肠内营养耐受性讲解.ppt

临床床肠内内营养相关基本概念养相关基本概念及耐受性及耐受性问题 1.临床床营养的新概念（养的新概念（PE与与EN联合合营养）养）临床床营养养肠肠外外外外营营养养养养中心静脉，包括中心静脉，包括PICC 周周围静脉静脉肠肠内内内内营营养养养养作用作用治治疗 肠瘘瘘 痊愈痊愈支持支持 减少手减少手术并并发症症要素型要素型非要素型非要素型疾病特异型疾病特异型组件型件型途径途径途径途径胃胃胃胃肠泵应肠泵应用用用用输液液泵应用用2.营养养不不良良:因因能能量量、蛋蛋白白质及及其其他他营养养素素缺缺乏乏或或过度度，导致致机机体体功功能能乃至乃至临床床结局局发生不良影响生不良影响 营养养不不足足：通通 常常 描描 述述 蛋蛋 白白 质-能能 量量 营 养养 不不 良良(protein-energy(protein-energy malnutrition,malnutrition,PEM)PEM)，为能能量量或或蛋蛋白白质摄入入不不足足或或吸吸收收障障碍碍者者，常常常常造成特异性的造成特异性的营养缺乏症状养缺乏症状 营养养风险：描描述述因因疾疾病病或或手手术造造成成的的急急性性或或潜潜在在的的营养养代代谢受受损，可能因有或无可能因有或无营养支持养支持带来更好或更差的来更好或更差的临床床结局局 营养养评定定：由由营养养专业人人员对患患者者的的营养养代代谢、机机体体功功能能等等进行行全全面面检查，用于制，用于制订营养支持养支持计划，考划，考虑适适应证和可能的副作用和可能的副作用20062006年年ESPENESPEN的概念与定的概念与定义 H.Lochs,S.P.Allison,R.Meier et al.Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Terminology,Definitions and General Topics,Clinical Nutrition,Volume 25,Issue 2,April 2006,180-186 3.l 低蛋白血症型低蛋白血症型营养不良养不良 恶性性营养不良养不良 突突发严重疾病，外重疾病，外观及人体及人体测量量值基本正常基本正常 低蛋白血症免疫功能受低蛋白血症免疫功能受损l 消瘦型消瘦型营养不良养不良 外外观消瘦消瘦,体重及人体体重及人体测量量值 血清蛋白及免疫功能基本正常血清蛋白及免疫功能基本正常营养不良的分养不良的分类l 混合型混合型营养不良养不良应激激饥饿4.营养状况养状况评定定n营养养评定：定：判断病人有无判断病人有无营养不良养不良-筛选ScreenScreen 营养不良的养不良的类型和程度型和程度-评价价AssessmentAssessment 营养支持后养支持后临床效果床效果评价的主要指价的主要指标n营养养评定的内容：定的内容：营养和代养和代谢n营养养评定方法：定方法：5.临床人体床人体测量常用指量常用指标n体重体重n上臂上臂围n上臂肌上臂肌围n三三头肌皮褶厚度肌皮褶厚度n腰腰围、臀、臀围、腰臀比、腰臀比值n握力握力6.营养养评价价人体人体测量量n体重：体重：过度降低或增加可度降低或增加可视为营养不良养不良 个月个月 个月个月 理想体重的理想体重的20%20%n体体质指数（）指数（）体重身高（米）体重身高（米）n三三头肌皮褶厚度（）肌皮褶厚度（）代表体内脂肪代表体内脂肪储备量量n上臂肌上臂肌围（AMCAMC）：）：上臂中点周径（上臂中点周径（cmcm）3.14*TSF(mm)3.14*TSF(mm)7.体格体格检查重点重点头发面色面色眼眼唇唇舌舌齿 龈 浮浮肿 皮肤皮肤 指甲指甲 心血管系心血管系统 消化系消化系统 神神经系系统WHOWHO专家委家委员会建会建议特特别注意下列注意下列1313个方面：个方面：8.评估方法估方法n体重体重n体重体重变化化n体重体重/身高指数身高指数(BMI)(BMI)n人体人体测量分析量分析(BIA)BIA)9.血血浆蛋白蛋白 n白蛋白白蛋白 35g/L 30g/L35g/L 排出量排出量n负氮平衡：氮平衡：氮氮摄入量入量 90 90 80-90 80-90 60-79 60-79 60 60 BMIBMI 18.5-23 18.5-23 17-18.4 17-18.4 16-16.9 16-16.9 1690 90 80-90 80-90 60-80 60-80 60 30 30 30-25 30-25 24.9-20 24.9-20 201500 1500 1200-1500 1200-1500 800-1200 800-1200 800 800 氮氮平平衡衡（g g）[phone]-15 -15 10%10%3 3个月内体重个月内体重丢失失 5%5%n 营养养摄入减少入减少 500 kcal/500 kcal/天天15.肠内内营养禁忌症养禁忌症n肠功能障碍（衰竭、感染、手功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）后消化道麻痹）n完全性完全性肠梗阻梗阻n无法无法经肠道道给予予营养（养（严重重烧伤、多、多发行行创伤）n高流量的小高流量的小肠瘘瘘n有增加机会性感染可能的情况有增加机会性感染可能的情况为相相对禁忌症禁忌症蔡威蔡威译：临床床营养基养基础，2002，6316.肠内内营养的养的应用原用原则 如果一段如果一段肠道有部分功能，也要使用道有部分功能，也要使用这一段有部分一段有部分功能的功能的肠道道 -给给予途径与配方的完美予途径与配方的完美予途径与配方的完美予途径与配方的完美结结合合合合 如果有一段如果有一段肠道功能正常，就利用道功能正常，就利用这一段一段肠道道-给给予途径的予途径的予途径的予途径的艺术艺术 如果如果肠道功能正常就道功能正常就应该使用使用肠道道17.胃胃肠功能功能n消化吸收主要在小消化吸收主要在小肠上段上段n胃胃肠道道消消化化和和吸吸收收有有强大大的的储备n胃胃肠吸收不良吸收不良n运运动障碍障碍胃胃肠功能障功能障碍碍18.肠道运道运动n蠕蠕动 n推推动 n食物种食物种类影响影响肠道运道运动n肠道运道运动加快影响水分和加快影响水分和电解解质吸收，吸收，导致腹泻致腹泻n肠道运道运动不良可不良可导致致 EN EN 制制剂得不到充分消化得不到充分消化运运动形式形式19.吸收不良的原因吸收不良的原因20.肠内内营养并养并发症症 代代谢并并发症症 水水电平衡、酸碱平衡平衡、酸碱平衡 微量元素、微量元素、维生素、生素、矿物物质 必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏 高血糖高血糖 低磷血症低磷血症再喂养再喂养综合症合症胃胃肠并并发症症 恶心、呕吐心、呕吐 消化吸收异常消化吸收异常 腹腹胀 腹泻腹泻 便秘便秘机械并机械并发症症 置管置管 喂养管喂养管 管道阻塞管道阻塞 误吸吸21.再喂养再喂养综合症合症n再喂养综合征是指在长期饥饿后提供再喂养(包括经口摄食、肠内或肠外营养)所引起的、与代谢异常相关的一组表现,包括严重水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等。n预防的关键在于逐渐增加营养素摄入量，包括口服及静脉途径。禁止摄入含糖量多的食物与饮品，可用少糖奶制品替代；禁止大量输入葡萄糖液，可用脂肪乳剂或氨基酸制剂，从而减少糖在热卡中的比例；还要进行补磷、补钾、补充维生素B1。饥饿后的营养补充应该遵循“先少后多、先慢后快、先盐后糖、多菜少饭、逐步过渡”二十字原则，一周后再恢复至正常需要量。22.患者患者为什么会什么会发生腹泻？生腹泻？occupiedoccupied原因？原因？23.开始喂养速度太快？开始喂养速度太快？开始喂养速度太快？开始喂养速度太快？无无无无论论什么什么什么什么时时候，喂养速度候，喂养速度候，喂养速度候，喂养速度应缓应缓慢增加！慢增加！慢增加！慢增加！对长对长期未期未期未期未实实施口服或施口服或施口服或施口服或肠肠内内内内营营养的患者，起始喂养养的患者，起始喂养养的患者，起始喂养养的患者，起始喂养速度速度速度速度应应更慢更慢更慢更慢例如：例如：例如：例如：长长期期期期肠肠外外外外营营养治养治养治养治疗疗患者患者患者患者应应采用喂养采用喂养采用喂养采用喂养泵泵持持持持续续喂养！喂养！喂养！喂养！为什么患者会什么患者会发生腹泻？生腹泻？24.食物的食物的食物的食物的组组成？成？成？成？采用含膳食采用含膳食采用含膳食采用含膳食纤维肠纤维肠内内内内营营养！养！养！养！长时间长时间禁食后，禁食后，禁食后，禁食后，缓缓慢增加含膳食慢增加含膳食慢增加含膳食慢增加含膳食纤维肠纤维肠内内内内营营养养养养采用正常或低脂肪含量的膳食配方采用正常或低脂肪含量的膳食配方采用正常或低脂肪含量的膳食配方采用正常或低脂肪含量的膳食配方 n n 膳食不耐受？膳食不耐受？膳食不耐受？膳食不耐受？改改改改变处变处方方方方组组成成成成 膳食中脂肪含量膳食中脂肪含量膳食中脂肪含量膳食中脂肪含量过过高？高？高？高？为什么患者会什么患者会发生腹泻？生腹泻？25.喂养速度太快喂养速度太快喂养速度太快喂养速度太快?降低喂养速率！降低喂养速率！降低喂养速率！降低喂养速率！改改改改变变喂养喂养喂养喂养类类型型型型(从重力从重力从重力从重力输输注改注改注改注改为为喂养喂养喂养喂养泵输泵输注注注注)减少减少减少减少总总液体量液体量液体量液体量 建建建建议议降低降低降低降低输输注速率，注速率，注速率，注速率，输输注注注注时间时间12-2012-2012-2012-20小小小小时时以上以上以上以上为什么患者会什么患者会发生腹泻？生腹泻？26.血糖控制不良的糖尿病患者血糖控制不良的糖尿病患者血糖控制不良的糖尿病患者血糖控制不良的糖尿病患者:优优化血糖化血糖化血糖化血糖浓浓度度度度!采用喂养采用喂养采用喂养采用喂养泵泵持持持持续续喂养喂养喂养喂养!采用糖尿病配方采用糖尿病配方采用糖尿病配方采用糖尿病配方!（如瑞代）（如瑞代）（如瑞代）（如瑞代）(低碳水化合物，高膳食低碳水化合物，高膳食低碳水化合物，高膳食低碳水化合物，高膳食纤维纤维)甲状腺疾病患者甲状腺疾病患者甲状腺疾病患者甲状腺疾病患者:基基基基础础疾病治疾病治疾病治疾病治疗疗!采用含膳食采用含膳食采用含膳食采用含膳食纤维肠纤维肠内内内内营营养养养养!为什么患者会什么患者会发生腹泻？生腹泻？代代代代谢谢紊乱？紊乱？紊乱？紊乱？27.低白蛋白血症低白蛋白血症低白蛋白血症低白蛋白血症(3(3(3(3 g/g/g/g/L L L L):):):):营营养不良患者养不良患者养不良患者养不良患者经经常常常常发发生生生生!采用高蛋白采用高蛋白采用高蛋白采用高蛋白肠肠内内内内营营养配方养配方养配方养配方!（如瑞高）（如瑞高）（如瑞高）（如瑞高）采用喂养采用喂养采用喂养采用喂养泵进泵进行持行持行持行持续肠续肠内喂养内喂养内喂养内喂养为什么患者会什么患者会发生腹泻？生腹泻？实验实验室指室指室指室指标标？28.排泄排泄排泄排泄药药物物物物(部分是出自于患者本身要求部分是出自于患者本身要求部分是出自于患者本身要求部分是出自于患者本身要求)抗生素抗生素抗生素抗生素(肠肠道菌群失道菌群失道菌群失道菌群失调调)使用益生菌，增加膳食使用益生菌，增加膳食使用益生菌，增加膳食使用益生菌，增加膳食纤维纤维(e.g.pectine.),(e.g.pectine.),(e.g.pectine.),(e.g.pectine.),如有可能，建如有可能，建如有可能，建如有可能，建议议使用含膳食使用含膳食使用含膳食使用含膳食纤维纤维的的的的肠肠内内内内营营养养养养!-如果可能，如果可能，如果可能，如果可能，请请不要使用以下不要使用以下不要使用以下不要使用以下药药物物物物:山梨醇乳糖山梨醇乳糖山梨醇乳糖山梨醇乳糖 或或或或 高渗透高渗透高渗透高渗透压压 药药物物物物充分稀充分稀充分稀充分稀释药释药物物物物!药药物治物治物治物治疗疗所致？所致？所致？所致？为什么患者会什么患者会发生腹泻？生腹泻？29.腹泻的腹泻的对策策减慢减慢减慢减慢输输注速率，采用注速率，采用注速率，采用注速率，采用输输注注注注泵泵 降低渗透降低渗透降低渗透降低渗透压压(选择选择低渗透低渗透低渗透低渗透压压的的的的产产品）品）品）品）建建建建议议使用富含膳食使用富含膳食使用富含膳食使用富含膳食纤维纤维的的的的肠肠内内内内营营养配方养配方养配方养配方 检查检查血白蛋白血白蛋白血白蛋白血白蛋白浓浓度度度度 检查检查食物温度食物温度食物温度食物温度 抗生素抗生素抗生素抗生素诱发诱发的的的的肠肠炎？炎？炎？炎？X-rayX-rayX-rayX-ray肠肠炎？炎？炎？炎？卫卫生？生？生？生？(操作系操作系操作系操作系统统，食物，水，食物，水，食物，水，食物，水)30.原因？原因？为什么患者有什么患者有饱胀感感,恶心感与呕吐感？心感与呕吐感？31.容量超容量超容量超容量超载载?减低减低减低减低输输注速率注速率注速率注速率!减少减少减少减少总总液体量液体量液体量液体量!改用改用改用改用输输注注注注泵泵控制的控制的控制的控制的连续连续管管管管饲饲喂养喂养喂养喂养减少一次性入量，改成减少一次性入量，改成减少一次性入量，改成减少一次性入量，改成缓缓慢滴注慢滴注慢滴注慢滴注!为什么患者有什么患者有饱胀感感,恶心感与呕吐感？心感与呕吐感？32.胃排空延胃排空延胃排空延胃排空延迟迟?小小小小肠营肠营养养养养(e.g.(e.g.(e.g.(e.g.十二指十二指十二指十二指肠肠-空空空空肠肠喂养管喂养管喂养管喂养管)-PEG,PEJ-PEG,PEJ-PEG,PEJ-PEG,PEJ-PEG(-PEG(-PEG(-PEG(胃胃胃胃肠肠减减减减压压)-空空空空肠肠造口造口造口造口(NCJ)(NCJ)(NCJ)(NCJ)使用胃使用胃使用胃使用胃肠肠道道道道动动力促力促力促力促进药进药物物物物!(e.g.!(e.g.!(e.g.!(e.g.吗吗丁啉，西沙比利丁啉，西沙比利丁啉，西沙比利丁啉，西沙比利)始始始始终终采用采用采用采用泵输泵输注方式，开始喂养注方式，开始喂养注方式，开始喂养注方式，开始喂养时时喂养喂养喂养喂养剂剂量量量量应应小小小小!右右右右侧侧体位有利于胃内容物通体位有利于胃内容物通体位有利于胃内容物通体位有利于胃内容物通过过幽幽幽幽门门为什么患者有什么患者有饱胀感感,恶心感与呕吐感？心感与呕吐感？33.卧床患者？卧床患者？卧床患者？卧床患者？如有可能，增加运如有可能，增加运如有可能，增加运如有可能，增加运动动 !患者体位患者体位患者体位患者体位?抬高床抬高床抬高床抬高床头头部位部位部位部位!(!(!(!(约约 30 45)30 45)30 45)30 45)持持持持续续喂养喂养喂养喂养过过程中，或推注后保持程中，或推注后保持程中，或推注后保持程中，或推注后保持3060306030603060分分分分钟钟为什么患者有什么患者有饱胀感感,恶心感与呕吐感？心感与呕吐感？34.原原 因？因？为什么患者会什么患者会发生生误吸？吸？35.吞咽困吞咽困吞咽困吞咽困难难?抬高床抬高床抬高床抬高床头头部位部位部位部位!(约约 30 45)30 45)30 45)30 45)持持持持续续喂养喂养喂养喂养过过程中或推注后持程中或推注后持程中或推注后持程中或推注后持续续3060306030603060分分分分钟钟正常唾液的吸除正常唾液的吸除正常唾液的吸除正常唾液的吸除!口腔清口腔清口腔清口腔清洁洁!患者什么患者什么时候会候会发生生误吸？吸？36.意意意意识识障碍障碍障碍障碍?抬高床抬高床抬高床抬高床头头部位部位部位部位!(约约 30 45)30 45)30 45)30 45)采用采用采用采用泵动泵动力力力力输输注的注的注的注的连续连续管管管管饲饲喂养方式喂养方式喂养方式喂养方式!采用空采用空采用空采用空肠肠喂养管喂养管喂养管喂养管!e e e e.g.Jet PEG(.g.Jet PEG(.g.Jet PEG(.g.Jet PEG(空空空空肠肠喂养同喂养同喂养同喂养同时时胃胃胃胃肠肠减减减减压压)定期定期定期定期对护对护理理理理队队伍及家庭成伍及家庭成伍及家庭成伍及家庭成员员的培的培的培的培训训!患者什么患者什么时候会候会发生生误吸？吸？37.管道移位管道移位管道移位管道移位?(常常常常发发生于鼻胃管生于鼻胃管生于鼻胃管生于鼻胃管-太粗？太粗？太粗？太粗？)鼻管鼻管鼻管鼻管:定期定期定期定期检查检查鼻管位置鼻管位置鼻管位置鼻管位置!PEG:PEG:PEG:PEG:仔仔仔仔细细移移移移动动喂养管喂养管喂养管喂养管!切勿切勿切勿切勿发发生扭生扭生扭生扭转转!患者什么患者什么时候会候会发生生误吸？吸？38.有/无 内 镜 辅 助长长 期期 内 镜 辅 助外 科 手术胃管胃管 十二指十二指肠肠/空空肠肠管管胃造口喂养胃造口喂养 胃造口十二胃造口十二指指肠肠/空空肠肠喂养喂养空空肠肠造口喂养造口喂养管管饲饲途径途径选择选择 需要肠内营养短短期期鼻 饲 管经 皮 导 管39.喂养管材喂养管材质管道材管道材质聚氨聚氨酯？硅胶硅胶？PVC?40.喂养泵的应用l 预防EN并发症恶心、呕吐、腹泻管道堵塞l减轻护理工作量危重患者危重患者肠内内营养养输注的精确注的精确动力力41.肠内内营养养输注注泵临床使用推荐意床使用推荐意见n对接接受受23周周及及以以上上EN，或或长期期（6M）采采用用PEG进行行EN的患者推荐使用的患者推荐使用输注注泵辅助。助。（A）n对危危重重症症患患者者（如如短短肠综合合症症，IBD，部部分分肠梗梗阻阻，肠瘘瘘，急急性性胰胰腺腺炎炎等等），重重大大手手术后后患患者者在在刚接接受受EN时，推推荐荐使用使用肠内内营养养输注注泵。（A）n血血糖糖波波动较大大的的患患者者，推推荐荐使使用用肠内内营养养输注注泵。（A）中中华医学会医学会场内内肠外外营养分会，养分会，200842.肠内内营养养输注注泵临床使用推荐意床使用推荐意见n老年卧床患者老年卧床患者进行行EN，推荐使用，推荐使用EN输注注泵。（B）n对输入入EN的的“速速度度”较为敏敏感感的的患患者者，推推荐荐使使用用。（D）n下下述述情情况况均均推推荐荐使使用用输注注泵：包包括括当当EN液液粘粘度度较高高时（如如高高能能量量密密度度的的EN液液），进行行直直接接十十二二指指肠或或空空肠喂喂养养时，当当喂喂养养强调以以准准确确时间为基基础（在在限限定定时间内内输注注完完成成）时，为避避免免在在短短时间内内输注注大大剂量量，高高渗渗透透压的的营养液养液时，家庭，家庭EN。（D）中中华医学会医学会场内内肠外外营养分会，养分会，200843.肠内内营养养输注注泵操作指南操作指南n肠内内营养养输注注泵是是专门为ENEN支支持持设计的的，不不能能用用于于其其他他目目的的（如如药物物输注注），也也不不能能被被其其他他用用途途的的输注注泵所所替替代代。使使用用肠内内营养养输注注泵的的人人员必必需需接接受受专门的的训练。n肠内内营养养输注注泵应具具备以下要求：以下要求：1：使用方法清晰明确，面板按：使用方法清晰明确，面板按键操作操作简单，易于使用。，易于使用。2：使用：使用时较为安静。安静。3：具具有有“声声音音/视觉”双双报警警装装置置。在在输注注管管内内有有空空气气，梗梗阻阻等等妨妨碍碍输注注速速度度时及液体及液体输注完成注完成时均可均可报警。警。4：微：微电脑控制，可提供准确的液体控制，可提供准确的液体输注。注。5：可以先：可以先设定定输注量和注量和连续输注速度。注速度。6：使用交：使用交/直流直流电源，同源，同时配配备可充可充电电池。池。7：可于床旁：可于床旁输注，也可以放入随身口袋供需移注，也可以放入随身口袋供需移动的患者使用。的患者使用。8：不易：不易倾倒的倒的设计，平，平稳性好。性好。44.n营养养风险筛查n能量与基本底物供能量与基本底物供给n营养途径养途径选择n肠内内营养开始养开始时间n肠内内营养配方养配方选择n肠内内营养养输注管道注管道选择n肠内内营养养输注方式注方式选择n肠内内营养支持养支持监测n肠内内营养支持养支持调整整n肠内内营养支持养支持输注停止注停止神神经系系统疾病疾病营养支持养支持操作操作规范范共共识45.1.1.营养养风险筛查n神神经系系统疾疾病病患患者者，尤尤其其是是伴伴有有吞吞咽咽困困难患患者者或或危危重重神神经疾病患者疾病患者进行行营养养风险筛查。（A级推荐推荐）（Nutrition risk screening,NRS）46.2.2.能量与基本底物供能量与基本底物供给 急急性性重重症症脑损伤患患者者急急性性期期的的应激激性性代代谢变化化剧烈烈，每每日日能能量量消消耗耗增增加加；糖糖原原分分解解增增强，利利用用下下降降；蛋蛋白白质分分解解增增加加，合合成成下下降降（急急性性相相反反应）。此此时能能量量供供给或或基基本本底底物物比比例例不不适适当当可可能能加加重重机机体体代代谢紊紊乱和乱和脏器功能障碍，并器功能障碍，并导致不良致不良结局局 。背景与背景与证据据47.推荐意推荐意见n轻 症症（GCSGCS 1212分分 或或 APACHE16APACHE16分分）非非 卧卧 床床 患患 者者：2535Kcal/kg/d2535Kcal/kg/d，糖脂比，糖脂比 =7364=7364，热氮比氮比=1001501=1001501。n轻 症症 卧卧 床床 患患 者者：2025Kcal/kg/d2025Kcal/kg/d，糖糖 脂脂 比比=7364=7364，热 氮氮 比比=1001501=1001501。n重重 症症（GCS12GCS12分分 或或 APACHEAPACHE 1616分分）急急 性性 应 激激 期期 患患 者者：2025kcal/kg/d2025kcal/kg/d，糖脂比，糖脂比=55=55，热氮比氮比=1001=1001（D D级推荐）推荐）。48.3.3.营养途径养途径选择 n首首选肠内内营养养，包包括括经口口和和管管饲喂喂养养（鼻鼻胃胃管管、鼻鼻肠管管和和经皮皮内内镜下下胃胃/肠造瘘）。造瘘）。（A A级推荐）推荐）49.4.4.营养开始养开始时间 n发病后病后7 7天内尽早开始天内尽早开始肠内喂养。内喂养。（A A级推荐）推荐）50.5.5.营养养剂型型选择n 肠内营养制剂的成份和特点n肠内营养成分：氮源(氨基酸、短肽、整蛋白)、脂肪、糖类、微量元素、维生素、电解质和矿物质等组成。n1、氨基酸型：不刺激消化液分泌，不需要消化，吸收完全。如：维沃、爱伦多n2、短肽型：需少许消化液帮助吸收，有少量纤维素成分。如：百普力、百普素n3、整蛋白型：口感好，需要完全消化，才能吸收。如：能全力、安素、瑞代、瑞能、瑞高、瑞素51.5.5.营养养剂型型选择 9 9种情况的种情况的营养制养制剂选择 胃胃肠道功能正常道功能正常（最好是含有膳食（最好是含有膳食纤维的整蛋白的整蛋白标准配方，准配方，A A级推荐推荐）消化或吸收功能障碍消化或吸收功能障碍 便秘便秘 限制液体入量限制液体入量 糖尿病或血糖增高糖尿病或血糖增高（有条件（有条件时选用糖尿病适用型配方，用糖尿病适用型配方，A A级推荐）推荐）高脂血症和血脂增高高脂血症和血脂增高 低蛋白血症低蛋白血症（选用高蛋白配方，用高蛋白配方，B B级推荐）推荐）糖糖尿尿病病或或血血糖糖增增高高合合并并低低蛋蛋白白血血症症患患者者（选用用糖糖尿尿病病适适用用型型配配方方或或高高蛋蛋白配方白配方缓慢慢泵注，注，B B级推荐）推荐）补充丙氨充丙氨酰谷氨谷氨酰胺胺 病情复病情复杂 52.谷氨谷氨酰酰胺胺Glutamine(Gln)n谷氨酞胺(glutamine,Gln)被认为是一种条件性的必需氨基酸n在分解代谢应激条件下内源性Gln生成不能满足机体增长的需要n有文献表明，在重症患者中，Gln的血浆浓度比正常人低n有临床研究已成功地证实了肠外补充Gln在减少重症病人并发症率方面的作用53.Gln的生理功能的生理功能n降低高分解代谢n促进蛋白质合成n提高机体免疫功能n保护肠粘膜屏障n加快创面愈合等n促进胃粘膜己糖胺和葡萄糖胺的合成54.Gln在重症患者中的作用在重症患者中的作用nGln与肠粘膜屏障及肠道细菌易位nGln降低机体的高代谢反应nGln对急性肺损伤的保护作用nGln在重症胰腺炎(SAP)治疗中的作用nGln与脓毒症及其免疫和抗感染作用55.6.6.营养养输注管道注管道选择 n短期（短期（4 4周）周）首首选鼻胃管喂养。鼻胃管喂养。（A A级推荐）推荐）不耐受鼻胃管喂养或有反流和不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高吸高风险患者患者选择鼻鼻肠管喂养。管喂养。（B B级推荐）推荐）n长期（期（4 4周）周）有条件情况下有条件情况下选择经皮内皮内镜下胃造瘘下胃造瘘术（PEGPEG）喂养。）喂养。（A A级推荐）推荐）56.7.7.营养养输注方式注方式 n床床头持持续抬高抬高3030（CC级推荐）推荐）n容量从少到多：首日容量从少到多：首日500ml500ml，尽早（，尽早（2525日内）达到全量日内）达到全量n速速 度度 从从 慢慢 到到 快快：首首 日日 肠 内内 营 养养 输 注注 20ml50ml/h20ml50ml/h，次次 日日80ml100ml/h80ml100ml/h，约1224h1224h内内输注注完完毕。有有条条件件情情况况下下，可可用用营养养输注注泵控制控制输注速度。注速度。（A A级推荐）推荐）n每每4h4h用用202030ml30ml温温水水冲冲洗洗管管道道，中中断断输注注或或给药前前后后202030ml30ml温水冲洗管道。温水冲洗管道。（A A级推荐）推荐）57.8.8.营养支持养支持监测 n9 9项监测指指标 测量体重量体重每月每月1 1次次 观察消化道症状：察消化道症状：恶心、呕吐、腹心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血。、腹泻、呕血、便血。每每4 4小小时1 1次次 鼻胃管深度：鼻胃管深度：454555cm55cm，即从鼻尖到耳垂，再从耳垂到，即从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。突的距离。每每4 4小小时1 1次次 抽吸胃残留液：抽吸胃残留液：观察察总量、量、颜色和形状，疑色和形状，疑为消化道出血消化道出血时即刻送即刻送检。每每4h4h小小时1 1次次 监测出入液量出入液量每天每天1 1次次 监测血清血清电解解质和和肾功能功能正常患者每周正常患者每周1 13 3次次异常患者至少每天异常患者至少每天1 1次次58.9.9.营养支持养支持调整整 n呕吐和腹呕吐和腹胀 减慢减慢输注速度或注速度或/和减少和减少输注注总量量 寻找原因和找原因和对症症处理理 仍不仍不缓解解时改改为肠外外营养养（D D级推荐）推荐）n腹泻（稀便腹泻（稀便3 3次次/d/d或稀便或稀便200g/d200g/d）减慢减慢输注速度或注速度或/和减少和减少输注注总量量 予以等渗予以等渗营养配方养配方 严格无菌操作格无菌操作 注意抗菌注意抗菌药物相关腹泻的物相关腹泻的诊断、断、鉴别诊断和治断和治疗（B B级推荐）。推荐）。59.n便秘（便秘（0 0次次/3d/3d）加加强补充水分充水分 选用含有不可溶性膳食用含有不可溶性膳食纤维营养配方养配方 必要必要时予以通便予以通便药物、低物、低压灌灌肠或其他排便措施或其他排便措施（D D级推荐）推荐）n胃胃肠动力不全力不全 胃胃残残留留液液100ml100ml时，加加用用胃胃复复安安、红霉霉素素等等胃胃动力力药物物（CC级推推荐）荐）或或暂停喂养停喂养（D D级推荐）推荐）。超超过2424小小时仍不能改善仍不能改善时，改，改为鼻鼻肠管或管或肠外外营养养（D D级推荐）推荐）60.临床床营养的养的发展展英脱利匹特英脱利匹特凡命、凡命、乐凡命凡命力能力能力力肽卡文卡文尤文尤文力文力文瑞素瑞素瑞高瑞高瑞能瑞能瑞代瑞代瑞先瑞先 易袋易袋管管饲器械器械61.62.