石炼化及广州石化事故案例.doc

石家庄炼化分公司“4·13”高压刀闸崩烧伤害事故

事故经过
4月13日，石家庄炼化公司动力站决定对主6 kV配电室Ⅰ段641（重整）回路清扫、检查。在开具有关作业票后，电气运行人员按照工作程序完成了该回路停电、断开开关、断开刀闸等操作，采取了挂接地线、操作刀闸手柄加锁等安全措施。随后，641回路交电气维护人员，转入检修状态。
清扫、检查工作由维护电工宋某等4人负责。在检查过程中发现刀闸下口后部连接铜排变色，判断曾有过热现象，随即将情况报告车间。车间有关人员安排在刀闸口加装绝缘隔板，确定对热点进行处理。至16时45分左右，热点处理完毕。
随后，电气主管师石某安排试验刀闸的接触情况。16时54分，石某取来刀闸操作手柄的解锁钥匙，并将其交给宋某，准备进行刀闸接触试验，但没有进一步交代、安排试验操作相关事项。16时59分，宋某在未拆除接地线的情况下合上刀闸，造成主6kVⅠ段母线三相接地短路，刀闸崩烧，现场6人全部被电弧烧伤。目前6人均在医院接受治疗。
事故原因分析
事故直接原因是维护电工宋某严重违章，并且超出本岗位职责范围作业。石家庄炼化公司《电力安全工作规程》规定，“检修工作结束以前，若需将设备试加工作电压，可按下列条件进行：全体工作人员撤离工作地点；将该系统的所有工作票收回，拆除临时遮栏、接地线和标识牌，恢复常设遮栏；在工作负责人和值班员进行全面检查无误后，由值班员进行加压试验”。宋某作为维护电工，根本无权操作刀闸手柄，但却在未拆除地线情况下，违章进行刀闸接触试验，导致了事故发生。
事故重要原因是电气主管师石某严重违章，安排无操作权限的维护电工进行刀闸接触试验。为防止误操作，刀闸手柄设置有闭锁装置并加锁。而石某作为车间高压电气主管师，违规从运行值班员处拿来解锁钥匙，间接导致了事故发生。
广州分公司“5·10”火灾事故

事故经过
2011年5月3日，广州分公司1#催化裂化装置大修改造结束，转入开工阶段。5月9日16时48分，反应提升管喷油。17时30分，装置开始产出粗汽油。因吸收稳定系统正在调整，粗汽油自分馏塔顶回流罐（V301）经不合格线进污油罐G307。18时50分，改进污油罐G304，随后发现机械呼吸阀声响很大，罐顶多处撕裂、罐底翘起。20时30分，粗汽油开始进中间原料罐G203。
5月10日13时10分，储运部罐区操作人员发现罐G203（5 000立方米，内浮顶罐）附近可燃气体报警器报警，同时液位显示在6.9～7.1米之间波动，在操作室西侧二层平台看到罐G203透气窗冒出大量油气。正在准备向调度汇报时现场发生闪爆，罐G203顶部通气管、罐壁透气窗处起火。操作人员迅速开启罐组消防喷淋并报火警，经消防队奋力扑救，13时25分将火扑灭。事故造成在2#罐区防火堤外下风向路边休息、等待施工的深圳建安公司4名员工，以及路过的华穗工程公司（改制单位）3名员工不同程度烧伤。其中深圳建安公司1名员工经抢救无效于5月11日死亡，2人重伤，1人轻伤。华穗工程公司1人重伤，2人轻伤。
事故原因分析
这是一起典型的违章指挥、违章操作造成的责任事故。事故暴露出在装置改造设计、施工、开车、生产运行和现场安全管理等方面存在漏洞。
事故的直接原因是催化裂化装置开工过程中，由于系统脱水不及时，分馏塔一中回流在长达18个小时里一直建立不起来，吸收稳定系统因缺乏热源而无法正常运行，粗汽油中的液态烃组分无法分离。为避免放火炬，富气压缩机维持运行，期间产生的轻烃被间歇压送至粗汽油罐。由于持续时间长，粗汽油中含有的液态烃等轻组分从G203罐顶通气管、罐壁透气窗溢出并扩散，遇位于下风向防火堤外施工板房内的非防爆电器而引发闪燃。
事故间接原因：一是仓促开车，准备不足，开车方案、应急预案不完善。广州分公司1#催化裂化按计划检修2个月，进行多产丙烯的MIP－CGP改造，包括增设外取热器、吸收稳定系统四塔更换等工作。检修过程中主要设备不能如期到货、水压试验不合格，现场临时设计修改多，同时施工质量不高，特别是分馏系统漏点较多，至5月4日装置开主风机时仍有动火项目，最终装置检修时间达到78天。装置边施工边开工，为事故发生埋下了隐患。
二是设计存在缺陷。粗汽油至吸收塔管线与不合格粗汽油外送管线间缺少隔断阀（改造前粗汽油至吸收塔管线设置有塔壁阀门，本次改造时取消，但没有设计替代措施），存在吸收塔内气体倒串至粗汽油不合格线的隐患。
三是操作人员操作不当。变更设计后对流程检查不到位。当粗汽油调节阀失灵、改副线阀控制时，没有意识到吸收塔气体会倒串，导致吸收塔气体倒串至污油罐G304，造成罐顶部多处撕裂、底部翘起。
四是没有认真吸取教训。污油罐G304损坏后，相关部门、单位没有引起足够重视，没有深入查找事故原因并采取相应防范措施，进而发生了更大事故。
五是现场管理存在漏洞。在装置已经开车、储罐正在进油，特别是粗汽油中含有大量液态烃等轻组分情况下，没有及时停止现场施工，没有采取区域警戒、隔离等防护措施，仍然安排在临近罐区进行施工，导致多人受到意外伤害。
事故原因仍在进一步调查分析中。