有的放矢实施初始化抗感染-PPT课件.ppt

有的放矢实施初始化抗感染121 感染性疾病治疗的重点是靶向治疗，感染性疾病治疗的重点是靶向治疗，甄别出具体的病原微生物，在很大程度甄别出具体的病原微生物，在很大程度上可对疾病的发生、发展及转归等作出上可对疾病的发生、发展及转归等作出预判。预判。病毒感染大多无特效治疗，寄生虫感染病毒感染大多无特效治疗，寄生虫感染现相对少见，这里主要对细菌和真菌感现相对少见，这里主要对细菌和真菌感染作相应的阐述。染作相应的阐述。概 述201血流感染3一、血流感染的分类脓毒症（脓毒症（sepsis）严重脓毒症（严重脓毒症（seyere sepsis）毒血症（毒血症（toxaemia）细细菌菌由由局局部部病病灶灶入入血血，全全身身无无中中毒毒症症状状，但但血血液液中中 可可 查查 见见 细细 菌菌。临临 床床 分分 为为 细细 菌菌 血血 症症（bacteremia）和真菌血症（）和真菌血症（fungaemia）。）。指指感感染染+感感染染的的系系统统性性炎炎症症表表现现。即即感感染染引引起起了了SIRS（系统性炎症反应综合症）。（系统性炎症反应综合症）。菌血症菌血症（bacteremia）脓毒症休克（脓毒症休克（severe shock）指脓毒症指脓毒症+脓毒症导致的器官衰竭或组织低灌注。脓毒症导致的器官衰竭或组织低灌注。指指充充分分容容量量复复苏苏的的情情况况下下，脓脓毒毒症症导导致致持持续续低低血血压状况压状况。病原菌在侵入的局部组织中生长繁殖后，只有其产生的外病原菌在侵入的局部组织中生长繁殖后，只有其产生的外毒素进入血循环，病原菌不入血。毒素进入血循环，病原菌不入血。4社区获得性血浆凝固酶阴性葡萄血浆凝固酶阴性葡萄球菌球菌大肠埃希菌大肠埃希菌草绿色链球草绿色链球菌菌沙门菌属沙门菌属其他假单胞其他假单胞菌菌血流感染的主要病原谱金黄色葡萄金黄色葡萄球菌球菌肠球菌属肠球菌属铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌肺炎克雷伯肺炎克雷伯菌菌无假丝酵母菌、肠杆菌、不动杆菌属无假丝酵母菌、肠杆菌、不动杆菌属5医院获得性大肠埃希菌大肠埃希菌血浆凝固酶血浆凝固酶阴性葡萄球阴性葡萄球菌菌假丝酵母菌假丝酵母菌铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌血流感染的主要病原谱草绿色链球草绿色链球菌菌其他假单胞其他假单胞菌菌肠球菌属肠球菌属金黄色葡萄金黄色葡萄球菌球菌不动杆菌属不动杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肺炎克雷伯肺炎克雷伯菌菌 无沙门菌属无沙门菌属6大肠埃希菌和其他肠杆菌科细菌大肠埃希菌和其他肠杆菌科细菌1铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌化脓链球菌、无乳链球菌化脓链球菌、无乳链球菌单核细胞增生李斯特菌单核细胞增生李斯特菌脑膜炎奈琴菌脑膜炎奈琴菌血培养阳性结果分析流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌淋病奈琴菌淋病奈琴菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌脆弱杆菌群脆弱杆菌群34567829血培养阳性结果如下即可认为存在血流感染：血培养阳性结果如下即可认为存在血流感染：7ABCD污染问题（多来自皮肤）污染问题（多来自皮肤）血培养结果假阳性问题：血培养结果假阳性问题：血血浆浆凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌（主主要要是是表表皮皮葡葡萄萄球球菌菌）、金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、消消化化链链球菌、真菌（如马拉色菌）等球菌、真菌（如马拉色菌）等血浆凝固酶阴性葡萄球菌和表皮葡萄球菌：血浆凝固酶阴性葡萄球菌和表皮葡萄球菌：有有部部分分是是污污染染。目目前前没没有有良良好好的的单单一一技技术术手手段段直直接接区区分分该该类类分分离离株株是是污污染染还还是是感感染染。一一般般认认为为TTP（阳阳性性报报警警时时间间，指指血血液液离离体体到到仪仪器器阳阳性性报报警警的的时时间间间间隔隔）20h污染可能性大。污染可能性大。路邓葡萄球菌：路邓葡萄球菌：毒力强，可引起血流感染和感染性心内膜炎毒力强，可引起血流感染和感染性心内膜炎 血培养中显示曲霉菌生长时，有研究显示血培养中显示曲霉菌生长时，有研究显示2/3是污染是污染因因此此，当当血血液液中中分分离离出出曲曲霉霉菌菌时时，即即使使是是高高风风险险（如如造造血血干干细细胞胞移移植植），也也不不能直接认定是感染，需要临床医师具体甄别。能直接认定是感染，需要临床医师具体甄别。8 初始化靶向治疗初始化靶向治疗：l感染灶不明，考虑原发、腹腔、皮肤来源：需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等。感染灶不明，考虑原发、腹腔、皮肤来源：需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等。l胆源：肠球菌需氧革兰阴性杆菌。胆源：肠球菌需氧革兰阴性杆菌。l社区获得性肺炎：肺炎链球菌、社区获得性肺炎：肺炎链球菌、MASA、军团菌、革兰阴性杆菌。、军团菌、革兰阴性杆菌。l疑为腹腔来源：混合性需氧、厌氧革兰阴性杆菌。疑为腹腔来源：混合性需氧、厌氧革兰阴性杆菌。l有皮肤瘀点：脑膜炎奈球菌。有皮肤瘀点：脑膜炎奈球菌。l 泌尿系来源：革兰阴性杆菌肠球菌。泌尿系来源：革兰阴性杆菌肠球菌。91 脓毒症休克脓毒症休克免疫正常人群。发热低血压，包括菌血症休克，内毒素休克免疫正常人群。发热低血压，包括菌血症休克，内毒素休克需氧革兰阴性杆菌或革兰阳性球菌。需氧革兰阴性杆菌或革兰阳性球菌。2脓毒症休克脓毒症休克脾切除后脾切除后：肺炎链球菌，脑膜炎奈琴菌，流感嗜血杆菌，二氧化碳嗜纤维菌。肺炎链球菌，脑膜炎奈琴菌，流感嗜血杆菌，二氧化碳嗜纤维菌。3毒素休克综合征（毒素休克综合征（toxic shock syndromes,TSS)污泥梭菌污泥梭菌：病死率病死率69%。见于产后，流产后，服用米非司酮后，宫内避孕环。见于产后，流产后，服用米非司酮后，宫内避孕环。休克综合征相关病原104 毒素休克综合征（毒素休克综合征（toxic shock syndromes,TSS)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌毒素毒素（毒素休克综合征毒素介导）：（毒素休克综合征毒素介导）：定植部位包括阴道，手术定植部位包括阴道，手术/创伤伤口，子宫内膜，烧伤。创伤伤口，子宫内膜，烧伤。5毒素休克综合征（毒素休克综合征（toxic shock syndromes,TSS)链球菌链球菌：A、B、C、G群链球菌。伴有侵袭性疾病，如丹毒，坏死性筋膜炎，水痘继发链球菌感染群链球菌。伴有侵袭性疾病，如丹毒，坏死性筋膜炎，水痘继发链球菌感染，继发继发TSS。定定义义：分分离离出出A群群链链球球菌菌，有有低低血血压压，并并符符合合以以下下2项项：肾肾损损害害，凝凝血血障障碍碍，肝肝脏脏受受累累，ARDS，全全身身皮皮疹疹，软软组组织织坏坏死死。筋筋膜膜炎炎病病死死率率30%-50%，肌肌炎炎即即使使早早期期治治疗疗病病死死率率仍仍达达80%。其其他他常常见见致致病病菌菌包包括括金黄色葡萄球菌、污泥梭菌。金黄色葡萄球菌、污泥梭菌。休克综合征相关病原1102新生儿感染12概概念念：新新生生儿儿感感染染（neonatal infection)指指出出生生后后最最初初4周周的的感感染染。分分为为早早期期（3天天）和和晚晚期期（3天天）。发发生生于于48h内内的的感感染染现现多多认认为为为为母母婴婴传播所致。传播所致。13新生儿肺炎：新生儿肺炎：早早期期包包括括经经胎胎盘盘病病原原（风风疹疹病病毒毒、CMV、李李斯斯特特菌菌）、围围生生期期病病原原（羊羊水水吸吸入入）和和产产道道病病原原。晚晚期期肺肺炎炎主主要要是是医医院院感感染染病病原原，出出生生时时的的微微生生物物如如沙沙眼眼衣衣原体也可导致。原体也可导致。新生儿脓毒症：新生儿脓毒症：溶溶血血链链球球菌菌，尤尤其其是是B群群链链球球菌菌；肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌；金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌；血血浆浆凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌；单单核核细细胞胞增增生生李李斯斯特特菌菌；肠肠球球菌菌；假假单单胞胞菌菌；酵酵母母菌菌；解脲脲原体；病毒如埃可病毒、解脲脲原体；病毒如埃可病毒、HSV。眼部感染眼部感染淋淋病病奈奈琴琴菌菌（生生后后2-5天天出出现现症症状状）、沙沙眼眼衣衣原原体体（生生后后5-14天天出出现现症症状状）。沙沙眼眼衣衣原原体体感感染染后后半半数数会会出出现现肺肺炎炎（4-11周周出出现现症症状状）。金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、铜绿假单胞菌也可能是病原。铜绿假单胞菌也可能是病原。新生儿化脓性细菌性泪囊炎（新生儿化脓性细菌性泪囊炎（purulent bacterial dacryocystitis)大大多多是是多多微微生生物物感感染染，一一般般至至少少有有一一种种革革兰兰阴阴性性菌菌如如流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、布布兰兰汉汉菌。革兰阳性菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。菌。革兰阳性菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。1403免疫力低下人群感染15免疫缺陷或免疫抑制患者的诊断标准：免疫缺陷或免疫抑制患者的诊断标准：中性粒细胞减少（中性粒细胞减少（neutropenia）：中性粒细胞绝对值）：中性粒细胞绝对值 0.5109/L；白血病（白血病（leukemia）；）；淋巴瘤（淋巴瘤（lymphoma）；）；HIV感染者感染者CD4细胞计数细胞计数0.2109/L；脾切除（脾切除（splenectomy）；）；移植后早期患者；移植后早期患者；细胞毒药物化疗（细胞毒药物化疗（cytotoxic chemotherapy）；）；大剂量类固醇激素（大剂量类固醇激素（high-dose steroids）：如泼尼松每天）：如泼尼松每天40mg，超过，超过2周；周；或其等效药物氢化可的松每天或其等效药物氢化可的松每天160mg、甲泼尼龙每天、甲泼尼龙每天32mg、地塞米松每天、地塞米松每天6mg、可的松（可的松（cortisone）每天）每天200mg，超过，超过2周。周。16概概 念念：粒粒 缺缺 发发 热热（unexplained fever in neutropenic patients）：指指外外周周血血中中中中性性粒粒细细胞胞绝绝对对值值0.5109/L，发发热热指指单次体温单次体温38.3或或38.0 持续持续1h以上。以上。1.粒缺粒缺/中性粒细胞减少中性粒细胞减少17病病原原：革革兰兰阴阴性性菌菌（考考虑虑胃胃肠肠道道细细菌菌移移位位）：主主要要是是铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌，其其他他包包括括大大肠肠埃埃希希菌菌、肺肺炎炎克克雷雷伯伯菌菌等等；革革兰兰阳阳性性菌菌：金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，血血浆浆凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌，草草绿绿色色链链球球菌菌群群（缓缓症症链链球球菌菌、口口腔腔链链球球菌菌）、肠肠球球菌菌；长长时时间间粒粒缺缺、应应用用广广谱谱抗抗生生素素后后，真真菌菌感感染染可可能能性性增增加加，主主要是假丝酵母菌、曲霉菌属。要是假丝酵母菌、曲霉菌属。1.粒缺粒缺/中性粒细胞减少中性粒细胞减少18诊断思路：诊断思路：重重点点查查皮皮肤肤、咽咽喉喉、肺肺部部、肛肛周周、静静脉脉导导管管部部位位；避避免免支支持持给给药药或或测测肛温；肛温；血血培培养养2次次，尿尿培培养养，痰痰革革兰兰染染色色和和培培养养，艰艰难难梭梭菌菌毒毒素素（用用抗抗生生素素者者），胸片；，胸片；局部有症状时进行相应检查，如大便培养、脑脊液、影像学局部有症状时进行相应检查，如大便培养、脑脊液、影像学。1.粒缺粒缺/中性粒细胞减少中性粒细胞减少19细胞免疫受损体液免疫受损病病原原包包括括疱疱疹疹病病毒毒，CMV，呼呼吸吸道道病病毒毒，单单核核细细胞胞增增生生李李斯斯特特菌菌，奴奴卡卡菌菌属属，结结核核分分枝枝杆杆菌菌，卡卡氏氏肺肺囊囊虫虫，曲曲霉霉菌菌属属，隐隐球球菌菌属属，荚荚膜膜组组织织胞胞浆浆菌菌等等。即即细细胞胞免免疫疫缺陷容易罹患机会感染。缺陷容易罹患机会感染。病病原原包包括括肺肺炎炎链链球球菌菌、流流感感嗜嗜血杆菌。血杆菌。2.细胞免疫和体液免疫受损细胞免疫和体液免疫受损20脾脾切切除除术术后后或或功功能能性性无无脾脾（SLE、风风湿湿性性关关节节炎炎、移移植植物物抗抗宿宿主主病病、淀淀粉粉样样变变性性、溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎、乳乳糜糜泻泻、慢慢性性酒酒精精中中毒毒）。外外周周血血见见到到Howell-jolly小体提示无脾状态。小体提示无脾状态。无脾定义无脾定义有有荚荚膜膜细细菌菌包包括括肺肺炎炎链链球球菌菌（脾脾功功能能受受损损脓脓毒毒症症时时唯唯一一最最重重要要病病原原）、脑脑膜膜炎炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、沙门氏菌、疟原虫。奈瑟菌、流感嗜血杆菌、沙门氏菌、疟原虫。易感病原易感病原：3.脾脏功能受损脾脏功能受损/无脾无脾21移移植植后后植植活活前前（preengraftment）（1-4周周）的的风风险险期期：HSV、革革兰兰阳阳性性菌菌（最最常常见见的的是是血血浆浆凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌、草草绿绿色色链链球球菌菌、肠肠球球菌菌）、革革兰兰阴阴性性菌菌、假假丝丝酵酵母母菌菌，曲曲霉霉菌菌属属和和其其他他真菌。真菌。植植活活后后早早期期（early postengraftment）（4-26周周）和和晚晚期期（26-52周周）风风险险期期：CMV、VZV、曲霉菌属和其他真菌；曲霉菌属和其他真菌；BK病毒，腺病毒等。病毒，腺病毒等。造血干细胞移植：造血干细胞移植：移植后移植后1个月内：个月内：90%为典型院内感染。为典型院内感染。移移植植后后1-6个个月月：机机会会感感染染高高峰峰期期。病病毒毒：CMV、EBV、带带状状疱疱疹疹、腺腺病病毒毒、流流感感病病毒毒。细细菌菌：结结核核杆杆菌菌、奴奴卡卡菌菌、李李斯斯特特菌菌。真真菌菌：假假丝丝酵酵母母菌菌、曲曲霉霉菌菌、肺肺孢孢菌菌、隐隐球球菌菌。寄寄生生虫虫：类类圆圆线线虫虫、利什曼原虫、弓浆虫。利什曼原虫、弓浆虫。移移植植6个个月月后后：感感染染风风险险取取决决于于病病程程和和健健康康状状态态。恢恢复复顺顺利利者者80%同同一一般般社社区区获获得得性性感感染染。严严重重排异者感染同移植后排异者感染同移植后1-6个月。个月。实体器官移植：实体器官移植：4.移植移植22导致和/或激活潜在病毒和细菌感染，包括HSV、CMV、HBV、HCV等。免疫抑制药物：免疫抑制药物：病原包括胞内病原体（分枝杆菌、李斯特菌、沙门菌、嗜肺军团菌、病毒），机会感染（假丝酵母菌、曲霉菌、隐球菌、奴卡菌、弓浆虫、肺孢菌），还有激活HCV、HBV。糖皮质激素：糖皮质激素：5.药物药物2304血管内插管相关性感染24血管内插管相关感染（catheter-related infection，CRI）包括局部感染和插管相关性血行感染（catheter-related bloodstream infection CRBSI)。一般都是院内获得性感染。中心静脉插管、或动脉插管所致血流感染是重度感染。概述：25I金黄色葡萄球菌F沙雷菌属E肠球菌属D草绿色链球菌ABHGC假丝酵母菌肠杆菌属克雷伯菌属假单胞菌属及变形杆菌属血浆凝固酶阴性葡萄球菌相关性感染病原：2605感染性心内膜炎27概概念念：感感染染性性心心内内膜膜炎炎（infective endocarditis，IE）是是涉涉及及一一个个或或几几个个瓣瓣膜膜的的心心内膜的感染。偶尔会累及心壁内膜。内膜的感染。偶尔会累及心壁内膜。分分类类：自自体体瓣瓣膜膜心心内内膜膜炎炎（native valve endocarditis，NVE），人人工工瓣瓣膜膜心心内内膜膜炎炎（prothetic valve endocarditis，PVE），静静脉脉药药瘾瘾者者心心内内膜膜炎炎（intravenous drug abusers infective endocarditis，IVDA IE），保保健健相相关关感感染染性性心心内内膜膜炎炎（healthcare-associated infective endocarditis，HCIE）。）。PVE分分早早期期、晚晚期期两两种种，分分界界值值为为12个个月月。开开始始2个个月月内内的的感感染染通通常常是是外外科科手手术术期期间间形形成成。之之后后直直到到12 个个月月前前，感感染染既既有有医医院院获获得得性性，也也有有社社区区获获得得性性。12个个月月后后基基本本都是社区获得性。都是社区获得性。概述：28天然瓣膜天然瓣膜IE时靶向治疗的病原：草绿色链球菌、牛链球菌、肠球菌、金时靶向治疗的病原：草绿色链球菌、牛链球菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌等。黄色葡萄球菌等。03IE，发热，瓣膜病，超声见赘生物和（或）栓塞，培养阴性：伯氏考克斯体、，发热，瓣膜病，超声见赘生物和（或）栓塞，培养阴性：伯氏考克斯体、巴尔通体、人型支原体、嗜肺军团菌。巴尔通体、人型支原体、嗜肺军团菌。02IE，天然瓣膜，非静脉吸毒，有瓣膜病或先天性心脏病而无其他致病，天然瓣膜，非静脉吸毒，有瓣膜病或先天性心脏病而无其他致病因素：草绿色链球菌、肠球菌、葡萄球菌（包括血浆凝固酶阴性葡萄因素：草绿色链球菌、肠球菌、葡萄球菌（包括血浆凝固酶阴性葡萄球菌）球菌）01病原体：29IE，人工瓣膜，手术后，人工瓣膜，手术后2个月：表皮葡萄球菌、草绿色链球菌、金黄色个月：表皮葡萄球菌、草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌。葡萄球菌。其他靶向治疗病原：肠球菌。其他靶向治疗病原：肠球菌。金黄色葡萄球菌是目前金黄色葡萄球菌是目前IE/人工瓣膜最常见的病原。人工瓣膜最常见的病原。05IE，人工瓣膜，手术后，人工瓣膜，手术后2个月：表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌；个月：表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌；罕见的包括肠杆菌科及真菌。罕见的包括肠杆菌科及真菌。04病原体：3006感染性心包炎31良性良性通常由细菌导致，如果不治疗会致死。通常由细菌导致，如果不治疗会致死。病病毒毒可可以以导导致致，也也见见于于心心脏脏术术后后综综合合症症、高高敏敏及及其他感染后。其他感染后。化脓性化脓性 肉芽肿性肉芽肿性一般由结核分枝杆菌或真菌导致一般由结核分枝杆菌或真菌导致。分类：32病原病毒：病毒：最最常常见见，尤尤其其是是埃埃可可病病毒毒、柯柯萨萨奇奇病病毒毒、流流行行性性腮腮腺腺炎炎病毒及腺病毒病毒及腺病毒0101细菌：细菌：链球菌属、嗜血杆菌属、葡萄球菌、军团菌链球菌属、嗜血杆菌属、葡萄球菌、军团菌0202真菌：真菌：组组织织胞胞浆浆菌菌多多见见于于免免疫疫正正常常患患者者；曲曲霉霉菌菌、假假丝丝酵酵母母菌菌多见于免疫抑制患者多见于免疫抑制患者0303其他：其他：梅毒、寄生虫（少见）梅毒、寄生虫（少见）0404病原：3307咽喉部感染34咽喉部疼痛病原体：咽喉部疼痛病原体：（1）病病毒毒性性：典典型型是是鼻鼻病病毒毒，也也包包括括冠冠状状病病毒毒、呼呼吸吸道道合合胞胞病病毒毒（RSV）、）、EBV等。等。（2）细细菌菌性性：链链球球菌菌，A组组溶溶血血链链球球菌菌最最常常见见，其其他他有有流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、卡他莫拉菌，肺炎支原体。卡他莫拉菌，肺炎支原体。咽部疱疹、溃疡：柯萨奇病毒、埃可病毒、咽部疱疹、溃疡：柯萨奇病毒、埃可病毒、EV71、HSV1和和HSV2。会会厌厌炎炎：化化脓脓性性链链球球菌菌，肺肺炎炎链链球球菌菌，金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌。流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌罕罕见。见。喉炎喉炎/支气管炎：支气管炎：90%为病毒。为病毒。咽喉部感染：3508鼻窦炎36亚急性症状持续12周分类：37病原急性鼻窦炎：急性鼻窦炎：肺肺炎炎链链球球菌菌，非非荚荚膜膜型型流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、卡卡他他莫莫拉拉菌菌（儿儿童童比成人常见）厌氧菌（儿童少见）。真菌少见。比成人常见）厌氧菌（儿童少见）。真菌少见。0101慢性鼻窦炎：慢性鼻窦炎：甲甲型型溶溶血血链链球球菌菌、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、肺肺炎炎链链球球菌菌，血血浆浆凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌。金黄色葡萄球菌、厌氧菌。02020303臭鼻症（臭鼻症（ozaenia）：）：病病原原是是klebsiella ozaenae。该该病病是是慢慢性性萎萎缩缩性性鼻鼻炎炎，有有脓脓性性臭臭鱼鱼味味分泌物。分泌物。病原：3809耳炎和乳突炎39耳炎（耳炎（otitis）分为外耳炎和中耳炎）分为外耳炎和中耳炎2种。种。外外耳耳炎炎（otitis externa）分分4种种：急急性性局局限限性性、急急性性弥弥散散性性、慢慢性及恶性。性及恶性。分类：分类：40慢性中耳炎：大肠埃希菌样细菌和真菌。慢性中耳炎：大肠埃希菌样细菌和真菌。03急性弥散性外耳炎：铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌最常见。多微生物感染急性弥散性外耳炎：铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌最常见。多微生物感染时常常有厌氧菌。厌氧菌一般源自咽喉部。时常常有厌氧菌。厌氧菌一般源自咽喉部。02急性局限性外耳炎：通常是金黄色葡萄球菌，还有急性局限性外耳炎：通常是金黄色葡萄球菌，还有A群链球菌。群链球菌。01病原体：41慢性化脓性中耳炎：最常见病原是假单胞菌、慢性化脓性中耳炎：最常见病原是假单胞菌、MRSA。06急性中耳炎：儿童首次感染一般是病毒。反复感染时为细菌性。急性中耳炎：儿童首次感染一般是病毒。反复感染时为细菌性。05恶性外耳炎：总是铜绿假单胞菌。恶性外耳炎：总是铜绿假单胞菌。04病原体：42慢性乳突炎病原：通常是多微生物感染，包括厌氧菌、金黄色葡萄球菌、慢性乳突炎病原：通常是多微生物感染，包括厌氧菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科及铜绿假单胞菌。肠杆菌科及铜绿假单胞菌。09急性乳突炎病原：常见病原包括肺炎链球菌、化脓链球菌、金黄色葡萄球菌、急性乳突炎病原：常见病原包括肺炎链球菌、化脓链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。铜绿假单胞菌、奴卡菌、结核分枝杆菌、厌氧流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。铜绿假单胞菌、奴卡菌、结核分枝杆菌、厌氧菌少见。菌少见。08真菌性感染：曲霉菌属酵母菌等。真菌性感染：曲霉菌属酵母菌等。07病原体：4310口腔感染44病原谱化脓性腮腺炎：化脓性腮腺炎：主主要要是是葡葡萄萄球球菌菌、肠肠杆杆菌菌科科、其其他他革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌、草草绿绿色色链链球球菌和厌氧菌也可导致。菌和厌氧菌也可导致。0101慢性细菌性腮腺炎：慢性细菌性腮腺炎：0202病毒性腮腺炎：病毒性腮腺炎：流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒、流感病毒、肠道病毒。流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒、流感病毒、肠道病毒。0303唾液腺急性细菌性感染：唾液腺急性细菌性感染：主主要要是是金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌和和厌厌氧氧菌菌。厌厌氧氧菌菌包包括括革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌（如如产产色色素素的的普雷沃菌属、卟啉单胞菌属）、梭杆菌属、消化链球菌属等。普雷沃菌属、卟啉单胞菌属）、梭杆菌属、消化链球菌属等。0404口腔感染病原谱：葡萄球菌、需氧厌氧菌混合感染。葡萄球菌、需氧厌氧菌混合感染。45病原谱口腔粘膜炎病原：口腔粘膜炎病原：草草绿绿色色链链球球菌菌群群，颗颗粒粒链链球球菌菌属属，二二氧氧化化碳碳嗜嗜纤纤维维菌菌属属，梭梭菌菌属，假丝酵母菌属。属，假丝酵母菌属。0 05 5牙源性感染：牙源性感染：0 06 6口咽部假丝酵母菌病：口咽部假丝酵母菌病：是最常见的口腔感染病。病原主要是白假丝酵母菌。是最常见的口腔感染病。病原主要是白假丝酵母菌。0 07 7走马疳，即坏阻性口炎：走马疳，即坏阻性口炎：属属坏坏死死性性多多微微生生物物感感染染，见见于于严严重重衰衰弱弱、严严重重营营养养不不良良者者。通通常常先先有有溃溃疡疡性性齿齿龈龈炎炎，溃溃疡疡性性齿齿龈龈炎炎的的特特征征性性表表现现是是显显微微镜镜下下可可见见梭梭钩钩端端螺螺旋旋体体性性复复合体。合体。0 08 8口腔感染病原谱：链球菌属、放线菌属口腔螺旋体、中间普雷沃菌、梭杆菌属等。链球菌属、放线菌属口腔螺旋体、中间普雷沃菌、梭杆菌属等。46病原谱0 09 9牙龈脓肿：牙龈脓肿：口腔定植微生物导致脓肿，外伤或术后也会发生。口腔定植微生物导致脓肿，外伤或术后也会发生。口腔感染病原谱：4711肺炎481典型肺炎和非典型肺炎：典型肺炎和非典型肺炎：又又称称细细菌菌性性肺肺炎炎。病病原原一一般般是是肺肺炎炎链链球球菌菌、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、卡卡他他莫莫拉拉菌菌、肺肺炎炎克克雷雷伯伯菌菌。非非典典型型肺肺炎炎（atypical pneumonia），病原体一般是病毒、支原体、衣原体、军团菌。），病原体一般是病毒、支原体、衣原体、军团菌。2社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（）和医院获得性肺炎（HAP）二二者者的的界界限限为为入入院院48h,之之前前发发生生的的肺肺炎炎为为CAP，之之后后是是HAP。HAP分分为为早早期期和和晚晚期期，界界限限是是4天天。早早期期HAP通通常预后良好，更可能是敏感菌所致。晚期常预后良好，更可能是敏感菌所致。晚期HAP则更可能是多重耐药菌则更可能是多重耐药菌MDR所致。所致。3 呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAP）或通气相关性肺炎（）或通气相关性肺炎（VAP）气气管管内内通通气气48-72h后后发发生生的的肺肺炎炎。VAP要要与与呼呼吸吸机机相相关关气气管管支支气气管管炎炎相相区区别别，插插管管后后的的发发热热伴伴肺肺部部阴阴影影不不等等于于HAP，即插管后的发热伴肺部阴影通常不是肺炎。，即插管后的发热伴肺部阴影通常不是肺炎。分类：49 4个月个月-5岁：岁：ASV、人偏肺病毒及其他呼吸道病毒，肺炎链球菌和流感嗜血、人偏肺病毒及其他呼吸道病毒，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌、支原体、金黄色葡萄球菌（罕见）、结核分枝杆菌。杆菌、支原体、金黄色葡萄球菌（罕见）、结核分枝杆菌。03 1-3个月：个月：沙眼衣原体、沙眼衣原体、RSV、副流感病毒、副流感病毒3、人偏肺病毒、百日咳博德特、人偏肺病毒、百日咳博德特菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌（罕见，经验治疗无须覆盖）。菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌（罕见，经验治疗无须覆盖）。02新生儿，新生儿，1个月：个月：病毒：巨细胞病毒、风疹病毒病毒：巨细胞病毒、风疹病毒HSV；细菌：；细菌：B群链球菌、群链球菌、李斯特菌、大肠埃希样菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌；其他包括沙李斯特菌、大肠埃希样菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌；其他包括沙眼衣原体、梅毒螺旋体。所有患者都需要考虑结核。眼衣原体、梅毒螺旋体。所有患者都需要考虑结核。01CAP病原：50 HAP病原谱：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及厌氧菌。病原谱：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及厌氧菌。06 2-18岁住院，免疫健全：肺炎链球菌、支原体。如果有脓肿或坏死，考虑岁住院，免疫健全：肺炎链球菌、支原体。如果有脓肿或坏死，考虑金黄色葡萄球菌（尤其是流感季节）。金黄色葡萄球菌（尤其是流感季节）。055-15岁非住院，免疫健全：支原体、肺炎衣原体、肺炎链球菌及结核分枝岁非住院，免疫健全：支原体、肺炎衣原体、肺炎链球菌及结核分枝杆菌。如果患者身体健康且未伴发流感，肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌不杆菌。如果患者身体健康且未伴发流感，肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌不常见。如果起病急伴大量浓痰，应考虑肺炎链球菌。常见。如果起病急伴大量浓痰，应考虑肺炎链球菌。04CAP病原：51 呼吸机相关气管支气管炎（呼吸机相关气管支气管炎（ventilation associated traceobronchitis,VAT）：）：多是多重耐药，如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和其他非发酵菌。多是多重耐药，如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和其他非发酵菌。09 吸入性肺炎：常有厌氧菌，这些厌氧菌是口咽部定植菌，包括梭杆菌属、吸入性肺炎：常有厌氧菌，这些厌氧菌是口咽部定植菌，包括梭杆菌属、产黑色素普雷沃菌产黑色素普雷沃菌08HAP或或CAP，粒缺（中性粒细胞，粒缺（中性粒细胞5岁）岁）-成人，急性成人，急性儿童（儿童（5岁）岁）-成成人，亚急性人，亚急性/慢性慢性病原：病原：5915尿路感染和无症状性菌尿60尿尿路路感感染染（urinary tract infection，UTI）可可以以是是社社区区获获得得，也也可可以以是是医医院院获获得得。后后者者通通常常是是插插管管相相关关性性。留留置置导导管管7-10天天，50%会会出出现现菌菌尿尿。病病原原体体进进入入膀膀胱胱24h内内，大部分会出现有症状大部分会出现有症状UTI或菌血症。或菌血症。无无症症状状菌菌尿尿（asymptomatic bacteriuria）指指出出现现菌菌尿尿，但但患患者者没没有有临临床床表表现现。多数不需治疗。多数不需治疗。复复杂杂性性UTI（complicated UTI）：指指有有解解剖剖或或跟跟功功能能上上的的缺缺陷陷导导致致菌菌尿尿容容易易形形成和（或）菌尿难以清除。成和（或）菌尿难以清除。再再发发分分复复发发和和再再感感染染，一一般般认认为为6个个月月内内出出现现超超过过1次次（2次次），或或1年年内内出出现现超超过过2次（次（3次）为重复性次）为重复性UTI。散发感染指散发感染指6个月内个月内2次，或次，或1年内年内38）、头头痛痛、恶恶心心、劲劲项项强强直直、局局灶灶性性神神经经功功能能缺缺损。损。概念：79新生儿新生儿-2月龄月龄B群群溶血链球菌、大肠埃希菌、单溶血链球菌、大肠埃希菌、单核细胞增生李斯特菌、核细胞增生李斯特菌、HSV和脑膜炎和脑膜炎奈琴菌。早产儿如果长期住在婴儿室，奈琴菌。早产儿如果长期住在婴儿室，病原可能是金黄色葡萄球菌、肠球菌、病原可能是金黄色葡萄球菌、肠球菌、耐药大肠埃希菌。耐药大肠埃希菌。01010202脑膜炎奈琴菌、肺炎链脑膜炎奈琴菌、肺炎链球菌、病毒（尤其是肠球菌、病毒（尤其是肠道病毒）、流感嗜血杆道病毒）、流感嗜血杆菌。菌。0303单核细胞增生李斯特菌、单核细胞增生李斯特菌、新型隐球菌和冈地弓浆新型隐球菌和冈地弓浆虫。虫。0404金黄色葡萄球菌、血浆金黄色葡萄球菌、血浆凝固酶阴性葡萄球菌。凝固酶阴性葡萄球菌。痤疮丙酸杆菌感染罕见，痤疮丙酸杆菌感染罕见，分离出该菌通常是皮肤分离出该菌通常是皮肤定植所致污染。定植所致污染。2个月以上个月以上-少年少年免疫抑制患儿免疫抑制患儿 VAS后细菌性脑膜后细菌性脑膜炎炎病原：80VPS后细菌性脑膜后细菌性脑膜炎炎大肠埃希菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、肠杆菌属、粘质沙雷菌、多肠杆菌属、粘质沙雷菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药鲍曼不动杆菌。耐药鲍曼不动杆菌。0 05 50 06 6通常是需氧菌和厌氧菌的混通常是需氧菌和厌氧菌的混合感染。病原包括厌氧链球合感染。病原包括厌氧链球菌、厌氧革兰阴性杆菌、咽菌、厌氧革兰阴性杆菌、咽峡炎链球菌群、肠杆菌科、峡炎链球菌群、肠杆菌科、肺炎链球菌、肺炎链球菌、溶血链球菌、溶血链球菌、金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌。0 07 7最常见病原是金黄色葡最常见病原是金黄色葡萄球菌。其他包括链球萄球菌。其他包括链球菌、肠杆菌科、假单胞菌、肠杆菌科、假单胞菌、厌氧菌。菌、厌氧菌。脑脓肿脑脓肿硬脊膜外脓肿硬脊膜外脓肿病原：8119眼部感染82 眼眼部部常常见见感感染染包包括括结结膜膜炎炎（conjunctivitis）和和眼眼睑睑炎炎（blepharitis），少少见见却却严严重的感染包括角膜炎（重的感染包括角膜炎（keratitis）和眼内炎（）和眼内炎（endophthalmitis）。）。眼周感染：包括泪腺炎、泪囊炎、泪管炎、眶周蜂窝织炎。眼周感染：包括泪腺炎、泪囊炎、泪管炎、眶周蜂窝织炎。概念：83 眼睑炎：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、棒杆菌属、痤疮丙酸杆菌。眼睑炎：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、棒杆菌属、痤疮丙酸杆菌。结膜炎：生后结膜炎：生后2-4天：淋病奈琴菌；生后天：淋病奈琴菌；生后3-10天：沙眼衣原体；生后天：沙眼衣原体；生后2-16天：天：HSV1、2；其他包括金黄；其他包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓链球菌、铜绿假单胞菌（与隐形眼镜液有关）肺炎克雷伯菌和其他肠杆色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓链球菌、铜绿假单胞菌（与隐形眼镜液有关）肺炎克雷伯菌和其他肠杆菌科（与隐形眼镜液有关）等。菌科（与隐形眼镜液有关）等。角膜炎：包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓链球菌、铜绿假单胞菌（与隐形眼镜液有关）肺炎克角膜炎：包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓链球菌、铜绿假单胞菌（与隐形眼镜液有关）肺炎克雷伯菌和其他肠杆菌科、假丝酵母菌、曲霉菌及病毒等。雷伯菌和其他肠杆菌科、假丝酵母菌、曲霉菌及病毒等。眼内炎：任何病原都可导致，常见的有血浆凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、棒杆菌属、铜绿假眼内炎：任何病原都可导致，常见的有血浆凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、棒杆菌属、铜绿假单胞菌、真菌。单胞菌、真菌。眼周蜂窝织炎：常见病原包括金黄色葡萄球菌、链球菌、厌氧菌、铜绿假单胞菌。眼周蜂窝织炎：常见病原包括金黄色葡萄球菌、链球菌、厌氧菌、铜绿假单胞菌。病原：病原：8420化脓性关节炎85 概概念念：化化脓脓性性关关节节炎炎（suppurative suppurative arthritisarthritis）：关关节节的的化化脓脓性性感感染染，大多呈急性，分枝杆菌和非假丝酵母菌类真菌感染呈慢性病程。大多呈急性，分枝杆菌和非假丝酵母菌类真菌感染呈慢性病程。病原：病原：33个月：金黄色葡萄球菌、肠杆菌科、个月：金黄色葡萄球菌、肠杆菌科、B B群链球菌、淋病奈琴菌。群链球菌、淋病奈琴菌。3 3个个月月-14-14岁岁：金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、化化脓脓性性链链球球菌菌、肺肺炎炎链链球球菌菌、流流感感嗜嗜血杆菌、革兰阴性杆菌。其他如淋病奈琴菌、脑膜炎奈琴菌。血杆菌、革兰阴性杆菌。其他如淋病奈琴菌、脑膜炎奈琴菌。化脓性关节炎：8621骨髓炎87 骨骨髓髓炎炎（osteomylitis）主主要要是是社社区区获获得得性性感感染染，病病原原学学诊诊断断较较难难。病病原原来自血行播散，或直接侵入。来自血行播散，或直接侵入。概述：88病原包括金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌如大肠埃希菌、病原包括金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌如大肠埃希菌、B群链球菌。群链球菌。4个月：个月：病原：病原：足底钉刺穿运动鞋导致：足底钉刺穿运动鞋导致：铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌长骨骨折内固定后：长骨骨折内固定后：金黄色葡萄球菌，血浆凝固酶阴性葡萄球菌，铜绿金黄色葡萄球菌，血浆凝固酶阴性葡萄球菌，铜绿 假单胞菌。假单胞菌。89金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌。金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌。胸骨术后：胸骨术后：患者免疫抑制，会出现沙门菌骨髓炎。患者免疫抑制，会出现沙门菌骨髓炎。镰状细胞贫血镰状细胞贫血 病原：病原：9022皮肤软组织感染91皮肤软组织感染（skin and softtissue infection，SSTI）主要是社区获得性感染，病原包括病毒、细菌、真菌等，病原学诊断较难。坏死性筋膜炎需要紧急处置。很多伤口感染是多微生物感染，分离株和伤口感染没有必然联系。概述：92 （1 1）蜂窝织炎：（蜂窝织炎：（cellutiscellutis）累及皮肤和皮下组织深层的疏松结缔组织的弥散性感染。反复性感染可）累及皮肤和皮下组织深层的疏松结缔组织的弥散性感染。反复性感染可能由于局部血管或淋巴管受损。最常见病原是能由于局部血管或淋巴管受损。最常见病原是溶血链球菌、金黄色葡萄球菌。溶血链球菌、金黄色葡萄球菌。（2 2）溃疡（）溃疡（ulcersulcers）：原因主要是静脉或动脉血管功能障碍、压力、神经病变及其组合。也见于胶原）：原因主要是静脉或动脉血管功能障碍、压力、神经病变及其组合。也见于胶原血管病。血管病。（3 3）痈（）痈（carbunclescarbuncles）：是皮下的深部广泛脓肿，累及多个毛囊和皮脂腺。病原通常是金黄色葡萄球）：是皮下的深部广泛脓肿，累及多个毛囊和皮脂腺。病原通常是金黄色葡萄球菌。菌。（4 4）疖（）疖（furunclesfuruncles）：开始于毛囊，特征是固定、柔软、红色结节、疼）：开始于毛囊，特征是固定、柔软、红色结节、疼 痛、波动感。病原通常是金痛、波动感。病原通常是金黄色葡萄球菌。黄色葡萄球菌。（5 5）皮肤脓肿（）皮肤脓肿（cutaneous abscessescutaneous abscesses）通常是疼痛、柔软、波动性的红色结节，表面有突起的小脓）通常是