硬膜外运动-感觉分离麻醉在经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术中的应用.pdf

脊柱外科杂志，2 0 2 3年8 月，第2 1卷第4期JSpinalSurg，A u g u s t 2 0 2 3，Vo l.2 1，No.4259临床研究硬膜外运动-感觉分离麻醉在经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术中的应用杨德育，熊华平，郑耿阳，尤瑞金1*1.中国人民解放军联勤保障部队第9 10 医院骨科，泉州36 2 0 0 02.中国人民解放军联勤保障部队第9 10 医院麻醉科，泉州36 2 0 0 0【摘要】目的探讨硬膜外运动-感觉分离麻醉在经椎间孔人路经皮内窥镜下椎间盘切除术中（PETD）的应用效果。方法2 0 17 年10 月一2 0 2 0 年1月，采用PETD治疗腰椎椎间盘突出症（LDH）患者137 例，其中7 7 例术中采用硬膜外运动-感觉分离麻醉（分离组），6 0 例采用局部麻醉（局部组）。记录2 组患者手术时间、透视次数及并发症发生情况。术前、术后3个月采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分评估疼痛程度，并分别记录切开皮肤时、椎间孔成形时及处理后纵韧带时的VAS评分采用日本骨科学会（JOA）评分评估腰椎功能。术后3个月随访时统计患者再手术意愿。结果所有手术顺利完成。分离组随访12 2 5（17.336.12）个月，局部组随访12 2 7（18.56 6.11）个月。分离组手术时间短于局部组，再手术意愿优于局部组，差异均有统计学意义（P0.05）。2 组术后3个月VAS评分、JOA评分较术前明显改善，差异均有统计学意义（P0.05）。分离组在椎间孔成形时、处理后纵韧带时的VAS评分优于局部组，差异均有统计学意义（P0.05)。2 组并发症发生率差异无统计学意义(P0.05)。结论硬膜外运动-感觉分离麻醉用于PETD具有患者接受程度高、麻醉效果好等优点，可以有效降低术中疼痛，利于手术顺利完成。【关键词】腰椎；椎间盘移位；内窥镜检查；椎间盘切除术，经皮；外科手术，微创性；麻醉，局部；镇痛【中图分类号】R681.533.1【文献标志码】A【文章编号】16 7 2-2 9 57（2 0 2 3）0 4-0 2 59-0 4【D 0 1】10.39 6 9/j.i s s n.16 7 2-2 9 57.2 0 2 3.0 4.0 0 9Application of epidural motor-sensory separation analgesia in percutaneous endoscopic transforaminal discectomyYang Deyu,Xiong Huaping”,Zheng Gengyang,You Ruijinl*1.Department ofOrthopaedics,No.910 Hospital of Joint Logistics Support Force of Chinese PLA,Quanzhou 362000,Fujian,China2.Department of Anesthesiology,No.910 Hospital of Joint Logistics Support Force of Chinese PLA,Quanzhou 362000,Fujian,China Abstract】O b j e c t i v e T o e x p l o r e t h e e f f e c t o f e p i d u r a l mo t o r-s e n s o r y s e p a r a t i o n a n e s t h e s i a i n p e r c u t a n e o u s e n d o s c o p i ctransforaminal discectomy(PETD).Methods From October 2017 to January 2020,137 patients with lumbar disc herniation(LDH)were treated with PETD,of which 77 were treated with epidural motion-sensory separation anesthesia(separationgroup)and 60 with local anesthesia(local group).Operation time,fluoroscopy frequency and complications were recorded in2 groups.Visual analog scale(VAS)score was used to evaluate pain intensity before operation and 3 months after operation;and VAS scores were recorded during skin incision,foraminoplasty and posterior longitudinal ligament treatment,respectively.Lumbar function was evaluated by the Japanese Orthopaedic Society(JOA)score.The intention of reoperation was recorded atpostoperative 3 months.ResultsAll the operations were successfully completed.The separation group was followed up for 12-25(17.33 6.12)months,and the local group for 12-27(18.56 6.11)months.The operation time of the separation group wasshorter than that of the local group,and the intention of reoperation was better than that of the local group,and the differences werestatistically significant(P0.05).VAS score and JOA score of the 2 groups were significantly improved at postoperative 3 months,all with a statistical significance(P0.05).The VAS scores at foraminoplasty and posteriorlongitudinal ligament treatment of the separation group was betterthan thoseof thelocal groupand the dfferences were statisticallysignificant(P0.05).Therewas no significant difference in the incidence of complications between the 2 groups(P0.05).ConclusionThe application ofepidural motor-sensory separation anesthesia in PETD has the advantages of high acceptance of patients and good anesthetic effect,*通信作者(Corresponding author)作者简介杨德育（19 8 3），学士，主治医师；2 38 0 0 0 2 2 通信作者尤瑞金139 59 7 2 9 6 6 6 16 260thus can effectively relief the intraoperative pain and facilitate the successful completion of surgery.Key Words I Lumbar vertebrae;Intervertebral disc displacement;Endoscopy;Diskectomy,percutaneous;Surgicalprocedures,minimally invasive;Anesthesia,local;Analgesia杨德育，等.硬膜外运动-感觉分离麻醉在经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术中的应用J Spinal Surg,2023,21(4):259-262三近年来，脊柱经皮内窥镜技术因创伤小、术后恢复快等优势已广泛应用于脊柱微创外科 1-2 。为获得术中及时、准确的患者反馈，避免损伤神经根，目前多采用局部麻醉，但部分患者术中仍疼痛明显3-4。2 0 17 年10 月一2 0 2 0 年1月，采用经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术中（PETD）治疗腰椎椎间盘突出症（LDH）患者137 例，术中采用硬膜外运动-感觉分离麻醉及局部麻醉，现将2 种麻醉方式的临床疗效进行比较，以期为临床PETD术中麻醉方式的选择提供参考，现报告如下。1资料与方法1.1 一般资料纳人标准：LDH诊断明确，影像学表现典型；经规范非手术治疗3个月效果欠佳；术前疼痛视觉模拟量表（VAS）评分 5 6 分；临床症状、体征与影像学检查相符。排除标准：不能耐受手术；合并马尾综合征、不全瘫或截瘫；合并腰椎不稳、滑脱或椎管狭窄；合并精神类疾病不能配合。按照上述标准，纳人LDH患者137 例，根据患者意愿选择麻醉方式，7 7 例采用运动一感觉分离麻醉（分离组），其中合并高血压7 例、糖尿病5例、脑梗死后遗症1例；6 0 例采用局部麻醉（局部组），其中合并高血压5例、糖尿病4例。2 组患者基本数据差异无统计学意义（P0.05，表1），具有可比性。所有患者术前均行腰椎正侧位、双斜位、过伸过屈位X线、CT及MRI检查，常规检查红细胞沉降率（ESR）及C反应蛋白（CRP）水平。本研究经医院医学伦理委员会审核备案。所有患者均签署知情同意书，所有手术由同一组手术医师完成。表12 组患者基本数据Tab.1Basic data of patients in 2 groups性别组别GenderGroupn男女AgelyearMaleFemale分离7750Separation局部6037Local1.2麻醉方案分离组患者采用硬膜外运动一感觉分离麻醉。患者取俯卧、轻度屈髋屈膝位，C形臂X线机透视定位病变椎间隙并在体表划线标记，常规消毒、铺无菌手术巾，将1%罗哌卡因用生理盐水稀释至浓度为0.2%，在腰背部，责任节段上方2 个节段行皮下、深筋膜局部浸润麻醉，穿刺针突破黄韧带后观察患者双下肢活动、感觉情况，观察确认穿刺针无血液或脑脊液流出后行硬膜外置管（图1）。根据患者体质量推入3 5mL罗哌卡因行运动-感觉分离麻醉。图1硬膜外导管位置Fig.1 Epidural catheter location局部组采用局部浸润麻醉。按常规局部麻醉方式，穿刺点及穿刺路径逐层采用1%罗哌卡因行局部浸润麻醉，穿刺针抵达上关节突尖部再予罗哌卡因局部浸润麻醉，进针过程中如出现下肢放射疼痛及时调整进针角度及深度。1.3手术方法及术后处理2组患者均由C形臂X线机定位责任节段，透视下对责任节段椎间盘进行穿刺，穿刺至上关节突尖顶部后置人导丝，以导丝为中心做切口，逐级扩张软组织，内窥镜下行椎间孔扩大成形，置人工作套管及内窥镜，镜下显露神经根，进行髓核摘除、神经根松解、后纵韧带及纤维环裂口射频双极电刀皱缩成形。术后给予甘露醇静脉滴注、地塞米松脱水，口服普瑞巴林防止神经痛。手术当天卧床休息，责任节段术后第2 天在腰围保护下适当下床活动，并开始下年龄/岁Responsible segmentLa/LsLs/S2737.5 11.52340.7 9.1肢抬高训练及腰背肌功能锻炼。术后1个月内避免身体扭转、提重物等活动，3个月内避免剧烈运动。413632281.4观察指标记录2 组手术时间、透视次数及并发症发生情况。术前、术后3个月采用VAS评分评估疼痛程度，并分脊柱外科杂志，2 0 2 3年8 月，第2 1卷第4期JSpinalSurg，A u g u s t 2 0 2 3，Vo l.2 1，No.4别记录切开皮肤时、椎间孔成形时及处理后纵韧带时的VAS评分；采用日本骨科学会（JOA）评分 6 评估腰椎功能，术后3个月随访时统计患者再手术意愿。1.5统计学处理采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以xs表示，组间比较采用成组设计独立样本t检验，计数资料以率表示，组间比较采用x检验；以P0.05为差异有统计学意义。2结果所有手术顺利完成。分离组随访12 2 5（17.336.12）个月，术中未出现全脊髓麻醉、异常广泛阻滞等；局部组随访12 2 7（18.56 6.11）个月，术中有4例因疼痛难忍给予静脉追加强化麻醉。分离组手术时间短于局部组，再手术意愿优于局部组，差透视次数再手术意愿（%）组别手术时间/minnFluoroscopyGroupOperation time/min分离7769.56 11.89*Separation局部6078.3519.22Local注：*与局部组相比，P0.05；与术前相比，P0.05。Note:*P0.05,compared with local group;P 0.0 5,c o mp a r e d w i t h p r e-o p e r a t i o n.表3术中不同时间点VAS评分Tab.3 VAS scores at different time points during operation组别n切开皮肤椎间孔成形Treatmentof posteriorGroupIncisionForaminoplasty分离770.33 0.31Separation局部600.41 0.375.77 3.03Local注：*与局部组相比，P0.05。Note:*P0.05,compared with local group.3讨论经皮脊柱内窥镜手术中，为方便与患者沟通、观察神经情况，术中经常采用局部麻醉 7 。局部麻醉虽然安全性较高，但只在浅表手术中有较好的麻醉效果，深层手术麻醉效果欠佳。在经皮脊柱内窥镜手术中行椎间孔扩大成形及处理后纵韧带时，患者疼痛难忍，容易出现各种应激状况，导致手术不顺利，甚至中止手术或须改变麻醉方式 8 9 。本研261异均有统计学意义（P0.05，表2）。2 组术后3个月VAS评分、JOA评分较术前明显改善，差异均有统计学意义（P 0.0 5，表2）。分离组在椎间孔成形时、处理后纵韧带时的VAS评分优于局部组，差异均有统计学意义（P0.05，表3）。分离组发生硬膜撕裂1例，术后神经根性灼烧样疼痛2 例，术后患侧下肢肌力下降3例，并发症发生率为7.7 9%；局部组发生硬膜撕裂1例，术后神经根性灼烧样疼痛2例，术后患侧下肢肌力下降2 例，并发症发生率为8.33%；2 组均未发生切口感染、延迟愈合、大出血、完全性截瘫等严重并发症；2 组并发症发生率差异无统计学意义（P0.05）。表2 疗效评估Tab.2Efficacy evaluationVAS评分VASscoreReoperation术前frequencyintention(%)20.78 7.6590.91*21.07 6.6175.00处理后纵韧带longitudinal ligament3.89 1.52*2.54 1.09*4.01 2.63JOA评分JOAscore术后3个月术前Pre-operation Postoperative 3 months Pre-operation Postoperative3 months6.72 1.306.86 1.41究中局部组虽没有中止手术，但术中有4例因疼痛难忍给予静脉追加强化麻醉才完成手术。切开皮肤时2 组VAS评分差异无统计学意义，说明2 种麻醉方式浅表麻醉效果均良好，而在行椎间孔成形及处理后纵韧带时，分离组VAS评分均优于局部组，说明硬膜外运动-感觉分离麻醉的深层麻醉效果较局部麻醉更为理想。在麻醉效果欠佳的情况下，术中的剧烈疼痛将影响手术操作的连续性，造成手术时间的延长，这也是分离组手术时间优于局部组的原因。术中剧烈疼痛同样可导致患者的满意度及再手术意愿下降。硬膜外运动一感觉分离麻醉术中不需要额外透视，不增加术中透视次数。2 组术后VAS评分、JOA评分均较术前明显改善，且组间差异无统计学意义，说明硬膜外运动一感觉分离麻醉在取得良好麻醉效果的同时手术效果亦良好。静脉全身麻醉或插管全身麻醉是临床上较为常用的麻醉方式，其优点在于可以完全解决术中疼痛问题，缺点在于麻醉风险较硬膜外运动一感觉分术后3个月0.56 0.42 412.66 3.510.51 0.22.412.37 4.5327.11 1.43 426.89 1.564262离麻醉高，特别是对于合并基础疾病的患者 10 。全身麻醉术中不能观察患者双下肢神经情况，需要术者具备丰富的手术经验，或术中额外行神经肌电图监测以防损伤神经根。采用硬膜外运动-感觉分离麻醉，在获得满意止痛效果的同时，手术过程中患者意识清醒，术中可及时观察患者双下肢活动情况，方便术者判断神经情况，避免全身麻醉存在的风险。本研究结果显示，2 组术中并发症发生率差异无统计学意义。硬膜外运动-感觉分离麻醉与PEDT术中操作均会引起神经损伤、硬膜外血肿等并发症。单纯的硬膜外穿刺造成的神经损伤一般在穿刺时即会出现相应症状，症状发生在内窥镜手术之前，如伴有根性症状，其与手术节段是不一致的。如患者术后出现病灶较小、节段较少的硬膜外血肿，通过根性症状及MRI检查可以判断是麻醉还是手术导致的。如果出现广泛的硬膜外血肿或其他并发症导致的迟发性马尾神经损伤及腰痛，则难以判断是手术还是麻醉导致。避免多次穿刺及穿刺进入蛛网膜下腔可减少麻醉源性并发症的发生。有研究11认为，罗哌卡因对运动神经阻滞具有明显运动、感觉分离的特性，尤其在低浓度时对运动神经纤维阻滞作用较轻，对感觉神经纤维阻滞作用较强。同时，罗哌卡因具有毒副作用较低、持续时间较长等优点，因此，本研究选用罗哌卡因进行硬膜外运动一感觉分离麻醉。要保证保留双下肢活动同时消除疼痛感，关键在于罗哌卡因的浓度，0.2%是目前术后硬膜外镇痛及无痛分娩的常用推荐浓度 12 1。刘涛等 13 的研究显示，0.3%的罗哌卡因对运动神经可产生阻滞作用，0.1%的罗哌卡因镇痛作用欠佳。因此，本研究组采用0.2%作为硬膜外运动-感觉分离麻醉的罗哌卡因浓度，既能获得较为满意的镇痛效果，又可避免对运动神经功能的过度阻滞。本研究结果也显示麻醉效果良好，患者手术过程中无严重疼痛。少数患者术中麻醉进一步加深时出现神经功能障碍，可根据神经根的完整性来判断是手术操作影响还是麻醉导致。但无论何种情况，在没有术中癫痫样发作的情况下，都应尽可能完成手术，避免因手术不彻底带来的其他问题。此外，在镇痛效果不佳、手术操作不熟练、手术时间过长的情况下，可通过硬膜外预留管追加罗哌卡因用量，达到有效减轻疼痛及控制麻醉时间的目的。综上所述，硬膜外运动一感觉分离麻醉用于PETD具有患者接受程度高、麻醉效果好的优点，可有效降低术中疼痛，利于手术顺利完成。杨德育，等.硬膜外运动-感觉分离麻醉在经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术中的应用刘佐忠，黄黎黎，卢鹏，等.经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术治疗脱出型和游离型腰椎椎间盘突出症 J.脊柱外科杂志，2 0 17，15（1）：18-2 3.2Choi G,Prada N,Modi HN,et al.Percutaneousendoscopic lumbar herniectomy for high-grade down-migrated L4-Ls disc through an Ls-S,interlaminarapproach:a technical noteJ.Minim InvasiveNeurosurg,2010,53(3):147-152.3Chen HT,Tsai CH,Chao SC,et al.Endoscopicdiscectomy of Ls-S disc herniation via an interlaminarapproach:prospective controlled study under local andgeneral anesthesia J.Surg Neurol Int,2011,2:93.4李杰，江伟，彭立鹏.多模式镇痛在局部麻醉经椎间孔人路经皮内窥镜下椎间盘切除术中的应用 J.脊柱外科杂志，2 0 2 0，18（6)：39 2-39 7.5Huskisson EC.Measurement of pain J.Lancet,1974,2(7889):1127-1131.6Fukui M,Chiba K,Kawakami M,et al.JapaneseOrthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire.Part 2.Verification of its reliability:the Subcommittee onLow Back Pain and Cervical Myelopathy Evaluation of theClinical Outcome Committee of the Japanese OrthopaedicAssociationJ.JOrthop Sci,2007,12(6):526-532.7叶辉，任秋生，朱峰，等。不同麻醉下经皮椎间孔镜髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效观察 J.中国内镜杂志，2 0 19，2 5（10）：6 8-7 2.8 Pan M,Li Q,Li S,et al.Percutaneous endoscopiclumbar discectomy:indications and complications J.Pain physician,2020,23(1):49-56.9Gadjradj P,Harhangi BS,Amelink J,et al.Percutaneoustransforaminal endoscopic discectomy versus openmicrodiscectomy for lumbar disc herniation:a systematicreview and meta-analysis J.Spine(Phila Pa 1976),2021,46(8):538-549.10 吴星火，杨操，勇，等.全麻下可视化椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症 J.中国矫形外科杂志，2018,26(19):1741-1745.11 庆庞留成，赵峰，杨建生，等.小剂量不同浓度罗哌卡因麻醉在老年膝髋关节置换中的效果 J.中国组织工程研究，2 0 17,2 1(15)：2 336-2 341.12 朱朱群芳.舒芬太尼配伍罗哌卡因椎管内麻醉用于无痛分娩的临床效果观察 J.中国妇幼保健，2 0 17,32(22):5559-5562.13刘涛，戚洪亮，王成，等.罗哌卡因用于硬膜外麻醉在经皮椎间孔镜手术中的浓度效应 J.颈腰痛杂志，2018,39(4):458-460.（接受时间：2 0 2 2-11-0 7）（本文编辑：刘映梅）参考文献1