第四章-支气管哮喘ppt课件.ppt

第四章第四章平顺县中医院平顺县中医院 段红伟段红伟支气管哮喘 支气管哮喘要点支气管哮喘要点l哮喘是一种有多种细胞和细胞组分参与的气哮喘是一种有多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病道慢性炎症性疾病l参与细胞：嗜酸粒细胞、中性粒细胞、参与细胞：嗜酸粒细胞、中性粒细胞、T T细细胞、肥大细胞（胞、肥大细胞（炎细胞炎细胞）、平滑肌细胞、）、平滑肌细胞、气道上皮细胞（气道上皮细胞（结构细胞结构细胞）等）等l主要致病因素包括遗传和和环境主要致病因素包括遗传和和环境l发作性咳嗽、胸闷、喘息、可逆性气流受限发作性咳嗽、胸闷、喘息、可逆性气流受限l平喘药包括控制气道炎症药及缓解症状药平喘药包括控制气道炎症药及缓解症状药l达到并维持哮喘控制为本病治疗目标达到并维持哮喘控制为本病治疗目标 支气管哮喘支气管哮喘n概述概述uu最常见慢性病之一，全球约最常见慢性病之一，全球约最常见慢性病之一，全球约最常见慢性病之一，全球约3 3亿患者亿患者亿患者亿患者uu全球患病率全球患病率全球患病率全球患病率1-30%1-30%1-30%1-30%不等，我国约不等，我国约不等，我国约不等，我国约0.5-5%0.5-5%0.5-5%0.5-5%；发达国家发展；发达国家发展；发达国家发展；发达国家发展中国家，城市农村中国家，城市农村中国家，城市农村中国家，城市农村uu病死率病死率病死率病死率1.6-36.7%1.6-36.7%1.6-36.7%1.6-36.7%，我国哮喘病死率已为最高国家之一，我国哮喘病死率已为最高国家之一，我国哮喘病死率已为最高国家之一，我国哮喘病死率已为最高国家之一uu病死多于长期控制不佳、最后一次发作治疗不及时有关病死多于长期控制不佳、最后一次发作治疗不及时有关病死多于长期控制不佳、最后一次发作治疗不及时有关病死多于长期控制不佳、最后一次发作治疗不及时有关uu该病特征该病特征该病特征该病特征：气道慢性炎症、气道对多种刺激因素的高反应：气道慢性炎症、气道对多种刺激因素的高反应：气道慢性炎症、气道对多种刺激因素的高反应：气道慢性炎症、气道对多种刺激因素的高反应性、广泛多变的可逆性气流受限、病程延长气道重构；症性、广泛多变的可逆性气流受限、病程延长气道重构；症性、广泛多变的可逆性气流受限、病程延长气道重构；症性、广泛多变的可逆性气流受限、病程延长气道重构；症状为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间、晨起发状为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间、晨起发状为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间、晨起发状为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间、晨起发作或加重，多自行或治疗后缓解作或加重，多自行或治疗后缓解作或加重，多自行或治疗后缓解作或加重，多自行或治疗后缓解uu80%80%80%80%以上患者可达到临床控制以上患者可达到临床控制以上患者可达到临床控制以上患者可达到临床控制 支气管哮喘支气管哮喘n病因及发病机制病因及发病机制uu病因病因病因病因具有复杂的多基因遗传现象，亲缘越近，患病率越高具有复杂的多基因遗传现象，亲缘越近，患病率越高具有复杂的多基因遗传现象，亲缘越近，患病率越高具有复杂的多基因遗传现象，亲缘越近，患病率越高l l全基因组关联研究（全基因组关联研究（全基因组关联研究（全基因组关联研究（GWASGWASGWASGWAS）：多个）：多个）：多个）：多个 哮喘易感基因位点，哮喘易感基因位点，哮喘易感基因位点，哮喘易感基因位点，5q125q125q125q12，22222222，23232323 17q12-17 17q12-17 17q12-17 17q12-17，9q249q249q249q24l l有无易感基因，受环境影响较大有无易感基因，受环境影响较大有无易感基因，受环境影响较大有无易感基因，受环境影响较大环境因素包括环境因素包括环境因素包括环境因素包括l l变应原因素：室内（尘螨、宠物）变应原因素：室内（尘螨、宠物）变应原因素：室内（尘螨、宠物）变应原因素：室内（尘螨、宠物）室外（花草粉）、职业性（油漆、室外（花草粉）、职业性（油漆、室外（花草粉）、职业性（油漆、室外（花草粉）、职业性（油漆、饲料）、食物（水产、蛋奶）、药物（抗生素、阿司匹林）饲料）、食物（水产、蛋奶）、药物（抗生素、阿司匹林）饲料）、食物（水产、蛋奶）、药物（抗生素、阿司匹林）饲料）、食物（水产、蛋奶）、药物（抗生素、阿司匹林）非变应原：大气污染、吸烟、肥胖、运动等非变应原：大气污染、吸烟、肥胖、运动等非变应原：大气污染、吸烟、肥胖、运动等非变应原：大气污染、吸烟、肥胖、运动等 支气管哮喘支气管哮喘uu发病机制：发病机制：发病机制：发病机制：气道免疫气道免疫气道免疫气道免疫-炎症机制炎症机制炎症机制炎症机制l l气道慢性炎症形成机制气道慢性炎症形成机制气道慢性炎症形成机制气道慢性炎症形成机制发挥变态反应的细胞主要是肥大细胞、嗜酸和嗜碱细胞等发挥变态反应的细胞主要是肥大细胞、嗜酸和嗜碱细胞等发挥变态反应的细胞主要是肥大细胞、嗜酸和嗜碱细胞等发挥变态反应的细胞主要是肥大细胞、嗜酸和嗜碱细胞等变应原进入，辅助性变应原进入，辅助性变应原进入，辅助性变应原进入，辅助性Th2Th2Th2Th2产生细胞因子产生细胞因子产生细胞因子产生细胞因子IL4IL4IL4IL4，5 5 5 5，13131313等，刺等，刺等，刺等，刺激激激激B B细胞产生细胞产生细胞产生细胞产生 IgEIgEIgEIgE，吸附于上述细胞，变应原再次进入与，吸附于上述细胞，变应原再次进入与，吸附于上述细胞，变应原再次进入与，吸附于上述细胞，变应原再次进入与其结合，肥大细胞脱颗粒；其结合，肥大细胞脱颗粒；其结合，肥大细胞脱颗粒；其结合，肥大细胞脱颗粒；ILILILIL直接刺激上述细胞，使之聚直接刺激上述细胞，使之聚直接刺激上述细胞，使之聚直接刺激上述细胞，使之聚集在气道，更多分泌炎性介质，导致气道慢性炎症集在气道，更多分泌炎性介质，导致气道慢性炎症集在气道，更多分泌炎性介质，导致气道慢性炎症集在气道，更多分泌炎性介质，导致气道慢性炎症肥大细胞脱颗粒肥大细胞脱颗粒肥大细胞脱颗粒肥大细胞脱颗粒组胺、白三烯（组胺、白三烯（组胺、白三烯（组胺、白三烯（LT sLT sLT sLT s）、血小板活化）、血小板活化）、血小板活化）、血小板活化因子（因子（因子（因子（PAFPAFPAFPAF）、嗜酸性粒细胞趋化因子（）、嗜酸性粒细胞趋化因子（）、嗜酸性粒细胞趋化因子（）、嗜酸性粒细胞趋化因子（ECFECFECFECF）、嗜酸性细）、嗜酸性细）、嗜酸性细）、嗜酸性细胞阳离子蛋白（胞阳离子蛋白（胞阳离子蛋白（胞阳离子蛋白（ECPECPECPECP）、主要碱性蛋白（）、主要碱性蛋白（）、主要碱性蛋白（）、主要碱性蛋白（MBPMBPMBPMBP）等炎性介质）等炎性介质）等炎性介质）等炎性介质介质使支气管平滑肌痉挛、微血管渗漏、粘膜水肿分泌增介质使支气管平滑肌痉挛、微血管渗漏、粘膜水肿分泌增介质使支气管平滑肌痉挛、微血管渗漏、粘膜水肿分泌增介质使支气管平滑肌痉挛、微血管渗漏、粘膜水肿分泌增加、气道慢性炎症、管腔狭窄加、气道慢性炎症、管腔狭窄加、气道慢性炎症、管腔狭窄加、气道慢性炎症、管腔狭窄速发相哮喘反应速发相哮喘反应速发相哮喘反应速发相哮喘反应（IARIARIARIAR）过敏发生机制支气管哮喘支气管哮喘u发病机制发病机制l l气道高反应（气道高反应（气道高反应（气道高反应（AHRAHRAHRAHR）指气道对各种刺激因子呈现高度敏感状态，出现过强、过指气道对各种刺激因子呈现高度敏感状态，出现过强、过指气道对各种刺激因子呈现高度敏感状态，出现过强、过指气道对各种刺激因子呈现高度敏感状态，出现过强、过早收缩反应早收缩反应早收缩反应早收缩反应基本特征：可通过支气管激发试验量化和评估；有症状的基本特征：可通过支气管激发试验量化和评估；有症状的基本特征：可通过支气管激发试验量化和评估；有症状的基本特征：可通过支气管激发试验量化和评估；有症状的患者几乎存在患者几乎存在患者几乎存在患者几乎存在AHRAHRAHRAHR；无症状的；无症状的；无症状的；无症状的AHRAHRAHRAHR发生典型哮喘风险增加发生典型哮喘风险增加发生典型哮喘风险增加发生典型哮喘风险增加AHRAHRAHRAHR有家族倾向性，受遗传因素的影响有家族倾向性，受遗传因素的影响有家族倾向性，受遗传因素的影响有家族倾向性，受遗传因素的影响气道慢性炎症是导致气道慢性炎症是导致气道慢性炎症是导致气道慢性炎症是导致AHRAHRAHRAHR重要机制之一：慢性炎症使得气重要机制之一：慢性炎症使得气重要机制之一：慢性炎症使得气重要机制之一：慢性炎症使得气道上皮损害、上皮下神经末梢裸露等道上皮损害、上皮下神经末梢裸露等道上皮损害、上皮下神经末梢裸露等道上皮损害、上皮下神经末梢裸露等AHRAHRAHRAHR高者非全都哮喘，吸烟、病毒性上感、接触臭氧、慢高者非全都哮喘，吸烟、病毒性上感、接触臭氧、慢高者非全都哮喘，吸烟、病毒性上感、接触臭氧、慢高者非全都哮喘，吸烟、病毒性上感、接触臭氧、慢阻肺等亦可出现阻肺等亦可出现阻肺等亦可出现阻肺等亦可出现AHRAHRAHRAHR，但程度相对轻，但程度相对轻，但程度相对轻，但程度相对轻支气管哮喘支气管哮喘u发病机制发病机制l l气道重构气道重构气道重构气道重构是哮喘的重要病理特征是哮喘的重要病理特征是哮喘的重要病理特征是哮喘的重要病理特征表现：反复发作、控制差表现：反复发作、控制差表现：反复发作、控制差表现：反复发作、控制差 气道上皮黏液化生、平滑气道上皮黏液化生、平滑气道上皮黏液化生、平滑气道上皮黏液化生、平滑 肌肥大肌肥大肌肥大肌肥大 /增生，血管增生、增生，血管增生、增生，血管增生、增生，血管增生、上皮下胶原沉积和纤维化上皮下胶原沉积和纤维化上皮下胶原沉积和纤维化上皮下胶原沉积和纤维化重构与持续存在的气道炎重构与持续存在的气道炎重构与持续存在的气道炎重构与持续存在的气道炎 症、气道上皮受损与修复有关症、气道上皮受损与修复有关症、气道上皮受损与修复有关症、气道上皮受损与修复有关血管内皮生长因子、转化生长因子（血管内皮生长因子、转化生长因子（血管内皮生长因子、转化生长因子（血管内皮生长因子、转化生长因子（TGFTGFTGFTGF）、白三烯等亦）、白三烯等亦）、白三烯等亦）、白三烯等亦参与气道重构参与气道重构参与气道重构参与气道重构支气管哮喘支气管哮喘u发病机制发病机制神经调节（神经神经调节（神经神经调节（神经神经调节（神经-受体失衡）机制受体失衡）机制受体失衡）机制受体失衡）机制l l支配支气管神经支配支气管神经支配支气管神经支配支气管神经3 3类：肾上腺素能神经、胆碱能神经、非类：肾上腺素能神经、胆碱能神经、非类：肾上腺素能神经、胆碱能神经、非类：肾上腺素能神经、胆碱能神经、非肾上腺非胆碱能神经肾上腺非胆碱能神经肾上腺非胆碱能神经肾上腺非胆碱能神经（NANCNANCNANCNANC），），），），均可调节支气管口径大小均可调节支气管口径大小均可调节支气管口径大小均可调节支气管口径大小l l肾上腺素能肾上腺素能肾上腺素能肾上腺素能 受体、胆碱能受体、胆碱能受体、胆碱能受体、胆碱能M1M1M1M1、M3M3M3M3受体、受体、受体、受体、NANCNANCNANCNANC能能能能P P P P物物物物质质（SPSPSPSP）受体及神受体及神受体及神受体及神经经激激激激肽肽等等等等兴奋兴奋，支气管收，支气管收，支气管收，支气管收缩缩、口径、口径、口径、口径变变小；小；小；小；肾肾上腺能上腺能上腺能上腺能 受体、胆碱能受体、胆碱能受体、胆碱能受体、胆碱能M2M2M2M2受体、受体、受体、受体、NANCNANCNANCNANC能能能能释释放的血管活性放的血管活性放的血管活性放的血管活性肽肽（VIPVIPVIPVIP）一氧化氮（）一氧化氮（）一氧化氮（）一氧化氮（NONONONO）作用正相反）作用正相反）作用正相反）作用正相反l l支气管哮喘患者舒支气管哮喘患者舒支气管哮喘患者舒支气管哮喘患者舒缩缩气管口径的神气管口径的神气管口径的神气管口径的神经经-受体功能紊乱；受体功能紊乱；受体功能紊乱；受体功能紊乱；M1M1M1M1、M3M3M3M3受体功能受体功能受体功能受体功能，SPSPSPSP、神经激肽、神经激肽、神经激肽、神经激肽A(NKA)A(NKA)A(NKA)A(NKA)、降钙素基因相、降钙素基因相、降钙素基因相、降钙素基因相关肽关肽关肽关肽(CGRP)(CGRP)(CGRP)(CGRP)释放释放释放释放（亦可由感觉神经末梢释放，导致神经（亦可由感觉神经末梢释放，导致神经（亦可由感觉神经末梢释放，导致神经（亦可由感觉神经末梢释放，导致神经源性炎症），源性炎症），源性炎症），源性炎症），、M2M2M2M2受体受体受体受体，VIPVIPVIPVIP神经纤维神经纤维神经纤维神经纤维、VIPVIP降解加速降解加速降解加速降解加速导致导致导致导致AHRAHRAHRAHR支气管哮喘支气管哮喘u发病机制发病机制其它机制：其它机制：其它机制：其它机制：l l感染：病毒感染相关，部分患者发病与鼻窦炎有关感染：病毒感染相关，部分患者发病与鼻窦炎有关感染：病毒感染相关，部分患者发病与鼻窦炎有关感染：病毒感染相关，部分患者发病与鼻窦炎有关l l药物：解热镇痛药和含碘造影剂。阿司匹林致喘者药物：解热镇痛药和含碘造影剂。阿司匹林致喘者药物：解热镇痛药和含碘造影剂。阿司匹林致喘者药物：解热镇痛药和含碘造影剂。阿司匹林致喘者（AIAAIAAIAAIA）部分并有鼻息肉，称为阿司匹林过敏）部分并有鼻息肉，称为阿司匹林过敏）部分并有鼻息肉，称为阿司匹林过敏）部分并有鼻息肉，称为阿司匹林过敏-哮喘哮喘哮喘哮喘-鼻息肉鼻息肉鼻息肉鼻息肉三联症（三联症（三联症（三联症（SamterSamterSamterSamters syndromes syndromes syndromes syndrome），与花生四烯酸代谢异常），与花生四烯酸代谢异常），与花生四烯酸代谢异常），与花生四烯酸代谢异常有关有关有关有关l l运动：即运动性哮喘（运动：即运动性哮喘（运动：即运动性哮喘（运动：即运动性哮喘（EIAEIAEIAEIA），多见于青少年。似因过度），多见于青少年。似因过度），多见于青少年。似因过度），多见于青少年。似因过度换气，气道水分与热量大量散失，冷天户外跑步易发生换气，气道水分与热量大量散失，冷天户外跑步易发生换气，气道水分与热量大量散失，冷天户外跑步易发生换气，气道水分与热量大量散失，冷天户外跑步易发生l l遗传：遗传：遗传：遗传：2/32/32/32/3有家族史，此遗传倾向称特应性（有家族史，此遗传倾向称特应性（有家族史，此遗传倾向称特应性（有家族史，此遗传倾向称特应性（atopyatopyatopyatopy）l l胃食管返流（胃食管返流（胃食管返流（胃食管返流（GERGERGERGER）：部分）：部分）：部分）：部分GERGERGERGER发生先于哮喘；部分哮喘并发生先于哮喘；部分哮喘并发生先于哮喘；部分哮喘并发生先于哮喘；部分哮喘并发发发发GERGERGERGER，可能与使用平喘药有关，可能与使用平喘药有关，可能与使用平喘药有关，可能与使用平喘药有关l l心理因素：发作与情绪有关，但仅为诱因心理因素：发作与情绪有关，但仅为诱因心理因素：发作与情绪有关，但仅为诱因心理因素：发作与情绪有关，但仅为诱因支气管哮喘支气管哮喘u发病机制归纳图发病机制归纳图 遗传因素 环境因素气道炎细胞细胞因子、介质作用气道神经调节失衡、平滑肌结构功能异常 气道炎症 气道重构气道AHR支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘n病理病理uu气道以嗜酸性细胞浸润为主，及气道以嗜酸性细胞浸润为主，及气道以嗜酸性细胞浸润为主，及气道以嗜酸性细胞浸润为主，及 肥大、巨噬、中粒、淋巴细胞等肥大、巨噬、中粒、淋巴细胞等肥大、巨噬、中粒、淋巴细胞等肥大、巨噬、中粒、淋巴细胞等uu慢性（或变态反应）炎症为特征慢性（或变态反应）炎症为特征慢性（或变态反应）炎症为特征慢性（或变态反应）炎症为特征uu早期，气道粘膜下组织水肿、微早期，气道粘膜下组织水肿、微早期，气道粘膜下组织水肿、微早期，气道粘膜下组织水肿、微 血管通透性增加、杯状细胞增生血管通透性增加、杯状细胞增生血管通透性增加、杯状细胞增生血管通透性增加、杯状细胞增生 分泌物增多、纤毛破坏、支气管分泌物增多、纤毛破坏、支气管分泌物增多、纤毛破坏、支气管分泌物增多、纤毛破坏、支气管 平滑肌痉挛等，缓解后基本正常平滑肌痉挛等，缓解后基本正常平滑肌痉挛等，缓解后基本正常平滑肌痉挛等，缓解后基本正常 病程进展，粘膜层大量炎细胞浸润、粘液腺及平滑肌增生、病程进展，粘膜层大量炎细胞浸润、粘液腺及平滑肌增生、病程进展，粘膜层大量炎细胞浸润、粘液腺及平滑肌增生、病程进展，粘膜层大量炎细胞浸润、粘液腺及平滑肌增生、基底膜增厚，管腔变窄、气流受限基底膜增厚，管腔变窄、气流受限基底膜增厚，管腔变窄、气流受限基底膜增厚，管腔变窄、气流受限uu晚期，支气管重塑、阻塞性肺气肿、肺心病晚期，支气管重塑、阻塞性肺气肿、肺心病晚期，支气管重塑、阻塞性肺气肿、肺心病晚期，支气管重塑、阻塞性肺气肿、肺心病支气管哮喘支气管哮喘n临床表现临床表现uu症状症状症状症状典型表现为伴有哮鸣音的典型表现为伴有哮鸣音的典型表现为伴有哮鸣音的典型表现为伴有哮鸣音的呼气性为主呼气性为主呼气性为主呼气性为主的呼吸困难；不典型的呼吸困难；不典型的呼吸困难；不典型的呼吸困难；不典型的仅表现为发作性胸闷、咳嗽或其它症状的仅表现为发作性胸闷、咳嗽或其它症状的仅表现为发作性胸闷、咳嗽或其它症状的仅表现为发作性胸闷、咳嗽或其它症状症状可在数分钟内发生，持续数小时或天，药物治疗或自症状可在数分钟内发生，持续数小时或天，药物治疗或自症状可在数分钟内发生，持续数小时或天，药物治疗或自症状可在数分钟内发生，持续数小时或天，药物治疗或自行缓解行缓解行缓解行缓解夜间和晨间发作或加重是其重要临床夜间和晨间发作或加重是其重要临床夜间和晨间发作或加重是其重要临床夜间和晨间发作或加重是其重要临床特征，特征，特征，特征，多有季节性多有季节性多有季节性多有季节性发生在青少年运动时出现的哮喘称为发生在青少年运动时出现的哮喘称为发生在青少年运动时出现的哮喘称为发生在青少年运动时出现的哮喘称为运动性运动性运动性运动性哮喘哮喘哮喘哮喘以咳嗽为唯一组织的不典型哮喘为以咳嗽为唯一组织的不典型哮喘为以咳嗽为唯一组织的不典型哮喘为以咳嗽为唯一组织的不典型哮喘为咳嗽变异性咳嗽变异性咳嗽变异性咳嗽变异性哮喘哮喘哮喘哮喘（CVACVACVACVA）以胸闷为唯一症状的称为以胸闷为唯一症状的称为以胸闷为唯一症状的称为以胸闷为唯一症状的称为胸闷变异性胸闷变异性胸闷变异性胸闷变异性哮喘（哮喘（哮喘（哮喘（CTVACTVACTVACTVA）支气管哮喘支气管哮喘uu体征体征体征体征胸部饱满，语颤减低，叩诊过清音，胸部饱满，语颤减低，叩诊过清音，胸部饱满，语颤减低，叩诊过清音，胸部饱满，语颤减低，叩诊过清音，典型听诊典型听诊典型听诊典型听诊为双肺布满为双肺布满为双肺布满为双肺布满哮鸣音，呼气延长哮鸣音，呼气延长哮鸣音，呼气延长哮鸣音，呼气延长“沉默肺沉默肺沉默肺沉默肺”：非常严重时，哮鸣音反而减弱，甚至消失，：非常严重时，哮鸣音反而减弱，甚至消失，：非常严重时，哮鸣音反而减弱，甚至消失，：非常严重时，哮鸣音反而减弱，甚至消失，表示病情危重（小支气管严重阻塞或有自发性气胸）表示病情危重（小支气管严重阻塞或有自发性气胸）表示病情危重（小支气管严重阻塞或有自发性气胸）表示病情危重（小支气管严重阻塞或有自发性气胸）非发作期无明显异常，未闻及哮鸣音，不能排除哮喘非发作期无明显异常，未闻及哮鸣音，不能排除哮喘非发作期无明显异常，未闻及哮鸣音，不能排除哮喘非发作期无明显异常，未闻及哮鸣音，不能排除哮喘可见唇指发绀、颈静脉怒张、烦躁不安等可见唇指发绀、颈静脉怒张、烦躁不安等可见唇指发绀、颈静脉怒张、烦躁不安等可见唇指发绀、颈静脉怒张、烦躁不安等哮喘发作超过哮喘发作超过哮喘发作超过哮喘发作超过2424小时，称为哮喘小时，称为哮喘小时，称为哮喘小时，称为哮喘持续状态持续状态持续状态持续状态持续状态持续状态持续状态持续状态的原因：的原因：的原因：的原因：感染未得到控制；感染未得到控制；感染未得到控制；感染未得到控制；过敏原持续存在过敏原持续存在过敏原持续存在过敏原持续存在体液消耗过多，痰稠不易咳出；体液消耗过多，痰稠不易咳出；体液消耗过多，痰稠不易咳出；体液消耗过多，痰稠不易咳出；缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒n n实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：uu痰涂见较多嗜酸粒细胞，感染时白细胞、中性粒细胞增多痰涂见较多嗜酸粒细胞，感染时白细胞、中性粒细胞增多痰涂见较多嗜酸粒细胞，感染时白细胞、中性粒细胞增多痰涂见较多嗜酸粒细胞，感染时白细胞、中性粒细胞增多夏科夏科夏科夏科-雷登氏结晶（雷登氏结晶（雷登氏结晶（雷登氏结晶（14141414种氨基酸含锌多肽）、呼气成分种氨基酸含锌多肽）、呼气成分种氨基酸含锌多肽）、呼气成分种氨基酸含锌多肽）、呼气成分NONONONO支气管哮喘支气管哮喘n辅助检查辅助检查uu通气功能检测通气功能检测通气功能检测通气功能检测:用力肺活量（用力肺活量（用力肺活量（用力肺活量（FVC,FVC,FVC,FVC,男男男男104L104L104L104L，女，女，女，女82L82L82L82L）正常或下降；）正常或下降；）正常或下降；）正常或下降；1 1 1 1秒用力秒用力秒用力秒用力呼气量（呼气量（呼气量（呼气量（FEVFEVFEVFEV1 1 1 1）、）、）、）、1 1 1 1秒率（秒率（秒率（秒率（FEVFEVFEVFEV1 1 1 1/FVC0.83/FVC0.83/FVC0.83/FVC0.83、0.960.960.960.96、0.99 0.99 0.99 0.99）最高呼气流量均下降最高呼气流量均下降最高呼气流量均下降最高呼气流量均下降其中，其中，其中，其中，1 1 1 1秒率秒率秒率秒率0.70.70.70.7，或，或，或，或FEVFEVFEVFEV1 1 1 1正常预计值正常预计值正常预计值正常预计值0.80.80.80.8为气流受限为气流受限为气流受限为气流受限恢复期可逐渐正常，反复发作，则气流受限不完全可逆恢复期可逐渐正常，反复发作，则气流受限不完全可逆恢复期可逐渐正常，反复发作，则气流受限不完全可逆恢复期可逐渐正常，反复发作，则气流受限不完全可逆uu支气管激发试验（支气管激发试验（支气管激发试验（支气管激发试验（BPTBPTBPTBPT）；残气量（）；残气量（）；残气量（）；残气量（RVRVRVRV，1.5L1.5L1.5L1.5L）增多）增多）增多）增多适于非哮喘发作期、适于非哮喘发作期、适于非哮喘发作期、适于非哮喘发作期、FEVFEVFEVFEV1 1 1 1在在在在70%70%70%70%以上以上以上以上常以常以常以常以FEVFEVFEVFEV1 1 1 1下降下降下降下降0.20.20.20.2所需吸入组胺等剂量或浓度表示所需吸入组胺等剂量或浓度表示所需吸入组胺等剂量或浓度表示所需吸入组胺等剂量或浓度表示FEVFEVFEVFEV1 1 1 1下降下降下降下降 0.20.20.20.2为阳性，证明存在气道高反应性为阳性，证明存在气道高反应性为阳性，证明存在气道高反应性为阳性，证明存在气道高反应性支气管哮喘支气管哮喘n n辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查uu支气管舒张试验（支气管舒张试验（支气管舒张试验（支气管舒张试验（BDTBDTBDTBDT）以测定气道的可逆性改变。吸入支气管扩张剂（沙丁胺以测定气道的可逆性改变。吸入支气管扩张剂（沙丁胺以测定气道的可逆性改变。吸入支气管扩张剂（沙丁胺以测定气道的可逆性改变。吸入支气管扩张剂（沙丁胺 醇等），醇等），醇等），醇等），20202020后复查肺功能后复查肺功能后复查肺功能后复查肺功能结果：结果：结果：结果：FEVFEVFEVFEV1 1 1 1叫用药前叫用药前叫用药前叫用药前 12%12%12%12%，绝对值增加绝对值增加绝对值增加绝对值增加 200ml200ml200ml200ml，（，（，（，（+）提示存在气道阻塞提示存在气道阻塞提示存在气道阻塞提示存在气道阻塞uuPEFPEFPEFPEF（呼气流量峰值）及其测定（呼气流量峰值）及其测定（呼气流量峰值）及其测定（呼气流量峰值）及其测定发作时发作时发作时发作时PETPETPETPET下降，缓解期可恢复；下降，缓解期可恢复；下降，缓解期可恢复；下降，缓解期可恢复；FEVFEVFEVFEV1 1 1 1可靠，可靠，可靠，可靠，PETPETPETPET常用常用常用常用哮喘者通气功能有时间节律变化的特点，哮喘者通气功能有时间节律变化的特点，哮喘者通气功能有时间节律变化的特点，哮喘者通气功能有时间节律变化的特点，PETPETPETPET日间、周日间、周日间、周日间、周 间变异率监测，有助于哮喘的诊断和病情评估间变异率监测，有助于哮喘的诊断和病情评估间变异率监测，有助于哮喘的诊断和病情评估间变异率监测，有助于哮喘的诊断和病情评估其昼夜变异率其昼夜变异率其昼夜变异率其昼夜变异率 20%20%，示有可逆性的气道改变，示有可逆性的气道改变，示有可逆性的气道改变，示有可逆性的气道改变支气管哮喘支气管哮喘u胸部胸部X X线线/CT/CT检查检查发作期可见肋间隙增宽，双肺含气量增加可见支气管壁增厚，黏液阻塞气道支气管哮喘支气管哮喘n辅助检查辅助检查uu特异性变应原的测定特异性变应原的测定特异性变应原的测定特异性变应原的测定外周血变应原特异性外周血变应原特异性外周血变应原特异性外周血变应原特异性IgEIgEIgEIgE升高，结合病史有助于病因诊断升高，结合病史有助于病因诊断升高，结合病史有助于病因诊断升高，结合病史有助于病因诊断血清总血清总血清总血清总IgEIgEIgEIgE增高程度，可作为重症哮喘使用增高程度，可作为重症哮喘使用增高程度，可作为重症哮喘使用增高程度，可作为重症哮喘使用IgEIgEIgEIgE抗体治疗和抗体治疗和抗体治疗和抗体治疗和调整剂量的依据调整剂量的依据调整剂量的依据调整剂量的依据体内变应原试验：皮肤变应原试验（皮肤点刺）及吸入变体内变应原试验：皮肤变应原试验（皮肤点刺）及吸入变体内变应原试验：皮肤变应原试验（皮肤点刺）及吸入变体内变应原试验：皮肤变应原试验（皮肤点刺）及吸入变应原试验；确定变应原种类应原试验；确定变应原种类应原试验；确定变应原种类应原试验；确定变应原种类uu动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析严重发作可有缺氧；过度换气，严重发作可有缺氧；过度换气，严重发作可有缺氧；过度换气，严重发作可有缺氧；过度换气，PaCO2PaCO2PaCO2PaCO2，pH,pH,pH,pH,呼碱；即呼碱；即呼碱；即呼碱；即使使使使PaCO2PaCO2PaCO2PaCO2正常，亦须警惕气道严重阻塞正常，亦须警惕气道严重阻塞正常，亦须警惕气道严重阻塞正常，亦须警惕气道严重阻塞加重，缺氧、加重，缺氧、加重，缺氧、加重，缺氧、CO2CO2CO2CO2潴留并存，呼酸潴留并存，呼酸潴留并存，呼酸潴留并存，呼酸支气管哮喘支气管哮喘n诊断诊断uu诊断标准：诊断标准：诊断标准：诊断标准：反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多因上述致病因素反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多因上述致病因素反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多因上述致病因素反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多因上述致病因素发作时双肺可闻及散在或弥漫的、呼气相为主的哮鸣音，发作时双肺可闻及散在或弥漫的、呼气相为主的哮鸣音，发作时双肺可闻及散在或弥漫的、呼气相为主的哮鸣音，发作时双肺可闻及散在或弥漫的、呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；症状经药物治疗或自行缓解呼气相延长；症状经药物治疗或自行缓解呼气相延长；症状经药物治疗或自行缓解呼气相延长；症状经药物治疗或自行缓解除外其它疾病引起的发作症状除外其它疾病引起的发作症状除外其它疾病引起的发作症状除外其它疾病引起的发作症状无明显喘息或体征的无明显喘息或体征的无明显喘息或体征的无明显喘息或体征的不典型者不典型者不典型者不典型者：支气管激发或运动试验支气管激发或运动试验支气管激发或运动试验支气管激发或运动试验阳性；阳性；阳性；阳性；支气管舒张试验阳性；支气管舒张试验阳性；支气管舒张试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜昼夜昼夜昼夜PETPETPETPET变异率变异率变异率变异率 20%20%20%20%“咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘”仅有咳嗽，易误诊仅有咳嗽，易误诊仅有咳嗽，易误诊仅有咳嗽，易误诊“支气管炎支气管炎支气管炎支气管炎”；应；应；应；应注意注意注意注意（1 1 1 1）病史：季节性、甚至定时性（）病史：季节性、甚至定时性（）病史：季节性、甚至定时性（）病史：季节性、甚至定时性（2 2 2 2）既往可有过敏）既往可有过敏）既往可有过敏）既往可有过敏性疾病或家族史（性疾病或家族史（性疾病或家族史（性疾病或家族史（3 3 3 3）肺功能检查：高反应性、气道激发）肺功能检查：高反应性、气道激发）肺功能检查：高反应性、气道激发）肺功能检查：高反应性、气道激发或舒张试验（或舒张试验（或舒张试验（或舒张试验（4 4 4 4）试验性（平喘、抗过敏）治疗可缓解）试验性（平喘、抗过敏）治疗可缓解）试验性（平喘、抗过敏）治疗可缓解）试验性（平喘、抗过敏）治疗可缓解支气管哮喘支气管哮喘u哮喘分期、分型、分级哮喘分期、分型、分级根据病程分急性发作期、非急性发作期根据病程分急性发作期、非急性发作期根据病程分急性发作期、非急性发作期根据病程分急性发作期、非急性发作期根据病因分运动性、药物性、心因性、职业性、过敏性根据病因分运动性、药物性、心因性、职业性、过敏性根据病因分运动性、药物性、心因性、职业性、过敏性根据病因分运动性、药物性、心因性、职业性、过敏性急性发作期：哮喘症状突然发生或加重，伴呼气流量降低急性发作期：哮喘症状突然发生或加重，伴呼气流量降低急性发作期：哮喘症状突然发生或加重，伴呼气流量降低急性发作期：哮喘症状突然发生或加重，伴呼气流量降低常因过敏原常因过敏原常因过敏原常因过敏原刺激或治疗不当刺激或治疗不当刺激或治疗不当刺激或治疗不当所致；病情轻重不一，有的可所致；病情轻重不一，有的可所致；病情轻重不一，有的可所致；病情轻重不一，有的可在数分钟内危及生命在数分钟内危及生命在数分钟内危及生命在数分钟内危及生命非急性发作期：即慢性持续期。患者相当长时间内，存在非急性发作期：即慢性持续期。患者相当长时间内，存在非急性发作期：即慢性持续期。患者相当长时间内，存在非急性发作期：即慢性持续期。患者相当长时间内，存在不同频率、不同程度的哮喘病症状，伴通气功能下降；其不同频率、不同程度的哮喘病症状，伴通气功能下降；其不同频率、不同程度的哮喘病症状，伴通气功能下降；其不同频率、不同程度的哮喘病症状，伴通气功能下降；其分级目前主要临床研究；其哮喘控制水平评估分级，临床分级目前主要临床研究；其哮喘控制水平评估分级，临床分级目前主要临床研究；其哮喘控制水平评估分级，临床分级目前主要临床研究；其哮喘控制水平评估分级，临床应用广泛应用广泛应用广泛应用广泛支气管哮喘支气管哮喘急性发作期分级急性发作期分级（8 8版）版）l轻度：不幸或上楼时气道，或焦虑，呼吸频轻度：不幸或上楼时气道，或焦虑，呼吸频率可增加，散在哮鸣音，肺通气率可增加，散在哮鸣音，肺通气 血气分析正常血气分析正常l中度：稍事活动即气短，讲中度：稍事活动即气短，讲 话常中断，或焦虑，呼吸频话常中断，或焦虑，呼吸频 率增加，率增加，“三凹征三凹征”哮鸣音哮鸣音 弥漫、响亮，心率快奇脉、弥漫、响亮，心率快奇脉、使用支扩剂使用支扩剂 PETPET：0.6-0.80.6-0.8，SaO2:0.9-0.95SaO2:0.9-0.95支气管哮喘支气管哮喘急性发作期分级急性发作期分级l重度：端坐呼吸、单字表达、焦躁、大汗淋漓，呼吸30次/分、奇脉，支扩剂后PET:0.6，绝对值100L /分钟，或作用时间2h，PaCO2 45、SaO20.9，pH可降低l危重：患者不能讲话，嗜睡或意识模糊，出现胸腹矛 盾运动，哮鸣音减弱，甚至消失，脉率减慢，可出现心律失常；严重低氧血症及高碳酸血症，pH降低支气管哮喘支气管哮喘pp附：研究生教材哮喘急性发作分级（附：研究生教材哮喘急性发作分级（附：研究生教材哮喘急性发作分级（附：研究生教材哮喘急性发作分级（15151515项项项项）临床特征轻度中度重度危重气短步行时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸谈话方式成句字段单字不能讲话精神状态尚安静稍烦躁焦躁嗜睡意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率稍增加增加30次/分辅助肌活动及三凹征常无有常有 胸腹矛盾运动哮鸣音呼气末较响亮响亮减低或无注：有符合某一严重程度的指标，即为该级别的急性发作支气管哮喘支气管哮喘pp附：研究生教材急性发作分级（附：研究生教材急性发作分级（附：研究生教材急性发作分级（附：研究生教材急性发作分级（15151515项项项项）临床特征轻度中度重度危重脉率（次）/分100100-120120变慢、不规则肺性奇脉mmHg无有10-25常有25无为呼吸机疲劳初用支扩剂PET占预计值0.80.6-0.80.6或100L/分或作用时间2hPaO2(吸空气)正常60mmHg60 60PCO2 4545 45 45SaO2 0.950.91-0.95 0.9 0.9pH可降低降低注：有符合某一严重程度指标，即为该级别的急性发作支气管哮喘支气管哮喘非急性发作期分级：非急性发作期分级：该期分级主要用于临床研究该期分级主要用于临床研究该期分级主要用于临床研究该期分级主要用于临床研究严重度分级治疗前临床表现肺功能第4级重度持续常持续发作，夜间频繁，近期有危及生命大发作，活动受限FEV1或PET06，或FEV1变异率0.3，治疗仍低正常第3级中度持续每天发作，每周多于1次夜间发作每天使用 剂，发作时活动受限FEV1、PET 06-0.79，或其变异率0.3，治疗后近正常第2级轻度持续每周发作2-6次，每月2次，每周1次FEV1、PET 0.8或变异率0.2-0.3间第1级间歇发作每周发作1次，间歇期无症状PET正常，夜间症状每月2次FEV1、PET0.8或变异率 0.2，使用 剂后正常支气管哮喘支气管哮喘l lPETPETPETPET变异率变异率变异率变异率%=%=%=%=（最大（最大（最大（最大PETPETPETPET值值值值-最小值）最小值）最小值）最小值）1/21/21/21/2（最大值（最大值（最大值（最大值+最小最小最小最小值）值）值）值）l l根据最严重的指标决定分级根据最严重的指标决定分级根据最严重的指标决定分级根据最严重的指标决定分级哮喘控制水平分级（依最新哮喘控制水平分级（依最新哮喘控制水平分级（依最新哮喘控制水平分级（依最新GINAGINAGINAGINA分控制、部分控制、未控制）分控制、部分控制、未控制）分控制、部分控制、未控制）分控制、部分控制、未控制）完全控制（符合所有条件）部分控制（任何1周出现1-2项）未控制（任何1周内）白天症状活动受限夜间/憋醒需用缓解药次数肺功能（PET）无或2次/周无无无或2次/周正常急性发作2次/周有有2次/周正常或本人最佳0.8无每年1次有 3项部分控制特征任何1周出现1次未来风险评估风险增加相关因素：临床控制不佳；过去1年频繁急性发作；病情不稳，并经住院治疗；肺功能下降；烟草暴露；高剂量药物及其不良反应支气管哮喘支气管哮喘l lGINA:GINA:GINA:GINA:哮喘防治的全球创议哮喘防治的全球创议哮喘防治的全球创议哮喘防治的全球创议1995199519951995年年年年WHOWHOWHOWHO和美国国立卫和美国国立卫和美国国立