新版病案首页填写规范与要求PPT课件.ppt

新版病案首新版病案首新版病案首新版病案首页页填写的填写的填写的填写的规规范与要求范与要求范与要求范与要求谭艺谭艺灵灵灵灵 2014-08-222014-08-22病案首病案首页的作用的作用1.为临床医床医师诊治病人治病人时提供提供简要的要的诊疗信信息；息；2.为医医疗管理、医管理、医疗付款、付款、临床研究等方面床研究等方面提供重要数据来源；提供重要数据来源；3.牵涉医涉医疗纠纷时作作为重要的法律重要的法律书证；4.为患者了解自身的病情和所接受的医患者了解自身的病情和所接受的医疗服服务情况而提供情况而提供说明和明和证明。明。一、病案首一、病案首页修修订概况概况(一一)病案首病案首页修修订目的目的1、为进一一步步提提高高医医疗机机构构科科学学化化、规范范化化、精精细化、信息化管理水平。化、信息化管理水平。2、加加强医医疗质量量与与控控制制工工作作，完完善善病病案案管管理理，便于便于统计分析。分析。3、方便、方便对患者随患者随访及及统计患者来源等信息。患者来源等信息。4、为与与DRGs（疾病（疾病诊断相关分断相关分类）接）接轨作准作准备。(二二)病案首病案首页设计原原则1.可及性：每一可及性：每一项应考考虑是否易于采集。是否易于采集。2.科学性：每一科学性：每一项目的制定目的制定应该有明确的意有明确的意义。3.客客观准确性：尽量不用或少用需要准确性：尽量不用或少用需要临床医床医师主主观判断的指判断的指标项目。目。4.减少减少临床医床医师工作量：尽量通工作量：尽量通过HIS、电子病子病历系系统采集除基本要求以外的采集除基本要求以外的项目，或通目，或通过其其他医他医务人人员填写、填写、录入完成采集。入完成采集。(三三)病案首病案首页修修订和填写和填写说明明1、病案首病案首页修修订说明明 卫医医发2011 84号号2、病案首病案首页填写填写说明明:卫医医发2001286号号 2011 84号号 粤粤卫办函函201226号号(四四)病案首病案首页修修订内容内容1、调整整项目：目：10项2、增加、增加项目：目：9项（医院等（医院等级评审、医、医疗质量量监控、医控、医疗费用方面的需求）用方面的需求）3、删除除项目：目：4项修订说明一、一、“医院医院”名称修名称修订为“医医疗机构机构”名称，名称，并增加了并增加了“组织机构代机构代码”项目。目。二、二、“医医疗付款方式付款方式”修修订为“医医疗付付费方方式式”。三、增加了三、增加了“健康卡号健康卡号”、“新生儿出生体新生儿出生体重重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”。增加了。增加了“现住住址址”及及“电话”、“邮编”，方便，方便对患者随患者随访及及统计患者来源等信息。患者来源等信息。修订说明四、增加了四、增加了“入院途径入院途径”。五、五、“病室病室”修修订为“病房病房”。六、增加了六、增加了门（急）（急）诊诊断断“疾病疾病编码”。七、七、删除了除了“入院入院时情况情况”、“入院入院诊断断”、“入院后确入院后确诊日期日期”。八、八、调整整“出院出院诊断断”表格，充分利用有限表格，充分利用有限的版面，增加的版面，增加“其他其他诊断断”的填写空的填写空间；删除了表格中除了表格中“出院情况出院情况”栏目，修目，修订为“入入院病情院病情”有关有关项目；目；“ICD-10”ICD-10”修修订为“疾疾病病编码”。修订说明九、增加了九、增加了损伤、中毒的、中毒的“疾病疾病编码”。十、十、删除了除了“医院感染名称医院感染名称”。十一、增加了十一、增加了“病理病理诊断断”的填写空的填写空间，增加，增加了了“疾病疾病编码”、“病理号病理号”项目。医目。医疗机构机构可根据医可根据医疗实际，适当增加，适当增加“肿瘤形瘤形态学学编码”等等项目。目。十二、十二、“药物物过敏敏”增加了增加了“有、无有、无”选项。十三、十三、删除了除了“HBsAg”HBsAg”、“HCV-Ab”HCV-Ab”、“HIV-Ab”HIV-Ab”。修订说明十四、将十四、将“尸尸检”修修订为“死亡患者尸死亡患者尸检”，并提前至第一，并提前至第一页。十五、将十五、将“血型血型”、“Rh”Rh”项目目调整至第一整至第一页，并，并对填写内容填写内容进行修改。行修改。十六、将十六、将“主（副主）任医主（副主）任医师”修修订为“主主任（副主任）医任（副主任）医师”，删除了除了“研究生研究生实习医医师”签名名项。十七、增加了十七、增加了“责任任护士士”项目，以适目，以适应责任制任制护理服理服务示范工程的需要。示范工程的需要。修订说明十八、十八、对与手与手术相关的相关的项目目进行了修行了修订，并，并在在顺序上序上进行了行了调整，整，“手手术、操作、操作”均修均修订为“手手术及操作及操作”；增加了；增加了“手手术级别”项目；目；对“切口愈合等切口愈合等级”进行了行了调整。整。十九、增加了十九、增加了“离院方式离院方式”有关有关项目。目。二十、增加了二十、增加了“是否有出院是否有出院3131天内再住院天内再住院计划划”。二十一、增加了二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷患者昏迷时间”统计项目。目。修订说明二十二、二十二、删除了除了“手手术、治、治疗、检查、诊断断为本院第一例本院第一例”、“随随诊”、“随随诊期限期限”、“示教病例示教病例”、“输血反血反应”、“输血品血品种种”等等项目。目。二十三、二十三、对住院住院费用用统计项目目进行了行了调整，整，统一一标准，便于准，便于统计分析。分析。二二、病案首病案首页填写要求填写要求(一一)详细、清楚、准确，不得涂改、清楚、准确，不得涂改 病病人人基基本本信信息息由由入入院院处置置室室填填写写，入入院院后后由由住住院院医医师审查并校准。并校准。(二二)不能缺不能缺项 自然空自然空项除外除外 凡凡栏目目中中有有“”的的，应当当在在“”内内填填写写适适当当阿阿拉拉伯伯数数字字或或英英文文字字母母。栏目目中中没没有有可可填填写写内内容容的的，填填写写“”。如：。如：联系人没有系人没有电话，在，在电话栏中填写中填写“”。自然空自然空项统一一填写填写“”无需填写的无需填写的项目：目：疾病疾病编码（门急急诊诊断、出院断、出院诊断、断、损伤中毒的外部原因、病理中毒的外部原因、病理诊断）、断）、编码员、手、手术及操及操作作编码。二二、病案首病案首页填写填写说明明（一）（一）“医医疗机构机构”指患者住院指患者住院诊疗所在的医所在的医疗机机构名称，按照构名称，按照医医疗机构机构执业许可可证登登记的机构的机构名称填写。名称填写。卫生机构生机构组织代代码由由2222位数字位数字(或英文字或英文字母母)组成成 。（二）医（二）医疗付付费方式方式分分为：1.1.城城镇职工基本医工基本医疗保保险；2.2.城城镇居民基本医居民基本医疗保保险；3.3.新型新型农村合作医村合作医疗；4.4.贫困救助；困救助；5.5.商商业医医疗保保险；6.6.全公全公费；7.7.全自全自费；8.8.其他社会保其他社会保险；9.9.其他。其他。应当根据患者当根据患者付付费方式在方式在“”“”内填写相内填写相应阿拉伯数字。阿拉伯数字。其他社会保其他社会保险指生育保指生育保险、工、工伤保保险、农民工保民工保险等。等。（三）（三）健康卡号健康卡号：在已在已统统一一发发放放“中中华华人民共人民共和国居民健康卡和国居民健康卡”的地区填写健康卡号的地区填写健康卡号码码，尚，尚未未发发放放“健康卡健康卡”的地区填写的地区填写“医保号医保号”或或暂暂不不填写。填写。（我院（我院统一一暂不填写）不填写）（四）（四）“第第N次住院次住院”指患者在本医指患者在本医疗疗机构住机构住院院诊诊治的次数。治的次数。（五）病案号：（五）病案号：指本医指本医疗疗机构机构为为患者住院病患者住院病案案设设置的唯一性置的唯一性编码编码。原。原则则上，同一患者在上，同一患者在同一医同一医疗疗机构多次住院机构多次住院应应当使用同一病案号当使用同一病案号。（六）性（六）性别：对未知性未知性别，性，性别不不单纯为男或女的，按男或女的，按照身份照身份证或或户口簿上体口簿上体现的社会性征填的社会性征填为男或女。男或女。（七）年（七）年龄：指患者的指患者的实足年足年龄，为患者出生后按照日患者出生后按照日历计算的算的实际年年龄。大于。大于1岁的用的用“Y+周周岁”表示，不表示，不足足1岁大于大于1个月的用个月的用“M+月份月份”表示，不足一个月的用表示，不足一个月的用“D+天数天数”表示。如表示。如28岁写写为Y28,3个月的个月的婴儿写儿写为M3,18天的新生儿写天的新生儿写为D18。广广东省省规定年定年龄算到入院算到入院当天。当天。（八）（八）从出生到从出生到28天天为新生儿期新生儿期。出生日。出生日为第第0天。天。产妇病病历应当填写当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”；新生儿期住院的新生儿期住院的患儿患儿应当填写当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称内第一次称得的重量，要求精确到得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入克；新生儿入院体重指患儿入院院时称得的重量，要求精确到称得的重量，要求精确到10克。克。新生儿科的新生儿科的“新生新生儿出生体重儿出生体重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”是必填是必填项目。目。（九）出生地：（九）出生地：指患者出生指患者出生时所在地点所在地点（十）（十）籍籍贯：指患者祖居地或原籍。指患者祖居地或原籍。（十一）身份（十一）身份证号：号：除无身份除无身份证号或因其他号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要要如如实填写填写18位身份位身份证号，未号，未领取取18位身份位身份证的允的允许填写填写15位身份位身份证号号码。没有身份。没有身份证的的军官填写官填写军官官证，港澳台居民填写港澳台居，港澳台居民填写港澳台居民通行民通行证号号码，外籍人士填写，外籍人士填写护照号照号码。（十二）（十二）职业：按照国家按照国家标准准个人基本信息分个人基本信息分类与代与代码（GB/T2261.4）要求填写。）要求填写。共共13种种职业：11.国家公国家公务员；13.专业技技术人人员；17.职员；21.企企业管理人管理人员；24.工人；工人；27.农民；民；31.学生；学生；37.现役役军人；人；51.自由自由职业者；者；54.个体个体经营者；者；70.无无业人人员；80.退（离）休人退（离）休人员；90.其他。根据患者情况，其他。根据患者情况，填写填写职业名称，如：名称，如：职员。婴儿或学儿或学龄前儿童前儿童统一填一填为“70无无业人人员”。（十三）婚姻：（十三）婚姻：指患者在住院指患者在住院时的婚姻状的婚姻状态。可分可分为：10.未婚；未婚；20.已婚；已婚；21.初婚；初婚；22.再婚；再婚；23.复复婚；婚；30.丧偶；偶；40.离婚；离婚；90.其他。其他。应当根据患者婚姻当根据患者婚姻状状态在在“”内填写相内填写相应阿拉伯数字。阿拉伯数字。（十四）（十四）现住址住址：指患者来院前近期的常住地址。指患者来院前近期的常住地址。（十五）（十五）户口地址：口地址：指患者指患者户籍登籍登记所在地址，按所在地址，按户口所在地填写。口所在地填写。（十六）工作（十六）工作单位及地址：位及地址：指患者在就指患者在就诊前的工作前的工作单位及地址。位及地址。（十七）（十七）联系人系人“关系关系”：指指联系人与患者之系人与患者之间的的关系，参照关系，参照家庭关系代家庭关系代码国家国家标准准（GB/T4761）填写：）填写：1.配偶，配偶，2.子，子，3.女，女，4.孙子、子、孙女或外女或外孙子、外子、外孙女，女，5.父母，父母，6.祖父母或外祖父祖父母或外祖父母，母，7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹，8.家庭内其他关系家庭内其他关系 9.非家非家庭关系成庭关系成员。根据。根据联系人与患者系人与患者实际关系情况填写，关系情况填写，如：如：孙子。子。对于非家庭关系人于非家庭关系人员，统一使用一使用“其他其他”，并可附加，并可附加说明，如：同事。明，如：同事。*病人来源病人来源*：以病人以病人长住地址住地址统计，如离开，如离开户口所口所在地到外省、市工作在地到外省、市工作（在（在现住址超住址超过1个月以上者）个月以上者）以以现住址住址统计。病人来源分病人来源分为六六组：1.医院所在区医院所在区县 2.本市其他区本市其他区县 3.本省其他市本省其他市 4.外省市外省市5.港澳台地区港澳台地区 6.外国外国（十八）（十八）入院途径入院途径：指患者收治入院治指患者收治入院治疗的来源，的来源，经由本院由本院急急诊、门诊诊疗后入院，或后入院，或经由由其他医其他医疗机构机构诊治后治后转诊入院，或入院，或其他其他途径入院。途径入院。（十九）（十九）实际住院天数：住院天数：入院日与出院日只入院日与出院日只计算一算一天，例如：天，例如：2011年年6月月12日入院，日入院，2011年年6月月15日出日出院，院，计住院天数住院天数为3天。天。（二十）（二十）门（急）（急）诊诊断：断：指患者在住院前，由指患者在住院前，由门（急）（急）诊接接诊医医师在住院在住院证上填写的上填写的门（急）（急）诊诊断。根据病人的症状或体征一断。根据病人的症状或体征一时难以确以确诊的，可以的，可以在意向性在意向性诊断后列出断后列出23个最有可能的个最有可能的诊断。断。（二十一）出院（二十一）出院诊断：断：指患者出院指患者出院时，临床医床医师根根据患者所做的各据患者所做的各项检查、治、治疗、转归以及以及门急急诊诊断、手断、手术情况、病理情况、病理诊断等断等综合分析得出的最合分析得出的最终诊断。断。三三级综合医院合医院评审标准准实施施细则病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部（现在的卫计委）与国际疾病分类规定要求。病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他其他诊断：断：除主要诊断外的其他诊断，包括并发症和合并症。疾病疾病诊断的填写断的填写顺序的基本原序的基本原则：（1 1）主要治）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。旧性情况在后。（2 2）严重的疾病在前，重的疾病在前，轻微的疾病在后。微的疾病在后。（3 3）本科疾病在前，他科疾病在后。）本科疾病在前，他科疾病在后。（4 4）对于一个复于一个复杂的疾病的疾病诊断的填写，病因断的填写，病因在前，症状在后。在前，症状在后。正确正确规范的疾病范的疾病诊断构成：断构成：病因病因+部位部位+病理病理+临床表床表现（二十二）（二十二）入院病情入院病情：指指对患者入院患者入院时病情病情评估情况。估情况。将将“出院出院诊断断”与入院病情与入院病情进行比行比较，按照，按照“出院出院诊断断”在患者入院在患者入院时是否已具有，分是否已具有，分为：有；：有；临床未确定；情况不明；无。床未确定；情况不明；无。根据患者具体情况，在每一出院根据患者具体情况，在每一出院诊断后断后对应栏内打内打“”。入院病情分入院病情分类：1.有：有：对应本出院本出院诊断在入院断在入院时就已明确。例如，患者因就已明确。例如，患者因“乳乳腺癌腺癌”入院治入院治疗，入院前已，入院前已经钼靶、靶、针吸吸细胞学胞学检查明确明确诊断断为“乳腺癌乳腺癌”，术后后经病理亦病理亦诊断断为乳腺癌。乳腺癌。2.临床未确定：床未确定：对应本出院本出院诊断在入院断在入院时临床未确定，或入院床未确定，或入院时该诊断断为可疑可疑诊断。例如：患者因断。例如：患者因“乳腺乳腺恶性性肿瘤不除外瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺乳腺肿物物”入院治入院治疗，因确少病理，因确少病理结果，果，肿物性物性质未确定，出院未确定，出院时有病理有病理诊断明确断明确为乳腺癌或乳腺乳腺癌或乳腺纤维瘤。瘤。3.情况不明：情况不明：对应本出院本出院诊断在入院断在入院时情况不明。例如：乙型情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院于窗口期或潜伏期，故入院时未能考未能考虑此此诊断或主断或主观上未上未能明确此能明确此诊断。断。4.无：无：在住院期在住院期间新新发生的，入院生的，入院时明确无明确无对应本出院本出院诊断的断的诊断条目。断条目。(如院内感染或早期并如院内感染或早期并发症症：患者出：患者出现围术期心肌梗期心肌梗死。死。如此疾病如此疾病为感染疾病，即默感染疾病，即默认为医院感染疾病医院感染疾病）（二十三）病例分型（二十三）病例分型 病病例例分分型型概概念念起起源源于于美美国国DRGs（疾疾病病诊断断相相关关分分类），霍霍普普金金斯斯大大学学在在此此基基础上上进一一步步研研究究出出计算算机机病病情情指指数数（CSI），弥弥补了了DRGS未未考考虑病病情情严重重程程度度的的不不足足，建建立立了了按按诊断断分分类、按病情分按病情分级的的病例病例组合合分分类模式。模式。病例分型病例分型：A 一般：一般：病种病种单纯单纯，诊诊断明确，病情断明确，病情较稳较稳定，定，不需不需紧紧急急处处理的一般住院病人。理的一般住院病人。B 急：急：病种病种单纯单纯，病情，病情较较急而需急而需紧紧急急处处理，理，但生命体征尚但生命体征尚稳稳定，不属疑定，不属疑难难危重病例。危重病例。C疑疑难难：病情复病情复杂杂，诊诊断不明或治断不明或治疗难疗难度大，度大，有有较严较严重并重并发发症症发发生，生，预预后后较较差的疑差的疑难难病例。病例。D危重危重：病情危重复：病情危重复杂杂，生命体征不，生命体征不稳稳定或定或有重要有重要脏脏器功能衰竭，需做器功能衰竭，需做紧紧急急处处理的疑理的疑难难危重病例。危重病例。“首首页分分类法法”:从首从首页中提取中提取10项指指标作作为初步分型初步分型标准准 年年龄：新生儿、新生儿、70岁均均为C、D型病例；型病例；入入院院诊断断：心心脑血血管管器器质性性疾疾病病、恶性性肿瘤瘤、中中毒毒、脏器器功功能能衰衰竭竭、复复合合创伤、急急性性重重症症传染染病病、合合并并并并发症症、诊断断不不明明等等均均为C、D型病例；型病例；入院入院时情况：情况：入院情况入院情况为危急的危急的为C、D型病例；型病例；出院出院诊断：断：门诊出院出院诊断不符、多系断不符、多系统病病变均均为C、D型病例；型病例；入院后确入院后确诊日期：日期：确确诊时间7天者天者为C、D型病例；型病例；病理病理诊断断：有：有恶性性肿瘤改瘤改变为C、D型病例；型病例；抢救：救：凡凡经抢救者救者为C、D型病例；型病例；手手术操作：操作：急急诊手手术者者为B、D型，三型，三级以上手以上手术均均为C、D型；型；会会诊情况：情况：院院际会会诊、远程会程会诊者者为C、D型病例；型病例；护理等理等级：I I级、特、特级、重症、重症监护、特、特护者者为C C、D D型病例。型病例。凡具凡具备以上指以上指标中任何中任何1项条件者，均可分条件者，均可分为CD型病例。型病例。对于不能分型的病例于不能分型的病例则根据根据诊疗过程决定分型。程决定分型。专科分型科分型标准准病例分型病例分型质量管理及分型量管理及分型标准准 不不同同等等级的的医医院院在在基基本本分分型型标准准的的基基础上上，根根据据各各自自诊疗技技术水水平平制制定定不不同同级别的的急急诊和和手手术等等级标准准，以以利利于于A、B、C型型病病例例的的诊治治。D型型病病例例的的评价价标准准则必必须有有反映病情危重的相关指反映病情危重的相关指标。(2)病病例例分分型型由由主主管管医医师以以及及上上级医医师在在患患者者出出院院时完完成成，由由科科室室质控控员和和质控控科科根根据据首首页资料料对分分型型病病例例进行行复复核核。(3)根根据据本本医医院院情情况况制制定定出出各各型型病病例例的的质量量费用用控控制制标准准，作作为医医疗质量量检查的一的一项内容。内容。判断病情和判断病情和诊断的断的时间界定原界定原则上以上以入院入院时的情的情况况为标准，入院以后出准，入院以后出现的病情加重情况的病情加重情况变化，化，则应检查是否因是否因诊疗处置不当所致，不能更改分置不当所致，不能更改分型，如型，如实属病情自然属病情自然变化，可更改分型。化，可更改分型。*临床路径病例床路径病例*临临床路径床路径(Clinical Pathway(Clinical Pathway，CP)CP)是指医院内的一是指医院内的一组组成成员员（包（包括医括医师师、护护士以及管理者等）根据某种疾病或手士以及管理者等）根据某种疾病或手术术制定的一种制定的一种医医护护人人员员共同共同认认可和遵守的可和遵守的诊疗诊疗模式。模式。在在统计报表中生成指表中生成指标“临临床路径床路径占占出院人数比例出院人数比例”“缩缩短住院天数、降低医短住院天数、降低医疗费疗费用用”是是临临床路径的两个床路径的两个显显著特征著特征临临床路径病例床路径病例指出院病人中是否指出院病人中是否进进入入临临床路径病例，床路径病例，不包括退出不包括退出路径的病例数。路径的病例数。选选填（填（1.是是 2.否）否）（二十四）（二十四）抢救：救：指指对具有生命危具有生命危险（生命体征不平（生命体征不平稳）病人的）病人的抢救，每一救，每一次次抢救救都有特都有特别记录和病程和病程记录（包括（包括抢救起始救起始时间和和抢救救经过）。）。无无“抢救救记录”者不者不计算算抢救次数。救次数。抢救成功次数救成功次数标准：准：急、危重患者的急、危重患者的连续性性抢救，使其病情得到救，使其病情得到缓解，按一解，按一次次抢救成功救成功计算。算。经抢救的病人，病情救的病人，病情稳定定24小小时以上再次出以上再次出现危急情况危急情况需要需要抢救，按第二次救，按第二次抢救救计。如果病人有数次如果病人有数次抢救，最后一次救，最后一次抢救失救失败而死亡，而死亡，则前前几次几次抢救救计为抢救成功，最后一次救成功，最后一次为抢救失救失败。慢性消耗性疾病患者的慢性消耗性疾病患者的临终前救前救护，不按，不按抢救救计算。算。（二十五）损伤损伤、中毒的外部原因：、中毒的外部原因：指造成指造成损伤损伤的外部原因及引起中毒的物的外部原因及引起中毒的物质质。包括包括医医疗疗和手和手术术的并的并发发症症（1）医）医疗疗装置引起的并装置引起的并发发症；症；（2）正确用）正确用药药的不良反的不良反应应（副作用，有害效（副作用，有害效应应）；）；（3）手）手术术和医和医疗疗中中对对病人的意外事故。病人的意外事故。如：意外触如：意外触电电、房屋着火、公路上汽、房屋着火、公路上汽车车翻翻车车、误误服服农农药药。不可以。不可以笼统笼统填写填写车祸车祸、外、外伤伤等。等。运运输输事故三要素：受害者身份（行人、乘事故三要素：受害者身份（行人、乘员员、司机）、司机）、运运输输事故的性事故的性质质（碰撞、非碰撞）、运（碰撞、非碰撞）、运输输事故事故发发生的生的地点（交通事故、非交通事故）地点（交通事故、非交通事故）例：小汽例：小汽车碰撞行人的交通事故碰撞行人的交通事故例：例：起搏器起搏器电电极移位、极移位、肠肠穿孔由于内穿孔由于内窥镜窥镜操作操作（二十六）病理（二十六）病理诊断：断：指各种活指各种活检、细胞学胞学检查及尸及尸检的的诊断，包断，包括括术中冰中冰冻的病理的病理结果。果。病理号：填写病理病理号：填写病理标本本编号。号。选择与主要与主要诊断相关的病理断相关的病理诊断填写。断填写。病理病理报告未作告未作诊断性断性结论，应扼要描述。扼要描述。外院与本院的病理外院与本院的病理报告告诊断，以本院断，以本院为主。主。用外院的病理用外院的病理结果作果作诊治依据的，治依据的，应填写上填写上诊断符合情况（一）断符合情况（一）【门诊与出院与出院】0.不需做：不需做：指在出院病人中，前（门诊或入院）、后两个诊断不需要做对比，即无对比可能的。包括凡不是因为疾病入院检查、手术、治疗的健康体检、正常分娩、美容手术、绝育手术、处女膜修补、取骨折内固定装置、肿瘤患者的化疗放疗等情况。上述情况中即使入院后查出有病或手术后发生并发症出院时有明确疾病诊断的，因门诊和入院时没有疾病诊断，因此不需做诊断对比。1.符合：符合：指所有诊断中任一条诊断的ICD10编码与门（急）诊诊断编码前3位一致且入院情况为“有”或“临床未确定”的计为符合。2.不符合：不符合：指出院诊断与门急诊断不相符合，入院病情为“无”。如诊断为某病入院，经检查无病出院，或为求诊断入院而未进行治疗的其诊断符合情况也属于不符合。3.不肯定不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断者，或以实验室辅助诊断检查结果“某某异常”作诊断的，均作为诊断未明统计。对“门诊与出院”的不肯定包括出院疑诊者。常见不肯定诊断有：发热、昏迷、头痛、腹痛、腹部包块、盆腔肿物、眩晕、下肢水肿、淋巴结肿大、肢体麻木、血尿、肢体无力、呼吸困难、上消化道出血、房颤、早搏、阵发性心房纤颤、白细胞减少症、肝脾肿大诊断符合情况（二）断符合情况（二）【临床与病理床与病理】临床指出院床指出院诊断。出院断。出院诊断与病理断与病理诊断符合与否的断符合与否的标准如下：准如下：0.不需做不需做未做病理的。未做病理的。1.符合符合临床床诊断断为肿瘤，无瘤，无论病理病理诊断断为良、良、恶性，均性，均视为符合。符合。临床床诊断断为炎症，无炎症，无论病理病理诊断是特异性断是特异性或非特异性感染，均或非特异性感染，均视为符合。病理符合。病理诊断与断与临床床诊断前三断前三项诊断其中之一相符断其中之一相符计为符合。符合。2.不符合不符合病理病理报告告结论与与临床床诊断不相符者。断不相符者。3.不肯定不肯定病理病理报告未作告未作诊断断结论，但其描述与出院，但其描述与出院诊断前三断前三项诊断相关断相关为不肯定。不肯定。（二十七）（二十七）药物物过敏：敏：指患者在本次住院治指患者在本次住院治疗以及既往就以及既往就诊过程中，程中，明确的明确的药物物过敏史，并填写引敏史，并填写引发过敏反敏反应的的具体具体药物，如：青霉素。物，如：青霉素。（二十八）死亡患者尸（二十八）死亡患者尸检：指指对死亡患者死亡患者进行剖行剖验，以明确死亡原因。，以明确死亡原因。非死亡患者非死亡患者应当在当在“”内填写内填写“”。（二十九）血型：（二十九）血型：指在本次住院期指在本次住院期间进行血型行血型检查明确，或既明确，或既往病往病历资料能料能够明确的患者血型。明确的患者血型。根据患者根据患者实际情况填写相情况填写相应的阿拉伯数字：的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不不详；6.未未查。如果患者无既往血型如果患者无既往血型资料，本次住院也未料，本次住院也未进行血型行血型检查，则按照按照“6.未未查”填写。填写。“Rh”根据患者血型根据患者血型检查结果填写。果填写。（三十）（三十）签名：名：由相由相应医医师、护士、士、编码员手写手写签名或使用可靠的名或使用可靠的电子子签名。名。1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。研究生如已取得医师资格证书者应在进修医师栏签名;如无取得医师资格证书者应在实习医师栏签名。2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。3.编码员：指负责病案编目的分类人员(病案科)。4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。6.质控日期：由质控医师填写。手手术操作操作栏（三十一）手（三十一）手术及操作及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。（三十二）（三十二）手手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别：一一级手手术：指指风险较低、低、过程程简单、技、技术难度低的普度低的普通手通手术；二二级手手术：指有一定指有一定风险、过程复程复杂程度一般、有一程度一般、有一定技定技术难度的手度的手术；三三级手手术：指指风险较高、高、过程程较复复杂、难度度较大的手大的手术；（需有（需有术前前讨论）四四级手手术：指指风险高、高、过程复程复杂、难度大的重大手度大的重大手术。（需有（需有术前前讨论）（三十三）手（三十三）手术及操作名称：及操作名称：指手术及非手术操作名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。范范围：外科手外科手术，特殊的操作及，特殊的操作及检查（包括诊断及治疗性操作，如介入操作、活检、穿刺和造影等）。）。组成成分：成成分：详细、准确、完整、准确、完整 部位部位+术式式(手法手法、器械器械)+入路入路+疾病性疾病性质注意：注意：对于某些器官的切除，不于某些器官的切除，不仅要写出要写出该器官名称，器官名称，还要指明范要指明范围，尽量避免，尽量避免“根治根治术”。（三十四）切口愈合等（三十四）切口愈合等级切口分切口分组切口切口类别/愈合等愈合等级说明明0类切口切口0/有手有手术，但体表无切口或腔，但体表无切口或腔镜手手术切口切口类切口切口/甲甲无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙无菌切口无菌切口/切口化切口化脓/其他其他无菌切口无菌切口/出院出院时切口愈合情况不确定切口愈合情况不确定类切口切口/甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙沾染切口沾染切口/切口化切口化脓/其他其他沾染切口沾染切口/出院出院时切口愈合情况不确定切口愈合情况不确定类切口切口/甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/丙丙感染切口感染切口/切口化切口化脓/其他其他感染切口感染切口/出院出院时切口愈合情况不确定切口愈合情况不确定切口愈合等切口愈合等级增加增加项目目0类切口：切口：指体表无切口或经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术。如各种穿刺术、夹板固定，皮肤牵引术、宫腔镜下、鼻内窥镜下、经尿道膀胱镜、喉镜下、结肠镜下 等。愈合等愈合等级“其他其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。（三十五）择期手期手术：容许术前充分准备，达到一定的标准条件，再选择最有利的时机施行手术。如甲状腺腺瘤、疝修补、畸形的矫正等，在一段不太长的时间内，手术迟早，不致影响影响治疗效果。填写：是，否填写：是，否（三十六）麻醉方式：麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。有麻醉方式，必有麻醉方式，必须有有对应的麻醉医的麻醉医师（三十七）（三十七）离院方式：离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1.医嘱离院（代医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱医嘱转院（代院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。(患者主患者主动提出提出转院院为4)3.医嘱医嘱转社区社区卫生服生服务机构机构/乡镇卫生院（代生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区填写社区卫生服生服务机构机构/乡镇卫生院名称生院名称。（三十七）（三十七）离院方式：离院方式：4.非医嘱离院（代非医嘱离院（代码为4）：）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。(应有相有相应记录并并签知情同意知情同意书)5.死亡（代死亡（代码为5）：）：指患者在住院期间死亡。6.其他（代其他（代码为9）：）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。（三十八）是否有出院（三十八）是否有出院31天内天内再住院再住院计划：划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术（烧伤进行行二次植皮手二次植皮手术、取除骨折内固定装置等）、取除骨折内固定装置等）。（三十九）（三十九）颅脑损伤患者昏迷患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。（四十）住院（四十）住院费用用总费用用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。住院费用共包括以下10个费用类型24项：1.综合医疗服务类;2.诊断类;3.治疗类;4.康复类;5.中医类;6.西药类;7.中药类;8.血液和血液制品类;9.耗材类;10.其他类.（四十一）（四十一）产科分娩科分娩婴儿儿记录表表为广东省推荐附表，要求在本院分娩的病人病历须填写。（四十二）（四十二）肿瘤瘤专科病人治科病人治疗记录表表 为广东省推荐附表，有做放、化疗治疗的病人病历须填写我们医院HIS的设计是首页第三页有填写内容的就自动打印出来。首首页评价价标准准 首首页占占总分分值100分中的分中的10分，累分，累计扣分扣分 10分即分即为乙乙级病病历。乙乙级病病历 1、3项未填写（自然缺未填写（自然缺项除外）除外）2、传染病漏染病漏报 3、出院、出院诊断未填写断未填写注注:2项同同时存在即存在即为丙丙级病病历医院内网：医院内网：“病案科病案科”文件文件夹ICD-10国国际际疾病分疾病分类类ICD9手手术术操作分操作分类类终终末病例分型末病例分型损伤损伤中毒的外部原因中毒的外部原因主要主要诊诊断的断的选择选择原原则则手手术术分分级级目目录录诊诊断符合情况填写断符合情况填写说说明明新版病案首新版病案首页页填写的填写的规规范与要求范与要求分分级护理制度理制度疾病疾病诊断断准确性、完整性和规范性诊断名称不规范 规范的疾病名应为病因+部位+病理+临床表现，如结核性脑膜炎。常见的缺陷：一是诊断名太笼统，如“脑外伤”;简化书写如“前肥”;二是由症状、体征、检查结果代替诊断，如“直肠肿物”等;三是合并编码的疾病分开写如“胆囊炎伴胆结石”写成“胆囊炎”“胆囊结石”两个疾病;四是需要分开书写的疾病合并写，如睾丸阴茎发育不全;五是诊断无特异性，如输卵管妊娠写为异位妊娠。主要诊断选择不准确 新版病案首页将出院诊断分为主要诊断和其他诊断。常见问题为：一是主次不分，将次要诊断作为主要诊断，如冠心病，急性心肌梗塞，频发性室性期前收缩，应选择急性心肌梗塞为主要诊断;二是概念不明，将产科的正常分娩作为主要诊断，而产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病，如妊娠高血压等;将手术名称作为主要诊断，如肝癌切除术等;将引起死亡的直接原因作为主要诊断，如呼吸循环衰竭等。三是转科的病人没有考虑疾病的严重程度，只考虑本专科的疾病。