中枢神经系统感染专业版.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中枢神经系统感染专业版,1.,病毒性脑炎主要病原体、感染路径、共同临床特点、确诊依据、治疗方法,2.单纯疱疹病毒性脑炎诊疗、判别诊疗、治疗方法,3.病毒性脑膜炎诊疗与治疗,4.结核性脑膜炎诊疗、判别诊疗,5.,新型隐球菌性脑膜炎诊疗、判别诊疗、治疗,6.,脑囊虫病诊疗、治疗,本章内容,中枢神经系统感染专业版,2/113,2,概述（自学）,中枢神经系统感染专业版,3/113,3,病原微生物侵犯中枢神经系统,实质,被膜,血管,引发急性慢性炎症(或非炎症)性疾病,中枢神经系统感染,(Infectious of the Central Nervous System),概念,中枢神经系统感染专业版,4/113,4,CNS,病原体,细菌,病毒,真菌,寄生虫,螺旋体,立克次体,朊蛋白,脑膜,脑实质,脊髓,脊髓膜,血管,概念,中枢神经系统感染专业版,5/113,5,神经干逆行感染,(嗜神经病毒,neurotropic virus,),血行感染,概念,直接染,CNS感染路径,中枢神经系统感染专业版,6/113,6,概念,中枢神经系统感染,分类,急性,亚急性,慢性,脑炎脊髓炎脑脊髓炎,脑膜炎脊膜炎脑脊膜炎,脑膜脑炎,依据发病病程,依据感染部位,中枢神经系统感染专业版,7/113,7,中枢神经系统感染脑脊液特点,1/22/3,2.54.4,中枢神经系统感染专业版,8/113,8,治疗方法,病因治疗,免疫治疗,对症治疗,早期治疗是降低死亡率关键,中枢神经系统感染专业版,9/113,9,第一节 病毒感染性疾病,中枢神经系统感染专业版,10/113,10,病毒进入神经系统及相关组织引发炎性或非,炎性改变-中枢神经系病毒感染,DNA病毒：单纯疱疹病毒，水痘带状疱疹病毒，,巨细胞病毒,RNA病毒：脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒,概念,中枢神经系统感染专业版,11/113,11,发烧头痛&呕吐,癫痫发作:全身或部分性发作,精神症状,:冷淡欣快烦躁不安视或听幻觉虚构,智能障碍:定向力记忆力计算力了解力认知力,等减退或丧失,局灶神经组织损害症候:失语偏盲偏瘫脑神经,核性麻痹&肌张力增高等,颈强脑膜刺激征(+),严重者可有意识障碍,发生脑疝等,病毒性脑炎共同临床特点,中枢神经系统感染专业版,12/113,12,一、单纯疱疹病毒性脑炎,(Herpes Simplex Virus Encephalitis,HSE),重点,中枢神经系统感染专业版,13/113,13,一、熟悉脑炎临床表现和分型,目标要求,二、掌握本病处理标准,中枢神经系统感染专业版,14/113,14,病例case,患者，女，45岁，,“,精神行为异常两周,”,入院。14天前与家人争吵后出现情绪低落，少言，反应迟钝。有时突发恐惧感，自述看到有鬼、已过世亲人。有时自言自语。11天前出现言语增多，打人骂人，傻笑，以,“,精神障碍原因待诊,”,收入精神科。头颅CT检验未见异常。血常规仅示轻度白细胞升高。予抗精神病药品治疗，症状无缓解。3天前，患者突发呼之不应，四肢强直阵挛，口吐白沫，双眼凝视，1分钟缓解。以,“,脑炎,”,转入神经内科。,20天前有受凉感冒，口唇疱疹病史。,中枢神经系统感染专业版,15/113,15,病例case,查体：T：38.5，P：88次/分，R：21次/分，BP：140/80mmHg。昏睡，查体不配合，双瞳等大等圆约3mm，光反射存在，四肢肌张力高，痛刺激有回避，双上肢腱反射对称引出，双下肢腱反射活跃，双侧踝阵挛（+），双侧病理征（+），颈阻可疑阳性，克氏征（-）。,中枢神经系统感染专业版,16/113,16,1.任何年纪季节均可发病(40岁以上多见),多急性起病,潜伏期221 d(平均6d),前驱症状:发烧全身不适头痛肌痛嗜睡,腹痛&腹泻等,口唇疱疹史(1/4患者),病程数日至12个月,临床表现,中枢神经系统感染专业版,17/113,17,2.临床常见症状:,神经功效缺失：轻偏瘫偏盲失语共济失调多动,（震颤舞蹈样动作）,癫痫：1/3病人出现全身性部分性癫痫发作,精神症状：,突出,(虚构冷淡欣快烦躁不安&,幻觉)人格改变&记忆丧失,临床表现,癫,痫,精,神,症,状,中枢神经系统感染专业版,18/113,18,3.病情在数日内快速进展,多有,意识障碍,(嗜睡,昏迷或去皮质状态,早期也可出现昏迷),重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引发颅内压,增高,脑疝,形成而死亡,临床表现,中枢神经系统感染专业版,19/113,19,单纯疱疹病毒(HSV),病因&发病机制,中枢神经系统感染专业版,20/113,20,型疱疹病毒主要感染性器官（10%）,型单纯疱疹病毒感染成人（90%）,少数儿童&青年为原发性感染,HSV-嗜神经 DNA病毒,病因&发病机制,中枢神经系统感染专业版,21/113,21,病因&发病机制,中枢神经系统感染专业版,22/113,22,病理,非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部),中枢神经系统感染专业版,23/113,23,淋巴细胞&浆细胞反应,神经元&胶质细胞,可见核内Cowdry A型包涵体,病理,中枢神经系统感染专业版,24/113,24,脑脊液,压力升高,细胞数增多,重症可见红细胞，蛋白轻中度增高,确诊:HSV-IgG特异性抗体滴度呈4倍增加 (=2次),早期快速诊疗:HSV-DNA(+),CSF普通不能分离出病毒,辅助检验,中枢神经系统感染专业版,25/113,25,脑电图,弥漫性异常,以颞额区为主,辅助检验,疱疹病毒性脑炎周期性复合波,疱疹病毒性脑炎恢复期,中枢神经系统感染专业版,26/113,26,局灶性低密度区,散布点状高密度,(颞叶常见),辅助检验,影像学检验CT,50%异常,最初4-5天可能正常,中枢神经系统感染专业版,27/113,27,额颞叶病灶为主,T1WI低信号、T2WI高信号病灶,T,1,T,2,影像学检验,MRI：,90%有改变/一周内正常不能排除诊疗,辅助检验,中枢神经系统感染专业版,28/113,28,金标准：脑活检,辅助检验,可发觉非特异性炎性改变，细胞核内出现嗜酸性包涵体，电镜下可发觉细胞内病毒颗粒。,中枢神经系统感染专业版,29/113,29,口唇或生殖道疱疹史,发烧精神症状&意识,障碍,癫痫发作&局灶性神经体征,CSF细胞数增多出现红细胞,糖&氯化物正,常,EEG:额颞为主弥漫性异常,CT或MRI:额颞叶出血性脑软化灶,病原学诊疗依据:病毒分离PCR检测&急性,期与恢复期CSF抗体滴度,特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效,诊疗,中枢神经系统感染专业版,30/113,30,带状疱疹病毒性脑炎:胸腰部等带状疱疹史,病情轻预后好&CSF检出该病毒抗体,巨细胞病毒性脑炎:少见，免疫缺点者，亚急性慢性,体液见巨细胞PCR：CSF病毒核酸,急性播散性脑脊髓炎:,感染或接种疫苗史,脑&脊髓受损,脑脓肿:早期难判别,可试验治疗活检,判别诊疗,中枢神经系统感染专业版,31/113,31,治疗方法,病因治疗,免疫治疗,对症治疗,早期治疗是降低死亡率关键,中枢神经系统感染专业版,32/113,32,无环鸟苷(阿昔洛韦,acyclovir):15mg/(kg.d),i.v,滴注,q8h,每次1h滴入,1421d,病情重可延,长疗程,副作用:点滴部红斑胃肠功效紊乱头痛皮疹,震颤癫痫发作谵妄或昏迷血尿&血清转氨酶,暂时升高等,治疗,1.病因治疗,早期治疗,是降低死亡率关键,中枢神经系统感染专业版,33/113,33,更昔洛韦(gancilovir):510mg/(kg.d),滴注,q12h,每次1h滴入,1421d,疗程1421天。抗 HSV 疗效是阿昔洛韦25100倍，更强、更广谱抗HSV,副作用:肾功效损害和骨髓抑制（中性粒细胞、血小板降低），与剂量相关，停药后可恢复,治疗,1.病因治疗,中枢神经系统感染专业版,34/113,34,肾上腺皮质激素，有争议，但能控制炎症反应和控制水肿，可酌情使用。,地塞米松、甲泼尼龙、泼尼龙,治疗,2.免疫治疗,中枢神经系统感染专业版,35/113,35,治疗,3.对症支持治疗,重症&昏迷须维持营养&水电解质平衡,给予静,脉高营养,必要时小量输血,高热:物理降温抗惊厥&镇静等,脑水肿:早期脱水降颅压,可短程用皮质类固醇,加强护理,保持呼吸道通畅,预防褥疮&呼吸道,感染等并发症,恢复期康复治疗,中枢神经系统感染专业版,36/113,36,当前用特异性抗HSV药早期有效,死亡率下降,预后,致残率&死亡率较高,重症者预后差,及时抗病毒,治疗是影响预后,关键,。假如及时、抗病毒药品足量、足疗程，多数可治愈。不然死亡率60%-80%。约10%遗留不一样程度后遗症：智力障碍、癫痫、瘫痪等。,Prognosis,中枢神经系统感染专业版,37/113,37,病例case,患者，女，45岁，,“,精神行为异常两周,”,入院。14天前与家人争吵后出现情绪低落，少言，反应迟钝。有时突发恐惧感，自述看到有鬼、已过世亲人。有时自言自语。11天前出现言语增多，打人骂人，傻笑，以,“,精神障碍原因待诊,”,收入精神科。头颅CT检验未见异常。血常规仅示轻度白细胞升高。予抗精神病药品治疗，症状无缓解。3天前，患者突发呼之不应，四肢强直阵挛，口吐白沫，双眼凝视，1分钟缓解。以,“,脑炎,”,转入神经内科。,20天前有受凉感冒，口唇疱疹病史。,中枢神经系统感染专业版,38/113,38,病例case,查体：T：38.5，P：88次/分，R：21次/分，BP：140/80mmHg。昏睡，查体不配合，双瞳等大等圆约3mm，光反射存在，四肢肌张力高，痛刺激有回避，双上肢腱反射对称引出，双下肢腱反射活跃，双侧踝阵挛（+），双侧病理征（+），颈阻可疑阳性，克氏征（-）。,中枢神经系统感染专业版,39/113,39,病例case,腰椎穿刺：脑脊液透明清亮，压力150mmH,2,O，细胞计数1010,6,，淋巴细胞占80%；蛋白含量0.65g/L，糖、氯正常。脑电图示弥漫性中高幅慢波背景。头颅MRI示左侧颞叶底部呈长T1长T2片状信号影，边界含糊，伴邻近部分左侧岛叶灰质受累。,中枢神经系统感染专业版,40/113,40,广泛弥漫中高幅幅慢波背景,periodic high-voltage sharp waves,中枢神经系统感染专业版,41/113,41,中枢神经系统感染专业版,42/113,42,病例分析 Case Study,本病例特点,病前受凉感冒病史,病情早期以精神症状和行为异常起病,神经内科查体提醒皮层及皮层下损害征象,脑脊液符合病毒性脑炎特点，MRI、脑电图提醒脑皮质损害,中枢神经系统感染专业版,43/113,43,病例分析 Case Study,本病例诊疗,定位：左侧颞叶、岛叶,定性：病毒感染,初步诊疗：病毒性脑炎,中枢神经系统感染专业版,44/113,44,二、病毒性脑膜炎,(Viral Meningitis),中枢神经系统感染专业版,45/113,45,1.,病毒性脑炎主要病原体、感染路径、共同临床特点、确诊依据、治疗方法,2.单纯疱疹病毒性脑炎诊疗、判别诊疗、治疗方法,3.,病毒性脑膜炎诊疗与治疗,4.结核性脑膜炎诊疗、判别诊疗,5.,新型隐球菌性脑膜炎诊疗、判别诊疗、治疗,6.,脑囊虫病诊疗、治疗,本章内容,中枢神经系统感染专业版,46/113,46,病毒性脑膜炎,(viral meningitis),是各种病毒感染,引发软脑膜(软膜&蛛网膜)弥漫性炎症综合征,表现发烧头痛&脑膜刺激征,病毒性脑膜炎是临床最常见,无菌性脑膜炎,(aseptic meningitis),概念,中枢神经系统感染专业版,47/113,47,软脑膜(软膜&蛛网膜),发烧头痛&脑膜刺激征,经粪-口路径传输,病因&发病机制,病毒感染,弥漫性炎症,中枢神经系统感染专业版,48/113,48,多由肠道病毒引发(微小核糖核酸病毒科),包含:,脊髓灰质炎病毒,柯萨奇病毒A&B,埃可病毒等,主要由粪-口路径经肠道入血,病毒血症中枢神经系统,病因&发病机制,中枢神经系统感染专业版,49/113,49,1.夏秋季高发,儿童多见,多急性起病,全身中毒症状(发烧肌痛食欲减退腹泻&,全身乏力),脑膜刺激征(头痛呕吐轻度颈强&Kernig征),病程:患儿常1w,成年可连续2w,临床表现,中枢神经系统感染专业版,50/113,50,2.幼儿可出现发烧呕吐&皮疹等,颈强较轻或,缺如,肠道病毒71型脑膜炎常见手-足-口综合征,埃可病毒9型脑膜炎常见非特异性皮疹,临床表现,中枢神经系统感染专业版,51/113,51,CSF,压力可,细胞数101 00010,6,/L,蛋白可轻度,糖正常,咽拭子粪便可分离肠道病毒,PCR检验CSF病毒DNA有高敏感性&特异性,辅助检验,中枢神经系统感染专业版,52/113,52,急性起病全身性感染中毒症状&脑膜刺激征,CSF淋巴细胞轻中度,血白细胞计数不高,确诊:CSF病原学检验,诊疗,中枢神经系统感染专业版,53/113,53,本病呈自限性,病因治疗:抗病毒治疗,缩短病程&减轻症状,对症治疗:严重头痛可用止痛药,癫痫发作首选卡马西平或苯妥英钠,疑为肠道病毒感染应注意粪便处理&洗手,治疗,中枢神经系统感染专业版,54/113,54,第二节 结核性脑膜炎,(Tuberculous Meningitis,TBM),中枢神经系统感染专业版,55/113,55,1.,病毒性脑炎主要病原体、感染路径、共同临床特点、确诊依据、治疗方法,2.单纯疱疹病毒性脑炎诊疗、判别诊疗、治疗方法,3.病毒性脑膜炎诊疗与治疗,4.,结核性脑膜炎诊疗、判别诊疗,5.,新型隐球菌性脑膜炎诊疗、判别诊疗、治疗,6.,脑囊虫病诊疗、治疗,本章内容,中枢神经系统感染专业版,56/113,56,结核分枝杆菌,经,血传输,软脑膜,蛛网膜下腔,脊髓膜,TBM,最常见神经系统结核病,病因,中枢神经系统感染专业版,57/113,57,单核细胞渗出-颅底脑膜,结核结节-脑膜&脑表面,脑室扩张-脑积水,渗出或肉芽肿-室管膜,病理,中枢神经系统感染专业版,58/113,58,1.多隐匿，急性亚急性慢性,常缺乏结核接触史,结核中毒症状：发烧头痛呕吐&体重减轻,脑实质损害：早期不及时治疗，4-8周出现,冷淡谵妄昏睡意识含糊,癫痫发作癫痫连续状态,肢体瘫痪,临床表现,中枢神经系统感染专业版,59/113,59,2.合并症,早期颅内压增高/晚期脑积水,脑神经损害，动眼、外展、面、视神经,严重时去脑强直发作去皮质状态,临床表现,3.老年人症状不经典,头痛呕吐较轻,颅内压增高症状不显著,约半数患者CSF改变不经典,易合并结核性动脉内膜炎，进而脑梗死,中枢神经系统感染专业版,60/113,60,活动性或陈旧性结核感染证据:,皮肤结核菌素,胸部X线平片,CSF:,压力,外观,微黄,静置后可有,薄膜,形成,细胞数显著增多常为50500106/L,蛋白,糖&氯化物,抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCR,CT:基底池&皮层脑膜脑实质多灶对比增强脑积水,辅助检验,中枢神经系统感染专业版,61/113,61,CT增强,结核性脑膜炎伴结核瘤,辅助检验,中枢神经系统感染专业版,62/113,62,结核病史结触史,出现头痛呕吐&脑膜刺激征,CSF淋巴细胞,糖含量,CSF抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCR,诊疗&判别诊疗,1.诊疗,中枢神经系统感染专业版,63/113,63,结核性脑膜炎国际教授共识（年）,各 种 标 准,诊疗评分,临床标准,最大分值=6,症状连续时间5天,4,有结核全身症状（以下一项或多项）：体重下降（儿童生长迟缓），盗汗，或连续咳嗽2周,2,过去1年内有肺结核接触史或结核菌素皮下试验阳性或-干扰素释放试验阳性（仅50%),1,蛋白质 1g/L,1,脑脊液葡萄糖与血浆葡萄糖百分比50%或脑脊液葡萄糖1g/d,成人总量300mg/kg,病情重者加量宜缓,阿苯哒唑(albendazole):广谱抗寄生虫药使用方法&成人总剂量与吡喹酮相同,中枢神经系统感染专业版,109/113,109,治疗,1.病因治疗：,注意事项,用药后死亡囊尾蚴引发严重急性炎症反应脑水肿&颅内压急骤增高,可造成脑疝,须严密监测,应给予脱水剂&皮质类固醇,中枢神经系统感染专业版,110/113,110,2.对症治疗,单个病灶(尤其脑室内)-手术摘除,脑积水-CSF分流术,癫痫-抗癫痫药,治疗,中枢神经系统感染专业版,111/113,111,脘蛋白病,神经梅毒,艾滋病所致神经系统损害,自 学,中枢神经系统感染专业版,112/113,112,谢谢,中枢神经系统感染专业版,113/113,113,