急性肾小球肾炎临床路径[1].doc

翁牛特旗医院急性肾小球肾炎临床路径一、急性肾小球肾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性肾小球肾炎（急性链球菌感染后）（ICD-10：N00 + B95.5）。（二）诊断依据。根据诸福棠实用儿科学（胡亚美，江载芳主编，人民卫生出版社，2002年，第七版）、儿科学（王卫平，沈晓明主编，人民卫生出版社，第七版）。1.临床上有少尿，血尿，浮肿，高血压。2.2周内血清补体C3下降。3.伴随链球菌感染的证据，抗链O明显升高。（三）治疗方案的选择。根据诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）、儿科学（人民卫生出版社，第七版）。 1.病因治疗：积极治疗链球菌感染，首选青霉素或头孢类抗生素治疗1014天，过敏患儿可改用大环内酯类抗生素治疗。2.对症治疗：利尿消肿；降压治疗；维持水、电解质及酸碱平衡。3.并发症防治：急性肾功能不全的防治、高血压脑病的防治、急性肺水肿的防治。（四）标准住院日为712天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：N00 + B95.5急性肾小球肾炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后27天（指工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）补体、ASO；（3）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、ANA、CRP、ESR;（4）24小时尿蛋白定量、尿红细胞位相;（5）腹部超声、胸片、心电图。2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）感染性疾病筛查（支原体抗体、EB病毒抗体，乙肝/丙肝、HIV、梅毒、中段尿培养等）、RF、血型；（2）ANCA、免疫球蛋白、心磷酯抗体、抗GBM抗体; （3）超声心动图；（4）肾活检肾组织病理检查;（七）选择用药。1.抗菌素：青霉素5-10万单位/kg/d; 2.利尿剂：口服双氢克尿噻1-2mg/kg/d、速尿1-2mg/kg/d；静脉速尿1-2mg/kg/次、托拉塞米 1-2mg/kg/d；3.降压药：首选血管紧张素转换酶抑制剂或受体阻滞剂，可选用钙通道阻滞剂等降压药；4.对症中药治疗。 （八）出院标准。1.血压正常；2.浮肿减轻，肉眼血尿消失；3.肾功能改善。（九）变异及原因分析。1.有严重肾外合并症或严重急性肾小球并发症，需要在住院期间处理。2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。3.患者能逐渐恢复，但出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。 二、急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单适用对象：第一诊断为急性肾小球肾炎（ICD-10：N00 + B95.5）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：712天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房 及时处理各种临床危重情况（如高血压、严重水、电解质、酸碱失衡等） 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案 向患方交待病情 上级医师查房 完成必要的相关科室会诊 签署各种必要的知情同意书 观察病情变化，及时与患方沟通 对症支持治疗重点医嘱长期医嘱： 肾脏病护理常规 一/二级护理，卧床休息 低盐（0.5克/天）饮食 记出入液量临时医嘱： 急查肾功能和电解质 血常规，尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫指标 24小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/肌酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相 超声、胸片、心电图 双肾超声检查长期医嘱： 肾脏病护理常规 一/二级护理 记出入量 药物治疗临时医嘱： 监测肾功能、电解质 其他医嘱：感染相关指标 可选择超声心动图、24小时动态血压、双肾动静脉彩超主要护理工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教病情变异记录无 有，原因：无 有，原因：护士签名医师签名时间住院第36天住院第712天（出院日）主要诊疗工作 继续对症支持治疗 必要时肾脏穿刺 必要时使用其他药物等 必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止 肾外合并症、并发症的治疗 上级医师查房，评估一般情况、血压持续平稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失状况，明确是否出院 病情稳定后可出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 肾脏病护理常规 一/二级护理 记出入液量 药物治疗临时医嘱： 监测电解质、肾功能 其他特殊医嘱出院医嘱： 出院带药 门诊随诊（肾脏专科门诊）主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：无，有，原因：护士签名医师签名4