医养结合背景下“互联网 护理服务”中的法律风险及其规制.pdf

医学与法学2023年 第15卷 第4期据国家统计局显示，截至 2022年末，我国60岁及以上人口为2.8亿余人，占总人口的19.8%，其中65岁及以上人口为近2.1亿人，占总人口的14.9%。1“十四五”健康老龄化规划（国卫老龄发 2022 4号）指出，我国人口老龄化程度将进一步加深，老年人健康状况不容乐观，78%以上的老年人至少患有一种以上慢性病，失能老年人数量将持续增加。自2013年以来，国家相关部委先后发布多个规划和政策文件，提出采用医养结合的方式来解决老年人的长期照护问题。随着“互联网+医疗”的推进，2019年，国家卫健委颁布 互联网+护理服务试点方案，确定了首批6个试点省市，为高龄或失能老年人、康复期患者等行动不便的人群提供上门护理服务。但目前我国“互联网护理服务”还面临行业规范制度及管理体系不够完善、网络监管法规不够健全、监管体制不够完善、软件设计与护理应用结合不够紧密、护理人才短缺及服务质量不高等问题，导致上门护士在服务过程中存在着护患纠纷、护士人身遭受侵害、患者隐私泄露等技术和服务风险2。因此，本文在梳理“互联网+护理服务”现状基础上，分析了所存在的法医养结合背景下“互联网+护理服务”中的法律风险及其规制*张洪 刘琴摘要：高龄、失能、半失能老人的增加，使得医疗康复、居家上门护理服务正成为刚性需求。“互联网+护理服务”是医养结合背景下增加老年医疗护理服务供给、实现健康老龄化的有效手段，但由于其服务体系和实施路径还处于探索时期，故存在潜在法律风险，就此本文从“互联网+护理服务”背景、必要性、应用现状、法律风险及其对策等方面作探索总结。关键词：医养结合；互联网+护理；法律风险Legal Risks of Internet+Nursing Service under the Background of Combin-ing Medical Care and Nursing and Its RegulationZhang Hong Liu QinAbstract:With the increase of elderly,disabled and semi-disabled elderly,medical rehabilitation and homenursing services are becoming rigid demands.Internet+nursing service is an effective means to increase the supply of medical and nursing services for the elderly and realize healthy aging under the background of combiningmedical care and nursing,but because its service system and implementation are still in the exploration period,thereare potential legal risks.This paper explores and summarizes the background,necessity,application status,legalrisks and countermeasures of Internet+nursing service.Key Words:combining medical care and nursing;Internet+nursing service;legal risk养老探索*基金项目：本文系四川医事卫生法治研究中心立项项目“医养结合背景下闭环式 互联网+护理服务 实现路径及风险防控策略研究”（项目编号：YF19-Q03）和四川养老与老年健康协同创新中心立项项目“基于医养结合背景的应用型特色老年护理人才培养体系的构建”（项目编号：19S06）的阶段性成果。作者简介：张洪，成都中医药大学护理学院讲师、成都中医药大学中西医结合临床专业2021级在读博士研究生，主要研究方向为老年医事法律。刘琴，成都中医药大学护理学院讲师，主要研究方向为老年医事法律。张洪 刘琴 医养结合背景下“互联网+护理服务”中的法律风险及其规制96张洪 刘琴 医养结合背景下“互联网+护理服务”中的法律风险及其规制律问题及其风险，探索性地提出相关解决建议。一、医善结合背景下的“互联网+护理服务”概述实施医养结合是实现健康老龄化、满足老年人健康养老服务需求的重要举措。医养结合在本质上就是养老和医疗保健的结合3，在为高龄、失能、患病等老年人提供生活照料的同时，满足他们在医疗护理、康复保健、身体检查等方面的医疗需求。2015年，关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见（国办发 2015 84号）提出，支持有条件的养老机构增设医疗服务。2017年，智慧健康养老产业发展行动计划（20172020年）（工信部联电子 201725号）提出，要大力发展智慧健康养老。2019年1月，国家卫健委颁布了 互联网+护理服务试点方案（国卫办医函 2019 80号），确定首批试点省份和试点方案；2020年又发布 关于进一步推进“互联网+护理服务”试点工作的通知（国卫办医函 2020 985号），要求扩大上门护理服务的试点范围，并对“互联网+护理服务”的规范性及监管等方面作出进一步的要求；目前，互联网护理服务已在全国范围内试点和推广。根据上述，“互联网+护理服务”可归纳为在医疗机构注册的护士依托互联网技术，为行动不便的患者或老人提供上门护理服务。因此，提供护理服务的护士被称为“网约护士”“上门护士”或“共享护士”。二、医养结合背景下开展“互联网+护理服务”的必要性（一）是对老年健康护理服务的现实需求据 中国卫生健康统计年鉴 2020 刊载，截至2018 年底，我国65岁及以上老年人的两周患病率（即调查两周内患病人数或例数调查人数100%）达到58.4，65岁及以上老年人的慢性病患病率达623.3。2020年，我国失能老龄人口达到5271万，预计到2030年将超过7700万。4医疗资源的有限性和庞大的老年照护需求，决定了居家照护是我国老年健康护理的主要形式。为适应形势变化，亟需改革现有老年服务模式，提高养老资源利用效率，以缓解家庭和社会养老负担。采用上门护理的形式为老年人开展服务，能满足高龄或失能等行动不便老年人的照护需求，使老年人在家中就可以享受医院同质化的护理服务，有效提高老年人的生活质量并减轻家庭照顾负担。“互联网+护理服务”作为医养结合新业态，能满足不同健康层次老年人需求，弥补现今我国高龄化、失能化、空巢化老年群体的护理服务的空白。（二）是对不断提升医养结合深度和广度的时代要求随着中国老龄化程度的推进，“互联网+护理服务”是贯彻落实国家医养结合、实现积极应对人口老龄化、实施健康中国战略重大战略部署的重要组成部分。“十四五”健康老龄化规划 关于深入推进医养结合发展的若干意见 关于加强老年人居家医疗服务工作的通知 等多项政策，均提出强化医养结合的信息化支撑，发挥“互联网+医疗健康”“互联网+护理服务”“互联网+养老服务”作用，开展上门服务。各省市亦积极探索医养结合推进中“互联网+护理服务”的实施路径和机制，如2022年南京市政府办公厅发布的 关于加快推进医养结合高质量发展的实施意见 中就提出，对提出申请且经评估且合格的老年人提供上门服务，并选择江北新区和秦淮区先行试点。其中秦淮区重点在推进“互联网+护理服务”试点，以及失能人员照护保险制度等方面先行先试。同年，国家卫生健康委 关于印发医养结合示范项目工作方案的通知（国卫老龄发 2022 14号）要求把是否利用信息化手段提升医养结合服务质量和效率纳入医养结合示范项目的创建标准。三、“互联网+护理服务”在我国部分城市应用现状有学者认为，上门护理服务能够为患者提供更深层、更优质的护理服务，提高患者满意度和护士专业价值感。5“互联网+护理服务”政策自提出和逐步实施以来，全国各省市皆积极应用、探索，取得了明显成效：据对试点城市天津的相关报道，截至2021年年底，其开展入户服务的医疗机构已扩展到45家，累计开展服务9000余例；江苏省南通市北护理院成立上门居家照护中心，为居家老人提供上门护理服务6；武汉市通过互联网等现代技术将武汉市内参与合作的医疗机构与养老机构、社区、家庭单位建立共享平台，为需要医疗服务的老年人安排最近医疗点或者安排医师为部分老人提供上门就诊服务7；青岛市以长期护理保险为抓手，通过一体化智慧服务平台，为居家、养老机构和护理机构的老人提供上97医学与法学2023年 第15卷 第4期门服务，助力医养结合8等。四、医养结合背景下“互联网+护理服务”中的法律风险（一）管理体制不完善所涉及的法律风险医养结合与“互联网+护理服务”涉及国家卫生健康委、国家医保局、民政部、国家中医药局等多部门，而卫健委中又存在医政医管局、老龄司、基层司等交叉分支机构，尚未形成有效的统一管理体系。实践中“互联网+护理服务”与居家护理、家庭病床、老年护理服务、医养结合、医联体、长期护理保险等制度在政策制定和目标设置等亦有一定交叉和重合，但各制度在实施和效果评价时往往独立进行。如上海市将“互联网+护理服务”纳入家庭病床项目的服务内容，但在其“互联网+护理服务”试点清单中，没有包括静脉输液，而在 上海市家庭病床服务办法 上门服务的基础护理项目内容里又包括了静脉输液。“互联网+护理服务”的管理现状，不利于其与医联体、家庭签约、分级诊疗等与医养结合相关制度的协同推进，也容易产生因部门职责不清而导致的部门间相互推诿或重复管理等情形。（二）行业标准和相关制度尚未统一所涉及的法律风险互联网+护理服务试点方案（国卫办医函2019 80号）所确定的六个试点省市结合自身实际先后出台了各自的“互联网+护理服务”实施方案，并且持续完善。这些方案对涉及医疗机构资质、从业护士素质、上门项目、互联网信息技术平台、支付保障体系和监管等方面做出规定，但缺少配套的实施细则和行业标准，存在潜在法律风险。如根据各地公布的“互联网+护理服务”项目清单，除了天津市制定有相关制度、流程和风险防范预案以外，其他地区并未出台相应的规范要求，需要试点医院自己提交方案和风险预案，如上海市要求各试点医疗机构建立完善的管理制度及规范体系，包括监管制度、护理技术操作规范等。除六省市外的其他省份，如四川、河南等，虽陆续公布了各自“互联网+护理服务”的试点城市和地区，但多数没有发布完善的试点方案和细则。此外，各地上门护理的服务收费标准也不统一。目前提供上门护理服务的医疗机构主体包括公立医院、民营医院、社区卫生服务中心等，不同主体的“互联网+护理服务”平台收费差异明显。9（三）涉及护理人员的法律风险在“互联网+护理服务”实践中护患双方都面临中能的法律风险。1.护士资质不够所面临的可能风险。卫健委及各区试点方案中均对执业护士资格有如下要求：医疗机构注册（或备案）；5年以上临床护理工作经验及护师以上技术职称；无违规违法记录；要求对护士开展相关培训以提升护士护理服务质量。但目前全国范围内尚无统一的标准，各机构所制订的培训大纲多参照临床护士情况制定10。天津、上海等城市在方案中对提供上门服务的护士提出要进行岗前培训和考核，知晓应急处置预案，而护理服务的技术操作标准和护士培训考核则由试点医院自行制定和安排。实践中部分非公立医院甚至会降低护士资质门栏。112.突发急情时的风险及其责任主体的认定。上门护理的对象主要是高龄、失能及慢性病老人，在实践中难免会发生紧急突发情况，护理风险高。如果在上门输液过程中发生过敏性休克死亡，护士是否应该承担责任？而责任主体是医疗机构、平台还是护士？责任主体认定在现行法律制度下存在一定困难。123.护士多点执业受限地区存在可能的法律风险。目前只有北京、上海、广东、天津、浙江等少数地区出台了护士的区域多点执业制度，而在更多地区则多点执业受限，因此护士上门护理服务存在违法执业风险。4.护士上门服务时可能具有的人身安全风险。护士在提供上门护理服务时，由于提供服务的场所是复杂的社区家庭，其人身安全难以保证13。（四）对互联网信息技术平台的监管困难所面临的可能风险目前，开展“互联网+护理服务”的医疗主体平台有两种，一是属于医疗机构自主开发的互联网信息技术平台；二是医疗机构与第三方信息技术合作平台。各试点城市均提出无论是何种平台，均需签订协议明确各自的责任和权利，并对监管措施提出了相应的要求。上海市要求试点医疗机构应与市卫健98张洪 刘琴 医养结合背景下“互联网+护理服务”中的法律风险及其规制委管理平台对接，及时上报病历数据资料。但由于建设成本高，大部分医院更愿意与第三方信息技术平台如“金牌护士”“U护”“健护宝”“医护到家”等平台开展合作。对于非公立医院开展的“互联网+护理服务”的后台合作方，尤其存在平台分散、信息不互通，数据不共享等问题，造成卫健部门的数据对接和监管均很困难，难以有效维护护患双方的权益而形成可能法律风险。五、风险规制之对策建议（一）发挥政府主导作用，加强系统融合随着医养结合深入发展，“互联网+护理服务”的试点工作也不断推进，需要发挥政府的主导作用，优化顶层设计，实现系统融合。通过出台细化措施，明确各部门职责，打破部门壁垒，消除各自为政、监管缺失的现象，构建“互联网+护理服务”与医养结合、延续护理、居家护理、家庭病床、医联体、长护险、分级诊疗等制度相融合的体系（如图1），实现居家护理与院内护理和社区护理的无缝转接。上海已做出探索，将“互联网+护理服务”项目纳入上海市家庭病床服务内容，并实现“互联网+护理服务”护理险与医疗保险、重残护理补贴和经济困难高龄失能老人护理补贴等相融合的保险补助制度。图1“互联网+护理服务”系统融合模式图（二）构建闭环性的法律风险之防控体系1.制定完善的行业标准与制度体系。根据目前医养结合和“互联网+护理服务”目标要求，需要从服务对象、互联网信息技术平台、价格和支付机制等方面探索完善相关制度和风险防控机制，细化措施，构建“社区、医院、居家”联动的线上线下相结合的“互联网+护理服务”法律风险防控体系（详见图2），促进该机制的健康有序发展。图2“互联网+护理服务”风险防控体系框架2.完善信息平台技术标准和监测手段。在全国范围推进互联网医院建设，出台“互联网+护理服务”信息技术平台建设统一标准。主管部门协助并指导医院建设自身的互联网平台，开设基本保险、长护险等端口。无论是医院自主建设平台还是医院与第三方合作建设平台均需接入政府互联网平台统一监测系统。推进各医联体、基层医院数据信息共享，完成医院与社区数据一体化管理，上门护士能实时全面了解患者包括姓名、住址、既往史、健康情况等情况，通过评估制定最佳护理方案。平台还应提供服务双方身份认证、定位追踪、隐私保护、一键报警等功能，维护护士上门安全及患者权益。在上门安全和服务质量保证方面，国外的一些经验也可借鉴，如澳大利亚上门护理服务护士若遇到危急情况，可通过患者家中紧急救助呼叫器；美国医疗机构可通过远程监测设备，实时获取上门服务情况，保证护理的质量和安全14。3.完善护士执业制度。为保证服务质量，维护各方权益，相关机构和平台应制定统一的护士准入制度，包括线上收案护士和线上线下服务护士，严格过程审核和监管：制定上门护士统一培训和考试标准，涵盖包括专业技能、突发情况紧急救护和处置、相应法律规范等；鼓励优秀护士对新进护士进行指导和培训，或通过帮扶等方式选派资深护士到基层，提高基层居家护理服务质量；完善护士绩效考核制度；积极推进护士多点执业制度改革，保证“互联网+护理服务”机制的有效落实等。此外，应该完善知情同意制度，保障服务对象的生命健康权益。医养结合背景下的“互联网+护理服务”是满足目前老人高龄化、失能化所带来的居家护理普遍需99医学与法学2023年 第15卷 第4期求，实现“医院-社区”护理一体化服务的有效途径之一。作为医疗护理服务的新业态，“互联网+护理服务”还处于积极探索阶段，需要尽快完善立法、优化顶层设计、建立法律风险防控体系、严守医疗安全的红线，维护服务对象权益，最终为实现健康中国战略助力。参考文献1国家统计局.人口总量略有下降城镇化水平继续提高EB/OL.（2023-1-18）2023-1-18.http:/ Y，Su B，Zheng X.Trends and Challenges for Po-pulation and Health During Population AgingChina，2015-2050J.中国疾病预防控制中心周报，2021，3（28）:7.5於冰洁，洪美丽.以医院为主体的“互联网+护理服务”模式的构建与实践J.中医药管理杂志，2021，29（20）:216-218.6杨高洁，张兰凤，陈建群，等.基于医养结合机构的“互联网+居家照护”平台构建与实践J.实用临床医药杂志，2022，26（1）:39-43.7任婷婷，刘燕群，罗国凤，等.武汉市医养结合养老模式创新思考J.合作经济与科技，2021（22）:188-190.8李长远.医养结合养老服务的实践探索与推进策略基于3个典型试点地区的观察J.西南金融，2022（2）:67-78.9黄跃师，袁长蓉，宋晓萍，等.“互联网+护理服务”的发展现状J.护理研究，2020，34（8）:1388-1393.10何佳琳，杨燕绥.“互联网+护理服务”六地试点现状研究J.卫生经济研究，2020，37（10）:20-23.11时萧寒，李华玉，李峰.“互联网+护理服务”背景下国内外共享护士的发展现状及建议J.全科护理，2022，20（4）:484-488.12杨鹏.“互联网+护理服务”服务网络平台经营者侵权形态兼评 电子商务法 第三十八条J.吕梁学院学报，2020，10（4）:66-71.13李金林，赵天珍，刘海燕，等.“互联网+护理服务”上门服务中护士人身安全存在的隐患及对策分析J.中国当代医药，2022，29（3）:138-14114蒋向玲，张莉，向霞.国外“互联网+护理服务”上门服务模式现状及启示J.中国卫生质量管理，2021，28（10）:16-20.（本文编辑：邵帅）100