以癫痫发作为首要症状的可逆性胼胝体压部病变综合征患儿临床特征及预后影响因素分析.pdf

以癫痫发作为首要症状的可逆性胼胝体压部病变综合征患儿临床特征及预后影响因素分析焦丽华，张 静，康 国，梁 珊，韩艳凤，王玉珍基金项目：河北省医学科学研究课题计划（）作者单位：河北 唐山，唐山市妇幼保健院儿内科作者简介：焦丽华，硕士研究生，主治医师。主要从事小儿神经疾病方向研究通讯作者：王玉珍，：摘要 目的 探讨以癫痫发作为首要症状的可逆性胼胝体压部病变综合征（）患儿临床特征及预后影响因素。方法 选取 年 月 年 月收治的以癫痫发作为首要症状的 患儿 例，统计分析其临床特征和预后情况，根据预后情况将其分为预后不良组（例）和预后良好组（例），探讨其预后影响因素，构建 预测模型，并采用受试者工作特征（）曲线和决策曲线（）验证该模型对以癫痫发作为首要症状 患儿预后不良的预测价值和临床效用。结果 例中表现为惊厥发作者占 （）；有前驱感染症状者占（）；头颅 检查 低或稍低信号者占（），高或稍高、高或稍高、高或稍高者均达（），孤立胼胝体压部病变者占（），病变形状斑片形占（）。合并胼胝体其他部位病变、意识障碍、心肌型肌酸激酶同工酶（）、胶质纤维酸性蛋白（）、肌动蛋白（）、细胞间黏附分子（）是以癫痫发作为首要症状 患儿预后不良的危险因素（）。曲线分析显示 预测模型预测以癫痫发作为首要症状的 患儿预后不良的曲线下面积为 ，显示该模型具有良好的临床效用。结论以癫痫发作为首要症状的 患儿以惊厥发作及前驱感染症状为主要表现，头颅 检查 呈低或稍低信号，、呈高或稍高信号，合并胼胝体其他部位病变、意识障碍、是其预后不良影响因素，构建 预测模型有助于筛选其预后不良高危人群。关键词 可逆性胼胝体压部病变综合征；儿童；临床特征；预后；心肌型肌酸激酶同工酶；胶质纤维酸性蛋白；肌动蛋白；细胞间黏附分子中国图书资料分类号 文献标志码 文章编号（），（），（）（），（）（），（）；（），（），（），（），（），（），（），（）（），临床误诊误治 23 年 6 月 第 36 卷 第 6 期 熏 36熏 6 Jun 23，；，；可逆性胼胝体压部病变综合征（，）是一种以可逆性胼胝体压部（）病变为主要特征的临床 影像综合征，一般呈急性及亚急性发病，可累及脑白质及胼胝体其他部位，病因多样，发病机制不明，预后大多良好。然而，部分 患儿存在预后不良问题，癫痫和意识障碍等神经系统症状持续存在，对患儿生长发育造成严重影响。目前，临床关于 患儿临床特点及预后影响因素的研究较少，难以为改善患儿预后提供依据。在 患儿中，以癫痫发作为首要症状者占比较高。本研究以癫痫发作为首要症状的 患儿为研究对象，总结分析其临床特征，并对其预后影响因素进行筛选，识别预后不良高危人群，以期为临床及时采取应对措施提供理论指导。资料与方法 样本量确定根据以往研究，结合临床实际，初步对以癫痫发作为首要症状 患儿预后潜在影响因素进行筛选，预估影响因素约有 个。根据建模样本量计算公式的要求，每个自变量需患儿 例，且 患儿预后不良发生率为 ，本研究为回顾性研究，无须考虑样本流失，故本研究所需样本量为 例。发病率较低，采取小样本量研究与临床发病实际相符。病例来源选取 年 月 年 月在我院接受治疗的以癫痫发作为首要症状的 患儿 例的临床资料。纳入标准：以癫痫发作为首要症状，其他临床症状包括精神行为异常、意识障碍、头痛及视觉障碍等，头颅 检查可见 病变，伴或不伴 以外病变，诊断为以癫痫发作为首要症状的；根据患儿临床症状、临床诊断、病原学结果，采取对症治疗及抗生素、抗病毒药物、抗癫痫药物、丙种球蛋白治疗；发病前生长发育正常；临床资料完整。排除标准：急性播散性脑脊髓炎者，其他中枢神经系统脱髓鞘疾病者，无头颅 复查结果者，无法获取临床资料者，有抗癫痫药物使用史者。预后评估运用改良 量表（）评估以癫痫发作为首要症状 患儿预后情况。级为完全无症状；级为尽管有症状，但无明显功能障碍，可完成所有日常生活及工作；级为轻度残疾，无法完成发病前的所有活动，但无须帮助即可进行自身日常事务；级为中度残疾，需他人进行部分帮助，但可独立行走；级为重度残疾，无法独立行走，且日常生活需别人协助；级为严重残疾，二便失禁，卧床，完全依赖他人生活；级为死亡。级为预后良好，级为预后不良。根据预后评估情况，将 例以癫痫发作为首要症状 患儿分为预后不良组（例，）与预后良好组（例，）组。资料收集方法和内容通过搜索医院电子病历系统，收集以癫痫发作为首要症状 患儿一般资料、临床表现、实验室数据、头颅 表现及预后情况等。一般资料涉及性别和年龄；临床表现涉及发病季节、原发病、胃肠炎伴婴幼儿良性惊厥史、惊厥家族史、抽搐家族史、临床症状等；实验室数据涉及脑脊液（）白细胞、丙氨酸转氨酶（）、天冬氨酸转氨酶（）、血白细胞、钠离子、钙离子、心肌型肌酸激酶同工酶（）、乳酸脱氢酶（）、胶质纤维酸性蛋白（）、肌动蛋白（）、细胞间黏附分子（）；头颅 表现涉及、及病变部位、形态等。统计学方法应用 统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数 标准差（）表示，采用 检验比较；计数资料以率（）表示，采用 检验或 确切概率法比较；采用单因素分析、多因素 回归分析对预后影响因素进行探讨，并将影响因素纳入 统计软件，采用 程序包绘制 预测模型图，采用受试者工作特征（）曲线判断预测模型效果，采用决策曲线（）评价预测模型临床效用。为检验水准。临床误诊误治 23 年 6 月 第 36 卷 第 6 期 熏 36熏 6 Jun 23 结果 临床症状和体征 例以癫痫发作为首要症状 患儿中，表现为惊厥发作 例（），多为丛集性发作，其中 内惊厥发作 次 例（），以强直 阵挛发作为主，内惊厥发作 次 例（）。有前驱感染症状 例（），其中出现消化道症状 例（），包括腹痛、呕吐、腹 泻 等；发 热（体 温 ）例（）；呼吸道症状 例（），表现为喘息、咳嗽、流涕等；非特异性皮疹 例（）。其他症状和体征还涉及头晕 例（）、肢体瘫痪 例（）、头痛 例（）、意识障碍 例（，包括昏睡 例、浅昏迷 例、嗜睡 例）、精神行为异常 例（）、语言障碍 例（）；腱反射减弱 例（）、肌张力异常和肌力减低各 例（各占 ）、征和颈抵抗阳性各 例（各占 ）。头颅 表现 例以癫痫发作为首要症状 患儿头颅 检查结果显示，低或稍低信号 例（）、等信号 例（），高或稍高信号、高或稍高信号、高或稍高信号均 例（）；孤 立 病 变 例（），合并胼胝体其他部位病变 例（），合并脑白质病变 例（）；病变形状斑片形 例（），卵圆形 例（），条形 例（）。预后影响因素单因素分析 例以癫痫发作为首要症状 患儿住院时间 （）。预后不良组和预后良好组合并胼胝体其他部位病变、意识障碍、血白细胞、和 比较差异有统计学意义（，），见表。预后影响因素多因素 回归分析将以癫痫发作为首要症状 患儿预后影响因素单因素分析中差异有统计学意义的影响因素合并胼胝体其他部位病变（否 ，是 ）、意识障碍（无，有 ）、血白细胞（实际值）、（实际值）、（实际值）、（实际值）和（实际值）进行多因素 回归分析，预后良好组（赋值）和预后不良组（赋值）为研究对象，结果显示合并胼胝体其他部位病变、意识障碍、是以癫痫发作为首要症状 患儿预后不良的危险因素（），见表。预测模型构建和验证将多因素 回归分析筛选出的以癫痫发作为首要症状 患儿预后危险因素（合并胼胝体 其 他 部 位 病 变、意 识 障 碍、）纳入 预测模型，采用 统计软件建立并输出预后不良的个体化 预测模型，结果显示该模型预测风险能力指数为 ，具有较高预测能力，见图。预测模型预测以癫痫发作为首要症状 患儿预后不良的 曲线，结果显示该模型预测以癫痫发作为首要症状 患儿预后不良的曲线下面积为（，），敏感度和特异度分别为 和，见图。绘制 评价 预测模型的临床效用，结果显示 预测模型具有显著正向净收益，在预测以癫痫发作为首要症状 患儿预后不良方面有良好的临床效用，见图。讨论 是临床少见且复杂的临床 影像综合征，头颅 检查显示 信号呈弥散受限性及可逆性，通常与多种病理状态和疾病有关，如癫痫、感染（轮状病毒肠炎、中东呼吸综合征等）及代谢紊乱等。多呈急性或亚急性起病，数小时或数天 病 情 可 达 高 峰。等研 究 显 示，患者中有前驱感染症状者占 。本研究结果显示，患儿有前驱感染症状者占，其中消化道症状最多，主要表现为腹痛、呕吐、腹泻等，与上述研究结果相近。等对儿童 进行研究显示，的 患儿出现惊厥发作。本研究结果显示惊厥发作者占，略高于上述研究结果，且多为丛集性发作，考虑可能与患儿原发病不同有关。另外，本研究显示以癫痫发作为首要症状 患儿其他神经系统症状还涉及头晕、头痛、肢体瘫痪、意识障碍等，与以往研究结果相近。患儿临床特征具有复杂、多变等特点，但头颅 检查则表现出一定特异性。本研究结果显示以癫痫发作为首要症状 患儿头颅 检查 病变呈孤立性、斑片形或卵圆形的边界清晰性病灶，呈低或稍低信号，、呈高或稍高信号，与以往研究报道一致。说明 患儿病灶内存在髓鞘细胞毒性水肿和扩散受限现象。临床误诊误治 23 年 6 月 第 36 卷 第 6 期 熏 36熏 6 Jun 23表 以癫痫发作为首要症状 患儿预后影响因素单因素分析影响因素预后不良组（）预后良好组（）性别例（）男（）（）女（）（）年龄（，岁）发病季节例（）春（）（）夏（）（）秋（）（）冬（）（）原发病例（）颅内感染（）（）热性惊厥（）（）癫痫（）（）低血糖（）（）甲状旁腺功能低下（）（）病因不明（）（）胃肠炎伴婴幼儿良性惊厥史例（）有（）（）无（）（）惊厥家族史例（）有（）（）无（）（）抽搐家族史例（）有（）（）无（）（）内惊厥发作 次例（）是（）（）否（）（）合并胼胝体其他部位病变例（）是（）（）否（）（）意识障碍例（）有（）（）无（）（）白细胞升高例（）是（）（）否（）（）血白细胞（，）（，）（，）钙离子（，）钠离子（，）（，）（，）（，）（，）（，）注：为可逆性胼胝体压部病变综合征，为脑脊液，为丙氨酸转氨酶，为天冬氨酸转氨酶，为心肌型肌酸激酶同工酶，为乳酸脱氢酶，为胶质纤维酸性蛋白，为 肌动蛋白，为细胞间黏附分子。临床误诊误治 23 年 6 月 第 36 卷 第 6 期 熏 36熏 6 Jun 23表 以癫痫发作为首要症状 患儿预后影响因素多因素 回归分析影响因素回归系数标准误合并胼胝体其他部位病变 ，意识障碍 ，血白细胞 ，注：为可逆性胼胝体压部病变综合征，为心肌型肌酸激酶同工酶，为胶质纤维酸性蛋白，为肌动蛋白，为细胞间黏附分子。分值/分合并胼胝体其他部位病变意识障碍CK-MB/(U/L)GFAP/(ng/L)-actin/(mg/L)ICAM-1/(g/L)总分值/分风险率 为可逆性胼胝体压部病变综合征，为心肌型肌酸激酶同工酶，为胶质纤维酸性蛋白，为 肌动蛋白，为细胞间黏附分子。图 以癫痫发作为首要症状 患儿预后不良 预测模型1.00.80.60.40.20敏感度0?0.2?0.4?0.6?0.8?1.01-特异度 为可逆性胼胝体压部病变综合征，为受试者工作特征。图 预测模型预测以癫痫发作为首要症状 患儿预后不良的 曲线未标准化净获益0.250.200.150.100.0500?0.2?0.4?0.6?0.8?1.0损失获益比阈概率值1100100123324114列线图全部无 为可逆性胼胝体压部病变综合征，为决策曲线。图 以癫痫发作为首要症状 患儿预后不良 预测模型 临床误诊误治 23 年 6 月 第 36 卷 第 6 期 熏 36熏 6 Jun 23 目前，对于 患者国内外并无统一治疗方案，通常以对症治疗及抗病毒、抗生素等治疗为主。以往临床研究发现，患者一般预后良好，但部分患者存在预后不良现象。本研究 例以癫痫发作为首要症状 患儿住院时间（），预后不良占 ，遗留发育落后、步态不稳及语言障碍等症状，对患儿生长发育造成了严重不良影响。进一步行单因素和多因素 回归分析发现，合并胼胝体其他部位病变、意识障碍是以癫痫发作为首要症状 患儿预后不良的危险因素。有研究报道，患者 病灶边缘及其周围通常不会出现明显水肿和占位效应，双侧脑室也极少扩张，但若胼胝体其他部位病变通常提示预后不良。本研究经单因素和多因素 回 归 分 析 也 充 分 证 实 了 这 一 观 点，即 患儿有胼胝体其他部位病变更易发生神经功能缺损症状，造成预后不良。另有研究指出，相比意识清醒者，有意识障碍 患者通常存在胼胝体其他部位病变，或病变累及其他神经功能，可对预后造成不良影响。本研究单因素和多因素 回归分析发现意识障碍也是以癫痫发作为首要症状 患儿预后不良的危险因素。提示临床上对于存在意识障碍的 患儿，需加强监护和管理，以降低预后不良风险。此外，姜振伟等研究报道，继发性升高提示脑损伤。等研究认为，表达与脑损伤程度相关，可能参与了患者脑水肿的调控过程。另有研究显示，细胞毒性水肿是 的病理基础，可能通过对脑水肿的调控作用参与 的发病。还有研究证实，在颅脑损伤患者中，水平越高，预后越差，且 升高是缺血缺氧性脑病预后不良的危险因素。上述研究充分说明 水平与脑损伤患者不良预后有着密切关联。本研究经单因素和多因素 回归分析发现 是以癫痫发作为首要症状 患儿预后不良的危险因素，有望成为监测 患儿预后的重要指标。另外，从神经元损伤标志物方面分析，是存在于脑细胞、心肌细胞中的小分子蛋白质，参与代谢物质的分解和转运过程。有研究报道，与正常儿童相比，患儿体内 水平显著升高。主要分布于脑内血管内皮细胞中，一般处于低表达状态，但当脑损伤时，刺激 大量释放，从而使得 成为脑损伤患者预后不良的重要预测指标。是脑内神经细胞损伤的重要标志物，参与动脉粥样硬化、脑缺血等病理过程。本研究经单因素和多因素 回归分析发现，、和 均为以癫痫发作为首要症状 患儿预后不良的危险因素。在上述研究基础上，本研究进一步构建对以癫痫发作为首要症状 患儿预后不良进行预测的 预测模型，曲线分析显示 预测模型预测以癫痫发作为首要症状的 患儿预后不良的曲线下面积为 （，）。提示该模型对以癫痫发作为首要症状 患儿预后不良具有较好的预测价值。本研究 分析显示该模型对以癫痫发作为首要症状 患儿预后不良预测具有良好的临床效用，表明 预测模型应用于临床中可协助医护人员识别筛选以癫痫发作为首要症状 患儿预后不良的高危人群，并以此为依据加强对高危人群的管理和后续治疗方案的制订，以进一步降低预后不良风险，减轻 对患儿生长发育的影响。综上所述，以惊厥发作及前驱感染症状为主要表现，头颅 检查 多呈孤立性、斑片形或卵圆形边界清晰性病灶，呈低或稍低信号，、呈高或稍高信号，合并胼胝体其他部位病变、意识障碍、是其预后不良影响因素，构建 预测模型有助于筛选其预后不良高危人群。然而，本研究为小样本量研究，结果的全面性和代表性受限，今后还需延长选择病例时间，增加样本量，进一步为临床提供更加全面及具有代表性的研究数据。参考文献 ，（）：，：，：，（）：王玉珍，张静，焦丽华，等 检查癫痫发作为首要症状的可逆性胼胝体压部病变综合征的神经影像特征 中国 和 杂志，（）：临床误诊误治 23 年 6 月 第 36 卷 第 6 期 熏 36熏 6 Jun 23（），（）：，（）（），（）：，（），（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：石凯丽，李瑞芳，赵惠敏，等 轮状病毒相关性轻度胃肠炎伴良性婴幼儿惊厥并可逆性胼胝体压部病变综合征一例及文献复习 中国药物与临床，（）：朱晓飞，李飞，李小帅，等 对可逆性胼胝体压部病变综合征的诊断及预后评估 中国实验诊断学，（）：刘曌，朱凌，霍发荣，等 可逆性胼胝体压部病变综合征五例临床特征分析 临床误诊误治，（）：姜振伟，杨为斌，周凡，等 质量检测与 活性检测在脑损伤合并胃肠道疾病患者血样中检测结果的比较 标记免疫分析与临床，（）：，（）：虞雄鹰，曾兴颖，易招师，等 伴可逆性胼胝体压部病变轮状病毒相关性轻度脑病 脑炎临床观察 中华实用儿科临床杂志，（）：王晶，胡春辉，孙丹，等 儿童肺炎支原体感染相关伴可逆性胼胝体压部病变的轻微脑炎 脑病临床及影像学特点 中国医师杂志，（）：，（）：汪文兵，陈后勤，徐钧，等 血清、联合检测对急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓后出血性转化的预测价值 临床误诊误治，（）：王玉珍，焦丽华，康国，等 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