑血管疾病中的应用研究进展J.中国脑血管病杂志,2019,16(4):213-217.5 Zhao W,Che R,Li S,et al.Remote ischemic conditioning for acute stroke patients treated with thrombectomyJ.Ann Clin Transl Neurol,2018,5(7):850-856.6 国家百万减残工程 规范指导临床办公室,中国老年医学学会脑血管病分会.远隔缺血适应防治缺血性脑血管病中国专家共识 J.中华医学杂志,2021,101(25):1953-1967.7 Chen HS,Cui Y,Li XQ,et 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