人文医学医患沟通PPT课件.pptx

医患沟通医患沟通中国医中国医师学会人文医学培学会人文医学培训课程程1 1.2 2.在与患者及其家属打交道在与患者及其家属打交道时使用使用积极有效的沟通技能极有效的沟通技能了解作了解作为医患沟通基医患沟通基础的医德的医德/职业化原化原则并能在医学决策中并能在医学决策中应用用这些原些原则通通过有效的沟通，提高患者有效的沟通，提高患者对医医务人人员的的满意度意度3 3.帮助你更好地管理帮助你更好地管理愤怒的患者怒的患者帮助你更好地管理帮助你更好地管理让人人愤怒的慢性疾病怒的慢性疾病避免法律避免法律纠纷提高提高对医医护人人员的工作的的工作的满意度意度为你自己的将来奠定基你自己的将来奠定基础世界健康世界健康组织认为沟通沟通技能是不可或缺的。技能是不可或缺的。4 4.任何一个国家的医生都会同意以下的任何一个国家的医生都会同意以下的观点：点：治治疗急性病；不可能治愈急性病；不可能治愈时，控制症状；，控制症状；控制慢性病，尽量减少并控制慢性病，尽量减少并发症；症；改善患者的生活改善患者的生活质量；量；提高患者的提高患者的满意度，同意度，同时使他使他们保持心情平和；保持心情平和；提高医提高医师的的满意度。意度。美国美国纽约东北部的撒拉北部的撒拉纳克湖畔，克湖畔，ELTrudeau医医师的墓志的墓志铭镌刻着：刻着：“ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways.”。5 5.22寻找疾病迹象找疾病迹象 鉴别诊断断综合合结论病史病史体格体格检查实验室分析室分析想法想法期望期望感感觉患者的患者的患病患病经历两个并行两个并行询查框架框架6 6.7 7.相关概念：相关概念：医德医德探求医探求医师正确正确职业操守的原操守的原则的一的一门科学；科学；职业化化道德准道德准则赋予医予医师的一些具体的一些具体职责；医学关系中的沟通医学关系中的沟通道德所要求的一种道德所要求的一种职业职责。8 8.西方：西方：西方：西方：道德准道德准则古老的古老的传统：希波克拉底（公元前：希波克拉底（公元前5世世纪）为患者的利益工作患者的利益工作“我承我承诺把我的医把我的医术仅用于治用于治疗我的病人我的病人”保保护患者的患者的隐私私“我看到的或听到的人我看到的或听到的人们的生活的生活一切内容，都不适宜告一切内容，都不适宜告诉别人，我将神圣的保密。人，我将神圣的保密。永永远不不为犯罪的目的而犯罪的目的而给予医予医药或或进行手行手术。9 9.现代的代的传统：职业责任任1.1.行善行善-做好事2.2.不做坏事不做坏事 -不不伤害他人 3.3.公平公平-公平的对待患者，无论他们有什么样的背景 4.4.分配的公平分配的公平-公平的分配医疗资源，例如：穷人可以有同样的机会就诊 5.5.忠忠诚-遵守承诺6.6.真真实-告诉患者真实的情况7.7.保密保密-不泄露隐私8.8.自主自主-发现并尊重有能力的患者的愿望 1010.患者的患者的权利法案（美国医利法案（美国医师协会制定）会制定）从医生那里从医生那里获知消息，并和医生知消息，并和医生讨论风险、益、益处以以及治及治疗的的费用用可以保留他可以保留他们医医疗记录的复本的复本 受到医生的礼貌招待、尊重受到医生的礼貌招待、尊重 1111.中国：中国：中国：中国：古老的古老的传统：孔子（公元前：孔子（公元前551-479）社会内容：社会内容：封建族封建族长部落系部落系统三三纲五常五常 道德准道德准则1212.目目标：和：和谐和和稳定定道德：从始自道德：从始自终支持和支持和谐 为家庭服家庭服务，尽孝心，尽孝心把把职责至于个人需求之上至于个人需求之上 自我修养自我修养能能够不断改不断改进自己的思想境界的能力自己的思想境界的能力公平公平对待每一个患者待每一个患者把患者当成把患者当成亲人来人来对待待（孙思邈，公元思邈，公元581-682)不要虐待患者（不要趁机占取患者的不要虐待患者（不要趁机占取患者的钱财或美色）或美色）要有仁要有仁爱之心（之心（爱患者，不能患者，不能伤害他害他们）公平公平诚实1313.卫生部在生部在1988年年发布的行布的行为准准则：1.1.尽可能尽可能为患者消除痛苦患者消除痛苦 2.2.尊重同事尊重同事3.3.为患者保密患者保密4.4.致力于致力于继续提高自己的技能提高自己的技能 1414.中国的医患关系的中国的医患关系的进化：化：以前：家以前：家长制的作制的作风医生作决定，医生作决定，对信息保密信息保密现在：伙伴关系在：伙伴关系医生和家庭一起决定；家庭也逐医生和家庭一起决定；家庭也逐渐把病人包括把病人包括进来来 受到影响的道德准受到影响的道德准则：讲述述实情，自主情，自主 1515.TheWest西方西方Doctortopatient医生医生对患者患者Family often not fully included家庭常常不包括在家庭常常不包括在内内China中国中国Doctortopatientandfamily医生医生对患者及其家属患者及其家属Doctors often dont fully disclose医生医生经常常对信信息有所保留息有所保留 1616.二、核心沟通技能二、核心沟通技能与患者及其家属建立和与患者及其家属建立和谐关系关系1717.建立伙伴关系的三个建立伙伴关系的三个阶段段中期中期晚期晚期早期早期思想准备使用非语言性的沟通，移情作用，肯定建立伙伴关系1818.早期：早期：预先准先准备-step1平静自己的心情平静自己的心情自己内心自己内心对话：“让我整理一下思我整理一下思绪，以便更好的，以便更好的为患者服患者服务。”1919.中期：非中期：非语言性沟通言性沟通-step2语调眼睛交流眼睛交流面部表情面部表情姿姿势2020.中期：移情中期：移情-step3第一步：第一步：探究患者的感探究患者的感觉对于所于所发生的一切，你有什么感生的一切，你有什么感觉？”2121.中期：中期：证实-step4第二步：确第二步：确认患者的感患者的感觉感同身受感同身受正常化：正常化：“任何人都会有任何人都会有这种感种感觉”反反应：“听起来你度听起来你度过了一个了一个艰苦的苦的阶段。段。”2222.中期：肯定中期：肯定-step5积极的极的说话“我真的我真的对印象很深印象很深”“你已你已经很勇敢了很勇敢了”“你来你来这里是明智的里是明智的”拍病人的拍病人的“马屁屁”2323.晚期：建立伙伴关系晚期：建立伙伴关系-step6用用“我我们”来来陈述述“让我我们试一下一下这种新种新药”“我我们一起可以想出来一个一起可以想出来一个计划划”2424.2525.了解病情：通了解病情：通过进入医生的入医生的专业领域了解病情，采集域了解病情，采集病史以便：病史以便：检验假假设作出作出诊断断了解患者：通了解患者：通过进入患者的世界了解患者入患者的世界了解患者对疾病的反疾病的反应来看病的期望来看病的期望 2626.技巧：聆听技巧：聆听聆听的目的：聆听的目的：给患者表达自己意患者表达自己意见的机会，的机会，创造良好的气氛，使造良好的气氛，使患者感到与你的沟通愉快且患者感到与你的沟通愉快且获得尊重得尊重聆听的形式：聆听的形式：反反应式聆听式聆听感感觉式聆听（式聆听（设身身处地的聆听）地的聆听）2727.反反应式聆听式聆听以表情或声音做出反以表情或声音做出反应鼓励鼓励对方方继续发表意表意见连接接词：是的是的对是是这样.唔唔嗯2828.感感觉式聆听式聆听转述述对方意方意见，引起共，引起共鸣，加深，加深对方方对你想听到的支你想听到的支持意持意见的印象：的印象：连接接词：您的意思是您的意思是换句句话说您是您是说.让我我试试能不能能不能这样理解您的意思理解您的意思2929.聆听的五个聆听的五个层次次3030.中期中期晚期晚期早期早期问候，就诊原因，意向让病人陈述问题，辅助病人讲述，核对建立伙伴关系3131.1.1.非非非非语语言性的言性的言性的言性的 语调 眼神交流眼神交流 握手握手 2.2.语语言性的言性的言性的言性的 使用使用问候候语 使用正式的称呼使用正式的称呼 “很高很高兴见到你，楚先生。到你，楚先生。”3232.进行一般行一般询问不要打断患者不要打断患者记住住就就诊原因可能是非医学的原因可能是非医学的 3333.“还有有吗？”节省医生的省医生的时间！3434.开放性开放性询问“请说得得详细些些”，“然后呢？然后呢？”先开放，然后再先开放，然后再缩小范小范围“讲讲你的胸痛你的胸痛”“从什么从什么时候开始痛？候开始痛？”“疼痛有多疼痛有多剧烈？烈？”3535.“你的意思是你的意思是”头晕目眩，你是指目眩，你是指”3636.1.1.非非非非语语言性的言性的言性的言性的 点点头 2.2.语语言性的言性的言性的言性的 “嗯嗯”重复患者最后的重复患者最后的话 理解病人的理解病人的话 3737.概括性的概括性的陈述以确述以确认理解无理解无误“请告告诉我，我，对于你所于你所说的，我的理解是否正确无的，我的理解是否正确无误”“你你觉得我得我说得得对吗？”“情况是不是情况是不是这样的？的？”3838.谈话用用“我我们”以加以加强关系关系向体格向体格检查过渡渡 “接下来我接下来我们要作体格要作体格检查，之后我，之后我们可以坐下来可以坐下来讨论导致你的症状的可能原因。致你的症状的可能原因。”3939.4040.妨碍沟通的因素妨碍沟通的因素1.1.医患双方以不同的方式看待疾病医患双方以不同的方式看待疾病医患双方以不同的方式看待疾病医患双方以不同的方式看待疾病例如：例如：诊断患有胃断患有胃溃疡医生：医生：细菌菌诱发胃胃溃疡患者：患者：饮食的不均衡食的不均衡诱发胃胃溃疡饮食食过于辛辣于辛辣令人不快的令人不快的结果果如果医生如果医生应用抗生素治用抗生素治疗，患者不，患者不会服用。会服用。解决方案：找出患者的解解决方案：找出患者的解释模型模型（Kleinman，1978）询问患者：患者：“你你认为病因是什么？病因是什么？”4141.妨碍沟通的因素妨碍沟通的因素2.病人情病人情病人情病人情绪绪化的反化的反化的反化的反应应影响了影响了影响了影响了倾倾听：听：听：听：当听到疾病的当听到疾病的诊断，断，患者及其家属停止患者及其家属停止倾听。听。4242.妨碍沟通的因素妨碍沟通的因素3.3.医生没有解医生没有解医生没有解医生没有解释释清楚清楚清楚清楚在一在一项研究中，据估研究中，据估测医生医生应该用九分用九分钟来解来解释问题，而而实际仅花了一分花了一分钟向患者解向患者解释，但他，但他们感感觉给患者解患者解释了九分了九分钟。(Waitzkin1984;Makoul1995)医生使用医学医生使用医学专业术语。(HadlowandPitts1991)医生医生过多的多的谈论治治疗，而患者想知道关于，而患者想知道关于诊断，病因和断，病因和预后方面的信息。后方面的信息。(KindelanandKent1987)4343.妨碍沟通的因素妨碍沟通的因素4.4.医生没有核医生没有核医生没有核医生没有核实实病人的理解病人的理解病人的理解病人的理解 “你听明白了没有你听明白了没有?”“我我说明白了明白了吗？”4444.解解释问题的三个的三个阶段段解解释释中中解解释释后后解解释释前前弄清患者所知、所想清楚地向患者解释确保患者理解4545.解解释前前1.评价患者的出价患者的出发点点2.评价患者的解价患者的解释模型模型 4646.解解释中中3.组块和核和核对4.专业术语避免避免专业术语5.提供提供诊断，病因和断，病因和预后的相关信息后的相关信息6.标志性志性词语“记住三点住三点”7.回回应患者的非患者的非语言性暗示言性暗示 8.总结9.“有没有其他的有没有其他的问题？”10.就医患双方就医患双方对病因的不同理解病因的不同理解进行商行商谈。4747.解解释后后11.核核实患者的理解：患者的理解：“为了确定我已了确定我已经解解释清楚，清楚，请告告诉我通我通过这次次讨论你知道了哪些信息？你知道了哪些信息？”4848.制定双方同意的治制定双方同意的治疗方案方案制定中制定中制定后制定后制定前制定前弄清患者所知、所想清楚地向患者解释确保患者理解4949.制定前：制定前：1.1.评评价患者的出价患者的出价患者的出价患者的出发发点点点点举例：例：给肠梗阻患者安置胃梗阻患者安置胃肠减减压“你你认为怎怎样才能减才能减轻腹腹胀和呕吐的情况？和呕吐的情况？”5050.制定中：制定中：2.2.解解解解释释清楚清楚清楚清楚：提供治：提供治疗的的备选方案方案包括不采取措施（包括不采取措施（继续观察）察）如果只有一套合理的如果只有一套合理的备选方案，向患者解方案，向患者解释清楚清楚3.3.指推荐治指推荐治指推荐治指推荐治疗疗方案：方案：方案：方案：出医生个人推荐的治出医生个人推荐的治疗方案，方案，应该是建是建议性的，而非指令性的。性的，而非指令性的。4.4.给给出出出出备选备选方案：方案：方案：方案：给患者患者选择权：“这些治些治疗方案中方案中你比你比较倾向于哪种？向于哪种？”5151.制定中：制定中：5.5.协协商：商：商：商：协商一个双方都接受的治商一个双方都接受的治疗方案方案 “你不想做手你不想做手术，虽然我能理解，但然我能理解，但这让我有些担我有些担心，你愿意再考心，你愿意再考虑一下一下吗？”6.6.明确障碍：明确障碍：明确障碍：明确障碍：“回到家，在回到家，在实施施这个治个治疗方案的方案的过程程中，你估中，你估计会遇到什么会遇到什么问题？”5252.制定后：制定后：7.7.总结总结：达成达成协议：“为确保一切都清楚了，你能确保一切都清楚了，你能总结一下你一下你该作些什么作些什么吗？我？我也也总结一下我一下我该做的。做的。”8.8.意外情况怎么意外情况怎么意外情况怎么意外情况怎么办办？建立一个安全网建立一个安全网 “如果出如果出现胸痛，胸痛，请立刻立刻给我打我打电话”（必（必须向患者提供出向患者提供出现紧急情况急情况时能能获得医得医疗护理的途径）理的途径）9.9.安排随安排随安排随安排随访访 “明天我会明天我会给你打你打电话，看看你感，看看你感觉如何。如何。”5353.5454.1.1.缺乏沟通技巧的缺乏沟通技巧的训练2.2.“责备捎信人捎信人”3.3.不知道如何回不知道如何回应患者痛苦的情感患者痛苦的情感 5555.复复习1：建立伙伴关系：建立伙伴关系1.1.1.1.早期：早期：早期：早期：思想准思想准备 2.2.2.2.中期：中期：中期：中期：使用非使用非语言性的沟通，移情作用，肯言性的沟通，移情作用，肯定定3.3.3.3.晚期：晚期：晚期：晚期：建立伙伴关系建立伙伴关系 5656.复复习2：解：解释问题解解解解释释前：前：前：前：1.1.评价患者的出价患者的出发点点2.2.评价患者的解价患者的解释模型模型 解解解解释释中：中：中：中：3.3.分分块核核对4.4.专业术语避免避免专业术语5.5.提供提供诊断，病因和断，病因和预后的相关信息后的相关信息6.6.标志性志性词语“记住三点住三点”7.7.回回应患者的非患者的非语言性暗示言性暗示 8.8.总结9.9.“有没有其他的有没有其他的问题？”10.10.就医患双方就医患双方对病因的不同理解病因的不同理解进行商行商谈。解解解解释释后：后：后：后：11.11.核核实患者的理解：患者的理解：“为了确定我已了确定我已经解解释清楚，清楚，请告告诉我通我通过这次次讨论你知道了哪些信息？你知道了哪些信息？”5757.中期中期晚期晚期早期早期氛氛围，前兆，前兆诊断，医生的断，医生的难处/悲悲伤，亲属属/精神支持，精神支持，希望，决定希望，决定 随随访5858.独独处的的环境境关关门免除外界干免除外界干扰让所有人就座所有人就座水或茶水或茶5959.“很很遗憾，憾，结果不像我果不像我们期待的那期待的那样乐观”6060.专业术语：“肿瘤瘤”而不是而不是“不断不断长大的大的东西西”通俗的通俗的语言：言：“淋巴瘤，一种癌淋巴瘤，一种癌”记住：住：评价患者的出价患者的出发点，使用点，使用组块和核和核对，运用移，运用移情情6161.“作作为坏消息的坏消息的转达者很达者很难”同不同不带个人感情因素的医生相比，病人更喜个人感情因素的医生相比，病人更喜欢眼中含眼中含泪的医生。泪的医生。6262.“有没有其他人有没有其他人亲人，朋友人，朋友你希望参与你希望参与进来来的？的？”6363.“你有没有什么帮助你度你有没有什么帮助你度过困困难时期的精神，宗教或期的精神，宗教或其他信仰？其他信仰？”6464.“类似你似你这样的的结肠癌，治癌，治疗效果很好效果很好我有两个我有两个病人在病人在15年前接受治年前接受治疗，目前，目前还没有复没有复发”6565.“你希望你希望谁来做决定？来做决定？”“如果病情如果病情严重，你想知道多少？重，你想知道多少？”患者想采用哪种方式？患者想采用哪种方式？传统的中式方法：病人的中式方法：病人对问题一无所知，一切由家人做一无所知，一切由家人做主；主；比比较现代的中式方法：家人知道并先做出决定，之后逐代的中式方法：家人知道并先做出决定，之后逐渐告告诉病人；病人；通常的美式方式：病人知道所有信息，是最通常的美式方式：病人知道所有信息，是最终的决定者，的决定者，医生和家人作医生和家人作为商商议者。者。6666.“离开离开这儿之后，你会做什么？儿之后，你会做什么？”“让我我们这周再周再见个面个面”“如果开始咳血或有困如果开始咳血或有困扰，你可以立刻通，你可以立刻通过这种方式种方式联系我系我”6767.谢谢聆听！聆听！6868.