医院内常见感染的治疗对策.ppt

医院内感染常见致病菌的耐药机制及其治疗对策 前前 言言世界各地医院感染的耐药菌株日益增加世界各地医院感染的耐药菌株日益增加 大量广谱抗生素经验性治疗选择性压力大量广谱抗生素经验性治疗选择性压力 频繁侵入性医疗操作频繁侵入性医疗操作 耐药细菌在患者及医务人员间的传播耐药细菌在患者及医务人员间的传播ICU患者和免疫缺陷宿主中更为突出患者和免疫缺陷宿主中更为突出前前 言言 G-杆菌杆菌 大肠、克雷伯、阴沟、不动杆菌，铜大肠、克雷伯、阴沟、不动杆菌，铜绿假单胞、军团菌、嗜麦芽窄食单胞绿假单胞、军团菌、嗜麦芽窄食单胞菌菌 G+球菌球菌 葡萄球菌和肠球菌葡萄球菌和肠球菌克雷白杆菌和大肠杆菌克雷白杆菌和大肠杆菌 属于肠杆菌科，占属于肠杆菌科，占属于肠杆菌科，占属于肠杆菌科，占HAPHAP中中中中G G-杆菌杆菌杆菌杆菌30%30%肺克，催产克肺克，催产克肺克，催产克肺克，催产克,和鼻硬结克雷白杆菌等和鼻硬结克雷白杆菌等和鼻硬结克雷白杆菌等和鼻硬结克雷白杆菌等 克雷白杆菌和大肠杆菌均以产生克雷白杆菌和大肠杆菌均以产生克雷白杆菌和大肠杆菌均以产生克雷白杆菌和大肠杆菌均以产生ESBLsESBLs著名著名著名著名 ESBLs ESBLs 质粒介导质粒介导质粒介导质粒介导,TEM/SHV,TEM/SHV型、非型、非型、非型、非TEM/SHVTEM/SHV型型型型 可在医院内传播爆发流行可在医院内传播爆发流行可在医院内传播爆发流行可在医院内传播爆发流行 ESBLsESBLs水解大多数青霉素、头孢菌素和氨曲南水解大多数青霉素、头孢菌素和氨曲南水解大多数青霉素、头孢菌素和氨曲南水解大多数青霉素、头孢菌素和氨曲南 肠杆菌科菌主产肠杆菌科菌主产肠杆菌科菌主产肠杆菌科菌主产TEM/SHVTEM/SHV型（型（型（型（13.1%-39.5%13.1%-39.5%）克雷白杆菌和大肠杆菌克雷白杆菌和大肠杆菌 不产不产ESBLs菌株：菌株：二二、三三代代头头孢孢霉霉素素，环环丙丙沙沙星星，阿阿莫莫西西林林/克拉维酸及氨基糖甙类克拉维酸及氨基糖甙类 产产ESBLs菌株：菌株：碳碳青青霉霉烯烯类类、新新一一代代氟氟喹喹诺诺酮酮类类、强强-内内酰酰胺类加酶抑制剂和阿米卡星胺类加酶抑制剂和阿米卡星铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 条件致病菌条件致病菌条件致病菌条件致病菌 可可可可引引引引起起起起全全全全身身身身多多多多部部部部位位位位的的的的感感感感染染染染：肺肺肺肺（支支支支气气气气管管管管扩扩扩扩张张张张症症症症、支支支支气气气气管管管管肺肺肺肺囊囊囊囊肿肿肿肿等等等等破破破破坏坏坏坏性性性性肺肺肺肺疾疾疾疾病病病病）、皮皮皮皮肤肤肤肤软软软软组组组组织织织织（烧伤等）感染（烧伤等）感染（烧伤等）感染（烧伤等）感染 本菌固有并极易产生获得性耐药本菌固有并极易产生获得性耐药本菌固有并极易产生获得性耐药本菌固有并极易产生获得性耐药 不易为呼吸道等的防御机制杀灭不易为呼吸道等的防御机制杀灭不易为呼吸道等的防御机制杀灭不易为呼吸道等的防御机制杀灭 铜绿假单胞菌感染的病死率为铜绿假单胞菌感染的病死率为铜绿假单胞菌感染的病死率为铜绿假单胞菌感染的病死率为31%35%31%35%败血症病死率可高达败血症病死率可高达败血症病死率可高达败血症病死率可高达80%90%80%90%HAPHAP中居各类中居各类中居各类中居各类G G-杆菌肺炎的前三位杆菌肺炎的前三位杆菌肺炎的前三位杆菌肺炎的前三位铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌耐药机制耐药机制耐药机制耐药机制 产多种产多种产多种产多种-内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶:ESBLs:ESBLs和和和和AmpCAmpC酶（酶（酶（酶（BushIBushI型）型）型）型）产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶 产产产产生生生生藻藻藻藻酸酸酸酸盐盐盐盐于于于于胞胞胞胞外外外外形形形形成成成成生生生生物物物物被被被被膜膜膜膜，阻阻阻阻碍碍碍碍抗抗抗抗生生生生素素素素与与与与细细细细菌接触菌接触菌接触菌接触经验性用药经验性用药经验性用药经验性用药 抗抗抗抗假假假假单单单单胞胞胞胞菌菌菌菌-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类（如如如如替替替替卡卡卡卡西西西西林林林林、哌哌哌哌拉拉拉拉西西西西林林林林、美洛西林、头孢哌酮、头孢他啶、拉氧头孢等）美洛西林、头孢哌酮、头孢他啶、拉氧头孢等）美洛西林、头孢哌酮、头孢他啶、拉氧头孢等）美洛西林、头孢哌酮、头孢他啶、拉氧头孢等）联联联联合合合合氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖甙甙甙甙类类类类（如如如如庆庆庆庆大大大大霉霉霉霉素素素素、阿阿阿阿米米米米卡卡卡卡星星星星等等等等）或或或或氟氟氟氟喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类（如如如如氧氧氧氧氟氟氟氟沙沙沙沙星星星星、环环环环丙丙丙丙沙沙沙沙星星星星、左左左左氧氧氧氧氟氟氟氟沙沙沙沙星星星星、司帕沙星等）司帕沙星等）司帕沙星等）司帕沙星等）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 产产产产ESBLsESBLs菌株菌株菌株菌株 碳碳碳碳青青青青霉霉霉霉烯烯烯烯类类类类、头头头头孢孢孢孢哌哌哌哌酮酮酮酮/舒舒舒舒巴巴巴巴坦坦坦坦、替替替替卡卡卡卡西西西西林林林林/克克克克拉拉拉拉维酸以及哌拉西林维酸以及哌拉西林维酸以及哌拉西林维酸以及哌拉西林/他佐巴坦等他佐巴坦等他佐巴坦等他佐巴坦等 产产产产AmpCAmpC酶菌株酶菌株酶菌株酶菌株 碳青霉烯类或四代头孢菌素碳青霉烯类或四代头孢菌素碳青霉烯类或四代头孢菌素碳青霉烯类或四代头孢菌素 产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶 头头头头孢孢孢孢哌哌哌哌酮酮酮酮/舒舒舒舒巴巴巴巴坦坦坦坦、哌哌哌哌拉拉拉拉西西西西林林林林/他他他他佐佐佐佐巴巴巴巴坦坦坦坦、四四四四代代代代头头头头孢菌素等孢菌素等孢菌素等孢菌素等 对于生物被膜对于生物被膜对于生物被膜对于生物被膜(BF)(BF)早期（早期（早期（早期（72h72h内）将细菌杀灭于稳定内）将细菌杀灭于稳定内）将细菌杀灭于稳定内）将细菌杀灭于稳定BFBF形成之前形成之前形成之前形成之前 大环内酯类、林可霉素类阻止或延缓大环内酯类、林可霉素类阻止或延缓大环内酯类、林可霉素类阻止或延缓大环内酯类、林可霉素类阻止或延缓BFBF的形成的形成的形成的形成阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 阴沟肠杆菌是肠杆菌属的代表菌种阴沟肠杆菌是肠杆菌属的代表菌种 医院内呼吸道、消化道等部位感染医院内呼吸道、消化道等部位感染 医医院院内内G-杆杆菌菌肺肺炎炎中中，阴阴沟沟肠肠杆杆菌菌耐耐药药率率最高最高 对对-内酰胺类抗生素呈严重交叉耐药内酰胺类抗生素呈严重交叉耐药 产产AmpC酶主要耐药原因（酶主要耐药原因（55%62%）产产ESBL占耐药原因的占耐药原因的38.3%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 治疗参照本单位或本地区的药敏实验治疗参照本单位或本地区的药敏实验 产产AmpC酶酶:四代头孢四代头孢 产产ESBLs:碳碳青青霉霉烯烯类类或或强强-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类/酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂 严重感染可联合氟喹诺酮类或阿米卡星严重感染可联合氟喹诺酮类或阿米卡星军团菌军团菌 军军团团菌菌主主要要累累及及肺肺部部，占占HAP5.9%，病病死死率高达率高达50%多见于慢性基础疾病患者及免疫低下者多见于慢性基础疾病患者及免疫低下者 军军团团菌菌可可产产生生-内内酰酰胺胺酶酶，使使得得青青霉霉素素类类和和头孢菌素类无效头孢菌素类无效 细菌本身对氨基糖甙类天然耐药细菌本身对氨基糖甙类天然耐药军团菌军团菌 治治疗疗用用红红霉霉素素、强强力力霉霉素素、利利福福平平和和SMZ/TMP 新新大大环环内内酯酯类类如如克克拉拉霉霉素素、罗罗红红霉霉素素和和新新一一代代氟氟喹喹诺诺酮酮类类如如左左氧氧沙沙星星用用于于临临床床对对红红霉素不敏感或不能耐受者霉素不敏感或不能耐受者不动杆菌不动杆菌 不不不不动动动动杆杆杆杆菌菌菌菌可可可可至至至至下下下下呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道感感感感染染染染、菌菌菌菌血血血血症症症症及及及及尿尿尿尿道道道道感感感感染染染染 HAPHAP中中中中不不不不动动动动杆杆杆杆菌菌菌菌占占占占3%5%3%5%，鲍鲍鲍鲍曼曼曼曼不不不不动动动动杆杆杆杆菌菌菌菌约约约约占占占占80%80%ICUICU中中中中不不不不动动动动杆杆杆杆菌菌菌菌多多多多见见见见于于于于用用用用呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机者者者者，死死死死亡亡亡亡率率率率达达达达30%75%30%75%不动杆菌产多种不动杆菌产多种不动杆菌产多种不动杆菌产多种-内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶 产产产产CARBCARB型型型型-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶对对对对青青青青霉霉霉霉素素素素类类类类及及及及一一一一、二二二二代代代代头孢菌素耐药头孢菌素耐药头孢菌素耐药头孢菌素耐药 产产产产染染染染色色色色体体体体头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素酶酶酶酶和和和和超超超超广广广广谱谱谱谱的的的的TEMTEM酶酶酶酶对对对对三三三三代代代代头孢菌素耐药头孢菌素耐药头孢菌素耐药头孢菌素耐药不动杆菌不动杆菌 治治治治疗疗疗疗严严严严重重重重不不不不动动动动杆杆杆杆菌菌菌菌感感感感染染染染，最最最最好好好好根根根根据据据据药药药药敏敏敏敏报报报报告告告告用用用用药药药药 经经经经验验验验用用用用药药药药时时时时，头头头头孢孢孢孢哌哌哌哌酮酮酮酮/舒舒舒舒巴巴巴巴坦坦坦坦和和和和碳碳碳碳青青青青霉霉霉霉烯烯烯烯类类类类为首选为首选为首选为首选 氨氨氨氨苄苄苄苄西西西西林林林林/舒舒舒舒巴巴巴巴坦坦坦坦、替替替替卡卡卡卡西西西西林林林林/克克克克拉拉拉拉维维维维酸酸酸酸、阿阿阿阿米米米米卡星和新一代的氟喹诺酮类也有较好活性卡星和新一代的氟喹诺酮类也有较好活性卡星和新一代的氟喹诺酮类也有较好活性卡星和新一代的氟喹诺酮类也有较好活性 可可可可用用用用-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类与与与与氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖甙甙甙甙类类类类，或或或或氟氟氟氟喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类，或利福平联合用药或利福平联合用药或利福平联合用药或利福平联合用药 舒舒舒舒巴巴巴巴坦坦坦坦和和和和克克克克拉拉拉拉维维维维酸酸酸酸有有有有独独独独自自自自的的的的杀杀杀杀伤伤伤伤作作作作用用用用，且且且且对对对对-内酰胺类有协同作用内酰胺类有协同作用内酰胺类有协同作用内酰胺类有协同作用嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 近近10年年来来，作作为为一一种种医医院院感感染染病病原原菌菌受受到到人人们重视们重视 引引起起菌菌血血症症、心心内内膜膜炎炎、肺肺炎炎和和尿尿道道、皮皮肤、软组织感染肤、软组织感染 尤尤其其增增加加严严重重衰衰弱弱和和免免疫疫力力低低下下患患者者死死亡亡率率 菌菌血血症症最最常常见见，死死亡亡率率高高达达41%69%，静静脉留置导管为主要原因脉留置导管为主要原因嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 耐耐药药特特征征主主要要是是由由于于细细胞胞壁壁、膜膜对对抗抗生生素素的吸收极差的吸收极差 对对-内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素耐耐药药还还由由于于其其产产生生青青霉霉素素酶酶、头头孢孢菌菌素素酶酶和和含含锌锌金金属属-内内酰酰胺胺酶酶所所致，后者能水解亚胺培南致，后者能水解亚胺培南 细细菌菌能能将将药药物物主主动动排排出出，可可以以部部分分解解释释对对氟喹喏酮类、氯霉素和四还素的耐药氟喹喏酮类、氯霉素和四还素的耐药嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 治治治治疗疗疗疗SMZ/TMPSMZ/TMP、多多多多四四四四环环环环素素素素、米米米米诺诺诺诺环环环环素素素素、替替替替苄苄苄苄西西西西林林林林/克克克克拉拉拉拉维维维维酸酸酸酸和和和和哌哌哌哌拉拉拉拉西西西西林林林林/他他他他佐佐佐佐巴巴巴巴坦坦坦坦均均均均有有有有较较较较好好好好的的的的活活活活性性性性 联联联联合合合合SMZ/TMPSMZ/TMP和和和和替替替替苄苄苄苄西西西西林林林林/克克克克拉拉拉拉维维维维酸酸酸酸或或或或一一一一种种种种三三三三头头头头孢菌素（头孢哌酮、头孢他定）疗效较好孢菌素（头孢哌酮、头孢他定）疗效较好孢菌素（头孢哌酮、头孢他定）疗效较好孢菌素（头孢哌酮、头孢他定）疗效较好 喹喹喹喹喏喏喏喏酮酮酮酮类类类类的的的的敏敏敏敏感感感感性性性性因因因因菌菌菌菌株株株株的的的的不不不不同同同同而而而而异异异异，但但但但新新新新一一一一代代代代氟氟氟氟喹喹喹喹喏喏喏喏酮酮酮酮如如如如克克克克林林林林沙沙沙沙星星星星、司司司司帕帕帕帕沙沙沙沙星星星星的的的的活活活活性性性性比比比比环环环环丙丙丙丙沙沙沙沙星强星强星强星强 增加抗生素剂量可提高疗效增加抗生素剂量可提高疗效增加抗生素剂量可提高疗效增加抗生素剂量可提高疗效葡萄球菌葡萄球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌70%80%表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等20%30%20世纪世纪90年代中期年代中期 MRSA 50%70%MRSE 30%50%对对-内内酰酰胺胺类类、碳碳青青霉霉烯烯类类、大大环环内内酰酰类类等等耐药耐药葡萄球菌葡萄球菌 耐药机制主要是靶位改变耐药机制主要是靶位改变耐药机制主要是靶位改变耐药机制主要是靶位改变 靶位蛋白靶位蛋白靶位蛋白靶位蛋白(PBP):PBP1-4(PBP):PBP1-4 MRSAMRSA菌菌菌菌株株株株还还还还有有有有PBP2aPBP2a（或或或或称称称称PBP2PBP2，受受受受MecAMecA基基基基因调控）因调控）因调控）因调控）PBP2a PBP2a能取代其它能取代其它能取代其它能取代其它PBPsPBPs功能，使细菌继续生存功能，使细菌继续生存功能，使细菌继续生存功能，使细菌继续生存 产生灭活酶（如产生灭活酶（如产生灭活酶（如产生灭活酶（如-内酰胺酶）内酰胺酶）内酰胺酶）内酰胺酶）降低细胞膜对抗生素的通透性降低细胞膜对抗生素的通透性降低细胞膜对抗生素的通透性降低细胞膜对抗生素的通透性 生物被膜形成生物被膜形成生物被膜形成生物被膜形成上述机制可单独或协同起作用上述机制可单独或协同起作用上述机制可单独或协同起作用上述机制可单独或协同起作用葡萄球菌葡萄球菌 甲氧西林敏感株甲氧西林敏感株 苯唑西林或氯唑西林苯唑西林或氯唑西林 头孢唑啉或头孢呋辛头孢唑啉或头孢呋辛 林可霉素类林可霉素类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类葡萄球菌葡萄球菌 轻度轻度轻度轻度MRSAMRSA或或或或MRSEMRSE感染感染感染感染:脓皮病、蜂窝组织炎等脓皮病、蜂窝组织炎等脓皮病、蜂窝组织炎等脓皮病、蜂窝组织炎等 SMZ/TMP SMZ/TMP、环丙沙星、利福平口服、环丙沙星、利福平口服、环丙沙星、利福平口服、环丙沙星、利福平口服(疗程疗程疗程疗程 1 1周周周周)局部用药（莫匹罗星、杆菌肽）及外科引流等局部用药（莫匹罗星、杆菌肽）及外科引流等局部用药（莫匹罗星、杆菌肽）及外科引流等局部用药（莫匹罗星、杆菌肽）及外科引流等 严重严重严重严重MRSAMRSA和和和和MRSEMRSE感染感染感染感染 万万万万古古古古（去去去去甲甲甲甲万万万万古古古古）或或或或壁壁壁壁霉霉霉霉素素素素与与与与磷磷磷磷霉霉霉霉素素素素/克克克克林林林林霉霉霉霉素素素素/SMZCO/SMZCO/利福平联合利福平联合利福平联合利福平联合 MRSAMRSA所致心内膜炎所致心内膜炎所致心内膜炎所致心内膜炎 万古霉素或壁霉素与氨基糖甙类联合万古霉素或壁霉素与氨基糖甙类联合万古霉素或壁霉素与氨基糖甙类联合万古霉素或壁霉素与氨基糖甙类联合 国外有个别耐万古金葡（国外有个别耐万古金葡（国外有个别耐万古金葡（国外有个别耐万古金葡（VISAVISA或或或或GISAGISA）报道）报道）报道）报道肠球菌肠球菌 有关医院感染监测资料，肠球菌有关医院感染监测资料，肠球菌有关医院感染监测资料，肠球菌有关医院感染监测资料，肠球菌G G+菌的第菌的第菌的第菌的第4 4位位位位 粪肠球菌粪肠球菌粪肠球菌粪肠球菌80%80%屎肠球菌屎肠球菌屎肠球菌屎肠球菌10%10%菌血症菌血症菌血症菌血症,尿路、腹腔、心内膜和肺等严重感染尿路、腹腔、心内膜和肺等严重感染尿路、腹腔、心内膜和肺等严重感染尿路、腹腔、心内膜和肺等严重感染 19881988年英国首次报导年英国首次报导年英国首次报导年英国首次报导VREVRE 19961996年美国年美国年美国年美国VREVRE达达达达7.9%7.9%，同年国内为，同年国内为，同年国内为，同年国内为5%6%5%6%VREVRE分分分分VanAVanA、B B、C C、DD、E 5E 5型型型型 VREVRE常同时对氯、红、四等多种抗生素耐药常同时对氯、红、四等多种抗生素耐药常同时对氯、红、四等多种抗生素耐药常同时对氯、红、四等多种抗生素耐药肠球菌肠球菌 耐药机制主要为耐药机制主要为PBP5 细菌偶可产生大量青霉素酶引起耐药细菌偶可产生大量青霉素酶引起耐药 肠球菌对氨基糖甙类耐药机制肠球菌对氨基糖甙类耐药机制 细胞壁渗透性改变可导致中度耐药细胞壁渗透性改变可导致中度耐药 （对青霉素与链霉素联合时敏感）（对青霉素与链霉素联合时敏感）产生产生APH（2）-AAC（6）钝化酶）钝化酶（青霉素（青霉素+氨基糖甙类耐药）氨基糖甙类耐药）肠球菌肠球菌 VanAVanA对糖肽类（万古和壁霉素）高度耐药对糖肽类（万古和壁霉素）高度耐药对糖肽类（万古和壁霉素）高度耐药对糖肽类（万古和壁霉素）高度耐药 VanBVanB、C C、DD、E E型对壁霉素敏感型对壁霉素敏感型对壁霉素敏感型对壁霉素敏感 耐药基因通过质粒或转座子在不同菌种间转移耐药基因通过质粒或转座子在不同菌种间转移耐药基因通过质粒或转座子在不同菌种间转移耐药基因通过质粒或转座子在不同菌种间转移 VanAVanA肠球菌严重感染国内尚无满意药物肠球菌严重感染国内尚无满意药物肠球菌严重感染国内尚无满意药物肠球菌严重感染国内尚无满意药物 环环环环丙丙丙丙沙沙沙沙星星星星、左左左左氧氧氧氧氟氟氟氟沙沙沙沙星星星星等等等等对对对对肠肠肠肠球球球球菌菌菌菌有有有有较较较较强强强强的的的的作作作作用用用用,临临临临床床床床应应应应用用用用后后后后细细细细菌菌菌菌旋旋旋旋转转转转酶酶酶酶可可可可迅迅迅迅速速速速发发发发生生生生突突突突变变变变产产产产生生生生耐耐耐耐药药药药性性性性,新生霉素与环丙沙星联合应用个别报道有效新生霉素与环丙沙星联合应用个别报道有效新生霉素与环丙沙星联合应用个别报道有效新生霉素与环丙沙星联合应用个别报道有效抗革兰阳性菌新药抗革兰阳性菌新药 奎奴普丁奎奴普丁-达福普汀达福普汀 MRSA、MRSE和和VRE（屎肠球菌）等（屎肠球菌）等 Oritavancin（Ly333328)MRSA、VRE（VanA、B、C）PRSP等等 甘氨酰环素类、晚霉素类甘氨酰环素类、晚霉素类 MRSA、VRE、VISA、PRSP等等 达托霉素达托霉素 MRSA、VRE、VISA等等-