风湿性疾病RA.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,风湿性疾病,刘秀梅,概念,是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，包括弥漫结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织：肌、肌腱、筋膜、韧带、神经等的疾病；,风湿,是指关节和关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛；是一个常见病。,可以是周身性的或系统性的（结缔组织病），也可是局限性的（肩周炎）,病因,感染性相关：淋病性关节炎、风湿热,免疫性：,SLE,代谢性：痛风关节炎,内分泌性：甲旁亢,退行性：骨关节炎,地理环境性：氟中毒、大骨节病,遗传性；先天性软骨发育不全,肿瘤性：多发性骨髓瘤,分类,弥漫性结缔组织病：,类风湿关节炎,红斑狼疮,硬皮病,多肌炎,坏死性血管炎,干燥综合征,重叠综合征,其他：风湿性多肌痛、结节红斑、复发性,软骨炎,结节性多动脉炎,肉芽肿性动脉炎,白塞病,大动脉炎等,特点：,血清,RF,阴性,伴或不伴有脊柱炎的骶髂关节炎,非对称外周关节炎,附着点病变,不同程度的家族聚集倾向,与,HLA-B27,相关,临床表现相互重叠,脊柱关节病,强直性脊柱炎,瑞特综合征,银屑病关节炎,炎性肠病性关节炎,反应性关节炎,幼年性脊柱关节病,未分化脊柱关节病,退性行变：骨关节炎,感染因子相关性疾病：反应性关节炎、风湿热,晶体性：痛风、假性痛风,其他：纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松、继,发于其他系统疾病的关节、骨病,是一个常见病，,RA,：患病率,0.32-0.36%,AS,：患病率,0.25%,SLE,：患病率,0.07%,PSS,：患病率,0.3%,OA,：,50,岁以上人群患病率,50%,痛风：日见增多,临床特点,呈发作与缓解交替的慢性病程,统一疾病其临床表现个体差异很大,免疫学异常和生化异常,治疗效果有很大差异,类风湿关节炎,是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫性疾病，对称性、周围多关节慢性炎症，受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病理为慢性滑膜炎，侵及软骨、骨，造成关节破坏、畸形,我国患病率为,0.32-0.36%,发病年龄,20-60,岁，,45,岁最多见,男女之比,1,：,2-3,病因,感染因子：分支杆菌、肠道细菌、,EB,病毒、支原体等可能有关，,但未找到直接证据,遗传倾向：,HLA-DR4,发病机制,某种抗原,巨噬细胞,T,细胞,CD4,B,细胞,IL-2,、,r-,干扰素,TC-TNF,、,IL-1,、,IL-6,类风湿因子,IC,IL-1,TNF,IL-1,促进花生四烯酸代谢,激活胶原酶和破骨细胞,TNF,直接参与炎症活动,R-,干扰素,IL-2,促进巨噬细胞增殖,IL-2,促进淋巴细胞增殖,Fas/FasL,比例失调 抑制滑膜细胞凋亡,病理,基本病理滑膜炎,滑膜细胞增生形成绒毛,，,1-3,层,5-10,层,A,型,（,具有免疫活性、巨噬细胞样功能,）,B,型,（,纤维母样细胞,）,滑膜下层有大量淋巴细胞浸润,（,CD4 T,细胞、,B,细胞和浆细胞）,血管炎累及中小动脉和静脉，肢体、类风湿结节,临床表现,关节表现：,双手,PIP,、,MCP,、,腕关节,其次足趾关节、踝、膝、肘等，,颞颌关节不多见，但有意义,晨僵：,95%,可出现，是活动指标之一疼痛和压痛：对称性、呈持续性或反复发作肿胀：呈梭形肿胀是,RA,的特征性表现畸形：手指关节向尺侧偏斜、天鹅颈样畸形 屈曲畸形,特殊关节,颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限，严重可颈椎半脱位出现脊髓受压,肩、髋关节：疼痛、活动受限,颞颌关节：讲话、咀嚼时疼痛，张口受限,关节外表现,类风湿结节：,20-30%,可出现，多见于关,节隆突部位，如肘关节附近伸侧面、跟踺、枕部,类风湿血管炎：任何系统，少数可有肢体坏死,肺,肺间质改变：是最常见的肺病变，,30%,可出现，临床长无症状，但肺功能,X,线可有异常,结节样改变：肺内可出现多个结节，为肺内类风湿结节的表现。结节液化后，可出现空洞,胸膜炎：,10%,可出现，为单侧或双侧少量胸水，偶有大量，为渗出性，糖含量低,心包炎：是最常见的心脏表现，临床多无症状，,30%,可超声心动图发现,胃肠道：常有上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑便，多由于药物，尤其是非甾类消炎药所引起。很少,RA,本身引起,肾脏：血管炎很少累及肾脏，若出现尿改变应考虑由药物所致，,RA,可并发淀粉样变,神经系统；周围神经受累多见，颈椎关节病变引起脊髓受压、或周围神经由于滑膜炎而受压，如腕管综合征,血液系统：血液系统：可出现小细胞性贫血，,RA,本身或药物所致失血，,Felty,综合征指,RA,伴有脾大、中性粒细胞减少、,PLT,减少,干燥综合征：,30-40%,患者可出现，口干、眼干症状多不明显，检查发现有眼干燥征和口干燥征,实验室和其他检查,血象：轻度至中度贫血，,PLT,增高，,WBC,多正常,嗜酸粒细胞可增高,血沉、,C-RP,在活动期可增高。,IC,和补体：活动期可出现,IC,，急性期和活动期补体可增高，血管炎者补体可能降低。,RF,：,RF-IgG RF-IgM RF-IgA,，临床乳胶凝集试验法检测为,RF-IgM,临床意义：,约,70%,患者为阳性,其他结缔组织病，如：,SLE,、,PSS,、,SSc,慢性感染性疾病中：亚急性心内膜炎、慢性肺结核、慢性肝病，高球蛋白血症等,5%,正常老年人也可出现低滴度的,RF,要查滴度，结合病人临床表现进行诊断,早期抗体：抗角蛋白抗体（,AKA,）抗核周因子（,APF,）和抗环瓜氨酸多肽抗体（,CCP,）等对,RA,有较高的特异性,关节滑液,:,正常人有少量滑液，炎症时增多，滑液中白细胞明显增多，,2000-7500010,6,/L,，以中性粒细胞为主，滑液粘度降低，含糖量低于血糖,X,线检查：双手、双腕、双足关节片，对诊断、分期、判断病情、及发展有价值,根据关节破坏程度分为,4,期：,I,期（早期）：,1.X,线显示骨质疏松；,II,期（中期）：关节间隙狭窄，提示关节软骨有破坏；,III,期：出现骨质破坏；,IV,期：关节半脱位、纤维性或骨性强直,诊 断,1987,年美国风湿病学学会分类标准,1.,晨僵：关节及其周围僵硬感至少持续,1,小时，病程,6,周,2.2.3,个或,3,个以上区域关节部位肿胀（,PIP,、,MCP,、腕、肘、膝、踝、跖趾,14,个），病程,6,周,3.,手关节肿胀，病程,6,周,4.,对称性关节炎，病程,6,周,5.,类风湿结节，,6.,X,线改变,7.,类风湿因子阳性，滴度大于,1,：,20,满足,4,条或,4,条以上排除其他关节炎可诊断,RA,鉴别诊断：,强直性脊柱炎：多见于年轻男性，非对称性下肢大关节炎为主，很少累及手关节，骶髂关节具有典型,X,线改变。有家族史，,90%,以上,HLA-B27,阳性,银屑病关节炎：对称性多关节炎，与,RA,相似，,DIP,关节更易受累,骨关节炎：多为,50,岁以上，活动后痛明显，休息可缓解。累及负重关节，髋、膝关节手,DIP,关节骨性增生结节为主。,ESR,、,RF,正常,SLE,：部分患者以手关节肿痛首发，有其他系统损害，自身抗体阳性，补体降低,风湿性关节炎：多见于青少年，关节炎特点为四肢大关节游走性肿痛，很少畸形，可有发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环性红斑等；抗链,O,滴度增高；,RF,（）,治疗,治疗目的,减轻或消除症状,控制疾病的进展,促进破坏的关节修复，并改善功能,非药物治疗,教育、体疗、职业治疗、理疗,药物治疗,NSAIDs,DMARDs,糖皮质激素,非甾类消炎药（,NSAID,）：作用是通过抑制环氧化酶活性阻止前列腺素的合成，达到消炎止痛作用，对病情进展无控制作用副作用：胃肠道反应、胃出血、穿孔、肾损害、外周血细胞减低、凝血障碍，肝功能损害。过敏、皮疹等，不联合使用,慢作用药（,DMARDs,）：起效约,1-6,个月，有缓解和改善病情的作用,一般首选,MTX,，并将它作为联合治疗的基础用药,MTX,：通过抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻口服肌注或静注，常用,7.5-25mg/,周,不良反应：恶心、口炎、肝损害、胃肠反应、骨髓抑制。停药可恢复,SASP,：作用机制不太清楚，,5-SPS,抑制前列腺素并清除吞噬细胞释放的致炎性氧离子，使用量为,2g/,天，不良反应较少，有胃肠道反应、血细胞减少，磺胺过敏者禁用,来氟米特：活性代谢物抑制二氢乳清脱氢酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成生长受阻。,10-20mg/,天，不良反应腹泻、脱发、肝酶增高、皮疹、血细胞减少,抗疟药：改变细胞溶酶体的,PH,，减弱巨噬细胞的抗原递呈功能和,IL-1,的分泌，也减少淋巴西北活化。氯喹（,250mg,）、羟氯喹（,100mg,）起效较慢，不良反应引起视网膜变性、应查眼底，心肌损害、有心率减慢、传导阻滞、窦房结功能不全禁用,金制剂、青霉胺、环磷酰胺、雷公藤等。可以联合用药,糖皮质激素：有关节外症状或关节炎症状明显,NSAID,药效果不好或,DMARD,未起效时，,10mg/,日，有系统表现,30-40mg/,日,生物剂治疗：,TNF-a,制剂国外已用于,RA,自体外周血干细胞移植,外科治疗：滑膜切除，关节置换,预后,大多数患者病程发作与缓解交替，并出现轻重不等的关节破坏，在前,2-3,年，早期、充分、合理治疗可使病情控制。一旦出现骨质破坏将为不可逆,少数约,10%,在短期发作后可自行缓解,另有约,15%,进展较快在极短时间内出现骨和关节的破坏,谢谢,