小儿惊厥病例分析.ppt

小儿惊厥病例分析小儿惊厥病例分析病历介绍病历介绍女，女，2 2岁岁主因主因“间断咳嗽间断咳嗽3 3天，发热天，发热1 1天伴抽搐天伴抽搐2 2次次”入院。入院。现病史：现病史：患患儿儿于于入入院院前前3 3天天出出现现流流涕涕、轻轻咳咳，家家长长自自服服“小小儿儿感感冒冒冲冲剂剂”，流流涕涕消消失失，咳咳嗽嗽略略有有加加重重，有有痰痰，入入院院前前2 2天天加加服服“儿儿童童咳咳液液”好好转转不不明明显显，入入院院前前1 1天天出出现现发发热热，最最高高体体温温39.139.1，口口服服“泰泰诺诺林林”体体温温下下降降不不明明显显，并并于于入入院院前前6 6小小时时抽抽搐搐1 1次次，表表现现为为双双眼眼上上吊吊，咬咬牙牙，颜颜面面口口唇唇发发绀绀，四四肢肢发发硬硬抖抖动动，呼呼之之不不应应，持持续续约约2 2分分钟钟缓缓解解，缓缓解解后后入入睡睡，醒醒后后精精神神反反应应稍稍弱弱，间间隔隔4 4小小时时后后再再次次如如上上抽抽搐搐1 1次次，抽抽后后体体温温38.8,38.8,急急来来我我院院，以以“发热抽搐原因待查发热抽搐原因待查”收入院。收入院。患患儿儿病病以以来来精精神神稍稍弱弱，进进食食少少，无无呕呕吐吐，睡睡眠眠好好，二二便正常。便正常。围围生生期期：G1P1G1P1，足足月月顺顺产产，生生后后哭哭声声响响亮亮，无无患患病病及及抢抢救救史史。新生儿期黄疸不重。新生儿期黄疸不重。生长发育史：无特殊，智力体力发育同正常同龄儿童。生长发育史：无特殊，智力体力发育同正常同龄儿童。既既往往史史：8 8月月至至1 1岁岁8 8月月共共有有3 3次次热热性性惊惊厥厥，抽抽时时体体温温38.538.5以以上上，1-31-3分分钟钟缓缓解解。平平时时脾脾气气大大，有有情情绪绪诱诱因因时时大大哭哭后后有有呼呼吸吸暂暂停停，颜面发绀，头后仰，四肢发硬现象，数秒颜面发绀，头后仰，四肢发硬现象，数秒-半分钟缓解。半分钟缓解。家家族族史史：舅舅舅舅、父父亲亲年年幼幼时时有有热热性性惊惊厥厥史史，堂堂哥哥有有“癫癫痫痫”，现服药治疗。现服药治疗。入院查体：入院查体：T T 38.2,R 38.2,R 3030次次/分分，P P 120120次次/分分。神神志志清清，精精神神稍稍弱弱，热热面面容容，抱抱入入病病房房，查查体体欠欠合合作作。全全身身皮皮肤肤未未见见异异常常，浅浅表表淋淋巴巴结结未未及及。面面纹纹对对称称，眼眼球球运运动动灵灵活活到到位位，咽咽红红，扁扁桃桃腺腺不不大大。颈颈无无抵抵抗抗，气气管管居居中中，甲甲状状腺腺不不大大。呼呼吸吸促促，口口周周稍稍青青，未未见见鼻鼻扇扇及及三三凹凹征征，双双肺肺呼呼吸吸音音粗粗重重，闻闻及及少少量量痰痰鸣鸣音音及及细细湿湿罗罗音音。心心音音有有力力，律律齐齐，心心前前区区未未闻闻及及杂杂音音。腹腹软软，肝肝脾脾不不大大。四四肢肢活活动动无无异异常常，肌肌力力肌肌张张力力正正常常，生生理理反反射射正正常常引引出出，病病理理反反射射阴性，脑膜刺激征阴性。阴性，脑膜刺激征阴性。辅助检查：辅助检查：血血常常规规：WBC WBC 11.6*1011.6*109 9/L,/L,N62%,N62%,L37%,M L37%,M 1%,Hb 1%,Hb 124g/L,Plt 124g/L,Plt 193*10193*109 9/L/L 胸正位片：双肺纹理粗多，右下肺少许片影，心影不大。胸正位片：双肺纹理粗多，右下肺少许片影，心影不大。提问提问1 1本病例特点？本病例特点？2 2岁幼童岁幼童 急性发病急性发病 咳咳嗽嗽3 3天天，2 2天天后后高高热热抽抽搐搐，为为全全面面性性发发作作，共共两两次次，间间期期精精神反应可，无呕吐。神反应可，无呕吐。查查体体：T T 38.2,38.2,神神志志清清，精精神神稍稍弱弱，咽咽红红，呼呼吸吸促促，R R 3030次次/分分，口口周周稍稍青青，双双肺肺呼呼吸吸音音粗粗重重，闻闻及及少少量量痰痰鸣鸣音音及及细细湿湿罗音。心腹查体无异常，神经系统查体未见异常体征。罗音。心腹查体无异常，神经系统查体未见异常体征。既往：有发热惊厥史既往：有发热惊厥史 有癫痫及热性惊厥家族史有癫痫及热性惊厥家族史 辅辅助助检检查查：血血常常规规：白白细细胞胞增增高高，分分类类以以中中性性细细胞胞为为主主；胸胸片提示双肺纹理粗重，右下肺少许片影。片提示双肺纹理粗重，右下肺少许片影。提问提问2 2本病例初步诊断？本病例初步诊断？发热抽搐原因待查发热抽搐原因待查 支气管肺炎支气管肺炎提问提问3 3：关于本患儿惊厥的主要病因考虑有哪些？关于本患儿惊厥的主要病因考虑有哪些？中毒性脑病中毒性脑病 支持点：支持点：患儿于呼吸道症状加重期出现惊厥症状患儿于呼吸道症状加重期出现惊厥症状查体：精神稍弱，呼吸促，口周稍青，双肺闻及少量痰鸣查体：精神稍弱，呼吸促，口周稍青，双肺闻及少量痰鸣音及细湿罗音。音及细湿罗音。辅助检查：血象高，中性分类为主；胸片提示肺炎改变。辅助检查：血象高，中性分类为主；胸片提示肺炎改变。不支持点：不支持点：病情极期无呕吐、惊厥间期无精神烦躁等颅压增高表现。病情极期无呕吐、惊厥间期无精神烦躁等颅压增高表现。查体：精神稍弱，余神经系统未见异常体征。查体：精神稍弱，余神经系统未见异常体征。进一步鉴别检查进一步鉴别检查脑脊液检查脑脊液检查中毒性脑病中毒性脑病 是儿童时期比较常见的一种中枢神经系统病变是儿童时期比较常见的一种中枢神经系统病变 表现类似脑炎表现类似脑炎 与感染中毒及过敏有关，而非病原体直接侵入脑组织。与感染中毒及过敏有关，而非病原体直接侵入脑组织。临临床床表表现现：在在原原发发病病的的过过程程中中，突突然然出出现现的的中中枢枢神神经经系系统统症症状状。原发病常为败血症、中毒性菌痢等。原发病常为败血症、中毒性菌痢等。病病理理改改变变脑脑实实质质有有充充血血、水水肿肿、广广泛泛的的小小出出血血点点，少少数数病病例例有有脑脑小小血管损害，无明显炎病表现。血管损害，无明显炎病表现。神经系统无定位症状。神经系统无定位症状。脑脊液：压力稍高，有时蛋白稍增高脑脊液：压力稍高，有时蛋白稍增高提问提问3 3：关于本患儿惊厥的主要病因考虑有哪些？关于本患儿惊厥的主要病因考虑有哪些？中枢神经系统感染中枢神经系统感染 支持点：支持点：表现为发热抽搐表现为发热抽搐查体：精神稍弱查体：精神稍弱 不支持点：不支持点：惊厥间期无明显烦躁或嗜睡、呕吐症状惊厥间期无明显烦躁或嗜睡、呕吐症状查体除精神稍弱外，无明确神经系统阳性体征查体除精神稍弱外，无明确神经系统阳性体征既往有热性惊厥史既往有热性惊厥史 进一步检查进一步检查脑脊液检查脑脊液检查头影像学检查头影像学检查提问提问3 3：关于本患儿惊厥的主要病因考虑有哪些？关于本患儿惊厥的主要病因考虑有哪些？高热惊厥高热惊厥 支持点：支持点：既往有热性惊厥史既往有热性惊厥史有热性惊厥家族史有热性惊厥家族史本次于高热时出现惊厥，间期精神反应尚可，不伴有颅高压症状本次于高热时出现惊厥，间期精神反应尚可，不伴有颅高压症状查体：脑膜刺激征阴性查体：脑膜刺激征阴性 不支持点：不支持点：惊厥间期精神稍弱惊厥间期精神稍弱 进一步检查：进一步检查：头影像学头影像学脑电图脑电图提问提问3 3：关于本患儿惊厥的主要病因考虑有哪些？关于本患儿惊厥的主要病因考虑有哪些？感染诱发癫痫发作感染诱发癫痫发作 支持点：支持点：有癫痫家族史有癫痫家族史感染诱发多次惊厥发作感染诱发多次惊厥发作查体未见明确神经系统阳性体征查体未见明确神经系统阳性体征 进一步检查：进一步检查：脑电图脑电图提问提问4 4：为进一步明确惊厥诊断，需要完善那些化为进一步明确惊厥诊断，需要完善那些化验检查？所做检查目的？验检查？所做检查目的？血液生化检查血液生化检查 目的：了解有无电解质失衡及其他代谢异常导致惊厥发作。目的：了解有无电解质失衡及其他代谢异常导致惊厥发作。结果：血糖、血氨、电解质、肝肾功能正常结果：血糖、血氨、电解质、肝肾功能正常头部影像学检查头部影像学检查 目目的的：了了解解有有无无先先天天脑脑发发育育异异常常、感感染染性性疾疾病病导导致致惊惊厥厥发发作。作。头头MRIMRI：脑脑内内结结构构未未见见明明确确异异常常，脑脑实实质质未未见见异异常常信信号号，双侧海马对称。双侧海马对称。提问提问4 4：为进一步明确惊厥诊断，需要完善那些化为进一步明确惊厥诊断，需要完善那些化验检查？所做检查目的？验检查？所做检查目的？脑脊液检查脑脊液检查 目的目的:除外神经系统感染性疾病除外神经系统感染性疾病 结果：结果：常规：外观清亮，细胞数常规：外观清亮，细胞数10*106/L，N46%，L54%生化：糖生化：糖8.6mM/L，氯化物，氯化物116mM/L，蛋白，蛋白0.4g/L病毒抗体检测：病毒抗体检测：HSV-IgM,EB-IgM,CMV-IgM,Cox-IgM均阴性均阴性脑电图检查脑电图检查 目的：协诊是否存在癫痫目的：协诊是否存在癫痫 结果：结果：入院常规入院常规EEG：背景活动慢波增多，余未见异常。：背景活动慢波增多，余未见异常。体温正常后体温正常后2周常规周常规EEG:睡眠期双侧额、顶散在中高波幅尖波。睡眠期双侧额、顶散在中高波幅尖波。目前诊断：目前诊断：热性惊厥热性惊厥支气管肺炎支气管肺炎提问提问5 5：热性惊厥的分型原则是什么？本患儿分型？热性惊厥的分型原则是什么？本患儿分型？热性惊厥简单型和复杂型的鉴别热性惊厥简单型和复杂型的鉴别 首次发作年龄：首次发作年龄：6 6月月-5-5岁？岁？惊厥发生时间：发热惊厥发生时间：发热2424小时之内？小时之内？惊厥时体温：惊厥时体温：38.538.5以上？以上？惊厥持续时间：惊厥持续时间：1515分钟以内？分钟以内？惊厥频率：？次惊厥频率：？次/1/1次热程或？次次热程或？次/年年 惊厥时表现：全面或局部？惊厥时表现：全面或局部？神经系统查体：有无阳性体征？神经系统查体：有无阳性体征？体温正常体温正常2 2周后脑电图：是否有痫样放电？周后脑电图：是否有痫样放电？本患儿分型？本患儿分型？高热惊厥复杂型高热惊厥复杂型提问提问6 6：热性惊厥和癫痫的关系是怎样的？热性惊厥和癫痫的关系是怎样的？热热性性惊惊厥厥具具有有显显著著的的遗遗传传倾倾向向，并并与与癫癫痫痫有有共共同同的遗传因素。的遗传因素。一般人群的癫痫发生率：一般人群的癫痫发生率：0.3%-0.5%0.3%-0.5%热性惊厥患者约热性惊厥患者约2-10%2-10%发展为癫痫发展为癫痫提问：提问：热性惊厥发展为癫痫的高危因素是什么？热性惊厥发展为癫痫的高危因素是什么？高危因素：高危因素：神经发育异常神经发育异常 复杂热性惊厥复杂热性惊厥具备具备1 1项者，其癫痫发生率为项者，其癫痫发生率为6%-8%6%-8%2 2项者为项者为17%-20%17%-20%3 3项者达项者达50%50%癫痫家族史癫痫家族史 热性惊厥发作时发热持续时间：越短危险性越高热性惊厥发作时发热持续时间：越短危险性越高有有统统计计显显示示无无上上述述任任何何危危险险因因素素者者7 7岁岁时时癫癫痫痫发发生生率率为为1%1%；具具一一项项危危险险因因素素者者为为2%2%；具具2 2 项项-3-3项项危危险险因因素者达素者达10%10%。提问提问7 7：惊厥、痫样发作与癫痫的关系如何？惊厥、痫样发作与癫痫的关系如何？惊惊厥厥（convulsion)convulsion)是是由由于于多多种种原原因因使使大大脑脑神神经经元元暂暂时时性性功功能能紊紊乱乱的的一一种种表表现现，发发作作时时全全身身或或局局部部骨骨骼骼肌肌群群突突然然不不自自主主收收缩缩（阵阵挛挛、强强直直、强强直直阵阵挛挛等等），常常伴伴有有不不同程度的意识障碍。同程度的意识障碍。癫癫痫痫(epilepsy)(epilepsy)是是多多种种原原因因所所致致的的慢慢性性脑脑功功能能异异常常综综合合征征。由由于于大大脑脑反反复复性性、阵阵发发性性的的异异常常放放电电，导导致致临临床床上上重重复复出出现现的的临临床床发发作作。因因此此，癫癫痫痫具具备备反反复复发发作作性性,短短暂性，刻板性和多样性暂性，刻板性和多样性的基本特征。的基本特征。痫痫样样发发作作(epileptic(epileptic seizureseizure，seizure,seizure,attack)attack)是是癫癫痫痫的的症症侯侯，是是由由于于大大脑脑过过度度或或同同步步神神经经元元异异常常放放电电引引起起的的一一过过性性体体征征或或/和和症症状状，大大脑脑放放电电部部位位和和皮皮层层结结构特点决定临床发作的表现。构特点决定临床发作的表现。痫样发作包括痫样发作包括惊厥惊厥和和非惊厥性非惊厥性发作发作 只有只有长期、反复长期、反复的痫样发作才能诊断为癫痫。的痫样发作才能诊断为癫痫。抽搐、惊厥、痫样发作与癫痫的关系抽搐、惊厥、痫样发作与癫痫的关系痫性发作痫性发作癫痫癫痫非非惊惊厥厥发发作作抽搐抽搐惊厥发作惊厥发作提问提问8 8：惊厥与类惊厥发作如何鉴别？惊厥与类惊厥发作如何鉴别？屏气发作屏气发作惊厥惊厥明显诱因明显诱因有有无无发作时间发作时间清醒时清醒时日夜均可出现日夜均可出现呼吸暂停呼吸暂停全出现全出现不一定不一定紫绀与惊厥的关系紫绀与惊厥的关系先紫绀后惊厥先紫绀后惊厥先惊厥后紫绀先惊厥后紫绀角弓反张角弓反张常见到常见到偶可见到偶可见到脑电图脑电图正常正常异常异常提问提问9 9：本患儿如入院后再次惊厥，如何处理？如何用药？本患儿如入院后再次惊厥，如何处理？如何用药？一般处理：一般处理：去枕平卧去枕平卧通畅气道通畅气道 患儿有肺炎，注意痰堵患儿有肺炎，注意痰堵必要时吸痰必要时吸痰 口腔放置压舌板口腔放置压舌板防咬伤防咬伤止惊：按压人中止惊：按压人中必要时紧急用药：必要时紧急用药：有有静静脉脉通通道道：安安定定3-63-6mg/mg/次次静静脉脉缓缓慢慢推推注注，速速度度为为1mg/1mg/分，注意呼吸、脉搏和血压分，注意呼吸、脉搏和血压 无静脉通道：无静脉通道：10%10%水合氯醛水合氯醛6ml+6ml6ml+6ml生理盐水灌肠生理盐水灌肠苯巴比妥苯巴比妥60mg60mg肌肉注射肌肉注射提问提问9 9：本患儿如入院后再次惊厥，如何处理？如何用药？本患儿如入院后再次惊厥，如何处理？如何用药？对症处理：对症处理：发热：降温发热：降温 惊厥时间较长惊厥时间较长吸氧，静点甘露醇，补液吸氧，静点甘露醇，补液 长期用药：丙戊酸钠糖浆长期用药：丙戊酸钠糖浆2ml,q8h2ml,q8h口服口服提问提问1010：出院时应交待那些注意事项？出院时应交待那些注意事项？注意预防感染，及时降温注意预防感染，及时降温服药注意事项：服药注意事项：按时规律服药，切勿自行减药、换药及停药，注意不要漏服药物按时规律服药，切勿自行减药、换药及停药，注意不要漏服药物 药物用量准确药物用量准确 定期神经科门诊随诊定期神经科门诊随诊 注意药物相互反应注意药物相互反应