有创血压监测在急性缺血性脑卒中患者血管内治疗中的应用价值.pdf

43 心脑血管病防治 2023 年 2 月第 23 卷第 2 期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,February 2023,Vol.23,No.2诊治分析有创血压监测在急性缺血性脑卒中患者 血管内治疗中的应用价值韩玉惠1 陈陪能1 杨雅玲1 何素玲2【摘要】目的 探讨急性缺血性脑卒中（AIS）患者血管内治疗（EVT）后血压最佳的监测方法。方法 选取 2018 年 10 月至 2019 年 10 月就诊于漳州市联勤保障部队 909 医院神经内科重症监护病房的78例AIS患者进行EVT，将2018年10月到2019年4月入组的患者设置为对照组40例，剩余时间段入组的患者为观察组 38 例。对比患者术后心脏和外耳道有创血压（IBP）24 h 内血压变异性（BPV）、术后 24 h 并发症、美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分。对比两组患者的肱动脉无创血压（NIBP）、外耳道有创血压（IBPbrain）和心脏有创血压（IBPheart）的差异性。结果 对血压数据进行 Pearson 相关性分析，结果显示，有创心脏收缩压（SBPheart）和有创外耳道收缩压（SBPbrain）的相关系数为 0.987，SBPheart和无创收缩压（SBParm）的相关系数为0.791，SBPbrain和 SBParm的相关系数为 0.826（P 0.05）。有创心脏平均动脉压（MAPheart）和有创外耳道平均动脉压（MAPbrain）的相关系数为 0.937，MAPheart和无创平均动脉压（MAParm）的相关系数为 0.828，MAPbrain和 MAParm的相关系数为 0.986（P 0.05）。两组患者术后 24 h BPV 显示，观察组收缩压连续性变异（SBPSV）heart、SBPSVbrain、SBPSVarm均显著低于对照组（P 0.01），观察组和对照组的脑水肿病例数分别为 7 例和 16 例，同时血管再闭塞出现病例数分别为 3 例和10 例，两者均具有统计学差异（P 0.05）。结论 3 种血压监测方法有一定的相关性，IBPbrain作为AIS 患者 EVT 术后的一种血压检测方法，可能对脑水肿和血管再闭塞等并发症的发生有监测价值。【关键词】有创血压；急性缺血性脑卒中；血管内治疗DOI:10.3969/j.issn.1009-816x.2023.02.012基金项目：第 909 医院院级科研项目（20YQ001）作者单位：363000 漳州，福建省漳州市联勤保障部队 909 医院神经内科1，康复医学科2通信作者：何素玲，Email：急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke,AIS）是全球脑卒中疾病中最常见的一种，该疾病具备致死率高、复发率高、致残率高等特点1。目前国内外常见的治疗手段为血管内治疗（endovascular treatment,EVT）和静脉注射重组型纤溶酶激活剂溶栓，后者因具有严格的时间窗限制而未被大范围使用。与此同时，该疾病 EVT 治疗过程中，患者神经功能恢复和正常脑灌注的核心关键是血压的有效管理2。目前血压监测方法主要为有创血压（invasive blood pressure,IBP）和无创血压（non-invasive blood pressure,NIBP）监测。NIBP 监测结果的干扰因素众多，且容易引起患者出现肢体麻木缺血和皮肤水泡等不良反应。IBP 能够监测患者瞬间血压变化，有利于针对患者身体变化进行及时有效处理，其监测结果受到穿刺部位、体位、压力传感器位置的影响3。目前EVT术后血压管理仍然是医学界面临的难题。本研究分析肱动脉NIBP，压力传感器置于外耳道IBP和心脏IBP三种血压监测效果。1 资料和方法1.1 一般资料 选取 2018 年 10 月至 2019 年 10 月就诊于漳州市联勤保障部队 909 医院神经内科重症监护病房的 109 例 EVT 术后 AIS 患者，经 Allen 试验测试结果 3 例阳性，21 例患者没有完整的记录数据，3 例 患者在治疗阶段死亡，4例未完成随访者剔除。2018年 10 月到 2019 年 4 月入组的患者为对照组（40 例），剩余时间段入组的患者为观察组（38例），纳入标准：年龄 18 岁；通过桡动脉穿刺行 IBP 监测的 AIS 患者。排除标准：躁动且不能有效安静的患者，大出血疾病、严重肺部疾病、心力衰竭、持续心律失常。剔除 EVT 术后 24 h 内血压记录数据 32 cm）或肥胖者应使用大规格气囊袖带。将袖带与皮肤之间衬一层棉布，捆绑于上臂，使袖带下缘距离肘窝 23 cm，捆绑松紧度以可伸进一指为宜。为达到分析的有效性，NIBP 和 IBP 两种监测需要同步，每次 NIBP 开始充气测量时则开始 IBP 测量4。将外耳道有创血压（invasive blood pressure brain,IBPbrain）和心脏有创血压（invasive blood pressure heart,IBPheart）以及 NIBP加以区分，依次记录最大记录次数为 36 次。78 例患者有效的血压同步数据为 2 416 次。对照组血压调控依据 IBPheart，首先将压力传感器置于右心房测量MAPheart、DBPheart、SBPheart。然后将传感器置于外耳道测量 MAPbrain、DBPbrain、SBPbrain。观察组血压调控依据为 IBPbrain，先将压力传感器固定在外耳道水平，测量 MAPbrain、DBPbrain、SBPbrain，然后将传感器置于右心房测量MAPheart、DBPheart、SBPheart。血压变异性（blood pressure variability,BPV）包括连续变异性（successive variation,SV）、变异系数（coefficient of variation,CV）、标准差（standard deviation,SD）。研究选用 SV指标评估BPV，计算公式为。Xi+1和Xi分别相邻的血压，n 是指血压的次数。它包括舒张压连续性变异（successive variation of diastolic blood pressure,DBPSV）和收缩压连续性变异（successive variation of systolic blood pressure,SBPSV）。EVT 术后 24 h 通过神经介入医生依据美国国立卫生院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS）评估神经功能恢复状态5。术后 3 个月随访所有 EVT 患者，同时通过改良 Rankin 量表（modified Rankin Scale,mRS）判断预后效果6。mRS 评分范围在 2 分以内，表示预后效果良好，其余情况表示患者预后效果不好。术后 24 h 检查患者出现脑水肿、高密度影、脑卒中后出血性转化等并发症，评价患者神经功能恢复情况。1.3 统计学处理 采用 SPSS 22.0 版统计软件对数据进行整理和分析。计数资料用例（%）表示，并用2检验。3种血压监测方法的相关性分析使用Pearson相关性检验。计量数据采用xs 的方式表示，组间和组内数据对比通过t检验。P 0.05年龄（岁）65.249.2466.249.990.460 0.05NIHSS（分）16.163.9815.273.990.988 0.05SBP（mmHg）149.0813.98 146.8714.85 0.675 0.05DBP（mmHg）84.8711.9883.6312.370.450 0.05空腹血糖（mmol/L）9.131.988.982.420.301 0.05糖尿病 例（%）17（44.74）20（50.00）0.924 0.05高血压 例（%）24（63.16）24（60.00）0.863 0.05心房颤动 例（%）4（10.53）5（12.50）0.784 0.05高脂血症 例（%）19（50.00）22（55.00）0.698 0.05术后恢复良好 例（%）32（84.21）35（87.50）0.924 0.05死亡病例 例（%）2（5.26）1（2.50）1.212 0.05 注：NIHSS：美国国立卫生院卒中量表；SBP：收缩压；DBP：舒张压2.2 两组患者EVT后24 hBPV对比分析 观察组与对照组的SBPSVheart、SBPSVbrain、SBPSVarm比较差异有统计学意义（P 0.01），见表2。表2 观察组和对照组血压连续变异参数对比结果（xs，mmHg）参数观察组（n=38）对照组（n=40）t 值P 值SBPSVheart12.483.5816.563.265.2680.01SBPSVbrain11.463.2616.923.866.7240.01SBPSVarm13.284.2817.224.264.0720.05DBPSVbrain9.182.3210.262.691.8980.05DBPSVarm9.073.899.983.561.0780.05 注：SBPSVheart：心脏收缩压连续变异；SBPSVbrain：外耳道收缩压连续变异；SBPSVarm：手臂收缩压连续变异；DBPSVheart：心脏舒张压连续变异；DBPSVbrain：外耳道舒张压连续变异；DBPSVarm：手臂舒张压连续变异2.3 NIBP、IBPheart、IBPbrain相关性 对血压数据进行Pearson相关性分析，SBPheart和SBPbrain的相关系数为0.987，SBPheart和SBParm的相关系数为0.791，SBPbrain和SBParm的相关系数为0.826（P 0.05）。MAPheart和MAPbrain的相关系数为0.937，MAPheart和MAParm的相关系数为0.828，MAPbrain和MAParm的相关系数为0.986（P 0.05）。2.4 两组患者EVT预后情况对比分析 两组患者24 h 45 心脑血管病防治 2023 年 2 月第 23 卷第 2 期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,February 2023,Vol.23,No.2脑水肿、血管再闭塞的发生率比较差异有统计学意义（P 0.05），见表3。IBPheart和 IBPbrain监测血压情况，分析结果发现对照组的收缩压连续变异情况高于观察组，差异有统计学意义。大部分 AIS 患者采用 EVT 手术后收缩压仍高于血压正常值，需要血管活性药物来辅助控制血压。手术后短时间内的 BPV 可以使中心动脉脉压剧烈波动影响患者恢复，因此术后严密监测血压，保证 24 h BPV水平稳定性对患者非常重要10-11。本研究主要以 IBPbrain对患者术后血压监测，了解患者在术后 24 h 内和术后 3 个月神经功能恢复情况进行评估，结果患者没有明显的差异。在外耳道水平放置压力传感器进行 IBP 监测对患者恢复起到良好的血压监测作用，但与患者自身的恢复情况没有直接影响，患者术后的恢复与患者饮食生活习惯和居家护理等诸多不可控的因素有关。术后血压监测能力对采用EVT手术的AIS患者良好的恢复有辅助作用，但与神经功能的恢复情况是否有关，还需进行相关临床的研究。参考文献1 Tan CC,Wang HF,Ji JL,et al.Endovascular treatment versus intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke:a quantitative review and meta-analysis of 21 randomized trialsJ.Mol Neurobiol,2017,54(2):1369-1378.2 陈菲菲.尤瑞克林联合中成药对于老年急性缺血性脑卒中的临床效果及对血流动力学血清氧化应激及细胞凋亡有关因子影响的研究 J.中国药物与临床，2021，21(24):3978-3980.3 王亚倩，杨鑫，高杨，等.血清 miR-PC-5P-12969、miR-422b、miR-221-3p 在急性缺血性脑卒中的表达及意义 J.国际检验医学杂志，2021，42(24):2991-2994.4 张波，何祥英，黄丹，等.急性缺血性脑卒中并发脑微出血的危险因素及血清 sICAM-1、Hcy、IL-6 水平分析 J.脑与神经疾病杂志，2020，28(12):772-776.5 Pirson FAV,Hinsenveld WH,Staals J,et al.The effect of body mass index on outcome after endovascular treatment in acute ischemic stroke patients:A post hoc analysis of the MR CLEAN trialJ.Cerebrovasc Dis,2019,48(3-6):200-206.6 孙冲，徐迪荣，李碧磊.改良 Rankin 量表在急性大面积脑梗死长期生存的预后价值 J.医学研究杂志，2012，41(12):179-182.7 暴晓，祝红娟，梁晓晶，等.危重患者无创血压及有创血压监测相关影响因素的研究进展J.中华灾害救援医学，2021，9(7):1123-1126.8 高雨筱，杨燚，张兰.Apelin/APJ 信号系统对脑卒中后血管内皮细胞的影响 J.脑与神经疾病杂志，2020，28(12):747-752.9 Wang M,Lee H,Elkin K,et al.Detrimental and beneficial effect of autophagy and a potential therapeutic target after ischemic strokeJ.Evid Based Complement Alternat Med,2020,2020:8372647.10 Venema E,Burke JF,Roozenbeek B,et al.Prehospital triage strategies for the transportation of suspected stroke patients in the united statesJ.Stroke,2020,51(11):3310-3319.11 代元春，霍艳梅.肌少症训练综合干预应用于老年轻型急性缺血性脑卒中患者的效果观察J.中国疗养医学，2022，31(2):182-184.（收稿日期：2022-03-09）（本文编辑：蒋爱敏）3 讨论通过循证医学调查发现，AIS 患者经过静脉溶栓治疗效果并不理想，并且术后 36 个月存在较高的致残率和死亡率。传统静脉血管溶栓技术针对大血管闭塞性 AIS 患者治疗比例仅 15%左右，而最新 EVT 技术比静脉血管溶栓时间窗更长，且具有安全有效的特点。但接受 EVT 患者在手术后血压控制是后期治疗过程中的关键难点，血压过高或过低都可能会对患者的术后恢复产生不良后果7。当出现手术后血压过低的情况，患者脑部血流量会降低，进而引起脑组织缺血缺氧，甚至出现血管再次闭塞，影响患者的术后恢复效果。手术后血压过高，会使患者脑部血流量增加，增加缺血的部位压力，导致脑组织受损和水肿，甚至出现脑高灌注综合征和高密度影并发症，严重的可能会导致死亡。对 AIS 患者采用 EVT 手术后必须严密监测患者的血压，制定各种血压升高或降低治疗的突发措施，保障患者能够顺利过渡到安全期。研究发现 NIBP 在不同压力传感器检测情况下与IBP 呈强相关，但血压越高时 IBP 和 NIBP 两者监测数据差距就越大，如果患者本身是高脂血症导致的脑卒中，NIBP 和 IBP 的监测差距更大，NIBP 对外周血压检测最常使用，但在测量过程中受诸多因素的影响，导致测量的结果不准确8。在临床工作中，对 AIS 采用 EVT 手术患者，血压在临界状态的情况下，建议使用 IBP 监测更准确9。与 NIBP 相比，IBP 监测具有能持续动态反映患者血流动力学情况，判断患者心肌收缩力，随时经动脉装置处采集动脉血气分析等优点，尤其对于应用血管活性药的危重患者，实施 IBP监测能实时观察到患者血压变化方向，减少患者血管活性药用量。IBP 监测的准确性受到穿刺部位、体位、压力传感器位置等因素的影响。对患者采用 EVT 手术后 24 h BPV 指标的分析尤为重要。本研究中对照组和观察组患者分别采用表 3 两组患者预后对比结果组别例数治疗后 24 h治疗后 3 个月NIHSS 评分（分）脑水肿 例（%）HT 例（%）血管再闭塞 例（%）mRS 评分良好 例（%）观察组389.783.47 7（18.42）3（7.90）3（7.90）17（44.74）对照组409.383.47 16（40.00）6（15.00）10（25.00）11（27.50）t/2值0.5114.3680.9563.9562.537P 值0.050.050.05 注：NIHSS：美国国立卫生院卒中量表；mRS：改良 Rankin 评分；HT：高密度影