遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征1例并文献复习.pdf

【】./.罕少见病例遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征 例并文献复习叶红作者单位:北京首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院妇科微创中心通信作者:叶红:.【摘 要】报道 例遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征患者的临床资料并进行文献复习【关键词】遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征诊断治疗【中图分类号】.【文献标识码】:.:.【】Report the clinical data of a patient with hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma syndrome,and review the literature.【】Hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma syndrome;Diagnosis;Treatment 患者女 岁因“经量增多 余年加重 年”于 年 月 日入院 患者 余年前开始出现月经量增多经量为原来的.倍超声提示多发子宫肌瘤 未治疗 年前经量明显增多经量为原来的 倍月经周期缩短为 经期延长为 伴头晕、乏力无尿频及便秘外院查 最低至 /口服补铁药物治疗 个月前妇科检查子宫呈前位不规则增大如孕 周表面可触及多个质硬肌瘤结节复查 /宫腔镜检查(年 月 日):宫深 宫腔形态失常宫腔内宫底部可见一球形肌瘤样占位性病变突入宫腔诊断为壁间肌瘤(贯穿型)诊刮子宫内膜病理(月经第 天):增殖期子宫内膜 临床考虑多发子宫肌瘤伴贫血予促性腺激素释放激素激动剂()预处理 周期 复查 /患者既往体健孕 产 年行剖宫产术术中同时剔除 枚子宫肌瘤(术后病理不详自诉为良性)既往月经规律初潮年龄 岁 /月经量中无痛经末次月经:年 月 日 父母均体健否认家族遗传性疾病 盆腔超声(年 月 日):子宫前位子宫体大小.肌层回声不均肌壁间见多个低回声结节(大于 个)较大位于宫底部部分突向宫腔大小为.彩色多普勒血流成像()示结节周边及内部可见条状血流信号 盆腔增强(年 月 日):子宫多发肌壁间浆膜下肌瘤部分为富细胞肌瘤子宫肌层内小出血灶(见图)患者入院后行开腹探查术术中见子宫增大如孕 周前壁及宫底、后壁多发壁间及浆膜下肌瘤结节直径 较大者位于前壁近宫底处遂行开腹子宫肌瘤剔除术剔除子宫肌瘤 枚术后病理诊断:子宫多发性平滑肌瘤符合延胡索酸水化酶缺陷型(缺陷型)平滑肌瘤部分区形态符合伴奇异型核平滑肌瘤进一步基因检测为 缺陷胚系突变诊断为遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征 患者术后恢复良好 周后出院 目前患者在定期随诊中尚未发现肾癌征象注:.加权像冠状位.加权像矢状位.横断面箭头示子宫肌瘤图 遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征患者 图像疑难病杂志 年 月第 卷第 期 .讨 论 遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌()综合征又称为 综合征是一种常染色体显性遗传癌症综合征由于编码延胡索酸水合酶()的胚系基因杂合突变导致临床上表现为皮肤平滑肌瘤、子宫肌瘤、侵袭性肾细胞癌三种病症及罕见的膀胱恶性肿瘤和莱迪格细胞癌()等 临床上大部分患者以良性平滑肌瘤为常见或首发疾病易被漏诊但患者有发生恶性程度高预后差的肾癌可能且存在家族发病 广泛存在于真核生物线粒体中在人类其基因位于染色体.是三羧酸循环中催化延胡索酸水合生成苹果酸的关键酶其基因失活突变可发生诸多代谢相关产物改变、信号通路异常导致多种疾病及肿瘤发生目前已明确存在 基因胚系突变的两类疾病为 缺乏症和 综合征:缺乏症是一种常染色体隐性遗传病可伴有 基因纯合性或复合杂合性突变多导致新生儿因脑病、发育不良和神经系统疾病死亡而 综合征则表现为皮肤平滑肌瘤、女性子宫肌瘤及侵袭性肾细胞癌三大特征其发病年龄通常为从青春期到成年病症随着年龄的增加而逐渐显露 目前报道国内外约有 个 患病家族但发病率尚无数据统计一项人群基因组研究发现 基因突变总发生率约为/可能存在部分无症状携带者有症状的 发生皮肤平滑肌瘤和子宫肌瘤的外显率(和)明显高于肾细胞癌()总体外显率为 需要注意的是在非 综合征的子宫肌瘤患者中也存在 缺陷型子宫平滑肌瘤在总体肌瘤中约占.其与 综合征一样在病理切片免疫组织化学染色时呈现()但仅有.患者与 综合征有关二者的区别在于 缺陷型子宫肌瘤是体细胞 基因发生突变仅限于子宫肌瘤病灶细胞发生突变患者正常组织没有发生基因突变即无胚系基因突变单纯 缺陷型子宫平滑肌瘤是良性肿瘤患者并非后续发生肾细胞癌的高风险人群 另外研究发现在 缺陷的情况下胞质内大量延胡索酸蓄积进而导致胞质内 琥珀酸半胱氨酸()过表达故可以通过免疫组化检测 来佐证是否存在 基因缺陷临床上根据病理切片中肿瘤细胞的形态学特征及免疫组织化学染色(/)的结果作为 基因突变的初步诊断但病理形态学和免疫组化无法区分 是体细胞突变还是胚系突变且已有研究发现 及 与 突变基因检测结果并不能完全吻合因此若病理切片形态学特征符合 缺陷型子宫平滑肌瘤即使免疫组织化学染色结果显示部分()或()也应进行基因突变检测以防误诊或漏诊 综合征罹患侵袭性肾细胞癌的风险较正常人群升高 虽然肾细胞癌的外显率只有 平均发病年龄为 岁晚于子宫和皮肤平滑肌瘤病发病时间但也有文献报道约有 的患者在 岁前即可发生肾癌且肾细胞癌生物学行为具有高度侵袭性多为体积较小、早期即发生转移的 型乳头状肾细胞癌恶性度高、预后差故临床发现患者为 缺陷型子宫平滑肌瘤应行 基因检测以明确诊断 本例患者在病理切片发现()后完善基因检测提示 缺陷胚系突变确诊为 综合征肾癌高风险 对于妇科子宫平滑肌瘤遵循患者年龄、是否生育、肌瘤大小等综合因素制定 综合征治疗方式如子宫肌瘤剔除手术或子宫切除手术重点是患者后续应尽快进行肾癌相关筛查由于肾细胞癌多位于肾皮质体积偏小故临床上对于肾脏的检查建议使用分辨率较高的 进行筛查以免漏诊 国内学者报道通过无创性观察活体组织代谢及生化变化的磁共振波谱技术()成功实现了 综合征相关肾细胞癌的早期精准识别改善了患者预后 总之 综合征是 基因发生了胚系突变具有遗传性临床中需告知患者在生育前行遗传咨询对于有明确()家族史和已发现 基因胚系突变的患者建议从 岁开始进行肾癌筛查关注泌尿系疾病相关症状并长期、定期随诊以早期发现肾脏肿瘤做到早诊早治改善患者预后参考文献 .().:.:./.:.:./.:.:.:./.:.():.:./.():.:./.:().:./.():.:./.():.:./.(收稿日期:)疑难病杂志 年 月第 卷第 期 .