肠镜的临床应用.ppt

结肠镜的临床运用结肠镜的临床运用一、结肠镜的种类一、结肠镜的种类1.纤维结肠镜。1963年研制成功并应用于临床，是最早的结肠镜。这种肠镜的成像束是由玻璃纤维组成，玻璃纤维导像原理是将几万个玻璃纤维丝按顺序排列起来，构成一根反光束，一幅图就是由几万个光点组成的，如一侧的图像通过这样的纤维束，光学图像就能不失真的从一端传至另一端。图像清楚，但玻璃纤维容易被折断，如折断过多会导致图像模糊，因此其缺点就是不耐用。早在20世纪90年代已被电子结肠镜所取代。结肠镜的种类结肠镜的种类2.电子结肠镜。它是通过安装的内镜顶端“微型摄像机”的电荷耦合固体件，使光信号转变为电能，通过内镜传至电视信息处理机，把信号转变为电视显像机上可见的图像。电子内镜的显像真实性、清晰度都比纤维结肠镜高，因而取代了纤维结肠镜，称为临床上最为普遍的结肠镜，并且也是最为基础的检查设备，当其检查结果不能结肠镜的种类结肠镜的种类满足临床需要时，配以超声、染色、放大等设备，而形成超声结肠镜、色素结肠镜或者放大结肠镜。结肠镜的种类结肠镜的种类3.超声结肠镜。实际上是超声技术与内镜检查的结合。即在电子肠镜镜头部安装了一个微型的超声探头，通过超声探头探测肠壁情况，因此它不但在监视屏上能清楚的显示肠腔的变化，而且能显示肠壁病变的大小、侵犯肠壁的深度、病变与肠外组织结肠镜的种类结肠镜的种类器官的关系等，还可判断有无淋巴结转移，因而有助于判断疾病的良恶性。一般应用于电子结肠镜检查后高度怀疑为恶性病变者。但是因为超声结肠镜的价格昂贵，目前并没有非常普及。结肠镜的种类结肠镜的种类4.放大结肠镜。放大内镜是在电子内镜的基础上添加光学变焦系统，可将肠黏膜放大100200倍。可清晰的观察大肠的微细结构或病变。放大结肠镜可用于观察肠黏膜腺体小凹形态变化，对可疑部位准确进行活检，适用于早期诊断，大大提高癌前病变及早期大肠癌的检出率。结肠镜的种类结肠镜的种类5.色素结肠镜。色素内镜就是在内镜下用染料对患者疑似病变的局部黏膜进行染色，由于病变的着色与正常黏膜着色不同，而助于判断病变的具体位置，并可指导活检。临床上通常在放大内镜检查的基础上进行色素染色，观察腺体形态、病灶特点，进行靶向活检，提高疾病的诊断率，尤其是肠道早期肿瘤的诊断率。二、电子肠镜检查的适应症二、电子肠镜检查的适应症 1.便血或黏液便已除外肛门疾患，其原因不明确；2.腹痛、腹泻反复发作；3.钡灌肠或临床高度怀疑结肠恶性肿瘤；4.钡灌肠发现回盲部病变而不能明确性质；5.肠息肉或溃疡性结肠炎为明确其病变范围；6.结肠息肉需经电子结肠镜摘除；电子肠镜检查的适应症电子肠镜检查的适应症7.术中对大、小肠病变不能明确定位、或大、小肠多发性息肉需经结肠内镜摘除；8.假性肠梗阻需经结肠内镜解除梗阻；9.肠套叠、肠扭转需明确诊断及复位；10.大肠癌或大肠息肉术后复查；11.大肠病变需要定期观察；三、三、电子肠镜检查的禁忌症电子肠镜检查的禁忌症1.肛管直肠狭窄、内窥镜无法插入时，不宜做内窥镜检查。2.有腹膜刺激症状的患者，如肠穿孔、腹膜炎等，禁忌做此项检查。3.肛管直肠急性期感染或有疼痛性病灶，如肛裂、肛周脓肿等，避免做肠镜检查。电子肠镜检查的禁忌症电子肠镜检查的禁忌症4.妇女月经期不宜检查，妊娠期应慎做。5.年老体衰、严重高血压、贫血、冠心病、心肺功能不全者，不宜做内窥镜检查。6.腹腔、盆腔手术后早期，怀疑有穿孔、肠瘘或广泛腹腔粘连者，禁忌做此检查。四、可能出现的并发症四、可能出现的并发症1.肠穿孔、出血、感染2.肠壁、肠系膜撕裂3.脾破裂五、注意事项五、注意事项1.1.有腹水及出血性疾病者，应谨慎从事；有腹水及出血性疾病者，应谨慎从事；2.2.需作息肉切除术者，查凝血酶原时间及血小板。需作息肉切除术者，查凝血酶原时间及血小板。3.3.曾行过盆腔手术或患有盆腔炎又确需检查，应曾行过盆腔手术或患有盆腔炎又确需检查，应十分小心；十分小心；4.4.月经期间最好不检查，以免产生疼痛；月经期间最好不检查，以免产生疼痛；5.5.溃疡性结肠炎及痢疾急性期，不要勉强向纵深溃疡性结肠炎及痢疾急性期，不要勉强向纵深插入；插入；6.6.装有心脏起搏器者，如用高频电摘除息肉，应装有心脏起搏器者，如用高频电摘除息肉，应谨慎从事。谨慎从事。六、电子结肠镜检查前的准备六、电子结肠镜检查前的准备 一、一、肠道准备：肠道准备的好坏关系到插镜是否成功及并发症的预防。一个好的肠道准备应该是安全、迅速、简便，患者痛苦小，对肿瘤刺激小，肠腔清洁度高。常用方法有：1.甘露醇注射液检查前6小时左右口服250ml甘露醇注射液+5%葡萄糖盐注射液1000ml。电子结肠镜检查前的准备电子结肠镜检查前的准备2.2.口服硫酸镁肠道准备法：口服硫酸镁肠道准备法：检查前检查前2 2天吃少渣半流质饮食（稀饭、面条、豆腐、天吃少渣半流质饮食（稀饭、面条、豆腐、鱼、面包、马铃薯），忌吃（蔬菜、水果、西瓜、鱼、面包、马铃薯），忌吃（蔬菜、水果、西瓜、豆类、肉类）豆类、肉类）检查前检查前1 1天晚上进流质（清汤、糖水、豆浆等）天晚上进流质（清汤、糖水、豆浆等）检查治疗当天上午可进少量（糖水、豆浆），上检查治疗当天上午可进少量（糖水、豆浆），上午午8 8点用点用200ml200ml温开水将温开水将5050克硫酸镁粉稀释冲服，克硫酸镁粉稀释冲服，然后继续饮水然后继续饮水15001500至至2000ml2000ml（相当于一热水瓶水）（相当于一热水瓶水），直至肛门排除物为清水样为止。，直至肛门排除物为清水样为止。如果排除物仍不为清水样，可继续饮水，否则无如果排除物仍不为清水样，可继续饮水，否则无法进行结肠镜检查。法进行结肠镜检查。电子结肠镜检查前的准备电子结肠镜检查前的准备3.清洁灌肠法清洁肥皂水灌肠，此法多用于肠道肿瘤肠道堵塞患者。二二、了解病情，阅读X片，除外禁忌症。三、三、作好解释工作，使患者解除恐惧心理，主动配合检查。七、结肠镜操作时的注意事项七、结肠镜操作时的注意事项原则：循腔进镜、缓慢而进操作前的设备配件检查 结肠镜的正常、尤其使吸引压力正常、送水泵正常操作时注意下列情况（1）缓慢进腔，边走边探察；（2）粪便多时，要用送水管送水冲 洗，边冲洗边进镜；八、下消化道的组成八、下消化道的组成小肠：空肠、回肠结肠：回盲部、升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠九、小肠（空肠、回肠）的局部解九、小肠（空肠、回肠）的局部解剖和正常镜像剖和正常镜像（1 1）基本的局部解剖）基本的局部解剖 解剖学所指的小肠是起于十二指肠空肠曲，解剖学所指的小肠是起于十二指肠空肠曲，止于回盲瓣的一段肠管。长约止于回盲瓣的一段肠管。长约7m7m，直径，直径23cm23cm。根据检查手段的不同，通常把空肠、回肠称为小根据检查手段的不同，通常把空肠、回肠称为小肠，不包括十二指肠。空肠和回肠之间没有明显肠，不包括十二指肠。空肠和回肠之间没有明显的界限，粗略地讲，空肠位于左上腹部，为口侧的界限，粗略地讲，空肠位于左上腹部，为口侧2/52/5的小肠，回肠位于右下腹部及下腹部，为肛侧的小肠，回肠位于右下腹部及下腹部，为肛侧3/53/5的小肠。回肠与空肠相比，管腔较大，肠壁较的小肠。回肠与空肠相比，管腔较大，肠壁较厚。空肠内的环形皱襞比回肠密集。厚。空肠内的环形皱襞比回肠密集。小肠（空肠、回肠）的局部解剖和小肠（空肠、回肠）的局部解剖和正常镜像正常镜像 回肠末端躲指回肠肛侧约30cm的部分。年轻人的淋巴滤泡呈小息肉样，淋巴滤泡随着年龄的增大而退化缩小，但如有炎症发生则会增大，该部位系膜缘对则的2030个淋巴滤泡聚集而成的结巴集结的增殖也很明显。（2）各部位的正常内镜像 空肠与回肠的正常内镜像虽然类似，但回肠的环形皱襞略少。末端回肠的淋巴集结因人而异，呈息肉状聚集。小肠黏膜上的绒毛分布密集呈天鹅绒状，绒毛形态多种多样，有的呈指状，但在远端回肠呈叶状、舌状或尾根状，与大肠黏膜不同，在小肠几乎看不到黏膜下的血管网。十、十、大肠的局部解剖和正常镜像大肠的局部解剖和正常镜像（1）基本的局部解剖 大肠是从回盲瓣到直肠、肛门的管腔脏器，大肠是从回盲瓣到直肠、肛门的管腔脏器，长约长约11.5m11.5m，内径，内径58cm58cm。盲肠充盈时内径为。盲肠充盈时内径为58cm58cm，是最粗的部分，大肠越向肛侧越细，在，是最粗的部分，大肠越向肛侧越细，在降结肠的下部最细。因结肠肝曲（结肠右曲）、降结肠的下部最细。因结肠肝曲（结肠右曲）、结肠脾曲（结肠左曲）、乙状结肠和降结肠交界结肠脾曲（结肠左曲）、乙状结肠和降结肠交界处、直肠和乙状结肠交界处弯曲明显，有时内镜处、直肠和乙状结肠交界处弯曲明显，有时内镜插入困难。插入困难。大肠的局部解剖和正常镜像大肠的局部解剖和正常镜像 结肠肝曲、脾曲和直肠固定于肠壁。结肠肝曲通过韧带与右肾、胆囊、十二指肠相连而位置固定，结肠脾曲固定于膈肌，直肠位于骨盆腔内，活动度差。大肠的其他部位则有一定活动度，因此，插入内镜时，利用肠管的 活动度能向深部插入。此时，一旦肠管被过分伸展、短缩，被检查者会感到不舒服和腹痛。正常直肠正常直肠粘膜呈淡桔红色，平滑、粘膜呈淡桔红色，平滑、有光泽、柔软，富有弹有光泽、柔软，富有弹性；充分注气使肠腔扩性；充分注气使肠腔扩张时，可见小血管或较张时，可见小血管或较大的淡蓝色血管；还可大的淡蓝色血管；还可见三条交错的半月形皱见三条交错的半月形皱襞（直肠瓣）。襞（直肠瓣）。正常乙状结肠正常乙状结肠粘膜呈淡桔红色，血管粘膜呈淡桔红色，血管纹理清晰，粘膜面稍微纹理清晰，粘膜面稍微有粗糙感，皱襞呈类圆有粗糙感，皱襞呈类圆形，低矮而密集，肠腔形，低矮而密集，肠腔迂曲多变迂曲多变 正常降结肠正常降结肠粘膜呈淡桔红色，血粘膜呈淡桔红色，血 管管纹理清晰，半月形纹理清晰，半月形 皱襞皱襞清晰可见，而且清晰可见，而且 分部均分部均匀；肠腔呈圆匀；肠腔呈圆 筒状，很筒状，很少弯曲，视野较深广。少弯曲，视野较深广。正常脾曲正常脾曲脾曲呈盲袋状，粘膜平脾曲呈盲袋状，粘膜平滑有光泽，血管纹理清滑有光泽，血管纹理清晰，约半数病人脾曲可晰，约半数病人脾曲可见一圆形淡蓝色的脾脏见一圆形淡蓝色的脾脏压迹，脾脏肿大者尤为压迹，脾脏肿大者尤为明显，其余粘膜呈淡桔明显，其余粘膜呈淡桔红色。红色。正常横结肠正常横结肠粘膜呈淡桔红色，但较粘膜呈淡桔红色，但较降结肠稍深，血管纹理降结肠稍深，血管纹理清晰，有光泽；充气后清晰，有光泽；充气后可见宽大的粘膜皱襞环可见宽大的粘膜皱襞环绕肠腔，构成完整的倒绕肠腔，构成完整的倒三角形，均匀分部的三三角形，均匀分部的三角形皱襞使横结肠肠腔角形皱襞使横结肠肠腔呈典型的三角弹秤样。呈典型的三角弹秤样。正常肝曲正常肝曲肝曲与横结肠连接处常肝曲与横结肠连接处常可见一弧形皱襞，凹面可见一弧形皱襞，凹面向患者背侧；肝曲亦呈向患者背侧；肝曲亦呈盲袋状，多数紧贴肝脏，盲袋状，多数紧贴肝脏，相应的肠腔内可见肝脏相应的肠腔内可见肝脏的压迹呈淡蓝色、边缘的压迹呈淡蓝色、边缘锐利的投影。锐利的投影。正常升结肠正常升结肠升结肠肠腔也呈三角形，升结肠肠腔也呈三角形，但与横结肠相反，为正但与横结肠相反，为正三角形；粘膜呈淡桔红三角形；粘膜呈淡桔红色，粘膜下血管纹理不色，粘膜下血管纹理不如降结肠清晰。如降结肠清晰。十一、常见的病变部位十一、常见的病变部位直肠和乙状结肠占病变的80横结肠和降结肠占病变的10升结肠和回盲部占病变的5小肠病变占病变的5十二、结肠常见的病变十二、结肠常见的病变息肉肿瘤炎症溃疡性结肠炎血管畸形内痔结肠息肉结肠息肉男，男，2222岁，左下腹疼痛。岁，左下腹疼痛。直肠（距肛门直肠（距肛门7cm7cm处）处）可见一隆起物，可见一隆起物，0.50.5cm0.50.5cm，表面发红，表面发红，亚蒂。病理结果：腺瘤亚蒂。病理结果：腺瘤型。型。多发树根样肠道息肉多发树根样肠道息肉女，女，7474岁。从距肛门岁。从距肛门10cm10cm20cm20cm范围内的肠范围内的肠段，可见比较密集的树段，可见比较密集的树根样息肉匍匐于肠壁。根样息肉匍匐于肠壁。结肠息肉结肠息肉男，男，6060岁。直肠距肛门岁。直肠距肛门10cm10cm处可见一处可见一1.01.0cm1.01.0cm有蒂分叶状息肉。病理有蒂分叶状息肉。病理活检结果：腺瘤型息肉。活检结果：腺瘤型息肉。结肠息肉结肠息肉男，男，1212岁。乙状结肠部岁。乙状结肠部位可见有蒂息肉，大小位可见有蒂息肉，大小约约2.0cm4.0cm2.0cm4.0cm，表面，表面不平整、糜烂，粘膜下不平整、糜烂，粘膜下出血及渗血，状似草莓。出血及渗血，状似草莓。肠镜下结肠息肉摘除肠镜下结肠息肉摘除 例例1肠镜下结肠息肉摘除肠镜下结肠息肉摘除 例例2溃疡性直肠炎溃疡性直肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎起病缓慢，多呈慢性、迁延性，反复发作性。消化系统表现：腹痛和腹泻最为常见，腹痛位于左下腹，隐痛、绞痛。全身症状：贫血，消瘦，低蛋白血症，水电解质紊乱，精神焦虑。溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎肠外表现：常有关节炎，结节性红斑，慢性活动肠外表现：常有关节炎，结节性红斑，慢性活动性肝炎，口腔溃疡等。性肝炎，口腔溃疡等。分期：早期：可见血管像，黏膜发红、浮肿，无分期：早期：可见血管像，黏膜发红、浮肿，无出血。出血。晚期：黏膜萎缩、苍白、干燥，血管像紊乱，但晚期：黏膜萎缩、苍白、干燥，血管像紊乱，但是清晰可见。是清晰可见。中期：介于早期和晚期之间中期：介于早期和晚期之间 溃疡性结肠炎镜下表现溃疡性结肠炎镜下表现1.肠粘膜充血、水肿，质地变脆，触之易出血;2.粘膜呈颗粒感，失去光泽，粗糙不平；3.溃疡大多表浅、多发、形态各异、大小不等。4.假息肉或称炎症性息肉一般出现在慢性修复期，息肉形状多样，有蒂或五蒂，有时出现桥型增生。克罗恩病克罗恩病男，男，35Y35Y。升结肠距肛门升结肠距肛门130cm130cm处处可见一直径约可见一直径约1.2cm1.2cm不不规则溃疡，附黄白色规则溃疡，附黄白色坏死苔，周边可见多坏死苔，周边可见多个卵石样结节隆起。个卵石样结节隆起。病理诊断：可见炎性病理诊断：可见炎性肉芽组织肉芽组织克罗恩病克罗恩病女，女，63Y63Y，反复便血。，反复便血。直肠和乙状结肠可见直肠和乙状结肠可见节段性粘膜溃疡糜烂，节段性粘膜溃疡糜烂，并见渗血、粘液和脓并见渗血、粘液和脓液；距肛液；距肛100cm100cm至至135cm135cm这一段肠道可见这一段肠道可见多个结节隆起，基底多个结节隆起，基底僵硬。脆易出血，蠕僵硬。脆易出血，蠕动缺失。病理：粘膜动缺失。病理：粘膜炎性坏死，部分腺体炎性坏死，部分腺体轻度不典型生，可见轻度不典型生，可见炎性肉芽组织。炎性肉芽组织。克罗恩病克罗恩病隆起局限性，有平坦的黏膜覆盖，为铺路石征，是克罗恩病的主要表现之一。典型表现为纵行溃疡和其周围小溃疡之间大小不等、密集的黏膜隆起以及密集的多发性炎性息肉。隆起部分是由于黏膜下层的浮肿和慢性炎症细胞的浸润二引起的。在小肠的出现率低，小肠的铺路石征伴有纵行溃疡或者单侧肠管变形，克罗恩病克罗恩病在 大肠的出现率高，需要与溃疡性结肠炎、肠结核、肠系膜脂膜炎症、重症的缺血性结肠炎等相鉴别。克罗恩病的镜下表现克罗恩病的镜下表现1.全壁炎。2.裂隙状溃疡，深达粘膜下。3.非干酪坏死性结节病样肉芽肿。4.粘膜下层高度增厚，由于水肿、淋巴管扩张、血管扩张、淋巴细胞聚集、纤维组织增生等所致。5.淋巴细胞聚集，主要在粘膜下层并可发展到浆膜层。早期肠癌早期肠癌男，男，7171岁。岁。直肠（距肛门直肠（距肛门7cm7cm处）处）可见一大小约可见一大小约1.0cm1.0cm1.0cm1.0cm圆形隆起，圆形隆起，隆起顶端可见一糜烂凹隆起顶端可见一糜烂凹陷。陷。病理：低分化腺癌。病理：低分化腺癌。直肠类癌直肠类癌女，女，4646。直肠距肛门直肠距肛门10cm10cm处可处可见一直径约见一直径约1.0cm1.0cm光滑光滑隆起，颜色发黄，质隆起，颜色发黄，质地较硬，病变处活检地较硬，病变处活检5 5块。块。病理诊断：类癌病理诊断：类癌 直肠癌直肠癌男，男，4545岁。直肠距肛门岁。直肠距肛门5 59cm9cm范围内粘膜大面范围内粘膜大面积糜烂溃疡，附着坏死积糜烂溃疡，附着坏死苔，脆易出血，基底僵苔，脆易出血，基底僵硬，伴有结节隆起。硬，伴有结节隆起。直肠癌（溃疡型）直肠癌（溃疡型）男性，男性，7171岁，便血。岁，便血。进镜进镜10cm10cm，到达直肠，到达直肠，肠道清洁。直肠部位肠道清洁。直肠部位可见大小约可见大小约5.0cm6.0cm5.0cm6.0cm巨大不规巨大不规则溃疡，周边呈结节则溃疡，周边呈结节状环状不规则隆起围状环状不规则隆起围堤，基底僵硬、结节堤，基底僵硬、结节不平、覆污苔、渗血，不平、覆污苔、渗血，蠕动缺失，脆易出血。蠕动缺失，脆易出血。病理：直肠腺癌病理：直肠腺癌 直肠癌直肠癌病变隆起急峻，与周围黏膜界限清楚。表面附有粘液或腐苔。病变的中央部可见不规则的溃疡，伴有出血。活动度差结肠憩室结肠憩室男性，男性，7171岁。岁。距肛门距肛门50cm50cm处可见一大处可见一大小约小约1.0cm1.2cm1.0cm1.2cm三角三角形憩室形憩室 结肠多发性憩室结肠多发性憩室升结肠近回盲部处可升结肠近回盲部处可见十数个直径约见十数个直径约0.3cm1.0cm0.3cm1.0cm大小不等大小不等的憩室。憩室内可见的憩室。憩室内可见粪便残留。粪便残留。结肠多发性憩室结肠多发性憩室大部分结肠憩室为无肌层的假性憩室，发生于抵抗力减弱的血管交通支处。憩室内的黏膜与周围黏膜相同，可见血管透见。有憩室的肠管因半月襞受牵拉，管腔变得狭小。有时憩室内可见粪石。结肠癌致肠腔狭窄结肠癌致肠腔狭窄男，男，5656，便秘。，便秘。取左侧卧位，循腔进镜取左侧卧位，循腔进镜40cm40cm，见，见4 4、5 5个大小不个大小不等的结节隆起呈环形向等的结节隆起呈环形向肠腔内生长，粘膜表面肠腔内生长，粘膜表面糜烂溃疡，基底僵硬，糜烂溃疡，基底僵硬，蠕动缺失，脆易出血，蠕动缺失，脆易出血，肠腔狭窄，肠镜不能通肠腔狭窄，肠镜不能通过。过。警告：警告：40岁以后为胃，岁以后为胃，肠道肿瘤的高发年龄，肠道肿瘤的高发年龄，应每年行一次胃肠检应每年行一次胃肠检查！查！