COPD合并糖尿病患者的药学监护-王卓(讲义2).ppt

慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者的药学监护卫生计生委临床药师卫生计生委临床药师/师资培训基地师资培训基地中国人民解放军全军临床药学中心中国人民解放军全军临床药学中心第二军医大学上海长海医院药学部第二军医大学上海长海医院药学部王王 卓卓主要内容COPD及其合并症COPD与糖尿病的相互关系COPD合并糖尿病的处理和药学监护主要内容COPD及其合并症COPD与糖尿病的相互关系COPD合并糖尿病的处理和药学监护慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD 是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。急性加重和并发症影响着疾病的严重程度。吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料的烟雾导致的肺脏炎症是COPD 发生的重要原因。这种慢性炎性反应可以导致肺实质破坏（导致肺气肿），同时破坏正常的修复和防御机制（导致小气道纤维化）。GOLD2014 GOLD2014 年年1 1 月的月的更新报告更新报告（www.goldcopd.orwww.goldcopd.org g）COPD 的评估评估目标在于确定疾病的严重程度，包括气流受限程度、对患者健康状况的影响、未来不良事件的风险（如急性加重、住院或死亡），从而指导治疗。CATmMRC中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2013,36(6):476-478.2013,36(6):476-478肺功能、急性加重中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2013,36(6):476-478.2013,36(6):476-478建议问诊的内容(1)除了剧烈活动外，你会感到气短吗?(2)是否检测过肺功能，结果如何?(3)去年是否因为急性加重住过院?通过上述3个问题对病情进行综合评估，将患者分为轻、中、重度3个分级，还应注意患者有无合并症。中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2013,36(6):476-478.2013,36(6):476-478综合评估（中国专家共识）中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2013,36(6):476-478.2013,36(6):476-478COPD 患者的并发症COPD 患者常存在并发症，包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、肺癌等。这些并发症在轻、中、重度气流受限患者中均可出现，并且对患者住院率和死亡率有着独立的影响因此，对于COPD 患者，除进行诊断外，应积极寻找并发症，并有针对性地给予相应的治疗。COPD的合并症和并发症合并症（comorbidities）：心血管、骨骼肌功能异常、骨质疏松、焦虑与抑郁、肺癌、感染、代谢综合征与糖尿病并发症（complications）：自发性气胸、肺动脉高压与慢性肺心病、慢性呼吸衰竭、肺栓塞肺癌、心血管疾病等合并症是COPD的常见死因Wise Wise et alet al PATS 2006 PATS 2006COPD的实际死亡原因（由临床终点委员会判定的死亡总体原因）合并症对于COPD预后的影响合并症可发生于轻、中、重度气流受限患者中对疾病的严重程度和生活质量有影响对死亡率和住院率有独立的影响GOLD 20115 5年死亡率年死亡率该研究来自于对社区人群动脉粥样硬化发病风险研究该研究来自于对社区人群动脉粥样硬化发病风险研究 (ARIC)(ARIC)和和 心血管健康研究心血管健康研究 (CHS)(CHS)中基线时年龄中基线时年龄4545岁的岁的20,29620,296例个体的分析例个体的分析肺功能损害及合并症与COPD患者死亡风险密切相关Eur Respir J.2008 Oct;32(4):962-9.无合并症无合并症1 1项合并症项合并症2 2项合并症项合并症3 3项合并症项合并症合并症：糖尿病、心血管疾病、高血压GOLD：慢性阻塞性肺疾病全球策略限制性通气功能障碍正常危险比GOLD 2011中COPD定义COPD是一种可预防和治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。GOLD 2011首次在首次在COPDCOPD定义中提及合并症定义中提及合并症将合并症纳入COPD评估体系症状评估：采用COPD评估测试（CAT）或改良英国MRC呼吸困难指数；气流受限程度：采用肺功能严重度分级，即占预计值80%、50%、30%为分级标准；评估急性加重的风险：采用急性加重病史和肺功能评估，上一年发生 2 次或以上的急性加重、或 FEV1 50%预计值提示风险增加合并症评估：需要正确评估合并症并给予恰当的治疗GOLD 2011COPD合并症和全身表现的机制肺癌肺癌外周肺外周肺炎症炎症缺血性心脏缺血性心脏病病心力衰竭心力衰竭骨质疏松骨质疏松糖尿病糖尿病代谢综合征代谢综合征正色素性贫正色素性贫血血抑郁抑郁全身炎症全身炎症IL-6,IL-IL-6,IL-1 1,TNF-,TNF-骨骼肌萎缩骨骼肌萎缩恶液质恶液质急性时相蛋白急性时相蛋白:C C反应蛋白反应蛋白血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白A A表面活性蛋白表面活性蛋白D D“溢出溢出”Barnes PJ et al,Eur Respir J.2009;33:11651185骨骼肌萎缩骨骼肌萎缩恶液质恶液质急性时相蛋白急性时相蛋白:C C反应蛋白反应蛋白血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白A A表面活性蛋白表面活性蛋白D D全身炎症全身炎症IL-6,IL-1IL-6,IL-1,TNF-TNF-缺血缺血性心性心脏病脏病心力心力衰竭衰竭抑郁抑郁骨质骨质疏松疏松糖尿病糖尿病代谢综代谢综合征合征正色正色素性素性贫血贫血IL-6：白介素6IL-1：白介素1 TNF-：肿瘤抑制因子共同的致病因素共同的致病因素炎症反应和全身的炎症反应和全身的影响影响气道的损伤和清除气道的损伤和清除能力下降能力下降疾病间的相互影响疾病间的相互影响？共同的易感基因？共同的易感基因？GOLD 2011 如果存在上述合并症需适当治疗并密切随访主要合并症，最常见，最重要主要合并症诊断不足健康状态和预后差COPD患者常见轻度COPD最常见死亡原因COPD 合并症常见，不容忽视COPD合并症处理：总体原则合并症存在严重影响COPD疾病进展，需要积极治疗各种合并症均应按照各自常规指南进行治疗，目前无依据表明合并COPD时需要改变各种合并症的治疗方案 GOLD 2011COPD治疗药物对合并症影响治疗药物对合并症影响COPD合并症的发生与全身炎症密切相关合并症的发生与全身炎症密切相关因此推测：因此推测：能够抑制能够抑制COPD全身炎症的药物可能同时减少全身炎症的药物可能同时减少合并症的发生风险合并症的发生风险主要内容COPD及其合并症COPD与糖尿病的相互关系COPD合并糖尿病的处理和药学监护COPD与糖尿病的相互关系COPD对糖尿病的影响COPD可能是糖尿病的危险因素COPD的治疗药物对血糖的影响糖尿病对COPD的影响糖尿病对COPD患者肺功能的影响糖尿病对COPD感染的影响COPD与糖尿病的相互关系COPD对糖尿病的影响COPD可能是糖尿病的危险因素COPD的治疗药物对血糖的影响糖尿病对COPD的影响糖尿病对COPD患者肺功能的影响糖尿病对COPD感染的影响COPD可能是糖尿病的危险因素19881996年间，共有103 614名女护士每两年完成一次问卷调查以更新最近确诊的肺气肿、慢性支气管炎、哮喘和糖尿病信息。共有2959例新的2型糖尿病患者在8年的随访期间被确诊；与无COPD者相比，COPD患者发生2型糖尿病的可能性明显较高，多变量相对危险性为1.8。相比之下，哮喘病人患2型糖尿病的危险性并未显著增高，多变量相对危险性为1.0。护士健康研究（护士健康研究（NHSNHS）Eur Respir J 2008;32:962969Eur Respir J 2008;32:962969COPD合并症和全身表现的机制肺癌肺癌外周肺外周肺炎症炎症缺血性心脏缺血性心脏病病心力衰竭心力衰竭骨质疏松骨质疏松糖尿病糖尿病代谢综合征代谢综合征正色素性贫正色素性贫血血抑郁抑郁全身炎症全身炎症IL-6,IL-IL-6,IL-1 1,TNF-,TNF-骨骼肌萎缩骨骼肌萎缩恶液质恶液质急性时相蛋白急性时相蛋白:C C反应蛋白反应蛋白血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白A A表面活性蛋白表面活性蛋白D D“溢出溢出”Barnes PJ et al,Eur Respir J.2009;33:11651185骨骼肌萎缩骨骼肌萎缩恶液质恶液质急性时相蛋白急性时相蛋白:C C反应蛋白反应蛋白血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白A A表面活性蛋白表面活性蛋白D D全身炎症全身炎症IL-6,IL-1IL-6,IL-1,TNF-TNF-缺血缺血性心性心脏病脏病心力心力衰竭衰竭抑郁抑郁骨质骨质疏松疏松糖尿病糖尿病代谢综代谢综合征合征正色正色素性素性贫血贫血IL-6：白介素6IL-1：白介素1 TNF-：肿瘤抑制因子共同的致病因素共同的致病因素炎症反应和全身的炎症反应和全身的影响影响气道的损伤和清除气道的损伤和清除能力下降能力下降疾病间的相互影响疾病间的相互影响？共同的易感基因？共同的易感基因？COPD患者的糖尿病患病率增加(即使在轻度COPD患者也不例外)，其具体机制尚不清楚，不能用应用大剂量激素解释。可能机制为TNF-和IL-6等促炎因子通过阻滞胰岛素受体的信号传导导致胰岛素抵抗，从而增加COPD患者患2型糖尿病的风险。对于COPD 患者，不推荐长期单一应用口服或吸入糖皮质激素。在急性加重高风险的患者，推荐长期应用吸入糖皮质激素联合长效支气管扩张剂。COPD 急性加重全身应用糖皮质激素和抗生素可以缩短康复时间，改善肺功能和低氧血症，降低早期复发及治疗失败的风险，缩短住院时间。AECOPD糖皮质激素的疗程2013 更新版指南中提到，急性加重时推荐使用泼尼松30 40 mg/d，疗程为10 14 天（D 级证据）2014 更新版指南中修改为泼尼松40 mg/d，疗程为5 天（B 级证据）短程激素治疗方案的主要优势显著减少患者的糖皮质激素暴露，进而或可减少患者的短期不良反应如高血糖、体重增加、血压升高和失眠等。短程方案还可预防或延迟长期激素毒性的发生，如糖尿病、骨质疏松、骨折、肾上腺抑制和眼科并发症等。COPD与糖尿病的相互关系COPD对糖尿病的影响COPD可能是糖尿病的危险因素COPD的治疗药物对血糖的影响糖尿病对COPD的影响糖尿病对COPD患者肺功能的影响糖尿病对COPD感染的影响糖尿病对COPD患者肺功能的影响COPD合并糖尿病患者既存在弥散功能障碍，也存在肺通气功能下降对COPD合并糖尿病患者进行血糖控制可能有助于肺功能的改善糖尿病患者出现肺功能损害的原因尚未完全阐明，可能与糖尿病的慢性微血管病变有关。其机制可能与高血糖所致肺血管内皮细胞结构改变，造成肺微血管通透性增加。糖尿病对肺部的影响试验数据证实，肺部是糖尿病的靶向器官。迄今为止，已发现糖尿病对肺部造成的最大损伤是肺容量减少和肺弹性下降。糖尿病患者的支气管基底膜显著增厚。糖尿病患者肺部的毛细管系统呈弥漫性增厚。Peter Dalquen.Respiration 1999;66:12糖尿病对COPD感染的影响糖尿病常见感染性并发症糖尿病足呼吸系统感染泌尿系统感染胆囊炎胆石症皮肤及软组织感染牙周病恶性外耳炎糖尿病患者并发呼吸系统感染防治每年对糖尿病患者进行 12 次胸部 X线检查，有助于早期防治呼吸系统感染老年糖尿病人合并肺炎易发生中毒性休克。预防为主，出现疑似症状者应立即拍胸片、做痰涂片和培养，进行抗菌治疗。资料糖尿病对COPD的影响患者住院天数（均数标准差）COPD8.53 1.9COPD糖尿病10.76 2.7COPD胰岛素依赖性糖尿病15.63 3.62COPD非胰岛素依赖性糖尿病7.69 2.6*P0.001合并糖尿病的合并糖尿病的COPD患者住院期更长患者住院期更长糖尿病对COPD的影响细菌COPD糖尿病COPD糖尿病COPD胰岛素依赖性糖尿病COPD非胰岛素依赖性糖尿病革兰氏阳性菌147(29.4%)21(23.6%)4(10.3%)17(31.4%)革兰氏阴性菌139*(27.3%)27(30.68%)18*(51.6%)9(16.6%)无细菌感染223(43.3%)40(45.4%)12(38.1%)28(51.8%)*P0.001合并糖尿病的合并糖尿病的COPD患者革兰氏阴性杆菌感染的发生率更高患者革兰氏阴性杆菌感染的发生率更高研究组肺部真菌感染发生率显著高于对照组(P 0.05)，并且通过2 组比较，研究组出现呼吸衰竭等并发症多，医疗费用高，住院天数更长，死亡率更高。糖尿病患病时间久的、并发症多的、血糖控制不佳的更加易于并发细菌及真菌感染；肺功能下降与糖尿病相关呼吸道感染对COPD的作用1.细菌和病毒感染是COPD急性加重（AECOPD)的重要原因2.COPD稳定期时，病原体在下呼吸道的定植和慢性感染可放大慢性炎症並使其持续诱因细菌影响COPD气道炎症气道炎症加重支气管收缩，水肿，粘液 全身 炎症病毒污染物 呼气气流 受限动态过度充气急性加重症状心血管 合并症引起AECOPD的原因和影响病毒和细菌是AECOPD的主要原因80%感染20%非感染细菌病原体 40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌 5-10%环境因素服药的依从性差心律失常心衰细菌在AECOPD中的作用细细菌菌病毒在急性加重的作用RANTES:T细胞表达和分泌的活化因子病毒病毒嗜酸细胞募集嗜酸细胞募集巨噬细胞巨噬细胞TNF-IL-8LTB4细菌细菌 病毒病毒 污染污染上皮细胞上皮细胞 氧化氧化氧化氧化应应应应激激激激中性白细胞中性白细胞气道炎症反应进气道炎症反应进一步放大一步放大AECOPD时炎症细胞-炎症介质-氧化应激Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-1138ECLIPSE(Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints study)数据气流阻塞严重程度和急性加重频率及严重度慢性细菌定植慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子)气道上皮受损纤毛运动减退黏液分泌增多宿主防御机制受损:l呼吸道病毒l新的细菌菌株l环境刺激急性或慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子)肺功能进行性下降生活质量进行性恶化吸烟/刺激物慢性循环急性循环下呼吸道病原体的定植定植对炎症的影响定植对炎症的影响阿奇霉素，阿奇霉素，250 mg orally,or an identical-appearing 250 mg orally,or an identical-appearing placebo,once dailyplacebo,once dailyAmong selected subjects with COPD,azithromycin taken daily for 1 year,when added to usual treatment,decreased the frequency of exacerbations and improved quality of life but caused hearing decrements in a small percentage of subjects.Although this intervention could change microbial resistance patterns,the effect of this change is not known.主要内容COPD及其合并症COPD与糖尿病的相互关系COPD合并糖尿病的处理和药学监护合并代谢综合征和糖尿病处理原则COPD患者合并代谢综合征和糖尿病较为常见，可能对预后有影响一、COPD合并糖尿病的治疗：应该按常规指南进行。然而，不主张强调控制体重指数低于21 kg/m2。二、糖尿病合并COPD的治疗：COPD 的治疗也无需改变GOLD2011COPD合并感染处理原则COPD患者容易有重症感染（尤其是呼吸道感染）一、COPD患者中感染的治疗：按感染的常规治疗，除了需要考虑大环内酯类抗生素可增加茶碱血浓度外。反复应用抗生素治疗可增加耐药菌株的风险，进一步增加更严重感染风险二、感染患者合并COPD的治疗：COPD的治疗不需要改变如果反复发生肺炎患者担心吸入糖皮质激素相关时，则建议暂停吸入糖皮质激素，以便观察是否有关。GOLD 2011临床处理AECOPD合并糖尿病的血糖控制肺功能及血气分析监测药物治疗规范控制血糖的重要性方法：治疗组停用口服降糖药物，全部改用精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液(优泌林7030)皮下注射，一天两次。监测空腹和三餐后2 h末梢血糖，根据血糖调整胰岛素用量，血糖控制目标值为空腹血糖7 mmolL，餐后2 h血糖9 mmolL。对照组仍继续服用入院前的降糖药物，监测空腹和三餐后2 h末梢血糖，血糖控制在全天空腹和餐后2 h血糖均 127mmHg，PO2 50 mmHg。考虑肺性脑病，故转来我院。发现血压升高10余年，最高达18080 mmHg，平素服用“苯磺酸氨氯地平片5 mg qd”控制血压，血压控制尚可，有糖尿病病史5年，服用“阿卡波糖片0.5 qd”控制血糖，血糖控制水平不详。入院查体：神志昏迷，体温37.9，呼吸30次/分。辅查：生化示：肌酐值135mol/L，血常规示：白细胞1394109L，中性粒细胞百分比88.8%。人院诊断：(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重期；(2)型呼吸衰竭；(3)肺性脑病。药物治疗药学监护认知评估用药重整治疗评价用药监测出院教育总 结COPD合并糖尿病或高糖血症常见，对死亡率和住院率有独立的影响应按照各自常规指南进行治疗，目前无依据表明合并COPD 时需要改变各种合并症的治疗方案药学监护应加强患者教育和对血糖的监测与控制的重视，有效控制血糖，可减少相关并发症，有利于COPD的总体疗效和患者生活质量谢谢聆听，谢谢聆听，请多指正！请多指正！