肺结核ssssPPT课件.ppt

肺肺结结核核1.概 述 结核病是由结核杆菌引起的呼吸系统慢性传染病。约占全身结核80%。耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升2.結核結核病病的種類的種類3.流行病学流行病学n最古老的最古老的传染病之一。染病之一。n20世世纪80年代中期全球范年代中期全球范围内内结核病卷土重来：核病卷土重来：n结核病控制不核病控制不规范范;n耐耐药结核菌的核菌的产生与生与发展；展；n与与AIDS双重感染；双重感染；n贫困、人口增困、人口增长、移民等。、移民等。4.流行病学流行病学n全球疫情全球疫情n有有1/3的人（的人（约20亿）受到）受到结核分枝杆菌的感染。核分枝杆菌的感染。n其流行与其流行与经济水平相关。水平相关。n我国疫情我国疫情n高感染率：高感染率：约约5.5亿 n高耐高耐药率率n死亡人数多死亡人数多n中青年患病多中青年患病多5.（二）我国（二）我国（二）我国（二）我国结结结结核病的核病的核病的核病的 现现现现状状状状 1 1，高感染率，高感染率，高感染率，高感染率 年年年年结结核分枝杆菌感染率位核分枝杆菌感染率位核分枝杆菌感染率位核分枝杆菌感染率位0.72%0.72%，感染人口，感染人口，感染人口，感染人口约约5.55.5亿亿。主要表。主要表。主要表。主要表现现城市疫情高于城市疫情高于城市疫情高于城市疫情高于农农村。村。村。村。2 2，高肺，高肺，高肺，高肺结结核患病率核患病率核患病率核患病率 3 3，高耐，高耐，高耐，高耐药药率率率率 初始耐初始耐初始耐初始耐药药率率率率 18.6%18.6%获获得性耐得性耐得性耐得性耐药药率率率率 46.5%46.5%初始耐多初始耐多初始耐多初始耐多药药率率率率 7.6%7.6%获获得性耐多得性耐多得性耐多得性耐多药药率率率率 17.1%17.1%6.4，死亡人数多，死亡人数多 每年每年约有有13万人死于肺万人死于肺结核。核。5，递降率低降率低 6，中青年患病多，中青年患病多 7，地区患病率差异大，地区患病率差异大7.5050年代初年代初年代初年代初INHINH（异烟（异烟（异烟（异烟肼肼）问问世世世世标标志抗志抗志抗志抗结结核化核化核化核化疗时疗时 代的到来，是人代的到来，是人代的到来，是人代的到来，是人类类与与与与结结核病斗争中的核病斗争中的核病斗争中的核病斗争中的里程碑里程碑里程碑里程碑。由于耐由于耐由于耐由于耐药结药结核菌的核菌的核菌的核菌的产产生，生，生，生，结结核菌与人核菌与人核菌与人核菌与人类类免疫缺免疫缺免疫缺免疫缺陷病毒陷病毒陷病毒陷病毒(HIV)(HIV)的双重感染以及的双重感染以及的双重感染以及的双重感染以及结结核病控制核病控制核病控制核病控制规则规则的不的不的不的不完善，使全球完善，使全球完善，使全球完善，使全球结结核病疫情呈明核病疫情呈明核病疫情呈明核病疫情呈明显显上升上升上升上升趋势趋势。1993 1993年年年年WHOWHO发发布了全球布了全球布了全球布了全球结结核病核病核病核病紧紧急状急状急状急状态态宣言宣言宣言宣言 WHO WHO制定和启制定和启制定和启制定和启动动特特特特别项别项目目目目积积极推行全程督极推行全程督极推行全程督极推行全程督导导短程化学治短程化学治短程化学治短程化学治疗疗（DOTSDOTS）。）。）。）。8.我国肺我国肺我国肺我国肺结结结结核疫情（每核疫情（每核疫情（每核疫情（每1010万人口）万人口）万人口）万人口）年年年年代代代代 患患患患病病病病率率率率 涂涂涂涂阳阳阳阳患患患患病病病病率率率率 1979 1979 717 717 187 187 19841984 1985 1985 550 550 156 156 1990 1990 523 523 134 134 197919791990 1990 每每每每年年年年平平平平均均均均递递（）2.8 2.8 3.0 3.0 9.病原学1882年 德国柯赫医生发现结核致病菌-结核杆菌10.Mycobacterium tuberculosisSputum smear acid-fast(Kinyong)stainRobert Koch11.大小大小形形态态生生长长特性特性抗酸性抗酸性理化特性理化特性生物学特性生物学特性复合菌群复合菌群病原学病原学12.病因和病因和发发病机制病机制n结结核菌核菌 n属于放属于放线线菌目，分支杆菌科，分支杆菌属。菌目，分支杆菌科，分支杆菌属。n分分人人、牛牛、非洲非洲、鼠鼠四型，人型四型，人型为为人人类类的主要致病的主要致病菌；菌；n多形性多形性，典型者形，典型者形态细长态细长、弯曲。、弯曲。n生生长缓长缓慢慢，培养，培养时间为时间为2-8周；周；n染色具有染色具有抗酸性抗酸性，故称抗酸杆菌。，故称抗酸杆菌。n对对外界外界抵抗力抵抗力较较强强，将痰吐在，将痰吐在纸纸上直接焚上直接焚烧为烧为最最简简易的易的灭灭菌方法。菌方法。n菌体菌体结结构复构复杂杂，主要是，主要是类类脂脂质质、蛋白、蛋白质质和多糖和多糖类类。13.传传染染源源化化学学治治疗疗对对结结核核病病传传染染性性的的影影响响14.传传染源染源传传播途径播途径易感者易感者流行病学流行病学痰菌阳性者呼吸道糖尿病、矽肺免疫抑制者15.易易感感人人群群16.传传播播途途径径17.影响影响传传染性的因素染性的因素18.脂脂 质质 变态变态反反应应菌壁菌壁 蛋白蛋白质质 变态变态反反应应 多多 糖糖 免疫反免疫反应应细细胞免疫胞免疫型型变态反反应19.人体的反人体的反应应性性免疫反应变态反应先天性免疫力后天性免疫力炎症介质皮肤反应因子淋巴毒素组织充血水肿、细胞坏死、干酪样坏死、液化形成空洞20.免疫与免疫与变态反反应n分分为为非特异性免疫（自然免疫力）和特异性免疫（分：非特异性免疫（自然免疫力）和特异性免疫（分：自然感染和人工免疫）。自然感染和人工免疫）。n对结对结核菌的后天性免疫力具有特异性，并核菌的后天性免疫力具有特异性，并强强于自然免于自然免疫。疫。n结结核病的免疫主要是核病的免疫主要是细细胞免疫胞免疫，形成，形成结结核核结节结节。n变态变态反反应应属于第属于第型（型（迟发型）型）变态反反应。n免疫与免疫与变态反反应常常同常常同时存在。存在。21.人体的反人体的反应应性性 免免免免疫疫疫疫与与与与变变变变态态态态反反反反应应应应 ：人人人人体体体体对对对对结结结结核核核核菌菌菌菌的的的的自自自自然然然然免免免免疫疫疫疫力力力力（先先先先天天天天免免免免疫疫疫疫力力力力）是是是是非非非非特特特特异异异异性性性性的的的的，接接接接种种种种卡卡卡卡介介介介苗苗苗苗或或或或经经经经过过过过结结结结核核核核菌菌菌菌感感感感染染染染后后后后所所所所获获获获得得得得的的的的免免免免疫疫疫疫力力力力（后后后后天天天天性性性性免免免免疫疫疫疫力力力力）具具具具有有有有特特特特异异异异性性性性，获获获获得得得得性性性性免免免免疫疫疫疫强强强强于于于于自自自自然然然然免免免免疫疫疫疫，但但但但二二二二者者者者对对对对防防防防止止止止结结结结核核核核菌菌菌菌的的的的保保保保护护护护作作作作用用用用都都都都是是是是相相相相对对对对的的的的。结结结结核核核核病病病病的的的的免免免免疫疫疫疫主主主主要要要要是是是是细细细细胞免疫胞免疫胞免疫胞免疫22.结结核核核核菌菌菌菌侵侵侵侵入入入入人人人人体体体体后后后后4 48 8周周周周，身身身身体体体体组组织织对对结结核核核核菌及其代菌及其代菌及其代菌及其代谢产谢产物所物所物所物所发发生的敏感反生的敏感反生的敏感反生的敏感反应应称称称称为变态为变态反反反反应应。此此此此时时如用如用如用如用结结核菌素作皮肤核菌素作皮肤核菌素作皮肤核菌素作皮肤试验试验，呈阳性反，呈阳性反，呈阳性反，呈阳性反应应。23.（36周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部局部红红肿肿,溃烂，播至全播至全身、死身、死亡亡初次初次+10至至14天后天后局部局部红红肿肿，表，表浅浅溃烂溃烂，然后愈然后愈合合结结痂痂Koch现象：象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象24.病理改变 （一）基本病理改变n渗出 充血、水肿、白细胞浸润n增殖 结核结节形成n变质 干酪样坏死 25.增殖性病变（结核结节结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhans giant cell）郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部26.外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合肺结核病（结核结节）27.n组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死n坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死干酪样坏死28.2.转归 取决于机体抵抗力与变态反应及结核杆菌的数量、毒力、免疫力强：吸收消散、纤维化、钙化反之：干酪样坏死、液化与空洞形成、播散29.n消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索n纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶n钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶病变愈合改变30.n液化、空洞、播散液化、空洞、播散n干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞，其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌n通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散n进入肺静脉造成全身性血行播散n通过支气管播散到其他肺部31.临临床表床表现现(全身症状全身症状)n典型者：典型者：n起病起病缓缓慢，病程慢，病程长长，有，有结结核中毒症状核中毒症状（发热发热、乏力、盗汗、消瘦、食欲减退等）；乏力、盗汗、消瘦、食欲减退等）；n发热发热特点：午后特点：午后发热发热、低、低热热、不伴寒、不伴寒战战、时时间长间长、不伴白、不伴白细细胞增高、能耐受、与病灶大胞增高、能耐受、与病灶大小无关。小无关。n多数患者无明多数患者无明显显症状；症状；32.临临床表床表现现(呼吸系呼吸系统症状症状)n可干咳或咳少可干咳或咳少许许痰痰n继发继发感染可有感染可有脓脓性痰；性痰；n咳血咳血n部分以咯血部分以咯血为为首首发发症状症状n胸痛胸痛n炎症波及胸膜可有局部刺痛。炎症波及胸膜可有局部刺痛。n呼吸困呼吸困难难33.体体 征征取决于病取决于病变变性性质质和范和范围围n病灶小或部位深，病灶小或部位深，可无异常表可无异常表现；n如范如范围大，大，则呈肺呈肺实变 体征，常体征，常见于于锁骨上下、骨上下、肩胛肩胛间区。区。34.临床分型I型型 原原发肺肺结核核II型型 血行播散型肺血行播散型肺结核核 III型型 继发性肺性肺结核核 IV型型 结核性胸膜炎核性胸膜炎 V型型 肺外肺外结核核VI 菌阴肺菌阴肺结核核35.(一)原发型肺结核 含原发综合征及胸内淋巴结结核 多见儿童，无症状或症状轻，多有结核家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性 原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结X线胸片呈“哑铃型”阴影 胸内淋巴结结核n纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大n肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大n纵隔和肺门淋巴结均增大n增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化n增强扫描呈环形强化36.原原发综发综合征合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶37.(二)血行播散型肺结核n急性粟粒型肺结核n亚急性或慢性血行播散型肺结核38.急性粟粒型肺结核n多见于婴幼儿和青少年，抵抗力低下n由结核杆菌侵入血管所致n起病急，持续高热，全身毒血症状nX线胸片示双肺布满大小、密度、分布均匀的粟粒状阴影，结节直径约2mm39.双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样40.亚急性或慢性血行播散性肺结核 人体免疫力较高，少量结核杆菌分批入血 起病较缓，症状较轻 X线胸片双上、中肺野为主的大小不等、密度不同、分布不均的粟粒状或结节阴影41.（三）继发型肺结核n多位于两肺上叶后段或下叶背段n包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等42.n锁骨上下区域片状、云絮状阴影，边缘不清n大量结核杆菌 肺部 机体变态反应强 干酪样坏死 液化、排出 形成空洞n 坏死组织脱水、纤维化 结核球 n痰结核阳性，具有传染性浸润性肺结核43.浸浸润润性肺性肺结结核核44.45.46.右上肺结核球47.左上肺结核球钙化48.慢性纤维空洞性肺结核n一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影n周围有大量纤维条索n肺门区血管扭曲，肺门上提，至肺纹理呈垂柳状n多有支气管播散，痰中有大量的结核菌，是重要的传染源49.50.51.（四）结核性胸膜炎IV型52.n其他肺外结核n菌阴肺结核53.肺肺结结核核诊诊断断54.诊诊断方法断方法n病史和症状体征病史和症状体征n症状、体征情况症状、体征情况n诊诊断治断治疗过疗过程程n肺肺结结核接触史核接触史55.结结核菌核菌检查检查n痰菌阳性是确痰菌阳性是确诊诊的主要依据的主要依据，说说明病灶是开放明病灶是开放性的。性的。n可采用痰直接涂片法、集菌法、培养法（可采用痰直接涂片法、集菌法、培养法（诊诊断断的的金金标标准准）和）和PCR法，并行法，并行药物敏感性物敏感性测定。定。n结核菌培养需核菌培养需28周方可出周方可出报告。告。56.影像学影像学检查检查n是是诊诊断肺断肺结结核的重要方法。核的重要方法。nX线胸片可胸片可对结核病灶的部位、范核病灶的部位、范围、性、性质、发展情况和展情况和疗效作出判断。效作出判断。n常常见X线影像影像n硬硬结病灶、浸病灶、浸润性病灶、干酪性病灶、干酪样病病变和空洞。和空洞。n多多发生在上叶尖后段和下叶背段。生在上叶尖后段和下叶背段。nCT易易发现隐蔽的病蔽的病变及微小病灶。及微小病灶。57.肺肺结结核的基本核的基本X射射线影像影像 云絮状阴影云絮状阴影 这这种阴影中央密度种阴影中央密度较较高而周高而周边边部部较较淡淡薄，与正常肺薄，与正常肺组织组织的界限不明确，故的界限不明确，故边缘边缘模糊。云絮状阴影常占几个小叶或次肺段。模糊。云絮状阴影常占几个小叶或次肺段。云絮状阴影的病理基云絮状阴影的病理基础础主要是渗出性肺泡主要是渗出性肺泡炎。当病炎。当病变变好好转时转时，云絮状阴影可完全吸，云絮状阴影可完全吸收；如果病收；如果病变恶变恶化，病灶内的干酪化，病灶内的干酪样样坏死坏死区可以区可以扩扩大，坏死物液化排出后可形成急大，坏死物液化排出后可形成急性空洞，同性空洞，同时时易易发发生支气管播散。生支气管播散。58.云絮状阴影云絮状阴影59.肺肺结结核的基本核的基本X射射线影像影像肺段、肺叶或一肺段、肺叶或一侧侧肺阴影肺阴影 这类阴影的病理基阴影的病理基础比比较复复杂，根据，根据我我们的的观察包括以下察包括以下6种情况：种情况：以渗出以渗出为主的主的浆液性或液性或纤维素性肺泡炎。素性肺泡炎。干酪性干酪性肺炎。肺炎。慢性非特异性炎症与多数小慢性非特异性炎症与多数小结节病灶。病灶。纤维化和化和纤维性空洞。性空洞。肺硬化。肺硬化。肺不肺不张。60.肺段、肺叶或一肺段、肺叶或一侧侧肺阴影肺阴影61.肺肺结结核的基本核的基本X射射线影像影像结节结节状阴影状阴影 结节状状阴阴影影是是大大体体病病理理标本本上上的的小小结节状状病病灶灶的的直直接接反反映映。直直径径在在1cm以以下下，常常为多多发。病病灶灶的的边缘多多较清清楚楚，但但也也有有结节状病灶状病灶边缘比比较模糊。模糊。62.结节结节状阴影状阴影63.肺肺结结核的基本核的基本X射射线影像影像球形或球形或肿块肿块阴影阴影 其病理基其病理基础为纤维组织包裹或未完全包裹或未完全包裹的干酪性坏死灶，直径在包裹的干酪性坏死灶，直径在lcm以上。根以上。根据据结核瘤的起源不同，可将核瘤的起源不同，可将结核瘤分核瘤分为四四型：型：肺炎型：起源于渗出浸肺炎型：起源于渗出浸润性病性病变。肉芽肉芽肿型：起源于增生性病型：起源于增生性病变。空洞空洞阻塞型：阻塞型：由于空洞阻塞而引起；由于空洞阻塞而引起；支气管支气管型：由于型：由于较大支气管大支气管结核病核病变向外向外发展而展而引起。引起。64.球形或球形或肿块肿块阴影阴影65.肺肺结结核的基本核的基本X射射线影像影像空洞影像空洞影像 急急性性空空洞洞在在X射射线上上表表现为在在大大片片的的致致密密阴阴影影中中有有形形状状不不规则的的密密度度减减低低区区，常常为多多发。如如及及时给予予有有效效的的抗抗结核核治治疗，急性空洞一般急性空洞一般较易愈合。易愈合。在在慢慢性性空空洞洞中中，干干酪酪性性空空洞洞和和纤维性性空洞的空洞的X射射线表表现也有所区也有所区别。净化空洞的洞壁菲薄，化空洞的洞壁菲薄，约1mm左右。左右。66.空洞分空洞分类类 虫噬虫噬样样空洞空洞根据壁的厚薄分根据壁的厚薄分 薄壁空洞（壁厚薄壁空洞（壁厚3mm）厚壁空洞（壁厚厚壁空洞（壁厚3mm）67.虫噬样空洞68.薄壁空洞69.厚壁空洞70.肺肺结结核的基本核的基本X射射线影像影像条索状、星状阴影及条索状、星状阴影及钙钙化阴影化阴影 条条索索状状阴阴影影和和星星状状阴阴影影的的病病理理基基础是是纤维化化。条条索索状状阴阴影影的的长短短不不一一，边缘比比较清清楚楚。星星状状阴阴影影有有多多个个尖尖突突，边缘比比较清楚。清楚。钙化化阴阴影影显示示为密密度度比比干干酪酪样病病变更更高高的的斑斑点点状状阴阴影影，含含钙成成分分高高的的钙化化阴阴影影的密度可与金属相似。的密度可与金属相似。71.条索状及钙化阴影72.原原发发型肺型肺结结核（核（）原原发综发综合征合征 大大多多发生生于于儿儿童童。结核核杆杆菌菌经呼呼吸吸道道吸吸人人后后，经支支气气管管、细支支气气管管、肺肺泡泡管管到到肺肺泡泡，表表现为圆形形、椭圆形形或或斑斑片片状状的的边缘模模糊糊的的阴阴影影，也也可可表表现为肺肺段段或或肺肺叶叶阴阴影影。因因病病人人系系初初染染结核核，故故结核核杆杆菌菌很很快快侵侵入入淋淋巴巴管管，并并经淋淋巴巴管管进入入局局部部淋淋巴巴结，于于是是引引起起结核核性性淋淋巴巴管管炎炎和和淋淋巴巴结炎炎，此此时在在X射射线片片上上可可见原原发病病灶灶、增增大大的的肺肺门淋淋巴巴结以以及及两两者者之之间淋淋巴巴管管炎炎所所致致的的条条索索状阴影。状阴影。73.原发综合症74.原发综合症75.原发综合症76.肺肺结结核（核（）支气管淋巴支气管淋巴结结结结核核 原原发综合合征征的的原原发病病灶灶吸吸收收而而仅有有胸胸内内淋淋巴巴结增增大大者者称称为支支气气管管淋淋巴巴结结核核。在在X射射线上上把把淋淋巴巴结增增大大状状如如肿块、边缘光光滑滑者者称称为肿瘤瘤型型，而而把把增增大大淋淋巴巴结周周围的的肺肺组织发生生渗渗出出性性炎炎症症，致致使使增增大大淋淋巴巴结边缘模模糊糊者者称称为炎炎症症型型。肿瘤瘤型型和和炎炎症症型型都不是固定的，可以互相都不是固定的，可以互相转化。化。77.支气管淋巴结结核78.胸内淋巴结结核79.血行播散性肺血行播散性肺结结核（核（）大大量量结结核核杆杆菌菌一一次次侵侵入入或或短短期期内内反反复复侵侵入入血血液液循循环环引引起起急急性性粟粟粒粒性性肺肺结结核核，较较少少量量结结核核杆杆菌菌在在较较长长时时间间内内屡屡次次侵侵入入血血液液循循环环引引起起亚亚急急性性或或慢慢性性血行播散性肺血行播散性肺结结核。核。80.急性粟粒性肺急性粟粒性肺结结核核 在在x射射线上上表表现为分布于两肺分布于两肺的粟粒大小的的粟粒大小的结节阴影，其特是阴影，其特是“三三均匀均匀”，即大小，即大小均匀、密度均匀和均匀、密度均匀和分布均匀。分布均匀。81.急性粟粒性肺急性粟粒性肺结结核核 肺内阴影出肺内阴影出现的的时间较临床症床症状晚状晚13周，病灶周，病灶或或为增生性的，或增生性的，或为渗出性的，多数渗出性的，多数渗出性病灶可融合渗出性病灶可融合形成两肺弥漫阴影。形成两肺弥漫阴影。82.急性粟粒性肺急性粟粒性肺结结核核 在在 不不 同同 病病例例，病病灶灶发生生变化化或或吸吸收收所所需需的的时间不不同同，短短者者为35周周，长者者需需 727个个 月月，大大多多数数病病例例需需16个月左右。个月左右。83.急性粟粒性肺结核84.急性粟粒性肺结核85.急性粟粒性肺结核86.亚亚急性或慢性血行播散性肺急性或慢性血行播散性肺结结核核 在在x射射线上上表表现为粟粒更大粟粒更大的多数的多数结节状阴状阴影。影。结节病灶的病灶的大小不同，密度大小不同，密度不同，分布不均不同，分布不均匀。匀。87.亚亚急性或慢性血行播散性肺急性或慢性血行播散性肺结结核核 往往肺尖及锁骨下的病灶为比较硬结或钙化的病灶，其下方为结节状增生性病灶及斑片状渗出性病灶。各种病灶主要分布于两肺的上野和中野。88.亚亚急性或慢性血行播散性肺急性或慢性血行播散性肺结结核核 此型结核好转时，病灶可以吸收、硬结或钙化，恶化时可融合扩大、甚至溶解播散，也可发展成慢性纤维空洞型肺结核。89.浸浸润润型肺型肺结结核核（）最常最常见见的的类类型型大多大多见见于成人于成人多数多数为为内源性内源性极少极少为为外源性外源性淋巴淋巴结结多不大多不大90.基本病基本病变变 渗出性病灶渗出性病灶增殖性病灶增殖性病灶干酪性病灶干酪性病灶纤维纤维性病灶性病灶钙钙化性病灶化性病灶结结核性空洞核性空洞肿肿瘤瘤样样病灶病灶 91.浸浸润润型肺型肺结结核核渗出浸润为主型大多呈斑片状或云絮状好发于尖后段以及背段可见散在支气管播散灶有时尚可见引流支气管92.浸浸润润型肺型肺结结核核 在X射线上表现为小叶、肺段或肺叶阴影，阴影边缘模糊，干酪样坏死物排出后可使阴影的密度不均匀。老病灶恶化时往往阴影的中心部密度较高，周边密度较低，边缘模糊。93.浸浸润润型肺型肺结结核核 浸润型肺结核好转时可以完全吸收，或者发生纤维化或钙化。如果病人抵抗力差或未得到及时治疗，病变可继续发展，坏死物质经支气管排出可形成急性空洞，甚至发生支气管播散。如空洞经久不愈，则可发展为慢性纤维空洞型肺结核。94.春芽征95.96.干酪干酪为为主型主型结核球核球表表现为圆形或形或椭圆形形好好发于尖后段与背段于尖后段与背段多数多数为单发少数多少数多发大小多大小多为2cm3cm其其轮廓多廓多较光滑整光滑整齐密度密度较高而且高而且较均匀均匀空洞者空洞者则以厚壁多以厚壁多见可可见环形或斑点形或斑点钙化化与胸膜与胸膜间可可见粘粘连带邻近的可近的可见卫星病灶星病灶97.右下肺结核球98.右肺上叶结核球99.结核球100.右肺上叶结核球101.干酪性肺炎干酪性肺炎 干酪性肺炎干酪性肺炎以渗出和干酪性病以渗出和干酪性病变为主。多主。多发生在生在机体抵抗力极差、机体抵抗力极差、对结核菌敏感性很核菌敏感性很高的病人，也可由高的病人，也可由一般的浸一般的浸润型肺型肺结核核恶化化进展或支气展或支气管播散所致。管播散所致。102.干酪性肺炎干酪性肺炎 在在X射射线上表上表现为大叶范大叶范围的致密阴影或的致密阴影或沿支气管走行分沿支气管走行分布的小叶阴影，布的小叶阴影，病灶中病灶中间可可见由由急性空洞所引起急性空洞所引起的不的不规则透明区。透明区。103.干酪性肺炎干酪性肺炎 此此型型结核核好好转时可可吸吸收收或或纤维化化，也也可可演演变成成慢慢性性纤维空空洞洞型型肺肺结核核。如如治治疗不不及及时，病病变难以以控控制制，病病人可迅速死亡。人可迅速死亡。104.干酪性肺炎干酪性肺炎105.空洞空洞为为主型主型 锁锁骨上下区有不骨上下区有不规则规则的慢性的慢性纤维纤维空洞空洞伴广泛条索伴广泛条索纤维纤维改改变变和散在新老病灶和散在新老病灶同同侧侧和或和或对侧对侧可可见见支气管播散病灶支气管播散病灶同同侧侧肺肺门门上提，肺上提，肺纹纹理向下呈垂柳状理向下呈垂柳状多可多可见见胸膜增厚，同胸膜增厚，同侧侧胸廓胸廓显显示塌陷示塌陷 纵纵隔被隔被牵牵拉向患拉向患侧侧移位，肋膈角移位，肋膈角变钝变钝106.结核空洞107.干干酪酪性性空空洞洞可以呈圆形、椭圆形或不规则形，其大小为23cm。在X射线上表现为空洞壁较厚。108.干酪性空洞109.纤纤维维性性空空洞洞亦可呈圆形、椭圆形或不规则形。洞壁较薄，一般约13mm。纤维空洞周围有条索状阴影，这些X射线表现的病理基础是纤维组织的增生。110.纤维性空洞111.慢性慢性纤维纤维空洞型肺空洞型肺结结核核 此型由浸此型由浸润型肺型肺结核及血行播散型核及血行播散型肺肺结核核发展而来，展而来，是是结核性病核性病变在在长期期发展展过程中程中时好好时坏的坏的结果。在痰果。在痰中可找到中可找到结核菌，核菌，故是故是结核病的核病的传染染源之一。源之一。112.慢性慢性纤维纤维空洞型肺空洞型肺结结核核 在在胸胸片片上上可可同同时见到到结节状状阴阴影影、斑斑片片状状阴阴影影、空空洞洞阴阴影影、球球形形或或肿块阴阴影影、纤维索索条条及及钙化化阴阴影影，以以广广泛泛的的纤维性性增增生生和和慢慢性性空空洞洞形形成成为其其特特点点。在在患患侧可可发生生胸胸廓廓塌塌陷陷、肺肺门及及纵隔隔向向患患侧移移位、胸膜增厚粘位、胸膜增厚粘连。113.慢性慢性纤维纤维空洞型肺空洞型肺结结核核 由由于于广广泛泛的的肺肺纤维化化可可引引起起支支气气管管扭扭曲曲扩张和和肺肺血血管管床床的的破破坏坏，因因此此可可导致致肺肺动脉脉高高压和肺源性心和肺源性心脏病。病。114.结结核性胸膜炎（核性胸膜炎（）结核核性性胸胸膜膜炎炎可可见于于原原发性性结核核或或继发性性结核核，它它可可以以因因结核核病病灶灶的的直直接接蔓蔓延延，也也可可因因结核核菌菌经淋淋巴巴管管逆逆流流至至胸胸膜膜，还可可是是弥弥漫漫至至胸胸膜膜的的结核核菌菌体体蛋蛋白白引引起起的的过敏反敏反应。115.当当胸胸膜膜表表面面仅有有少少量量纤维素素渗渗出出时，可可使使胸胸膜膜发生生增增厚厚粘粘连。胸胸下下部部的的胸胸膜膜增增厚厚粘粘连在在X射射线上上仅表表现为肋肋膈膈角角钝，膈膈肌肌运运动受受限限。当当胸胸膜膜发生生浆液液渗渗出出(偶偶为出出血血性性或或化化脓性性)时，随随着着液液体体量量的的多多少少、有有无无包包裹裹形形成成及及病病变部部位位的的不不同同，在在X射射线上上可可有不同的表有不同的表现。116.左侧胸腔积液117.胸腔积液118.水平裂积液119.右上肺结核并右肺底积液120.右包裹性积液121.肺肺结结核的不常核的不常见见影像表影像表现现1直径大于直径大于4cm的的结核瘤：核瘤：巨大的干酪性病灶巨大的干酪性病灶部分呈分叶状部分呈分叶状边缘边缘邻邻近胸膜可近胸膜可见见粘粘连连可伴放射冠状索条可伴放射冠状索条较较容易容易误诊为误诊为肺癌肺癌122.2肺段或肺叶阴影：肺段或肺叶阴影：孤立的肺段或肺叶影孤立的肺段或肺叶影多多见见于尖后段或背段于尖后段或背段也可也可见见于中叶或舌叶于中叶或舌叶密度密度较较均匀或不均匀均匀或不均匀有有时时可可见见空洞或支空洞或支扩扩肺段或肺叶体肺段或肺叶体积缩积缩小小123.3纵隔和或肺隔和或肺门淋巴淋巴结增大：增大：两两侧纵侧纵隔淋巴隔淋巴结结增大增大肺肺门门及及纵纵隔淋巴隔淋巴结肿结肿一一侧纵侧纵隔淋巴隔淋巴结肿结肿大大一一侧侧肺肺门门淋巴淋巴结肿结肿大大上上纵纵隔淋巴隔淋巴肿为肿为主需与主需与恶恶性淋巴瘤性淋巴瘤鉴别鉴别两两侧侧肺肺门门淋巴淋巴结肿结肿大不易与大不易与结节结节病区病区别别一一侧侧肺肺门门淋巴淋巴结肿结肿大需与肺癌大需与肺癌转转移移鉴别鉴别124.增增强扫描示隆突下、左肺描示隆突下、左肺门多多发肿大融合大融合呈呈团块影淋巴影淋巴结呈呈环形形强化，其内化，其内为低密低密度影，左上叶开口度影，左上叶开口处见一外一外压性气管狭窄。性气管狭窄。左左侧管壁光滑，管壁光滑，强化后清晰可化后清晰可见。125.肺肺结结核的并核的并发发症症 1肺不肺不张：肿大的肺大的肺门淋巴淋巴结压迫所致迫所致肺肺门淋巴淋巴结坏死破入支气管坏死破入支气管支气管支气管结核性核性溃疡肉芽形成肉芽形成126.2肺气肺气肿：局限性肺气局限性肺气肿肺大泡肺大泡肺气囊肺气囊肿代代偿性肺气性肺气肿 127.3支气管支气管结核：核：肺内的病灶肺内的病灶扩扩散侵及支气管散侵及支气管空洞灶直接侵入引流支气管空洞灶直接侵入引流支气管邻邻近干酪化淋巴近干酪化淋巴结结直接侵及直接侵及结结核杆菌血行播散到支气管核杆菌血行播散到支气管 128.右上支气管右上支气管见阻塞，其管壁尚清晰可阻塞，其管壁尚清晰可见，外径未增大，管腔内外径未增大，管腔内为干酪性物干酪性物质。129.平平扫示右中示右中间支气管壁增厚，内径减小，周支气管壁增厚，内径减小，周边见多多发淋巴淋巴结钙化影，化影，强化后示管壁外径无增大。化后示管壁外径无增大。130.平平扫示左主支气管示左主支气管变窄，无法看清后壁。窄，无法看清后壁。增增强后示左主支气管前后壁均可后示左主支气管前后壁均可见强化，化，管壁内管壁内组织未未见强化，管壁外径未化，管壁外径未见增增宽，内径内径变窄。窄。131.累及左主、左下支气管，左下肺叶不累及左主、左下支气管，左下肺叶不张，内内见钙化点。化点。132.右主支气管内右主支气管内见肿瘤瘤样新生物，病理新生物，病理为结核性肉芽核性肉芽肿。133.结结核菌素核菌素试验试验n结结核菌素的核菌素的纯纯蛋白衍化物（蛋白衍化物（PPD）：由：由旧旧结结素素滤滤液中提取液中提取结结核蛋白精制而成，核蛋白精制而成，为纯结为纯结素，不素，不产产生非特异性反生非特异性反应应。134.结结核菌素核菌素试验试验nPPD 5IU，0.1ml，在左前臂屈，在左前臂屈侧中上三分中上三分之一之一处皮内注射皮内注射形成皮丘，形成皮丘，4872小小时测时测量量皮肤硬皮肤硬结结直径。直径。n：4mm，n：59mm（弱阳性反（弱阳性反应），），n：1019mm（阳性反（阳性反应），），n：20mm或不足或不足20mm但有水泡和淋巴但有水泡和淋巴管炎管炎为强阳性反阳性反应。135.结结核菌素核菌素试验试验 n结结核菌素核菌素试验试验阴性阴性n无无结结核菌感染；核菌感染；n变态变态反反应应前期（前期（结结核菌感染后核菌感染后48周内）；周内）；n使用激素和其它免疫抑制使用激素和其它免疫抑制剂；营养不良、麻疹、百养不良、麻疹、百日咳；日咳；严重重结核病、各种危重病，包括核病、各种危重病，包括恶性性肿瘤、瘤、结节病、艾滋病等。病、艾滋病等。n1015老年活老年活动性肺性肺结核病人皮核病人皮试可阴性。可阴性。136.ESRn活活动动性肺性肺结结核核ESR可增高；可增高；n正常亦不能排除肺正常亦不能排除肺结核的存在。核的存在。137.其他其他检查检查n纤纤支支镜检查镜检查n发现发现支气管内膜支气管内膜结结核核n与与肿肿瘤的瘤的鉴别鉴别n活活检检138.纤纤支支镜检查镜检查139.可疑症状可疑症状 胸部胸部X线检查 痰痰检查 确定有无活确定有无活动动性性 分分类类（传传染性）染性）治治疗疗 肺肺结结核的核的诊诊断程序断程序140.类类型五型型五型结结核病分核病分类类和和诊诊断要点断要点原原发发肺肺结结核核 I型型血行播散型肺血行播散型肺结核核 II型型继发性肺性肺结核核 III型型结核性胸膜炎核性胸膜炎 IV型型肺外肺外结核核 V型型肺肺结结核核分分型型141.结结核病分核病分类类和和诊诊断要点断要点n原原发发型肺型肺结结核核n原原发综发综合征合征n少年儿童多少年儿童多见见，症状，症状轻轻微或无。微或无。n原原发发灶灶+淋巴管炎淋巴管炎+淋巴淋巴结炎，典型表炎，典型表现为哑铃状双极状双极现象（象（X线）n胸内淋巴胸内淋巴结结核核nX线只有肺只有肺门淋巴淋巴结肿大。大。142.右上肺右上肺边缘边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿肿大的肺大的肺门门淋巴淋巴结结共同构成一共同构成一哑铃哑铃形的病灶形的病灶143.胸胸内内淋淋巴巴结结结结核核144.结结核病分核病分类类和和诊诊断要点断要点n血行播散型肺血行播散型肺结结核核n起病急，有全身毒血症状。起病急，有全身毒血症状。nX线n急性急性者者显显示肺内病灶示肺内病灶细细小如粟粒，等大、均匀播小如粟粒，等大、均匀播散于两肺。散于两肺。n亚亚急性急性或或慢性慢性者血行播散灶常大小不均、新旧不者血行播散灶常大小不均、新旧不等，等，较对较对称地分布在称地分布在两肺上中部两肺上中部。n部分患者部分患者PPD皮皮试阴性。阴性。n眼底眼底检查1/3患者有脉患者有脉络膜膜结核核结节。145.双肺弥漫性栗粒双肺弥漫性栗粒样样改改变变，呈毛玻璃，呈毛玻璃样样146.粟粟粒粒型型肺肺结结核核147.结结核病分核病分类类和和诊诊断要点断要点n继发继发型肺型肺结结核核n成人多成人多发发，病程，病程长长，易反复。，易反复。nX线：好：好发上叶尖后段和下叶背段。病灶多上叶尖后段和下叶背段。病灶多态性，可性，可为片状、絮状阴影，片状、絮状阴影，边缘模糊；可模糊；可出出现干酪性肺炎或干酪性肺炎或结核球或空洞核球或空洞n包括包括浸浸润润性肺性肺结结核核，空洞性肺空洞性肺结结核核，干酪干酪样样肺炎肺炎，结结核球核球，纤维纤维空洞性肺空洞性肺结结核核。148.149.浸浸润润性肺性肺结结核核150.结结核核球球151.152.干酪干酪样样肺炎肺炎153.纤维纤维空洞性肺空洞性肺结结核核154.空洞性肺空洞性肺结结核核155.空空洞洞性性肺肺结结核核156.结结核病分核病分类类和和诊诊断要点断要点n结结核性胸膜炎核性胸膜炎n结结核性干性胸膜炎核性干性胸膜炎n结结核性渗出性胸膜炎核性渗出性胸膜炎n结结核性核性脓脓胸胸n其他肺外其他肺外结结核核157.结结核性胸核性胸膜炎膜炎（IV型）型）158.结结核病分核病分类类和和诊诊断要点断要点n菌阴肺菌阴肺结结核核n典型症状和典型症状和X线表表现n抗抗结核治核治疗有效有效n排除其他非排除其他非结结核性肺部疾患核性肺部疾患nPPD（5TU）强阳性，血清抗阳性，血清抗结核抗体阳性核抗体阳性n痰痰结核菌核菌PCR和探和探针检测呈阳性；呈阳性；n肺外肺外组织病理病理证实结核病核病变；nBAL液中液中检出抗酸分枝杆菌；出抗酸分枝杆菌；n支气管或肺部支气管或肺部组织病理病理证实结核病核病变具具备备1-6中中3项或或7-8条中任何一条中任何一项可确可确诊159.肺肺结结核的核的记录记录方式方式n病病变变范范围围及部位：肺及部位：肺结结核按左、右核按左、右侧侧，每，每侧侧以上以上中下肺野中下肺野记记述。述。n记录记录程序程序n按病按病变变范范围围及部位及部位n分分类类类类型型n痰菌情况痰菌情况n化化疗疗史史n并并发发症（如自症（如自发发性气胸、肺不性气胸、肺不张张）n并存症（并存症（矽矽肺、糖尿病）及手肺、糖尿病）及手术术。160.肺肺结结核的核的记录记录方式方式n痰菌痰菌检查检查n涂（）涂（）n涂（）涂（）n培（）培（）n培（）培（）n无痰或未无痰或未查查。n化化疗疗史：分初治与复治。史：分初治与复治。n初治初治：凡尚未开始抗：凡尚未开始抗结结核治核治疗疗的患者，不的患者，不规则规则化化疗疗未未满满一个一个月的患者或正月的患者或正进进行行标标准化准化疗疗方案用方案用药疗药疗程未程未满满者。者。n复治复治：凡不：凡不规则规则化化疗疗一个月以上的患者、复一个月以上的患者、复发发病例（痰菌复病例（痰菌复阳）、初治治阳）、初治治疗疗失失败败病例、慢性排菌者。病例、慢性排菌者。161.书书写写举举例例n双肺双肺型型结核（急性），痰涂（），核（急性），痰涂（），复治，左复治，左侧气胸，糖尿病。气胸，糖尿病。n右下肺右下肺继发型肺型肺结核（干酪核（干酪样肺炎），肺炎），痰涂（），初治，糖尿病痰涂（），初治，糖尿病162.鉴别诊鉴别诊断断n肺癌：中央型肺癌与肺肺癌：中央型肺癌与肺门门淋巴淋巴结结结结核核鉴别鉴别 周周围围型肺癌与型肺癌与结结核球核球鉴别鉴别n肺炎：与浸肺炎：与浸润润型和干酪性肺炎型和干酪性肺炎鉴别鉴别n肺肺脓肿脓肿：与慢：与慢纤纤洞型洞型鉴别鉴别n慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病n支气管支气管扩张扩张n其它其它163.抗抗结结核化学核化学药药物治物治疗疗164.DOTSdirectly observed treatment short-cour