优化ICL V4c植入术的临床研究进展.pdf

文献综述优化 植入术的临床研究进展江媛媛燕振国丁 健郑思雨王小阳引用:江媛媛燕振国丁健等.优化 植入术的临床研究进展.国际眼科杂志():作者单位:()中国甘肃省兰州市甘肃中医药大学第一临床医学院()中国甘肃省兰州市甘肃省人民医院眼科()中国甘肃省兰州市甘肃中医药大学附属兰州眼科中心 兰州华厦眼科医院作者简介:江媛媛甘肃中医药大学在读硕士研究生住院医师研究方向:眼表疾病、眼视光学、屈光手术通讯作者:燕振国毕业于兰州大学硕士主任医师教授硕士研究 生 导 师 研 究 方 向:眼 表 疾 病、眼 视 光 学、屈 光 手 术.收稿日期:修回日期:摘要随着有晶状体眼后房型人工晶状体植入术的发展及可植入式接触镜()的不断改进 植入术目前已经成为矫正中高度近视的主流术式之一 术后拱高是评价手术安全性的重要指标在常规 植入手术的基础上如何优化手术以获得更理想的拱高是近年来学者们研究的热点 本文以术前检查、术中手术设计以及术后随访为中心总结分析优化 植入手术的方案为提高手术安全性提供帮助关键词:有晶状体眼后房型人工晶状体植入术拱高眼前节参数可植入式接触镜():./.:.:().:():.()():引言有晶状体眼后房型人工晶状体()植入术是全世界公认的矫正中高度近视长期安全有效的方法该手术相较于角膜激光手术具有矫正近视范围广、不切削角膜、视觉质量佳的优点 瑞士 公司生产的可植入式接触镜()是使用最广泛的 由甲基丙烯酸羟乙酯共聚物与亲水胶原组合而成具有良好的生物相容性 具有中心孔的 型 于 年获得 认证较 及先前型号的 植入减少了术前虹膜激光带来的不适与疼痛是目前我国最常用的 长期的随访已经证实 型 植入矫正屈光不正是安全、有效和稳定的中心孔并不会影响患者术后视觉质量且相较于 型 降低了晶状体混浊的风险并且更能耐受低拱高 术后拱高是指人工晶状体后表面中心与自身晶状体前表面中心之间的距离是 取出或更换的关键指征理想的拱高使得 在后房内处于安全、稳定的位置 近年来专家学者不断探索优化 植入手术以获得更理想的拱高从而减少术后并发症的发生本文将通过术前、术中、术后三方面对优化 植入手术的研究进展作一综述 .:/.:.术前优化.尺寸的选择近年来使用 植入手术矫正屈光不正具有广阔的前景 但是该手术的安全性与 尺寸的选择和术后拱高高度紧密相关 当眼前节参数一致时植入 尺寸越大拱高就越高 的尺寸直接影响术后拱高的大小 当选择较大尺寸的 后可能会发生眼压()升高和青光眼的风险当选择较小尺寸的 后可能会发生继发性白内障或 旋转的风险 目前临床上 尺寸的选择主要通过 公司提供的在线计算系统仅需水平角膜直径()和前房深度()便可提供 的推荐尺寸但有研究提出选择制造商推荐的 尺寸进行手术约 患者的术后拱高超出安全范围()因此学者们不断探索更优化的 尺寸计算方法多项研究都使用术前参数通过术后拱高预测 尺寸因为拱高主要由 和眼解剖结构之间的关系决定 年 等首次应用眼前节光学相干断层扫描仪()测量眼前节相关参数通过多重线性回归分析得到 尺寸的计算公式即 尺寸().().()年 等扩大样本量进一步优化 公式得到 公式即最优 尺寸().().()该公式提高了 植入术后拱高位于安全范围内的比例 部分学者认为 放置于睫状沟上使用高分辨率超声生物显微镜()来测量睫状沟直径()预测 尺寸更准确但由于 检查的侵入性以及可重复性差其临床应用并不普遍 此外一项 分析表明基于 和 的尺寸确定方法在拱高预测中既没有临床意义也没有统计学意义的差异 也有学者提出直接对 植入术后拱高进行预测从而间接指导 尺寸的选择 年 等得出了 公式即 拱高().尺寸()().但该公式的临床应用并不广泛 等比较了 植入后使用 公司提供公式实现的拱高和使用 及 公式预测的拱高发现预测的拱高往往会高于实际的拱高尤其在选择更大的 尺寸时建议预测公式根据每个 尺寸进行修改 总之这些预测公式都是基于小样本量的眼前节生物参数计算的而且可用于所有 尺寸但 只有 种尺寸(.、.、.、.)且相邻尺寸间相差.使用预测公式仅能帮助选择与计算值相接近的尺寸进行植入故这些预测公式并不能保证术后拱高位于安全范围内 此外基于大样本的人工智能()也被用于预测 尺寸和术后拱高 等使用 测量的术前参数的大数据机器预测 拱高从而选择合适的 尺寸比常规制造商公式具有更高的可预测性 等证实 和大数据分析用于拱高的预测和 尺寸的调整可以提高手术安全性但这两项研究均未在临床工作中进行验证 也有学者发现了双眼拱高的预测作用 等使用 评估 植入术后 例患者双眼拱高差异发现即使双眼具有相似的眼前节解剖结构植入相同的 尺寸后双眼拱高差异的 置信区间为.他们认为这个值可以作为双眼拱高有意义的差异数值即术后双眼拱高差异高于这个参考值的患者需要更密切的监测这种双眼拱高差异还可以指导临床医生关于第二只手术眼睛 尺寸的选择 双眼具有相似眼前节解剖结构但术后拱高存在的差异可以认为基于术前生物参数预测术后拱高缺乏准确性但仍需要更大样本的研究证实参照第一只眼睛获得的拱高值更改 尺寸从而改善另一只眼睛术后拱高的可靠性 因此探索出选择最佳 尺寸的公式从而提高手术安全性仍然是学者们研究的热点.植入术前检查指标 植入手术前往往需要测量、等相关参数来判断手术适应证和计算 尺寸 测量 包括手动卡尺和 、等多种成像设备测量 也可以使用 、等多种成像设备但目前并没有测量、等眼前节参数的金标准方法临床医师通常结合多个设备的测量结果选择植入 的尺寸 等比较了 、四种设备测量的、发现使用 、和 测量的 有差异且 测量的 略低于 和 测量的 使用 和 测量的 无差异但 测得的 略高于 和 也有研究发现使用 和 测量的 值无统计学差异但使用、和 测量的 值均有差异 因此在行 手术前应高度重视、等拱高相关眼前段参数的精确测量分析比较使用不同仪器测得的数值若出现 尺寸选择混乱时应增加测量次数计算平均值减少误差从而选择恰当的 尺寸 术中优化.无黏弹剂的 植入 中国有晶状体眼后房型人工晶状体植入术专家共识(年)建议在 植入之前注入黏弹剂()然后在放置 后清除 可在 植入过程中维持稳定的前房有利于手术操作还可以保护眼内组织减少手术中 的波动 然而使用 也有一些缺点如果不完全清除 术后早期可能出现 升高 此外需要额外的时间注入和清除 增加总手术时间这也可能增加并发症发生的风险 然而较新的研究表明不使用 的 植入手术是安全有效的 等比较了使用和不使用 的 植入手术的安全性将患者分为使用 的常规 植入组(组)眼和不使用 的改良 植入组(无 组)眼不使用 组术中使用平衡盐溶液维持前房在术后随访 内的任何时间点两组间、均无显著差异 术后 不使用 组的平均 损失.而 组的平均 损失.证实不使用 的 植入手术同国际眼科杂志 年 月 第 卷第 期 :/.电话:电子信箱:.样具有安全性 等比较了使用与不使用 的 植入手术的临床疗效不使用 组同样使用平衡盐溶液 术后 组 明显高于不使用 组但其他随访时间点两组患者的、拱高、及屈光不正差异均无统计学意义 此外不使用 组手术时间明显缩短证实不使用 的 植入是安全、有效的总之与 相比术中不使用 具有缩短手术时间、提高效率和降低成本的优点它可以是一种更安全的 植入方法不会对角膜内皮细胞造成额外损害并且它完全消除了术后早期黏弹剂残留、阻塞中央孔引起眼压升高等黏弹剂相关并发症发生的风险 因此对于经验丰富的医生不使用 的 植入可能是更佳的选择 但是未来的研究还需要对角膜内皮细胞及相关并发症的更长期随访来证实其长期安全性.植入术中拱高的监测目前预测拱高的方法包括手动或成像系统测量的、或 测量的 后来增加了 测量的、等以及基于大数据分析的 来完善拱高预测但仍没有预测拱高的最佳方案 仅通过术前眼前段测量数据似乎并不能准确预测术后拱高最近的研究发现内置于手术显微镜中的术中 系统可用于 植入手术中评估术中拱高它已成功用于各种类型的眼内手术例如角膜移植、青光眼和视网膜手术 研究表明术中使用 测量拱高是预测术后拱高并减少术后拱高高度不佳行二次手术的有效方法 等观察了行/植入手术的 例 眼患者术中和术后 的拱高使用安装在标准手 术 显 微 镜 上 的 显 微 镜 集 成 ()和 ()测量术中和术后拱高术中清除 后和术后、的拱高分别为.、.、.发现术中拱高和术后、拱高存在显著一致性得出术中测量拱高是预测术后拱高并减少术后拱高异常行二次手术的有效方法的结论 等观察了行 植入手术的 例 眼患者术中和术后 内的拱高使用集成式术中()和 ()测量术中和术后拱高术中清除 后和术后、的拱高分别为、发现术中拱高与术后 任意时间点拱高高度相关 等与 等分别发现术后 拱高较术中拱高降低约 和 等与 等分别发现术后 拱高较术中拱高降低约 和但先前 等的研究发现术后 拱高较术中拱高升高约 术后 拱高较术中拱高降低仅约这种差异可能是由于术者手术操作、植入 的类型不同、测量拱高的仪器不同以及不同瞳孔大小等造成的 总之术中测量拱高值可以预测术后拱高值当发现术中拱高不佳时可以通过 旋转或更换不同尺寸的 等措施避免二次手术提高患者舒适度和满意度 但是如何通过术中拱高精确预测术后拱高?这还需要更大样本量以及更长随访时间点的前瞻性研究来证实.术中不同的植入角度 被植入眼内后通常水平位放置于睫状沟但是在有些特殊情况下 放置于垂直方向可以获得更理想的拱高这主要是因为睫状沟是竖椭圆形垂直方向 大于水平方向 故水平和垂直植入会有不同的拱高高度也有研究发现因 尺寸过大引起拱高过高可将 向垂直方向旋转调整拱高而非直接更换较小尺寸的 等分析了使用不同尺寸和植入角度的双眼/植入的 例 眼患者的临床结果分为 组(双眼水平植入相同尺寸的 患者)、组(双眼水平植入不同尺寸的 患者)组(相同尺寸的 水平植入左眼垂直植入右眼)结果发现在 组与垂直植入 相比水平植入 时平均拱高显著更高 组和 组双眼拱高的差异明显大于 组但 组和 组双眼拱高无统计学差异 这表明当 水平植入且术后拱高较高时向 的垂直方向旋转 可以与在水平方向上更换较小尺寸的 具有类似的效果 但是本研究并没有使用 观察 脚襻与睫状沟解剖结构的关系并且两只眼睛植入不同 尺寸或植入角度的样本量较少且随访时间较短 等观察了术中高拱高并将 从水平到垂直或倾斜位置旋转的 例 眼患者术中和术后 分别使用安装在手术显微镜上的显微镜集成()和 ()测量拱高术中测量的平均拱高值为.在 旋转至垂直()或倾斜()位置后平均术中拱高减少到.较旋转前显著降低 此外他们还发现术中行 旋转后的拱高与术后 拱高的变化和常规 植入术后未进行 旋转术后 拱高的变化无显著差异证实通过 旋转对拱高进行术中调整是获得最佳拱高的有效方法但是本研究的随访时间较短王红霞等观察了 例双眼中高度近视患者他们的第一只眼水平植入了 后测量拱高高于 然后将相同尺寸的 垂直植入他们的另一只眼术后随访 发现 置于垂直位眼术后拱高低于对侧水平位眼且双眼拱高差异与 水平与垂直直径差异相关他们认为如果 置于水平位后拱高偏高且 水平与垂直直径差异.将 置于垂直位拱高可下降至理想范围 张可等的一项前瞻性随机对照研究比较了水平和垂直两种角度植入 后前房角()及拱高的变化发现 水平放置较垂直放置引起 变化更显著 此外术后、垂直组(例 眼患者)拱高低于水平组(例 眼患者)但无统计学差异这主要是因为水平或垂直植入的是不同尺寸的 综上所述将相同尺寸的 水平植入较垂直植入术后拱高更高这种拱高差异与 水平与垂直直径差异有关 植入术中或者术后拱高较高时可垂直旋转 调整拱高这可能是降低术后高拱高且节省成本 .:/.:.的有效选择因为与置换不同尺寸的 相比旋转已植入的 侵入性较小并且无需额外订购不同尺寸的 但目前关于 植入后房方位与拱高相关性的研究较少且未使用 观察 脚襻与睫状沟的解剖关系因此未来还需要更大的样本量和更长的随访时间来进一步研究证实其安全性、有效性以及稳定性 术后优化.植入术后眼压和角膜内皮细胞密度及拱高的长期随访 具有一个.的中心孔术前无需虹膜切开即可维持生理性房水循环降低了 植入术后高眼压的风险 术后眼压升高常常有两个高峰期第一个高峰在术后 主要由术中黏弹剂残留引起第二个高峰在术后 主要由激素反应引起而后随着时间的推移眼压基本保持稳定 多项研究的长期随访发现 植入术后长时间内眼压基本保持稳定但 等的研究发现术后、较术前增加但均在正常范围这可能是由于样本量较小或激素药物使用引起的 角膜内皮细胞对维持角膜透明起着重要的作用有研究发现术后早期 显著降低并且随后趋于稳定 等的研究发现 植入术后 较术前无明显变化而术后 较术前丢失了.也有研究 发 现 植 入 术 后 较 术 前 丢 失 了.以及术后 较术前丢失了.手术操作可能是术后早期 减少的主要原因而后期的进一步减少可能是生理性的减少大约为每年.长期随访证实 植入术后 虽然减少但并没有低于 /因此并不会明显影响视力 等对 植入术后 例 眼进行了 的随访发现术后 平均拱高为 为 从 拱高平均减少了.观察到拱高随时间的降低 等对 植入术后 例 眼进行了 的随访发现术后 平均拱高为.后降至.证实拱高随着时间的推移而降低这与 等的研究一致为了保证超过 的安全性 等建议术后拱高应大于 植入术后拱高的不断下降可能与年龄相关的前节参数变化有关例如与年龄相关的晶状体增厚、减少、瞳孔变小以及睫状肌厚度的增加现有的关于 植入手术的研究都集中于术后早中期但 植入手术后的潜在并发症包括白内障、角膜内皮细胞丢失、高眼压、人工晶状体移位、视网膜脱离等时有发生因此术后、拱高等的长期随访极其重要临床医师因在术前合理宣教强调术后长期随访的重要性从而减少并发症的发生提高手术长期安全性.植入术后前房角相关参数的随访 前房深度()是角膜后表面至晶状体前表面的距离前房角()是周边角膜与虹膜根部之间的夹角是房水排出眼球的主要通道 植入后 及 相关眼前节参数的随访很重要因为极浅的 或狭窄的 可能导致继发性青光眼的发生以及取出或置换 的可能 植入手术是将有屈光度数的 植入后房睫状沟内并向前突出形成拱高这可能会导致术后眼前段解剖结构的动态变化 因此定期随访和监测术后 和 等前房相关参数对于提高 植入手术的安全性至关重要 等使用 观察了行 植入的 例 眼患者前房角参数 的变化这些参数包括:、前房角开放距离()、小梁虹膜间面积()结果发现术后、所有前房角参数与术前相比均显著降低而且拱高和 等前房角参数之间没有相关性这表明虽然 植入后、前房角参数显著降低但不会影响术后拱高 等使用观察了行 植入的 例 眼患者术后 前房角参数的变化发现术后 任何时间点前房角参数均较术前降低且中央前房深度()和(前房容积)分别在术后 后保持稳定 和(鼻侧和颞侧前房角)于术后 保持稳定 程蕾等观察了 植入术后 前房稳定性 发现术后、和 均低于术前但术后各时间点、和 无统计学差异 也有研究发现术后 较术前减少 较术前减少 且于 后保持稳定上述研究发现/植入后前房角相关参数较术前均降低随后趋于稳定但保持稳定的具体时间存在争议未来仍然需要更大样本量、更连续的研究来证实总之/植入会导致、和 明显下降随后趋于稳定因此对于术前 狭窄、前房浅或 较小的患者选择 植入术时应谨慎 此外术后随访时要早期监测前房角相关参数以防止术后远期并发症发生 总结长期随访已证实 用于矫正屈光不正的有效性、安全性、可预测性、稳定性以及视觉质量和生活质量的改善随着临床的广泛应用其手术方案已相对完善但并发症的发生仍然不可避免 通过术前精确地测量眼前节参数和恰当地选择 尺寸似乎可以获得更理想的拱高但未来的研究还需要探索出尺寸选择和术前检查的金标准 在手术中无黏弹剂的手术操作以及依据术中拱高调整 植入角度可以避免术后高眼压发生以及减少术后拱高不理想行二次手术的可能性这可能成为未来临床医师的选择但还需要更多的研究来证实其长期安全性 此外临床医师还应注重 植入术后全面且长期的术后随访尽早发现 植入术后潜在并发症未来随着 植入手术的不断优化将会为患者提供更安全、舒适的疗效参考文献 .:.:.国际眼科杂志 年 月 第 卷第 期 :/.电话:电子信箱:.():.:.:.():.():.:.():.:.():.():.:.():.():.:.:.():.():.:.():.:.():.():曹伟芳 张素华 刘迁.有晶状体眼人工晶状体植入术后拱高及其影响因素研究.中华眼外伤职业眼病杂志():中华医学会眼科学分会眼视光学组.中国有晶状体眼后房型人工晶状体植入术专家共识(年).中华眼科杂志():.():张裕琳 赵婧 周行涛.中央孔型有晶状体眼人工晶状体植入术后早期眼压变化及相关影响因素.中国眼耳鼻喉科杂志():.:.():.:.():王慧娴 李文静 张旭 等.无黏弹剂微切口 植入术后拱高对角膜内皮细胞的影响.国际眼科杂志():.():.:.():.():.:.():.():.():.():.():.().():.():王红霞 彭艳丽 赵中秀 等.有晶状体眼人工晶状体后房方位与拱高的相关性.中华眼视光学与视觉科学杂志():.:/.:.张可 王姗姗 宋小翠 等.有晶状体眼后房型人工晶状体水平或垂直植入术后前房角与拱高的变化.国际眼科杂志():舒宝 雷晓华 姜黎 等.型 植入术后高眼压的原因分析.国际眼科杂志():.():.():.():.():.:.():.():.():.():.:.():.():.:.():程蕾 朱冉 宋超 等.矫正中高度近视术后 年前房稳定性研究.中华实验眼科杂志():王卫群 郑方方 杨菁 等.有晶状体眼后房型人工晶状体植入术后前房角的改变及相关因素分析.中华眼视光学与视觉科学杂志():国际眼科杂志 年 月 第 卷第 期 :/.电话:电子信箱:.