镇痛药全英文课件PPT课件.ppt

Chapter 19 Analgesics1.目的要求目的要求1.1.掌握掌握吗啡的作用、啡的作用、临床床应用和不良反用和不良反应.2.2.熟悉熟悉其他阿片其他阿片类药物的作用特点。物的作用特点。3.3.了解了解癌症的三癌症的三阶梯治梯治疗。2.Sec.1 IntroductionSec.1 IntroductionSec.2 Sec.2 Opiate Opiate receptor receptor and and endogenous endogenous opioid opioid peptidespeptidesSec.3 Sec.3 Morphineand Morphineand other other opiate opiate receptor receptor agonistsagonistsSec.4 Sec.4 Morphine Morphine opiate opiate receptor receptor partial partial agonists agonists andand agonist-antaganist agonist-antaganistSec.5 Other analgesicsSec.5 Other analgesicsSec.6 Opiate receptor antagonistSec.6 Opiate receptor antagonistChiefChief contentcontent3.IntroductionIntroduction疼痛疼痛 疼痛是一种复疼痛是一种复杂的主的主观感感觉，是机体受到，是机体受到伤害后害后发出的一种保出的一种保护反反应，常伴有不愉，常伴有不愉快的，甚至是痛苦的情快的，甚至是痛苦的情绪反反应。剧烈的疼烈的疼痛甚至可以引起休克。痛甚至可以引起休克。缓解疼痛的解疼痛的药物物 作用于中枢神作用于中枢神经系系统的的镇痛痛药解解热镇痛抗炎痛抗炎药阿片生物碱（阿片生物碱（吗啡、可待因）啡、可待因）人工合成人工合成镇痛痛药（度冷丁等）（度冷丁等）特点特点:镇痛痛时,意意识清醒清醒,其其他感他感觉不受影响；不受影响；镇痛作痛作用用强大，反复大，反复应用易于成用易于成瘾。疼痛除了疼痛除了给病人病人带来痛苦外，来痛苦外，对医生医生而言，而言，还是是诊断疾断疾病的依据。病的依据。4.痛痛觉生理：生理：由由伤害性刺激引起害性刺激引起组织释放一些放一些致痛物致痛物质（如（如K K+、H H+、5-HT5-HT、组胺、胺、缓激激肽、前列腺、前列腺素等），作用于神素等），作用于神经末梢，末梢，产生生痛痛觉传入冲入冲动而而导致疼痛。致疼痛。躯体疼痛分躯体疼痛分为：-快痛（快痛（剧痛）痛）-慢痛（慢痛（钝痛）痛）5.o尖尖锐而定位清楚的刺痛而定位清楚的刺痛，刺激，刺激时立即立即发生，生，撤除刺激立即消失。撤除刺激立即消失。o主要由髓鞘的主要由髓鞘的AA类纤维 传导，兴奋阈较低，由新脊髓丘低，由新脊髓丘脑束束经内囊投射到大内囊投射到大脑皮皮层中央后回的第一感中央后回的第一感觉区。区。快痛（快痛（剧痛）痛）6.o定位不明确的灼定位不明确的灼烧痛，痛，发生生较慢，持慢，持续时间较长。o由无髓鞘的由无髓鞘的C C类纤维传导，兴奋阈较高，由高，由脊髓丘脊髓丘脑束束经直接通路或网状直接通路或网状结构的多突触构的多突触通路、中通路、中脑中央灰中央灰质，上行到丘，上行到丘脑的髓板内的髓板内核群，投射到大核群，投射到大脑边缘叶和第二感叶和第二感觉区域。区域。慢痛（慢痛（钝痛）痛）7.Opiate receptor and Opiate receptor and endogenous opioid endogenous opioid peptidespeptides1.1.与疼痛与疼痛传导有关的神有关的神经递质和和调质神神经肽类:P:P物物质（SPSP）、神）、神经激激肽（NKANKA、NKB)NKB)经典典递质类：GluGlu、GABAGABA、5 5HTHT、NANA、腺、腺嘌呤呤 阿片阿片肽类（opioid peptidesopioid peptides）：亮氨酸）：亮氨酸脑啡啡肽、甲硫氨酸、甲硫氨酸脑啡啡肽、内啡内啡肽、强啡啡肽、内、内吗啡啡肽等。等。2.2.阿片受体的分型及功能阿片受体的分型及功能8.阿片受体的分型及功能阿片受体的分型及功能通通过对整体整体动物、离体器官的阿片受体的配体物、离体器官的阿片受体的配体结合合实验的研究，的研究，现比比较清楚的中枢阿片受体的清楚的中枢阿片受体的亚型有：型有：、。功能：功能：脊髓以上：脊髓以上镇痛，呼吸抑制，痛，呼吸抑制，产生欣快，成生欣快，成瘾：脊髓水平：脊髓水平镇痛，痛，镇静，静，缩瞳瞳：脊髓水平：脊髓水平镇痛以及平滑肌收痛以及平滑肌收缩阿片受体活化的整体效阿片受体活化的整体效应是抑制神是抑制神经传导 9.阿片受体在体内的分布阿片受体在体内的分布 阿片受体分布广泛。在中枢神阿片受体分布广泛。在中枢神经系系统中自脊髓中自脊髓至大至大脑皮皮层（脊髓胶（脊髓胶质区、丘区、丘脑内内侧、脑室、室、中中脑导水管周水管周围的灰的灰质 ，以及，以及蓝斑核、斑核、边缘系系统等）均有阿片受体存在。等）均有阿片受体存在。这些部位或与疼痛刺激的些部位或与疼痛刺激的传入、痛入、痛觉的整合及的整合及感受有关，或与精神情感受有关，或与精神情绪有关，并与咳嗽反射、有关，并与咳嗽反射、胃液分泌等有关。胃液分泌等有关。10.morphine and other opiate receptor morphine and other opiate receptor agonistsagonists 阿片是阿片是罂粟科植物粟科植物罂粟未成熟蒴果粟未成熟蒴果浆汁干燥物，汁干燥物，含有含有2020多种生物碱，如多种生物碱，如吗啡、可待因和啡、可待因和罂粟碱。粟碱。阿片在十六世阿片在十六世纪已被广泛已被广泛应用于用于镇痛、止泻、痛、止泻、止咳、解除焦止咳、解除焦虑和催眠。由于和催眠。由于疗效效显著，有著，有“天天赐良良药”的美名。的美名。18031803年从阿片中提取年从阿片中提取 得到阿片生物碱得到阿片生物碱吗啡啡 的的纯品。品。11.吗啡（啡（morphinemorphine）【pharmacologic actionpharmacologic actionpharmacologic actionpharmacologic action】CNSCNS镇痛痛、镇静静欣欣快快作作用用 显著著减减轻或或消消除除各各种种疼疼痛痛（对各各类疼疼痛痛均均有有作作用用，对慢慢性性钝痛痛的的作作用用强于于间断断性性锐痛痛），并并可可消消除除因因疼疼痛痛引引起起的的精精神神紧张、焦焦虑、烦躁躁及及恐恐惧惧等等情情绪，且且不不影影响响意意识和和其其它它感感觉。久用易成。久用易成瘾。三三镇一抑一一抑一缩瞳瞳12.机理机理 ：镇痛作用痛作用模模拟内源性内源性镇痛物痛物质（内阿片（内阿片肽），与阿片受体），与阿片受体结合，合，发挥镇痛作用痛作用镇静作用静作用与与边缘系系统的阿片受体的阿片受体结合，合，消除因疼痛引起的情消除因疼痛引起的情绪反反应等。等。13.抑制呼吸抑制呼吸 治治疗量：量：即可抑制呼吸，使呼吸即可抑制呼吸，使呼吸变慢、慢、变浅。浅。剂量增大，此作用加重。量增大，此作用加重。急性中毒：急性中毒：可致可致严重的呼吸抑制。重的呼吸抑制。机理：降低呼吸中枢机理：降低呼吸中枢对COCO2 2的敏感性，的敏感性，抑制抑制脑桥呼吸呼吸调节中枢有关。中枢有关。14.镇咳作用咳作用 可直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反可直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减射减轻或消失。或消失。机理：机理：可能与可能与兴奋孤束核（舌咽神孤束核（舌咽神经和迷走和迷走神神经的中枢，参与咳嗽反射）的阿片受体有的中枢，参与咳嗽反射）的阿片受体有关。此作用关。此作用强大，但易成大，但易成瘾。15.（1 1）兴奋支配瞳孔的副交感神支配瞳孔的副交感神经，引起，引起瞳孔瞳孔 缩小。小。针尖尖样瞳孔瞳孔吗啡中毒的特征之一。啡中毒的特征之一。（2 2）兴奋CTZCTZ，引起，引起恶心、呕吐。心、呕吐。（3 3）作用于体温）作用于体温调节中枢，改中枢，改变体温体温调定点，定点，略降体温。略降体温。（4 4）影响某些内分泌激素的分泌。）影响某些内分泌激素的分泌。其他中枢作用其他中枢作用16.兴奋胃胃肠道平滑肌道平滑肌 提高小提高小肠及大及大肠平滑肌平滑肌张力甚至引起力甚至引起痉挛，使推使推进性蠕性蠕动减弱，减弱，肠内容物通内容物通过延延缓，同，同时抑制胆汁、胰抑制胆汁、胰液、液、肠液的分泌。且由于其中枢抑制作用而使便意液的分泌。且由于其中枢抑制作用而使便意迟钝，引，引起便秘。起便秘。胆道括胆道括约肌肌痉挛 胆道内胆道内压力增高，上腹不适或加重胆力增高，上腹不适或加重胆绞痛。痛。兴奋输尿管平滑肌，增加其尿管平滑肌，增加其张力和收力和收缩幅度。幅度。抑制膀胱排空反射，增加膀胱括抑制膀胱排空反射，增加膀胱括约肌肌张力及膀胱容力及膀胱容积，引起，引起 排尿困排尿困难。大大剂量可致支气管平滑肌收量可致支气管平滑肌收缩，故哮喘患者禁用。，故哮喘患者禁用。对抗催抗催产素素对妊娠晚期子妊娠晚期子宫平滑肌的收平滑肌的收缩作用，引起滞作用，引起滞产。smooth musclesmooth muscle17.CVS CVS 使外周血管使外周血管扩张 外周血管阻力降低。外周血管阻力降低。抑制抑制压力感受器反射力感受器反射，某些个体可引起体位性低血，某些个体可引起体位性低血压。机理：抑制血管运机理：抑制血管运动中枢、促使中枢、促使组胺胺释放、直接放、直接扩张血管。血管。使使脑血管血管扩张 引起引起颅内内压升高。升高。机理：抑制呼吸，机理：抑制呼吸，导致致COCO2 2潴留，而使潴留，而使脑血血管管扩张。18.immunologic systemimmunologic system抑制作用，主要与激抑制作用，主要与激动 受体有关受体有关【Clinical uses Clinical uses】AnalgesiaAnalgesia 用于其他用于其他镇痛痛药无效的疼痛，如无效的疼痛，如严重重创伤、烧伤、晚期癌症、急性心肌梗死等所、晚期癌症、急性心肌梗死等所致疼痛。致疼痛。诊断未明的断未明的剧痛痛严禁使用。禁使用。19.THANK YOUSUCCESS2024/2/29 周四20.cardiac asthmacardiac asthma 急性左心衰竭急性左心衰竭心心输出量减少出量减少心室腔内残余血量增多心室腔内残余血量增多肺淤血、肺水肺淤血、肺水肿换气障碍气障碍血中血中COCO2 2分分压升高升高呼吸中枢呼吸中枢过度度兴奋喘息状喘息状态心源性哮喘心源性哮喘 21.机理：机理：1 1、抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢、抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对COCO2 2的敏感性，的敏感性，从而抑制不起代从而抑制不起代偿作用的喘息状作用的喘息状态；2 2、扩张外周血管，使回心血量减少，射血阻力外周血管，使回心血量减少，射血阻力减小减小,减减轻心心脏的的负荷；荷；3 3、镇静，减静，减轻患者的恐惧感。患者的恐惧感。treatment of diarrheatreatment of diarrhea用阿片酊或复方樟用阿片酊或复方樟脑酊。酊。22.应用用治治疗剂量量时，可引起眩，可引起眩晕、恶心、呕吐、便心、呕吐、便秘、呼吸抑制、嗜睡和低血秘、呼吸抑制、嗜睡和低血压等不良反等不良反应。连续反复反复应用用易易产生生耐受耐受和和成成瘾。吗啡成啡成瘾作用非作用非常常强。成成瘾后，如后，如应用用吗啡即可啡即可产生欣快感；一旦停生欣快感；一旦停药，会，会出出现戒断症状（戒断症状（兴奋、失眠、流泪流涕、震、失眠、流泪流涕、震颤、呕、呕吐、出汗虚脱、甚至意吐、出汗虚脱、甚至意识丧失），危害极大。患者可失），危害极大。患者可出出现病病态人格，有明人格，有明显的的“强迫性迫性觅药行行为”。【adverse reactionadverse reaction】23.【急性中毒急性中毒】症状症状 :昏迷；昏迷；呼吸深度抑制，紫呼吸深度抑制，紫绀；针尖尖样瞳孔；瞳孔；血血压降低，休克。降低，休克。死亡原因：死亡原因：呼吸麻痹。呼吸麻痹。抢救措施救措施:1 1、维持呼吸：人工呼吸，吸氧。持呼吸：人工呼吸，吸氧。2 2、应用呼吸用呼吸兴奋剂尼可刹尼可刹米。米。3 3、静脉注射、静脉注射纳洛洛酮。24.【contraindicationcontraindication】1 1、分娩止痛、哺乳、分娩止痛、哺乳妇女止痛；女止痛；2 2、高、高颅压者；者；3 3、支气管哮喘、肺源性心、支气管哮喘、肺源性心脏病以及病以及其他其他严重肺部疾患和痰液粘稠者；重肺部疾患和痰液粘稠者；4 4、休克、昏迷者。、休克、昏迷者。5 5、肝功能、肝功能严重减退以及新生儿和重减退以及新生儿和婴儿。儿。25.可待因（可待因（codeinecodeine，甲基，甲基吗啡）啡）o【药理作用理作用】o【应用用】o【不良反不良反应】特点：特点：镇痛作用是痛作用是吗啡的啡的1/121/12；镇咳作用是咳作用是吗啡的啡的1/41/4；其；其他作用亦他作用亦较吗啡弱。啡弱。1 1、用于中等度的疼痛；、用于中等度的疼痛；2 2、镇咳。咳。久用亦可成久用亦可成瘾；亦可抑制呼吸；亦可抑制呼吸。26.哌替替啶（pethidinepethidine，度冷丁，度冷丁 dolantindolantin）特点：特点：CNSCNS（1 1）镇痛作用痛作用为吗啡的啡的1/101/10，持，持续时间短；短；（2 2）有）有镇静作用；静作用；（3 3）在与）在与吗啡的等效啡的等效剂量量时，呼吸抑制作用程度与，呼吸抑制作用程度与吗啡相等；啡相等；（4 4）成）成瘾性性较吗啡小；啡小；（5 5）其代）其代谢物（去甲物（去甲哌替替啶）具有中枢）具有中枢兴奋作用作用（中毒（中毒时引起惊厥）。引起惊厥）。27.对内内脏平滑肌的作用平滑肌的作用特点：特点：（1 1）较吗啡相似但弱；啡相似但弱；（2 2）大）大剂量收量收缩支气管；支气管；（3 3）对妊娠末期子妊娠末期子宫平滑肌无影响平滑肌无影响。CVSCVS特点：与特点：与吗啡相似（啡相似（扩张外周血管，外周血管，扩张脑血管）血管）28.【应用用】镇痛痛麻醉前麻醉前给药人工冬眠人工冬眠心源性哮喘心源性哮喘29.芬太尼（芬太尼（芬太尼（芬太尼（fentanylfentanylfentanylfentanyl）：）：）：）：强强效效效效镇镇痛痛痛痛药药（吗吗啡啡啡啡80808080100100100100倍），用于各种倍），用于各种倍），用于各种倍），用于各种剧剧痛。用于麻醉痛。用于麻醉痛。用于麻醉痛。用于麻醉辅辅助用助用助用助用药药和静和静和静和静脉复合麻醉，或与氟脉复合麻醉，或与氟脉复合麻醉，或与氟脉复合麻醉，或与氟哌哌利多合用利多合用利多合用利多合用产产生神生神生神生神经经阻滞阻滞阻滞阻滞镇镇痛。痛。痛。痛。阿法阿法阿法阿法罗罗定（安那度）：定（安那度）：定（安那度）：定（安那度）：短效短效短效短效镇镇痛痛痛痛药药，用于小手，用于小手，用于小手，用于小手术术。二二二二氢氢埃托啡（埃托啡（埃托啡（埃托啡（dihydroetorphinedihydroetorphinedihydroetorphinedihydroetorphine）：）：）：）：强强效效效效镇镇痛痛痛痛药药，是，是，是，是吗吗啡的啡的啡的啡的5005005005001000100010001000倍。倍。倍。倍。临临床用于床用于床用于床用于哌哌替替替替啶啶、吗吗啡等无效的慢性啡等无效的慢性啡等无效的慢性啡等无效的慢性顽顽固性疼痛和晚期癌症疼痛。固性疼痛和晚期癌症疼痛。固性疼痛和晚期癌症疼痛。固性疼痛和晚期癌症疼痛。30.美沙美沙酮（methadonemethadone）与与吗啡比啡比较，镇痛作用痛作用强度相当，持度相当，持续时间较长，镇静作用静作用较弱，耐受性与成弱，耐受性与成瘾性性发生生较慢，戒断症状略慢，戒断症状略轻。口服美沙口服美沙酮后再注射后再注射吗啡不能引起原有的欣啡不能引起原有的欣快感，亦不出快感，亦不出现戒断症状，因而使戒断症状，因而使吗啡等的啡等的成成瘾性减弱，性减弱，适用于适用于创伤、手、手术及晚期癌症等所致及晚期癌症等所致剧痛。痛。还可用于可用于吗啡、海洛因等成啡、海洛因等成瘾的脱毒治的脱毒治疗。31.morphine opiate receptor partial morphine opiate receptor partial agonists and agonist-antagonistagonists and agonist-antagonist镇痛新（痛新（pentazocinepentazocine，喷他佐辛）他佐辛）特点：特点：为阿片受体的部分激阿片受体的部分激动剂。1 1、镇痛效力是痛效力是吗啡的啡的1/31/3；抑制呼吸的作用是；抑制呼吸的作用是吗啡的啡的1/21/2（但增加（但增加剂量，不按比例增量，不按比例增强）；）；成成瘾性小（因具性小（因具有部分拮抗阿片受体的作用），在有部分拮抗阿片受体的作用），在药政管理上已列政管理上已列为非非麻醉品麻醉品。但仍。但仍为“精神精神药物物”范范围。2 2、用于各种慢性疼痛。不适用于心肌梗死、用于各种慢性疼痛。不适用于心肌梗死时的疼痛（增的疼痛（增加心加心脏负荷）。荷）。不良反不良反应：恶心、眩心、眩晕、出汗、心悸，大、出汗、心悸，大剂量引起呼吸量引起呼吸抑制、抑制、心律失常、血心律失常、血压升高。升高。注：注：对吗啡成啡成瘾的患者本的患者本药有催有催瘾作用。作用。32.布托啡布托啡诺（butorphanolbutorphanol）激激动受体；弱阻断受体；弱阻断受体。受体。镇痛效力和呼吸抑制作用：痛效力和呼吸抑制作用：吗啡的啡的3.53.57 7倍。倍。增加血管阻力，增加心增加血管阻力，增加心脏做功。做功。用于中、重度疼痛，用于中、重度疼痛，对急性疼痛效果比慢性疼急性疼痛效果比慢性疼痛好。痛好。33.Other analgesicsOther analgesics 除阿片受体外，疼痛的除阿片受体外，疼痛的产生和生和镇痛作用机制痛作用机制还涉及其他多种受体和物涉及其他多种受体和物质。罗通定通定对慢性慢性钝痛效果痛效果较好，可能与其阻好，可能与其阻断断脑内内DADA受体和促受体和促进脑啡啡肽、内啡、内啡肽释放有放有关；主要用于胃关；主要用于胃肠及肝胆系及肝胆系统等内科疾病引等内科疾病引起的起的钝痛，痛，亦可用于分娩痛亦可用于分娩痛；另外；另外还可用于可用于失眠。失眠。34.曲曲马朵（tramadol)tramadol)受体弱激受体弱激动剂，NANA、5-HT5-HT再再摄取抑制取抑制剂镇痛效力痛效力类似似喷他佐辛。他佐辛。镇咳作用咳作用为可待可待因的一半。呼吸抑制、致平滑肌因的一半。呼吸抑制、致平滑肌痉挛和依和依赖性均性均较弱。无明弱。无明显心血管作用。心血管作用。适用于中、重度急慢性疼痛。适用于中、重度急慢性疼痛。35.opiate receptor opiate receptor antagonistantagonist 纳洛洛酮（naloxonenaloxone）对各型阿片受体都有各型阿片受体都有竞争性拮抗作用：争性拮抗作用：治治疗阿片阿片类药物物过量中毒：解救呼吸抑制和中枢量中毒：解救呼吸抑制和中枢抑制。抑制。诊断吸毒成断吸毒成瘾：可：可诱发戒断症状。酒精中戒断症状。酒精中毒、感染中毒性休克的治毒、感染中毒性休克的治疗。实验研究工具研究工具药。纳曲曲酮的作用同的作用同纳洛洛酮，作用持，作用持续时间较长。36.癌症三癌症三阶梯止痛法梯止痛法 癌症三癌症三阶梯止痛法是一种根据患者的疼痛程度梯止痛法是一种根据患者的疼痛程度不同而分不同而分别使用不同等使用不同等级止痛止痛药物物为治治疗原原则的止痛方法。的止痛方法。第一第一阶梯：梯：对于初期的于初期的轻度癌痛病人，可以度癌痛病人，可以使用非阿片使用非阿片类止痛止痛药(如非甾体如非甾体类抗炎抗炎药：对乙乙酰氨基酚、水氨基酚、水杨酸酸盐等等)，同，同时根据病情使用根据病情使用或不用或不用辅助助类药物；物；37.癌症三癌症三阶梯止痛法梯止痛法 第二第二阶梯：梯：对于从于从轻度疼痛度疼痛发展到中度疼痛的癌症病展到中度疼痛的癌症病人人,药物治物治疗可以逐可以逐渐过渡到弱阿片渡到弱阿片类止痛止痛药(如氨酚如氨酚待待因、可待因等因、可待因等)，同，同时根据病情需要决定是否同根据病情需要决定是否同时使用使用非甾体非甾体类药物和物和辅助助类药物；物；第三第三阶梯：梯：对于具有中度到重度疼痛的晚期癌症病于具有中度到重度疼痛的晚期癌症病人，最后可人，最后可选用用强阿片阿片类止痛止痛药(如如吗啡即啡即释片、控片、控释片或芬太尼片或芬太尼贴剂等等),),同同时也要根据病情需要也要根据病情需要,决定是决定是否否合并使用非甾体合并使用非甾体类和和辅助助类药物。同物。同时还应按照按照“口服口服给药、按、按时给药、按三、按三阶梯梯”原原则给药。38.THANK YOUSUCCESS2024/2/29 周四39.