一站式磁共振成像评估儿童胆总管囊肿和胰胆管解剖结构价值分析.pdf

基 金 项 目:江 苏 省 自 然 科 学 基 金 资 助 项 目(编 号:BK20191266)作者单位:271000 江苏省苏州市 苏州大学附属儿童医院放射科第一作者:武林,男,40 岁,大学本科,副主任技师。E-mail:wulin_通讯作者:王爱平,E-mail:69020765 胆总管囊肿一站式磁共振成像评估儿童胆总管囊肿和胰胆管解剖结构价值分析武 林,吴继志,王爱平【摘要】目的 采用一站式磁共振成像(MRI)评价儿童胆总管囊肿(CC)分型和胰胆管解剖结构。方法 2019 年 6月 2022 年6 月我院诊治的 CC 儿童患者136 例,均接受一站式 MRI、CT 和胆道造影检查,参照 Todani、Kurumi 和 Komi 分类法进行分型。结果 本组 Todani 分型发现a 型 93 例(68.4%)、b 型 5 例(3.7%)、c 型 5 例(3.7%)、型 16 例(11.8%)、型 3 例(2.2%)和型 14 例(10.3%);Kurumi 分型显示 C 型 106 例(77.4%)、L 型 5 例(3.7%)、R 型 7 例(5.1%)、A 型 9 例(6.6%)和 P 型 9 例(6.6%);Komi 分型发现 A 型 47 例(34.5%)、B 型 60 例(44.1%)、C 型 16 例(11.8%)和无合流异常 13 例(9.5%);一站式 MRI 检查发现胆管正常、变异和胰胆管合流异常分别为 80.1%、19.8%和83.8%,均显著不同于 CT 扫描的 94.1%、5.8%和 69.1%(P0.05),而与胆道造影结果非常接近(分别为 80.1%、19.8%和 86.8%)。结论 使用一站式 MRI 扫描评估 CC 儿童囊肿分型和胰胆管解剖结构更灵敏、更准确,建议优先选择检查。【关键词】胆总管囊肿;磁共振扫描成像;胆道造影;胆总管囊肿分型;胰胆管解剖结构;儿童 DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2023.05.037 One-stop magnetic resonance imaging in typing and evaluating pancreaticobiliary duct anatomy in children withcholedochal cystsWu Lin,Wu Jizhi,Wang Aiping.Department of Radiology,Children s Hospital,Affiliated to SuzhouUniversity,Suzhou 271000,Jiangsu Province,China【Abstract】ObjectiveThis study was to conducted to evaluate one-stop magnetic resonance imaging(MRI)in typingand evaluating pancreaticobiliary duct anatomy in children with choledochal cysts(CC).Methods 136 children with CC wereencountered in our hospital between June 2019 and June 2022,all underwent one-stop MRI,CT and intraoperativecholangiography,and the CC was evaluated based on Todani,Kurumi and Komi typing.Results Out of our children with CC,theTodani typing showed type a in 93 cases(68.4%),type b in 5 cases(3.7%),type c in 5 cases(3.7%),type in 16cases(11.8%),type in 3 cases(2.2%)and type in 14 cases(10.3%);the Kurumi typing demonstrated type C in 106cases(77.4%),type L in 5 cases(3.7%),type R in 7 cases(5.1%),type A in 9 cases(6.6%)and type P in 9 cases(6.6%);the Komi typing showed type A in 47 cases(34.5%),type B in 60 cases(44.1%),type C in 16 cases(11.8%)and normal pancreaticobiliary duct confluence in 13 cases(9.5%);the one-stop MRI scan showed that the percentages of normalbiliary ducts,biliary duct variation and pancreaticobiliary maljunction were 80.1%,19.8%and 83.8%,which very similar to80.1%,19.8%and 86.8%by cholangiography,significantly different as compared to 94.1%,5.8%and 69.1%(P0.05)revealed by CT scan.Conclusion One-stop MRI scan is more sensitive and accurate in typing CC and evaluatingpancreaticobiliary duct anatomy,and we recommend it as a priority choice of check-up for children with CC.【Key words】Choledochal cysts;One-stop MRI;Cholangiography;Choledochal cyst typing;Pancreaticobiliaryducts;Children 胆总管囊肿(choledochal cyst,CC)是一种先天性胆道扩张症,主要为肝内外胆管单个或者多个囊性扩张,导致胆汁淤积的疾病。CC 主要发生于儿童,以女性多见,是小儿外科胆道系统较为常见的疾病之一1,2。亚洲人群 CC 发病率高于西方人群,约占 CC 患者的 2/3。目前,CC 的具体病因尚不明确。近年来,胰胆管合流异常学说最为被广泛接受,胰胆管解剖位置异常,主要为胰管和胆管在十二指肠壁057实用肝脏病杂志 2023 年 9 月第 26 卷第 5 期 J Prac Hepatol,September.2023.Vol.26 No.5合流异常,可导致胆道和胰腺的相关疾病3,4。CC的临床表现和实验室检查与胆汁淤积性肝炎有一定的相似性,仅凭借临床很难区分。在一般情况下,一旦确诊为 CC,需进行手术治疗,以避免胆汁性腹膜炎、胆管结石、胆囊炎和肝硬化等并发症的发生5-7。CC 患儿的首选治疗方法为早期根治性切除囊肿和行 Roux-en-Y 吻合术,但由于儿童的解剖结构与成人有较大的差异,如肝脏体积较大、肝门部解剖结构复杂,在术中易损伤周围重要的组织和器官。此外,如术前未明确患儿可能存在的胰胆管等解剖异常,术中也易造成胆漏和胰漏等并发症的发生。因此,全面评估 CC 患儿胰胆管解剖结构是减少术中并发症发生和改善术后预后的关键。随着影像学技术的发展,目前评估 CC 患儿胰胆管解剖结构常包括超声、CT、磁共振成像(MRI)和术中胆道造影等方法8。超声可作为 CC 患儿首选检查手段,但常遗漏病变,特别是胆总管下端囊肿,且无法精确显示胰胆管合流患儿的胆总管与胰管共同管的长度。CT 可以显示囊肿大小、胆道扩张部位及其程度、邻近结构,但二维 CT 难以明确患儿囊肿与胰胆管邻近结构的关系,且 CT 检查存在辐射暴露。由于线圈技术、呼吸补偿技术和序列改进与更新,MRI 诊断胆道疾病的地位逐渐提高,是诊断儿童胰胆管疾病最理想、无创性的影像学方法。MRI 检测时间较长,患儿常难以配合,需要麻醉或灌肠镇静。二维 MRI 难以评估患儿囊肿与胰胆管邻近结构的关系9,10。术中胆道造影可用于评估肝内胆管异常,但其为有创性,需要注射造影剂,增加了胆道内的压力,使胆管扩张,还可能漏诊狭窄部位。此外,若肝外囊肿体积过大,可能也会掩盖特定的胆道区域。本研究术前采用一站式 MRI 检查全面评估 CC 患儿胰胆管解剖结构,旨在提高对 CC 小儿胰胆管解剖结构的诊断水平,减少术后并发症的发生,改善患儿预后。1 资料与方法1.1 研究对象 2019 年 6 月 2022 年 6 月我院诊治的 CC 儿童 136 例,女性 84 例,男性 52 例;平均年龄为(4.21.2)岁。经影像学检查和术后组织病理学检查诊断。排除标准:有幽闭恐惧症等 MRI 检查禁忌证;既往有胰胆管手术史。本研究经我院医学伦理委员会批准,患儿家长签署知情同意书。1.2 MRI 检查去除所有金属物品、手机、磁卡等,确保体内无金属内植物。嘱患儿在扫描过程中尽量保持身体静止状态。对于无法合作的患儿,给予10%水合氯醛 0.4 0.5 mL.kg-1灌肠镇静。进行一站式 MRI 扫描:使用美国通用公司的 DiscoveryMR750 3.0 T 磁共振扫描仪进行胰胆管及其邻近结构 MR 显像,具体序列参数如下:eDWI:TR 3000 ms,TE 90 ms,层厚 5 mm,层间距 1 mm,FOV 300300mm,矩阵 320320 mm。T2WI:TR 6667 ms,TE 84ms,层厚 5 mm,层间距 1 mm,FOV 250250 mm,矩阵 320320 mm,NEX 1 次。3D ASL:TR 4632 ms,TE 10.5 ms,层厚 5 mm,层间距 1 mm,FOV 250250mm,矩阵 350 350 mm,NEX 3 次。SWI:TR 37.6ms,TE 22.9 ms,层厚 5 mm,层间距1 mm,FOV 300300 mm,矩阵 280280 mm,NEX 1 次。3D T1 BRA-VO:TR 8 ms,TE 3 ms,层厚 5 mm,层间距1 mm,FOV256256 mm,矩阵256256 mm,NEX 1 次。应用 GEADW 4.6 软件处理各序列原始扫描图,标记胰胆管标志点,明确胰胆管的生成范围,生成可视化的 3D模型。1.3 囊肿分型评估 记录患儿胆道造影和多层螺旋CT 扫描数据,综合胆道造影和 MRCP 序列评估胰胆管病变。参照 Todani 分型法对 CC 进行分类,具体如下:型囊肿为胆总管扩张,被分为三型,a 型为直接源于胆囊的 CC 且伴肝外胆管扩张,b 型为局灶、节段胆总管扩张,c 型为梭形胆总管扩张;型为 CC 伴肝外胆管系统有憩室扩张;型为囊肿发生于胰胆管交界处的十二指肠壁内;型为多处囊肿;型仅为肝内囊肿扩张,又称为 Caroli 病。观察胆管解剖结构变异情况,参照 Kurumi 法对其解剖变异进行分类,具体分类如下:C 型,解剖结构正常,胆囊管进入胆总管;L 型,为胆囊管进入左肝管;R 型,为胆囊管进入右肝管;A 型,肝右后叶胆管进入左肝管且胆囊管进入肝右前叶胆管;P 型,肝右前叶胆管进入左胆管且胆囊管进入肝右后叶胆管。观察胰胆管是否有合流异常,参照 Komi 分类法进行分类,分别为:A 型,胆总管进入胰管;B 型,胰管进入胆总管;C型,复杂型。1.4 统计学方法应用 SPSS 26.0 软件进行统计学分析,计数资料以%表示,采用 x2检验或 Fisher 精确概率计算。对不同检查方法评估胰胆管解剖结构变异的一致性进行 Kappa 检验,其中 Kappa0.75 表明一致性较好,0.40Kappa0.75 表明一致性一般,Kappa0.40 表明一致性较差。P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 CC 患者影像学表现 见图 1 图 3。157实用肝脏病杂志 2023 年 9 月第 26 卷第 5 期 J Prac Hepatol,September.2023.Vol.26 No.5图 1 胆总管囊肿儿童腹部 CT 表现 22 个月女性,CT 提示局灶、节段性胆总管扩张图 2 胆总管囊肿儿童腹部 MRI 表现 20 个月男性,MRI提示胆总管扩张伴肝外胆管扩张图 3 胆总管囊肿儿童术中胆道造影表现 图 2 患儿2.2 CC 分型情况 见表 1。表 1 本组 136 例 CC 患儿胆总管囊肿分型(%)情况例数例数Todani 分型 a 型93(68.4)Kurumi 分型 C 型 106(77.4)Todani 分型 b 型5(3.7)Kurumi 分型 L 型5(3.7)Todani 分型 c 型5(3.7)Kurumi 分型 R 型7(5.1)Todani 分型 型16(11.8)Kurumi 分型 A 型9(6.6)Todani 分型型3(2.2)Kurumi 分型 P 型9(6.6)Todani 分型型14(10.3)Komi 分型 A 型47(34.5)Todani 分型型0(0.0)Komi 分型 B 型60(44.1)Komi 分型 C 型16(11.8)Komi 分型无合流异常 13(9.5)2.3 一站式 MRI 与多层螺旋 CT 评估胰胆管解剖结构变异比较 本研究结果显示,一站式 MRI 扫描对胆管结构、胰胆管合流异常、胆管炎和胰腺炎的诊断率显著高于多层螺旋 CT 扫描(P0.05,表 2),而与胆道造影结果接近。表 2 一站式 MRI 与多层螺旋 CT 评估胰胆管解剖结构变异(%)比较一站式 MRICT胆道造影胆管解剖正常109(80.1)128(94.1)109(80.1)变异27(19.8)8(5.8)27(19.8)胰胆管合流异常114(83.8)94(69.1)118(86.8)胆管炎34(25.0)10(7.3)41(30.1)胰腺炎47(34.5)12(8.8)与 CT 比,P0.053 讨论本研究结果显示,采用一站式 MRI 可评估 CC患儿胆总管囊肿分型和胰胆管解剖结构,同时具有良好的对比度、高分辨率和多平面成像。一站式MRI 与胆道造影对胰胆管的诊断结果比较一致。与多层螺旋 CT 扫描比,一站式 MRI 对胰胆管解剖结构具有更高的诊断率。与胆道造影与多层螺旋 CT相比,一站式 MRI 可更有效、全面地评估 CC 患儿的胰胆管解剖结构。通过手术治疗 CC 患儿后大多数预后较好,但是仍有部分患儿在手术过程中有胰胆管的损伤11。由于 CC 患儿胰胆管解剖结构变异繁杂,术前不明确解剖结构变异易增大患儿的手术风险,影响预后12,13。此外,治疗 CC 的手术方式主要采用根治性切除术和 Roux-en-Y 吻合术,术前临床医生必须了解胰胆管变异以及周围相关结构情况。本研究通过术前一站式 MRI 和术中胆道造影发现胆管变异患儿有 27 例。既往研究报道有 12%28%人群有胆管解剖变异。胆管变异常被误判或认为是囊肿的部分离断,是术中易损伤的原因。有研究结果显示术前未明确胆管变异,手术并发症的发生率增高,通常需 2 次手术干预14。本研究结果发现一站式 MRI 扫描对胆道解剖的显像较多层螺旋 CT 更加清晰,对于胰胆管异常具有更高的诊断率,更接近胆道造影检查结果。本研究采用一站式 MRI 扫描发现 114 例(83.8%)CC 患儿有胰胆管合流异常。CC 常有胰胆管合流异常,为胆管和胰管汇合异常,十二指肠 Oddi 括约肌无法调节其连接功能,导致胰胆管以及胆胰呈双向返流,容易造成胰腺炎和胆管炎等并发症15,16。对于 CC 患257实用肝脏病杂志 2023 年 9 月第 26 卷第 5 期 J Prac Hepatol,September.2023.Vol.26 No.5儿,详细而清晰的明确胰胆管解剖结构有助于减少患儿术中和术后并发症的发生,而术前明确胰胆管合流异常情况,明确邻近周围结构,对手术的制定非常重要。有部分 CC 患儿可有囊肿穿孔。若穿孔部位邻近胰胆管和囊肿时,囊肿常与肝脏形成广泛的炎症性黏连,变异的胰胆管常被认为炎症性黏连,因此常造成误切或损伤而引起胆漏。当 CC 患儿的囊肿体积较大时,囊肿邻近肝总管部位边界稍模糊,变异的胰胆管常被误认为囊肿,术中也常造成损伤和胆漏。既往研究也证实在 CC 术中明确异常胰胆管结构的重要性,可减少手术并发症的发生和减少再次手术率。一站式 MRI 扫描可显示患儿的胆结石。本研究结果显示有 41 例有胆结石,但术中胆道造影对胆结石的检出效率较低。胆结石可引起胆管内压力升高,出现黄疸、呕吐等临床表现,而术前发现胆结石可避免术中发现而给手术造成困难17。此外,一站式 MRI 还可评估囊肿壁和胆囊壁。在 CC 患儿,大量的炎症细胞浸润囊壁并影响邻近组织,导致胆管壁厚度和脆性增加,增加囊壁分离程度,引起术中出血18,19。因此,术前仔细评估囊肿壁和胆囊壁可减少胰胆管损伤导致并发症的发生。一站式 MRI 对 CC 分型和胰胆管解剖结构是一种全面、有效和无创的评估。为 CC 患儿提供术前全面评价,能保证手术的精准性,减少术后并发症的发生,改善预后。【参考文献】1Ndoye NA,Welle IB,Cisse L,et al.Choledochal cyst in childrenin Dakar:Diagnostic and therapeutic aspects.Afr J Paediatr Surg,2021,18(3):168-170.2FriedmacherF,FordKE,DavenportM.Choledochalmalformations:global research,scientific advances and key contro-versies.Pediatr Surg Int,2019,35(3):273-282.3Zhu L,Xiong J,Lyu Z,et al.Type C pancreaticobiliarymaljunction is associatedwithperforatedcholedochalcystinchildren.Front Pediatr,2020,8:168.4Cao J,Wang L,Zou X.Coexistence of complete pancreas divisumand 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