依据Beers、STOPP和Strand分类法探讨社区医院老年多重用药患者的用药问题.pdf

国际老年医学杂志 年 月第 卷第 期 ，国际老年医学杂志编辑部 北京市科学技术委员会计划项目（）通讯作者：苏盨，电子邮箱 依据 、和 分类法探讨社区医院老年多重用药患者的用药问题黄茜陈常凤闫素英苏盨 北京市顺义区空港医院药剂科，北京 ；首都医科大学宣武医院药学部 国家老年疾病临床医学研究中心，北京 摘要目的采用不同标准探讨医院多重用药老年患者潜在不适当用药（）和药物相关问题（）的发生率和具体问题。方法采用简便抽样法抽取 年 月 年 月在北京市顺义区空港医院门诊就诊的 例年龄 岁的多重用药患者，进行问卷调研，利用 版 标准、版 标准、分类系统的 评估方法分别对社区老年患者多重用药问题进行评估。结果 例老年多重用药患者中，根据 版 标准审核出 发生率为 ，根据 标准审核出 发生率为 ，的发生率为 。结论本研究发现，采用不同评估方法评估老年人多重用药人群的 与 的发生率不同，本研究采用 种方法全面评估社区老年人多重用药存在的问题，为后续干预老年人多重用药问题提供方向。关键词多重用药；潜在不适当用药；社区 ：，；，：，：（）（）（），；老年人由于器官与生理功能逐渐减退，导致多病共存，经常需要服用多种药物，多重用药的风险随之加大，增加潜在不适当用药（，）的使用，产生药物相关问题（，）。为评估老年人的 ，各国制定了众多评价标准，以美国 标 准 和 欧 洲 标 准 应 用 最 为 广泛 。同时，药物治疗管理服务使用的 分类标准可从适应证、安全性、有效性、依从性方面评估老年人 ，也在药学实践中被广泛应用 。不同标准评估的角度不同，具有各自的临床价值。已有研究发现，门诊老年人使用个 （标准评估）增加急诊或住院发生风险 。老年人在出院时存在 （标准评估）增加计划国际老年医学杂志 年 月第 卷第 期 ，黄茜，等依据 、和 分类法探讨社区医院老年多重用药患者的用药问题外再次入院风险 。目前我国关于老年人的 和 的研究多集中在三级医院，同时采用以上 种标准来评估社区老年多重用药的研究未见报道 。本研究拟对本社区医院老年多重用药患者分别使用 标准、标准和 分类法进行评估，为推进基层老年多重用药患者规范用药提供参考。对象与方法 研究对象在 年 月 年 月进行横断面研究，通过简便抽样法随机选取北京市顺义区空港医院门诊就诊的老年人作为研究对象。纳入标准：年龄 岁；至少被诊断为 种常见慢性病中的 种（高血压、型糖尿病、冠心病、脑卒中和高脂血症）；长期服用种的西药，且超过 周。排除标准：只服用中药；无法配合，不能签署知情同意书。本研究经首都医科大学宣武医院伦理委员会审批通过，并获得北京市顺义区空港医院伦理备案，研究已在中国临床试验注册中心注册（注册号 ）。患者均签署知情同意书。调查的 例患者中男 例，女 例，年龄 岁，中位年龄 （，）岁；岁 例，岁 例，岁 例；初中及以上学历 例；离婚 例，丧偶 例，已婚 例；不吸烟 例，已戒烟 例，吸烟 例；饮酒 例；高血压 例，高脂血症 例，糖尿病 例，冠心病 例，脑卒中 例，其余常见共病为消化系统疾病 例、颈动脉狭窄 例、骨质疏松 例、前列腺增生 例、慢性阻塞性肺疾病 例、非器质性睡眠障碍 例、高尿酸血症 例等。方法收集医疗人口统计学信息（年龄、性别、婚姻状况、文化程度等）、患病情况和当前药物信息（用药种类、剂量、服药时间、不良反应）。进行血压、心率、认知障碍及患者依从性测试。本研究根据 版 标准和 版 标准分别评估 ，根据 方法评估 。标准 （版）从“老年人 、老年人与疾病或症状相关的 、老年人慎用药物、老年人应避免的药物相互作用和肾功能不全应避免或降低剂量的药物”种类型列表进行评估。由于无法获得射血分数指标，以下内容不能评估：非二氢吡啶类钙通道阻滞药（地尔硫艹卓、维拉帕米）应避免用于射血分数降低的老年心力衰竭。标准 （版），按系统分类分为 大类，共 条 ，由于一些信息不能获得，最终从 标准中选择了 （）进行 识别。根据 分类法将药物治疗问题分为 类 。包括不必要的药物治疗、需要额外的药物治疗、无效药物、剂量过低、剂量过高、药物副作用、不依从。其中前 项的识别和分类是通过临床药剂师参考药物包装说明书和相关的治疗指南进行的。药物依从性评估根据患者或护理者报告，如果患者按照正确的剂量定期服用药物，并根据他们对上述问题的回答（是 不是）按计划服药，则认定为无依从性问题。进行 评估时，重点评估高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、脑卒中相关治疗药物，患者的血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂等相关指标，且只评估通过问卷内容能确定的 。因 评估具有一定的主观因素，研究采取一系列措施减少主观因素对 评估结果的影响，包括规范评估人员资质（均获得美国药物治疗管理培训证书）、统一培训、标准化问卷规范评估结果，每例问卷均在多中心评估会上做正式评估，并由双人互相核对结果。完成纸质问卷采集信息后，研究者将原始数据录入 系统（范德堡大学 教授团队自 年开发，批准北京大学临床研究所为其合法的授权用户用于临床研究，），并由本研究主要研究者对录入质量进行质控。研究质控由北京大学临床研究所完成，包括首个病例现场访谈规范性质控、数据录入质控、评估准确性质控。统计学方法应用 统计学软件进行数据分析，正态分布计量资料采用珋 表示，非正态分布计量资料采用 （，）表示，计数资料以例（）表示。结果 根据 版 标准评估潜在不适宜用药情况根据 版 标准，共有 例发生 （），涉及 例次。例存在 种 ，例存在 种 ，例存在 种 ，例存在 种 ，例存在 种 。与药物相关的 共 项（），与疾病状态相关的 有 项（），应谨慎使用的药物 项（），老年人应避免的药物相互作用有 项（）。主要是由于中枢神经系统药物使用引起的，包括抗精神病药、抗抑郁药、非苯二氮艹卓类 苯二氮艹卓类受体激动剂等，见表 。国际老年医学杂志 年 月第 卷第 期 ，黄茜，等依据 、和 分类法探讨社区医院老年多重用药患者的用药问题表 依据 标准评估的 情况标准药物理由例次 例（）降压药（硝苯地平 例）潜在低血压风险；诱发心肌缺血的风险（）抗抑郁药（帕罗西汀 例）导致镇静和体位性低血压（）抗精神病药（利培酮 例、奥氮平 例）脑卒中风险增高，认知功能下降发生率、痴呆患者病死率增加（）苯二氮艹卓类（艾司唑仑 例、劳拉西泮 例）对苯二氮艹卓药物敏感性增高，对长效制剂的代谢减慢；增加认知功能受损、谵妄、跌倒、骨折和交通事故的风险 （）非苯二氮艹卓类 苯二氮艹卓类受体激动剂（唑吡坦 例、佐匹克隆 例）不良反应类似于苯二氮艹卓药物（谵妄、跌倒、骨折）；增加急诊就诊率和住院率；交通事故；催眠及延长睡眠时间的效果差（）质子泵抑制剂（雷贝拉唑 例）艰难梭状芽孢杆菌感染、骨质流失和骨折风险（）药物与疾病或药物与症状相互作用可能加重疾病或症状苯二氮艹卓类、抗精神病药、抗胆碱能药（奥氮平 例、氟哌噻吨 例、艾司唑仑 例、劳拉西泮 例）中枢系统神经反应避免使用（）抗胆碱能药物（帕罗西汀 例）可能降低尿量并导致尿潴留（）老年人应谨慎使用的药物阿司匹林用于心血管事件的一级预防（阿司匹林 例）年龄 岁老年人群中，缺乏证据证实获益大于风险（）抗精神病药、利尿药（螺内酯 例、托拉塞米 例、呋塞米 例、奥氮平 例、氟哌噻吨 例、利培酮 例、帕罗西汀 例）可加重或导致抗利尿激素异常分泌综合征或低钠血症；开始用药或调整剂量时应密切监测血钠水平 （）老年人避免的药物间相互作用中枢神经系统效应药物（劳拉西泮、艾司唑仑、奥氮平联用 例，劳拉西泮、艾司唑仑、度洛西汀联用 例）避免联用 种或更多中枢神经系统效应药物。会增加跌倒（全部药物）和骨折（苯二氮艹卓类、非苯二氮艹卓类 苯二氮艹卓类受体激动剂）的风险（）合计 （）根据 版 标准评估潜在不适宜用药情况根 据 标 准，共 有 例 发 生 （），涉及 例次。例存在 项 ，例存在 项 ，例存在 项 ，例存在 项 ，例存在 项 。以中枢神经系统和精神类药物最多，其次为内分泌系统，心血管系统，见表 。表 依据 标准评估的 情况类别标准例次 例（）心血管系统受体阻滞剂与维拉帕米或地尔硫卓联合使用（美托洛尔 例）（）使用阿司匹林，却未同时使用 受体阻断药或质子泵抑制药（例）（）高钾血症患者使用 或 （缬沙坦 例、厄贝沙坦 例）（）中枢神经系统和精神类药物抗精神病药物（可能导致步态运动障碍，帕金森病）（氟哌噻吨 例、奥氮平 例、利培酮 例）（）催眠类药物可引起长期日间镇静、共济失调（佐匹克隆 例、唑吡坦 例）（）苯二氮艹卓类药物 周，存在延长镇静作用、意识错乱、损伤平衡或摔倒的风险（艾司唑仑 例、劳拉西泮 例）（）肌肉骨骼系统口服双磷酸盐用于有上消化道疾病史的患者有疾病复发或加重的风险（阿伦磷酸钠 例）（）呼吸系统茶碱单药治疗慢性阻塞性肺疾病（茶碱 例）（）泌尿生殖系统慢性前列腺疾病患者使用强效抗胆碱能药物存在尿潴留的风险（帕罗西汀 例）（）国际老年医学杂志 年 月第 卷第 期 ，黄茜，等依据 、和 分类法探讨社区医院老年多重用药患者的用药问题续表 依据 标准评估的 情况类别标准例次 例（）谵妄或痴呆患者使用强效抗胆碱能药物有认知障碍加重风险（奥氮平 例、帕罗西汀 例）（）内分泌系统长效磺脲类药物在 型糖尿病中使用有低血糖风险（格列美脲 例）（）可引起跌倒的药物苯二氮艹卓类药物可引起感觉减退，损害平衡（艾司唑仑 例、劳拉西泮 例）（）药物的适应证任何没有循证临床指征的处方药物（甲钴胺 例、硫酸亚铁 例）（）在治疗期限明确的情况下，超出推荐期限的任何处方药（雷尼替丁 例、奥美唑拉 例、唑吡坦 例、雷尼替丁 例）（）重复使用的药物（氨氯地平 硝苯地平 例、劳拉西泮和佐匹克隆 例）（）合计 （）评估情况评估 ，共有 例发生 （），涉及 例次。例存在 项 ，例存在 项 ，例存在 项 ，例存在 项 ，例存在 项 ，见表 。表 评估情况药物相关性问题评估结果例次 例（）不必要的药物治疗冠心病无指征联用阿司匹林加氯吡格雷超 年（阿司匹林与氯吡格雷 例）；无适应证用药（甲钴胺 例、硫酸亚铁 例）；糖尿病合并高血压，建议 或 （硝苯地平例）（）需增加药物治疗需要预防性的药物治疗（雷贝拉唑 例）（）无效药物超用药疗程（唑吡坦 例、雷贝拉唑 例、奥美拉唑 例、雷尼替丁 例）；重复用药（氨氯地平与硝苯地平联用 例）（）药物剂量太低心率未达标（美托洛尔 例、比索洛尔 例）；血糖不达标（二甲双胍 例、阿卡波糖 例、伏格列波糖 例、格列齐特 例、门冬胰岛素 例、赖脯胰岛素 例、甘精胰岛素 例、精蛋白重组人胰岛素混合注射液 例）；血压不达标（氯沙坦 例、硝苯地平 例、氨氯地平 例、替米沙坦 例、左旋氨氯地平 例、缬沙坦氢氯噻嗪 例、厄贝沙坦 例）；血脂不达标（阿托伐他汀钙 例、辛伐他汀 例、匹伐他汀 例）（）药物不良事件发生低血糖不良反应（二甲双胍 例、阿卡波糖 例、格列美脲 例、门冬胰岛素 注射液 例）（）药物剂量太高患者心率过低（美托洛尔 例）；超药物频次（非洛地平 例、单硝酸异山梨酯 例、格列吡嗪 例）；超药物单次最大剂量（拉西地平 例、琥珀酸亚铁 例、羟苯磺酸钙 例）；根据肌酐清除率应减量使用（瑞格列奈 例、曲美他嗪 例）（）依从性差患者原因漏服药物（阿托伐他汀 例、阿司匹林 例、替米沙坦 例、尼可地尔 例、氨氯地平 例、苯溴马隆 例、碳酸氢钠 例、孟鲁司特 例、二甲双胍 例、格列齐特 例、阿卡波糖 例、单硝酸异山梨酯 例、缬沙坦 例、碳酸钙 例）；担心产生药物依赖（佐匹克隆 例、劳拉西泮 例）；自行停药（阿司匹林 例、匹伐他汀 例）；自行调整药物剂量（多巴丝肼 例）（）合计 （）讨论 三种标准检出的 比较陈张勇等运用 版 标准对北京 例 岁以上社区老年患者用药情况进行评估，按 评估 发生率为 ，版 标准评估 为 。苏盨等分析北京市医保数据库 年 月年龄 岁的 例患者的数据，依据 版 评估 发生率为 。彭杨等研究的三级医院 例住院慢病患者的 为 。本研究 和 发生率高于既往研究的原因，研究纳入标准不同，既往研究的研究人群是服用至少 种西药的老年人，本研究的研究人群是服用种西药（多重用药）的老年人，多重用药会增加 和国际老年医学杂志 年 月第 卷第 期 ，黄茜，等依据 、和 分类法探讨社区医院老年多重用药患者的用药问题 的风险，导致 和 的发生率高于既往研究 。年龄越大、并发症数量、用药种数越多、依从性越差的患者更易发生 ，提示老年慢性病患者可能会出现忘记服药、重复用药、错服药物等情况均可导致 的发生 。从评估出的 和 情况来看，主要均是由于中枢神经系统药物使用引起的。国外两标准相比较，准则检出率更高，对于药物间的不适宜联用、适应证、超疗程用药均有检出，内容也更贴合临床的用药审核情况，能帮助患者减少潜在用药风险。通过 分类法检出的 最多，原因是该方法只提供识别思路，未限定具体药物，患者服药种类越多，检出的 可能就越多。而 和 均限定了具体种类药物，患者服用的药物并不在 或 标准中，则不会被检出，但不被检出并不意味着患者的用药不存在问题。因此，每种标准适应的人群有所侧重，若患者服用了较多中枢神经系统药物，则可使用 或 标准评估不适宜，若患者服用的药物多数为心血管药物，则使用 分类法评估更合适。社区多重用药老年人被处方 或 的原因随着年龄增加，老年人常伴有失眠、焦虑、抑郁的情况发生，我国医生一般会选择药物治疗，而非心理或行为疏导的方式，导致一些中枢神经系统 被开具，进而增加老年人认知功能受损、谵妄、跌倒、骨折和交通事故等风险 。基层的医师在给患者开具处方时，没有充分评估患者的疾病进展，只是单纯延续三级医院的处方，造成了无适应证、超疗程使用以及重复用药的问题，如在无适应证使用甲钴胺、硫酸亚铁；在治疗反流性食管炎或溃疡疾病时，超出推荐期限（周）使用雷尼替丁、奥美唑拉；经皮冠状动脉介入术后 年后仍联合使用阿司匹林和氯吡格雷；重复使用氨氯地平和硝苯地平、重复使用劳拉西泮和佐匹克隆。应对措施社区医务工作者可结合本研究结果，以医药联合的形式，共同评估社区老年多重用药患者的 或 ，尤其需关注从三级医院转诊到社区医院的患者，在适应证、疗程、重复用药方面综合评估，提高社区多重用药老年人用药合理性，改善治疗结局。同时，可借助处方精简方法帮助减少药品品种，减轻患者用药负担。参考文献 田鹏，孙春丽，彭朝明，等老年病科住院患者衰弱发病情况及危险因素分析 国际老年医学杂志，（）：黎晓亮，宋柳全，伍黎芳某院药物相关问题分类系统的建立及初步验证 中国处方药，（）：，（）：，：，（）：张莎，王婧，祝德秋社区老年慢病患者药物相关问题评估及影响因素分析 中南药学，（）：谢洪宝，戴亨纷，何华清 标准（）评价我院老年患者潜在不恰当用药 海峡药学，（）：李燕华，丁莉，李丛元，等基于 标准和 标准评价 例老年住院患者潜在不适当用药 中国处方药，（）：洪雪姣，赵淑娟，段虹飞，等基于 标准、标准及中国 标准对比研究河南省人民医院神经内科多重用药老年患者不适当用药情况 现代药物与临床，（）：顾平，陈艳梅，李钟勇，等两种标准在老年住院患者潜在不适当用药评价中的应用分析 药学与临床研究，（）：陈张勇，刘利刚，吐达洪，等基于 种标准的社区老年患者潜在不适当用药评估 中国新药与临床杂志，（）：苏盨，高灵灵，马文瑶，等基于北京医保数据分析门诊老年患者潜在不适当用药对胃肠道出血住院或急诊发生率的影响研究 中国药师，（）：彭杨，朱必敏，何霖，等慢性病患者药物相关问题评估 及 相 关 因 素 研 究 中 国 医 药 导 报，（）：，王可，唐静，杨昆，等中国 省 家医院住院老年慢病患者多重用药现状横断面研究 药物流行病学杂志，（）：陈海芬老年共病和多重用药的现状分析与应用策略 中医药管理杂志，（）：舒冰，方玉婷，李民，等老年多重用药患者潜在不适当用药情况及其影响因素研究 中国全科医学，（）：，刘清扬，闫素英药师主导的老年慢病患者药物治疗管理研究现状 实用药物与临床，（）：（收稿）