ICU镇静安全最重要PPT课件.ppt

安全安全ICU 镇静药物选择的首要因素镇静药物选择的首要因素2008年期间对全国1030名ICU医生进行的问卷调研结果1.提 纲 镇静安全远离PRIS咪唑安定在ICU的应用更安全2.PRIS定义19981998年年BrayBray第一次用第一次用PRISPRIS来描述与丙泊酚输注有关的儿童来描述与丙泊酚输注有关的儿童患者的临床状态，将患者的临床状态，将PRISPRIS定义为：急性顽固性心动过缓导定义为：急性顽固性心动过缓导致的心跳停止，伴随致的心跳停止，伴随1 1项或多项以下临床表现：代酸，横纹项或多项以下临床表现：代酸，横纹肌溶解肌红蛋白尿，高脂血症，尸检发现肝大或脂肪肝肌溶解肌红蛋白尿，高脂血症，尸检发现肝大或脂肪肝CrmeCrme在在20012001年提出了成人年提出了成人PRISPRIS的诊断标准：年龄的诊断标准：年龄18551855岁岁进行性心衰和心律失常，代酸、高钾和肌细胞破坏证据三进行性心衰和心律失常，代酸、高钾和肌细胞破坏证据三者中至少者中至少2 2项；并排除其他原因导致的心衰、脓毒症、多器项；并排除其他原因导致的心衰、脓毒症、多器官功能衰竭或横纹肌溶解的证据官功能衰竭或横纹肌溶解的证据PRISPRIS的定义和临床表现复杂多样，难以识别和诊断的定义和临床表现复杂多样，难以识别和诊断Bray RJ.Paed Anaesth.1998;8:4919 Cremer OL,et al.Lancet.2001;357:11783.PRISPRIS流行病学资料流行病学资料一前瞻性研究首次对大样本（一前瞻性研究首次对大样本（10171017例）、长期丙泊酚输注例）、长期丙泊酚输注的的ICUICU成年患者进行评估，确定了成年患者进行评估，确定了PRISPRIS的发生率是的发生率是1.1%1.1%另一前瞻性研究对另一前瞻性研究对461461例接受丙泊酚治疗的普通例接受丙泊酚治疗的普通ICUICU患者患者进行评估，进行评估，PRISPRIS的发生率是的发生率是3.7%3.7%；MedlineMedline检索（检索（1989-20051989-2005年）：年）：11391139例例PRISPRIS的报道的报道成人成人成人成人NICUNICU的回顾性研究提示接受丙泊酚输注的颅脑外伤患的回顾性研究提示接受丙泊酚输注的颅脑外伤患的回顾性研究提示接受丙泊酚输注的颅脑外伤患的回顾性研究提示接受丙泊酚输注的颅脑外伤患者者者者PRISPRIS的发生率为的发生率为的发生率为的发生率为10.4%10.4%（7/677/67），死亡率为），死亡率为），死亡率为），死亡率为100%100%Roberts R,et al.Crit Care Med 2008;36:A180.Crit Care Med 2008 Vol.36,No.8 Roberts RJ,et al.Crit Care.2009;13(5):R169.Riker RR,et al.2009 Dec;37(12):3169-70.Cremer OL,et al.Lancet.2001;357:117-84.PRISPRIS易感因素易感因素ICU中的重症患者外源性糖皮质激素或儿茶酚胺的注入丙泊酚使用量4mg/kg/h+输注时间48h低龄（16y16y）严重的中枢神经系统或呼吸源性的疾病碳水化合物摄入不足亚临床状态的线粒体疾病Vasile B,etal.Intensive Care Medicine 2003;29:141725.5.PRIS发生人群发生人群Kam PC,et al.Anaesthesia.2007,62:690-7016.低剂量、短期输注丙泊酚即可发生低剂量、短期输注丙泊酚即可发生低剂量、短期输注丙泊酚即可发生低剂量、短期输注丙泊酚即可发生PRISPRIS2424岁男性，因脊髓损伤入院岁男性，因脊髓损伤入院 ，丙泊酚最大输注速率为，丙泊酚最大输注速率为2.6 2.6 mg/kg.hmg/kg.h-1-1，持续输注仅，持续输注仅15h15h后，患者出现代酸、肌钙蛋白和后，患者出现代酸、肌钙蛋白和CPKCPK增高，之后急性肾衰、高血钾、心动过缓，最终死亡增高，之后急性肾衰、高血钾、心动过缓，最终死亡4545岁男性患者，丙泊酚岁男性患者，丙泊酚TIVATIVA下行肺下行肺V V射频消蚀术，丙泊射频消蚀术，丙泊 酚酚平均剂量平均剂量2.6mg/kg.h2.6mg/kg.h-1-1，持续输注仅，持续输注仅8h8h，患者出现代酸、室速、，患者出现代酸、室速、心衰心衰Kumar MA,et al.Neurocritical Care.2005;3:257-9PRIS的发生特点的发生特点7.低剂量、短期输注丙泊酚即可发生低剂量、短期输注丙泊酚即可发生PRIS一行心脏外科手术的12岁患儿，用丙泊酚麻醉及术后PICU镇静。丙泊酚输注剂量5mmol/l）,PH48h48h时，剂量时，剂量时，剂量时，剂量4mg/kg/h4mg/kg/h 与咪达唑仑交替使用与咪达唑仑交替使用与咪达唑仑交替使用与咪达唑仑交替使用严格掌握适应症严格掌握适应症严格掌握适应症严格掌握适应症：3 3岁以下儿童不用丙泊酚镇岁以下儿童不用丙泊酚镇岁以下儿童不用丙泊酚镇岁以下儿童不用丙泊酚镇 静，成人长时间镇静慎用丙泊酚静，成人长时间镇静慎用丙泊酚静，成人长时间镇静慎用丙泊酚静，成人长时间镇静慎用丙泊酚密切监测密切监测密切监测密切监测：不可解释的酸中毒：不可解释的酸中毒：不可解释的酸中毒：不可解释的酸中毒 突发广泛的心肌缺血性改变突发广泛的心肌缺血性改变突发广泛的心肌缺血性改变突发广泛的心肌缺血性改变及时处理及时处理及时处理及时处理：停止输入丙泊酚：停止输入丙泊酚：停止输入丙泊酚：停止输入丙泊酚 能量合剂，心肺功能支持、能量合剂，心肺功能支持、能量合剂，心肺功能支持、能量合剂，心肺功能支持、CRRTCRRT等等等等18.美国食品和药品管理局美国食品和药品管理局发布了一项警告，禁止在儿科患者发布了一项警告，禁止在儿科患者中实施丙泊酚长时间镇静中实施丙泊酚长时间镇静2004年，年，澳大利亚药物副作用委员会澳大利亚药物副作用委员会签署了一项警告，在签署了一项警告，在成人成人I CU应慎用丙泊酚实施镇静应慎用丙泊酚实施镇静丙泊酚输注综合征死亡率高，药剂师、危重症医师、麻醉丙泊酚输注综合征死亡率高，药剂师、危重症医师、麻醉医师及医学生都应对这一严重的综合征有所了解医师及医学生都应对这一严重的综合征有所了解PRIS应引起高度重视应引起高度重视Felmet K,et al.Pediatrics 2003;112:10023.Jose Orsini,et al.Am J Health-Syst Pharm.2009;66:908-915 Anonymous.Australian Adverse Drug Reactions Bulletin.2004;23:234.19.小小 结结n n最新前瞻性、多中心研究提示最新前瞻性、多中心研究提示PRISPRIS的发生率为的发生率为1.1%1.1%n nPRISPRIS的定义和临床表现复杂多样，难以识别和诊断的定义和临床表现复杂多样，难以识别和诊断n n用药时间长用药时间长/短，使用剂量高低都有发生短，使用剂量高低都有发生PRISPRIS的报道，的报道，成人、儿童均可发生成人、儿童均可发生n nPRISPRIS虽偶发虽偶发,但却经常是致死性的；目前无有效治疗但却经常是致死性的；目前无有效治疗措施，以预防为主措施，以预防为主n n各类医学人员均应对各类医学人员均应对PRISPRIS有所了解有所了解20.提 纲 镇静安全远离PRIS咪唑安定在ICU的应用更安全21.Roberts R,et al,Abstract 699.Crit Care Med 2008;36:A180.咪达唑仑替换丙泊酚，PRIS症状明显改善22.咪唑安定循环更稳定 低血压发生率更低低血压发生率更低国外医学护理学分册2003年第22卷第11期Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,Vol.5 No2P P0.010.0123.咪唑安定对血压影响小于丙泊酚镇静时间(h)平均收缩压(mmHg)J Clin Nurs 2008,17:1510-7咪唑安定循环更稳定 平均收缩压影响更小平均收缩压影响更小24.咪唑安定循环更稳定 心率影响更小心率影响更小心率(次/min)镇静时间(h)J Clin Nurs 2008,17:1510-725.咪唑安定镇静不增加脂肪负荷Anesth Analg,2001;92:975-8326.