肠梗阻护理查房85661.ppt

肠梗阻护理查房重症医学科 朱莉娟2014-6Company Logo肠梗阻的定义 肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻（Intestinal obstruction），是常见的外科急腹症之一，其发病率仅次于胆道疾病和急性阑尾炎，列第三位 Company Logo按肠梗阻发生的基本原因可分为三类：病因及分类 1、机械性肠梗阻 2、动力性肠梗阻 3、血运性肠梗阻 Company Logo 机械性肠梗阻主要原因（1）肠腔堵塞Company Logo机械性肠梗阻主要原因（2）肠管外受压 粪石粪石肿瘤肿瘤扭转扭转嵌顿嵌顿粘连粘连肠套叠肠套叠机械性肠梗阻主要原因机械性肠梗阻主要原因炎症引起的肠梗阻炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻(3)肠壁病变肠壁病变Company Logo动力性肠梗阻 由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性的肠腔狭窄。常见急性弥漫性腹膜炎、腹部手术或感染引起的麻痹性肠梗阻Company Logo血运性肠梗阻由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继发肠麻痹而使肠内容物不能运行按有无血运障碍分为二类按有无血运障碍分为二类单纯性肠梗阻：仅为肠内容物通过受阻，无单纯性肠梗阻：仅为肠内容物通过受阻，无肠管血运障碍肠管血运障碍绞窄性肠梗阻：肠梗阻发生后，伴有肠管血绞窄性肠梗阻：肠梗阻发生后，伴有肠管血运障碍运障碍其他分类其他分类 按部位分：高位肠梗阻按部位分：高位肠梗阻 低位肠梗阻低位肠梗阻按梗阻程度分：完全性肠梗阻按梗阻程度分：完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻不完全性肠梗阻 按发展快慢：按发展快慢：急性肠梗阻急性肠梗阻 慢性肠梗阻慢性肠梗阻Company Logo肠梗阻的临床表现共有表现:腹痛呕吐腹胀停止排气排便Company Logo病例汇报床号：床号：4床床 姓名姓名：陈和之：陈和之 性别性别：女：女 年龄年龄：63 住院住院号：号：338093 入科日期：入科日期：2014-5-24诊断：诊断：1休克休克(低低血容量性、血容量性、感染性感染性 心源性心源性)2肠梗阻肠梗阻 3混合性酸碱平衡失调混合性酸碱平衡失调 4宫颈宫颈恶性肿瘤恶性肿瘤(术后术后)Company Logo基本病情 患者女性，63岁，因“宫颈癌术后16天，下腹痛3天，加重一天”入院。患者1月前无明显诱因出现少量阴道流血，开始色暗红，近2周为鲜红色血，宫颈活检病理提示子宫颈鳞形细胞癌，4.29入院治疗，5.7在我院行经腹广泛子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴清扫术，5.15出院,5.20开始出现下腹隐痛，5.22中午开始出现下腹痛加剧，伴频繁恶心、呕吐，不能进食、水。5.23日急诊就诊，查腹部平片提示肠梗阻。拟“宫颈癌术后 肠梗阻”收治妇科住院。置胃管困难，为进一步治疗，于5-23转外科，予行肠梗阻导管置入术；17：30出现胸闷、气急，烦躁不安，腹隆，于19：20出现低血容量性休克，于5-24凌晨1时许再次出现血压下降、心率增快，考虑休克情况未完全纠正，即请我科会诊后转入我科进一步监护治疗检查报告腹部CT提示：患者肠腔扩张，回盲瓣打开，小肠积液，肠壁肿胀，横结肠有痉挛、收缩，肠梗阻导管位于空肠位置腹部立卧位平片：肠梗阻血常规：（5.23 5：22）血常规：白细胞14.44x10E9/L，中性粒细胞百分比 88.7%；（5.23 15：50）血常规：白细胞计数 4.00 x10E9/L 中性粒细胞百分比 70.1%血常规：白细胞计2.33x10E9/L，钾 3.28mmol/L血红蛋白(HGB)92g/L红蛋白(HGB)71g/L，血小板计数 15x10E9/L血气分析：pH 7.40 PCO2 15.40实验室检查心梗三联酶：肌钙蛋白I 0.29，肌酸激酶同功酶 28.6ng/ml，肌红蛋白Mb 1607.00ng/ml5.24凝血功能：凝血酶原 16.20s，INR 1.38，激活部分凝血酶时间 129.00s，凝血酶时间 64.60s胸片：1.右侧少量胸腔积液考虑，2.主动脉型心脏。3.小肠减压管留置中腹部密度增高腹部B超：提示胆囊壁增厚毛糙，胆囊结石（37mm）床边心电图：窦性心动过速Company Logo基本病情5.27日8：25突发意识障碍，心跳呼吸骤停即刻予胸外按压并予肾上腺素静脉推注，碳酸氢钠纠酸，至8：35，抢救成功；肠梗阻管中引流出血性液体440ml，即刻予全院大会诊；并予输红细胞悬液、气管插管，呼吸机辅助通气5.28日行剖腹探查术+小肠粘连松解术+小肠部分切除术，腹腔共放置四根引流管，隔下、小网膜囊、左右盆腔各一5.31日患者神志转清，口插管机械通气中Company Logo基本病情6.3日20：04再次突发心跳减慢至停搏，呼之不即刻与以心肺复苏,至20：05患者心率恢复至124次/分，意识转清6.4日患者于19：04无明显诱因下突发心跳停搏，呼之不患者于，呼之不应，双瞳孔0.4cm，光反射消失，立即予胸外按压积极抢救6.5日予以心内科及全院大会诊后安装体外心脏起搏器6.6日患者脱机拔除口插管，并予气道雾化处理，密切监测患者神志，尿量，生命体征等变化情况6.11日鼻导管吸氧中，呼吸平稳，体温37.2，生命体征平稳，转回普外科病房Company Logo治疗原则1.告病危，加强生命体征监护注意心电监测变化2.呼吸机道辅助通气，加强气道护理；3.抗感染：美平加万古霉素；4.辅助升血压：多巴胺；5.抗休克：晶体液、血浆、全血；6.预防应激性溃疡：兰索拉唑；7.化痰：氨溴索；Company Logo治疗原则8.监测鼻肠梗阻导管及腹部体征情况，监测心肌酶谱、心电图变化，及时联系普外科、心内科等专科诊治；9.补液支持治疗：维生素、电解质、能量合剂；10.完善相关检查：心电图、血常规、凝血功能、血电解质、血气分析、血糖、肾功能、降钙素原、心肌酶谱、CRP等。Company Logo护理问题1体液不足:与胃肠减压,肠腔内大量积液,术中 失血失液有关2腹腔感染：与肠梗阻，肠壁水肿有关3营养失调:低于机体需要量,与禁食水,胃肠减压,呕吐有关4疼痛:与肠壁缺血,肠内容物不能正常通过,手术 创伤有关5恐惧与焦虑:与担心预后,知识缺乏有关6舒适的改变:与切口疼痛,各种置管有关7口腔粘膜的改变:与长期禁食水,胃肠减压有关Company Logo护理措施1维持体液平衡维持体液平衡 2遵遵医医嘱嘱合合理理使使用用抗抗生生素素控控制制感感染染，严严格格无无菌菌技技术操作，保持引流管的通畅术操作，保持引流管的通畅3术后禁食、胃肠减压术后禁食、胃肠减压4缓解疼痛缓解疼痛5心理护理心理护理6提高患者舒适度的护理提高患者舒适度的护理7观察并记录观察并记录Company Logo护理措施8 8并发症的预防和护理并发症的预防和护理 1)1)突发的心跳骤停突发的心跳骤停迅速正确地进行心脏复苏迅速正确地进行心脏复苏采用简易呼吸器采用简易呼吸器,呼吸机等进行辅助通气呼吸机等进行辅助通气遵医嘱使用复苏药物遵医嘱使用复苏药物,必要时使用电击除颤必要时使用电击除颤复苏后进一步生命支持严密观察生命体征复苏后进一步生命支持严密观察生命体征及时处理心律失常，安装心脏起搏器及时处理心律失常，安装心脏起搏器保持静脉的畅通及滴速、输液量的调节保持静脉的畅通及滴速、输液量的调节严密监测观察记录每小时尿量严密监测观察记录每小时尿量协助做好各种注意保暖，做好基础护理协助做好各种注意保暖，做好基础护理Company Logo护理措施8 8并发症的预防和护理并发症的预防和护理2)2)出血出血保持腹腔引流通畅保持腹腔引流通畅,密切观察负压引流的色质量的变化密切观察负压引流的色质量的变化观察观察:观察术后切口敷料及引流情况，及时发现有无切口观察术后切口敷料及引流情况，及时发现有无切口渗血，渗液渗血，渗液严密监测患者血压严密监测患者血压,CVP,CVP,尿量的变化情况尿量的变化情况3 3）肠粘连肠粘连术后早期床上活动术后早期床上活动:鼓励病人早期床上活动，以促进肠蠕鼓励病人早期床上活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连动恢复，防止肠粘连密切观察病情密切观察病情:病人是否再次出现腹胀病人是否再次出现腹胀,腹痛腹痛,呕吐等肠梗呕吐等肠梗阻症状阻症状,及时通知医生予以相应处理及时通知医生予以相应处理Company Logo护理措施8 8并发症的预防和护理并发症的预防和护理4)4)肠瘘肠瘘注意保持腹腔引流通畅注意保持腹腔引流通畅,密切观察负压引流的色质量的变密切观察负压引流的色质量的变化化营养营养:根据患者情况合理补充营养根据患者情况合理补充营养观察观察:观察术后腹痛观察术后腹痛,腹胀症状是否改善，注意切口敷料及腹胀症状是否改善，注意切口敷料及引流情况，及时发现有无切口感染及肠瘘等并发症的发生引流情况，及时发现有无切口感染及肠瘘等并发症的发生Company Logo经鼻插入型肠梗阻导管护理 经鼻插入型肠梗阻导管可以插入梗阻小肠近端肠管内,随肠蠕动可自行到达梗阻肠管处,通过直接吸引位于梗阻段以上的气体及肠液,可有效缓解梗阻近端肠管内张力,减轻肠道水肿,促进扩张肠管的血运恢复,从而使良性梗阻达到解除梗阻的目的；恶性梗阻通过充分减压,腹胀缓解,即使梗阻不能解除,但利用近端胃肠道患者仍可恢复经口进流食,对患者的生活质量改善及生存期的延长具有重要意义，目前在国内外已逐渐开展经鼻插入型肠梗阻导管术中可做肠排术中可做肠排列导管，减少列导管，减少术后粘连。术后粘连。经鼻型全长经鼻型全长3米可以下米可以下至回盲部至回盲部靠肠蠕动靠肠蠕动到达病变部到达病变部造影造影诊断诊断持续持续减压减压经鼻型肠梗阻导管导管结构与功能1、水囊注水阀：给前水囊注蒸馏水处，禁止用生理盐水、葡萄糖及造影剂等其他有结晶化可能的药液。注意：水囊内液体每周更换一次；注水、抽水时注射器要旋转半圈，防止阀门关闭不良。一次注水量为1015ml，管前端标注英文F.BALL。2、补气口：加快引流速度，防止肠壁损伤，禁止对此处使用生理盐水及其他有结晶化可能的药液，可能形成堵塞，造成减压吸引效率降低或无法引流，管前端标注英文VENT。3、后气囊阀：当需要造影时，给后气囊注入空气，防止造影剂反流引起图像不清。注意：造影后需将气囊排空。一次注气量为3040ml，管前端标注英文B.BALL4、吸引管接口：导管置入完毕，由此处通过负压吸引器引流导管结构与功能置管方法 X 线透视下插入法 胃镜下插入法 术中插入法 经鼻型肠梗阻导管经鼻型肠梗阻经鼻型肠梗阻 导管适应于导管适应于单纯性粘连性单纯性粘连性肠梗阻，可以肠梗阻，可以行经鼻肠梗阻行经鼻肠梗阻导管直接减压导管直接减压诊断、治疗诊断、治疗术中经肠梗阻术中经肠梗阻导管行肠排列，导管行肠排列，防止术后复发防止术后复发 需手术治疗需手术治疗的粘连严重的粘连严重的肠梗阻的肠梗阻肠梗阻导管在治疗上的特点直接在肠梗阻的上部进行减压，利于吸引潴留的食物和气体，从而有助于解决梗阻可通过肠导管注入中药、生植物油等，直接作用于梗阻的上部，利于解决梗阻与传统疗法相比，有治疗周期短，见效快，创伤小等特点即使是完全梗阻，肠梗阻导管减压治疗后，可减轻梗阻以上的小肠的扩张和水肿，减少术中的污染，并利于行粘连松解和手术吻合，也利于行腹腔镜等手术肠梗阻导管在治疗上的特点对于粘连严重和反复粘连的肠梗阻，不仅可利用肠导管在术前进行减压，还可在术中进行肠排列，避免术后梗阻复发通过腹部平片，肠梗阻导管可以有助于判断梗阻的具体部位，为手术解决梗阻提供方便条件通过向肠梗阻导管注射造影剂，有助于判断是否为完全梗阻，有利于早期判断是否应行手术治疗，从而减少肠坏死等并发症肠梗阻导管疗效的判定 临床疗效主要从以下几方面综合考虑，包括导管向下移行的情况、胃肠减压的量、腹部症状的缓解、临床辅助检查指标的好转，其中导管移行情况是判断疗效最主要、最直接的指标，即观察导管是否能迅速下移到梗阻部位吸出潴留在肠腔内的消化液，减轻肠腔压力，缓解腹胀、腹痛一般情况下插管成功后胃肠减压量明显增多，多时可达2000 3000mL/d，1 2 d 后导管随着肠蠕动迅速向下移动，患者开始自觉腹胀腹痛减轻，恢复排气，说明导管治疗有效。如果插管后3 d 导管仍无明显下移，考虑导管治疗失败，需寻找原因并积极准备手术治疗定期腹部X 线摄片：通过腹平片可以观察到肠管扩张情况，气液平大小和数目的变化，确定疗效查看导管上的刻度：需要注意的是刻度能直观地提供导管深度经鼻插入型肠梗阻导管的护理置管前护理 护士应注意观察患者心理变化，向患者及家属讲解置入肠梗阻导管的目的、置入方法、置入后注意事项，床上翻身时勿用力过猛，避免造成气囊移位或破裂，勿自行拔管。取得患者的配合，增强治愈信心，并根据患者的接受能力做好导管自我防护的宣教经鼻插入型肠梗阻导管的护理 一般护理一般护理根据病情最好采根据病情最好采用半卧位，测生用半卧位，测生命体征，记录置命体征，记录置入肠梗阻导管长入肠梗阻导管长度、腹部体征等度、腹部体征等病情。病情。置管后护理置管后护理 生活护理生活护理肠梗阻导管放置肠梗阻导管放置期间要注意口腔期间要注意口腔清洁，每日口腔清洁，每日口腔护理护理2次，及时次，及时清除鼻腔分泌物，清除鼻腔分泌物，给予雾化吸入给予雾化吸入经鼻插入型肠梗阻导管的护理肠梗阻导管鼻翼处肠梗阻导管鼻翼处不予固定不予固定,用胶布固用胶布固定于耳垂处。鼻孔定于耳垂处。鼻孔与耳垂间留有足够与耳垂间留有足够长度长度(10(1020 cm),20 cm),以利于肠梗阻导管以利于肠梗阻导管随肠蠕动向下滑动。随肠蠕动向下滑动。一般第一次置管深一般第一次置管深度为度为100100130 cm130 cm防止导管打折扭曲，防止导管打折扭曲，用笔在导管上做标记，用笔在导管上做标记，及时观察导管鼻腔外及时观察导管鼻腔外的长度，及时了解导的长度，及时了解导管是深入或脱出，将管是深入或脱出，将负压引流器固定牢固，负压引流器固定牢固，及时倾倒引流液并记及时倾倒引流液并记录，防止引流液过多、录，防止引流液过多、过重引起导管脱出过重引起导管脱出由医生根据病情调由医生根据病情调整固定点，一般为整固定点，一般为3 3次次/日，每次日，每次1020cm1020cm经鼻插入型肠梗阻导管的护理讲解导管的自讲解导管的自我防护方法，我防护方法，床上翻身时勿床上翻身时勿用力过猛，避用力过猛，避免造成气囊移免造成气囊移位或破裂防止位或破裂防止意外拔管意外拔管导管意外包导管意外包括导管脱出、括导管脱出、导管破损、导管破损、导管阻塞、导管阻塞、气囊破裂等气囊破裂等禁忌用止血钳禁忌用止血钳等锐器用力夹等锐器用力夹闭管道，以防闭管道，以防止管壁破损，止管壁破损，使用导管本身使用导管本身附带的塞子夹附带的塞子夹闭管道闭管道导管意外导管意外自我防护自我防护禁忌禁忌经鼻插入型肠梗阻导管的护理并发症的观察导管置入导管置入过程中的过程中的操作不当操作不当经导管注经导管注入药物过入药物过量量肠道疾病肠道疾病发生变化发生变化都可导致肠穿孔、出血、坏死。应密切观察腹痛腹胀是都可导致肠穿孔、出血、坏死。应密切观察腹痛腹胀是否减轻及排气、排便情况和否减轻及排气、排便情况和X X线检查结果，以协助医生线检查结果，以协助医生判断肠梗阻好转情况判断肠梗阻好转情况拔管条件及方法 对于单纯粘连性肠梗阻病例采用鼻肠减压管插入治疗后多数3 d 内即可起效,梗阻症状得到缓解或解除。肠梗阻症状改善后，对腹部的透视照片气体图像消失后也不要立即拔管。导管夹闭，透视症状没有恶化的情况下，开始饮水，再次通过透视观察如果症状没有恶化，即可以拔管。一般在吸引量小于24小时200至300毫升以下时可以考虑拔管。正常情况下前水囊在到达引流位置时要放掉部分水的，导管拔去时，要常规试抽净前水囊。拔管过程中尽量边拔边吸引肠内容物液体。不要在较强负压下拔管是非常重要的，容易吸附肠黏膜造成肠套叠。如果怀疑粘膜被吸附到侧孔上的时候可反向注入少量空气解除吸附。置管后中转手术指征 如果导管无法前行，肠管的扩张没有得到改善，肠梗阻导管插入后45天排液量大于500ml。需通过CT再次确认，绞窄呈像或腹水量增加或肠壁肥厚呈像恶化时，应不失时机地采取紧急手术。经过一周没有得到改善时要考虑进行手术。如果有改善倾向时，可再观察留置导管一周，可避免手术Company Logo肠梗阻的预防依据肠梗阻发生的原因，有针对性采取某些预防，可有效的防止，减少肠梗阻的发生对患有腹壁疝的病人，应予以及时治疗，避免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻加强卫生宣传、教育，养成良好的卫生习惯，预防和治疗肠蛔病腹部大手术后及腹膜炎患者应很好的胃肠减压，手术操作要轻柔，尽力减轻或避免腹腔感染早期发现和治疗肠道肿瘤腹部手术后早期活动